BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : laki - laki

Agama : Islam

MRS tanggal : 9 Februari 2015

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Lumpuh kedua tungkai

Riwayat Penyakit Sekarang

- Lumpuh kedua tungkai sejak 1 bulan yll, terjadi secara berangsur angsur. Kelemahan

tungkai sudah dirasakan sejak kurang lebih 3 bulan yll, pasien kesulitan

menggerakkan kedua tungkainya sehingga harus dipapah untuk berjalan. Namun sejak

1 bulan ini keluhan dirasakan bertambah berat sehingga pasien harus berbaring di

tempat tidur.

- Keluhan diawali nyeri pinggang sejak kurang lebih 6 bulan yll, nyeri dirasakan seperti

diikat, makin lama makin meningkat dan tidak berkurang dengan minum obat.

- Keluhan kurangnya rasa dari 2 jari bawah pusat kebawah, pasien kesulitan merasakan

rasa raba, suhu, dan posisi mulai dari 2 jari di bawah pusat.

- Gangguan BAB dan BAK sejak 2 minggu yll, dimana pasien tidak mampu

mengendalikan BAB dan BAKnya, sehingga BAB dan BAK keluar tanpa disadari.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat trauma 4 bulan yll dengan mekanisme jatuh terduduk dilantai, kemudian

pasien berobat, telah dilakukan pemeriksaan rontgen. Pasien dianjurkan operasi.

- Riwayat batuk-batuk lama (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti ini.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan

Pasien tidak bekerja, aktifitas fisik harian sedang, hanya dapat berbaring 1 bulan ini.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : CMC GCS E4M6V5

Tekanan Darah : 125/110 mmHg

Nadi : 120x/menit

Nafas :20x/menit (thorakoabdominal)

Suhu : 36,50 C

Keadaan Gizi : Sedang

Kulit

Tidak ada kelainan

Kepala

Tidak ada kelainan

Rambut

Tidak ada kelainan

Mata

Pupil Isokor ϕ 3 mm/3 mm, reflek cahaya +/+, bola mata bergerak bebas ke segala arah,

refleks kornea +/+, Fundus terdapat perdarahan kw II

Telinga

Tes pendengaran baik

Hidung

Tidak ada kelainan

Tenggorokan

Uvula di tengah, arcus faring simetris, reflek muntah (+)

Gigi dan Mulut

Plika Nasolabialis kiri = kanan

Deviasi lidah saat dijulurkan (-)

Leher

JVP 5-2 cmH2O

Brui karotis (-)

Dada

Paru : Inspeksi : simetris kiri = kanan

Palpasi : fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler normal, rh -/-, wh -/-

Jantung: Ispeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba 2 jari lateral LMCS sinistra RIC VI

Perkusi : batas jantung melebar.

Auskultasi : Irama teratur, HR = 120 x/menit, bising (-)

Perut

Inspeksi : tidak tampak membuncit

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba membesar, teraba benjolan di perut kanan atas,

abdomen tidak supel.

Perkusi : hipertimpani

Auskultasi : bising usus (+) meningkat

Punggung

Deformitas tidak ada

Tampak lesi berbatas tegas, warna hiperemis (-), pus (-)

Alat Kelamin

Tidak diperiksa

Anus

Tidak diperiksa

Aggota Gerak

Motorik : 555000

555000

Sensorik : Eksteroseptif terganggu setinggi dermatom Th 10 ke bawah, proprioseptif

terganggu

Otonom : BAK (ada gangguan), BAB (ada gangguan), sekresi keringat berkurang

setinggi dermatom Th 10

RF : ++¿

+¿ ++¿+¿¿ ¿¿

¿

RP : −¿

−¿ −¿−¿¿ ¿¿

¿

IV. STATUS NEUROLOGIKUS

A. Tanda Rangsangan Selaput Otak

Kaku Kuduk : (-)

Brudzinki I : (-)

Brudzinki II : (-)

Tanda Kernig : (-)

B. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial

Tidak ada

C. Pemeriksaan Nervus Kranialis

N I : (+)

N II : (+)

N III : (+)

N IV : (+)

N V : (+)

N VI : (+)

N VII : (+)

N VIII : (+)

N IX : (+)

N X : (+)

V. HASIL LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

Laboratorium

Hb : 10,7 g/dL

Ht : 33 %

Leukosit : 11.700 /mm3

Trombosit : 250.000/mm3

Na : 122 mg/dL

K : 4,1 mg/dL

Cl : 95 mg/dL

Ureum : 35 mg/dL

Kreatinin : 0,6 mg/dL

Pemeriksaan Penunjang Lain

Foto lumbosakral MRI medula spinalis dengan kontras setinggi Th X – Th XI

VI. KESIMPULAN

DK : Paraplegi inferior

DT : Medula spinalis setinggi Th. XI

DE : Tumor medula spinalis (intradural ekstramedular)

DS : Fraktur kompresi

VII.TERAPI

Umum/Suportif

Pasang IVFD NaCl 0,9% 12 jam / kolf

ML

Khusus

Natrium diklofenak 2x500 mg (po)

Ranitidin 2 x 50 mg (iv)