TRAUMA DADAA.Konsep Dasar Penyakit

1. DefinisiTrauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional (Dorland, 2002).Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001).Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001).Trauma dada adalah trauma tajam atau tembus thoraks yang dapat menyebabkan tamponade jantung, perdarahan, pneumothoraks, hematothoraks,hematopneumothoraks.Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul.Di dalam toraks terdapat dua organ yang sangat vital bagi kehidupan manusia, yaitu paru-paru dan jantung. Paru-paru sebagai alat pernapasan dan jantung sebagai alat pemompa darah. Jika terjadi benturan atau trauma pada dada, kedua organ tersebut bisa mengalami gangguan atau bahkan kerusakan.

2. Etiologi1) Tamponade jantung : disebabkan luka tusuk dada yang tembus kemediastinum/daerah jantung.2) Hematotoraks : disebabkan luka tembus toraks oleh benda tajam, traumatik atauspontan3) Pneumothoraks : spontan (bula yang pecah) ; trauma (penyedotan luka ronggadada) ; iatrogenik (pleural tap, biopsi paaru-paru, insersi CVP, ventilasi dengan tekanan positif).

3. PatofisiologiTrauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. Luka pada rongga thorak danisinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk memompa darah atau kemampuan paru untuk pertukaran udara dan oksigen darah. Bahaya utama berhubungan dengan luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ, Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Hipokasia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena hipivolemia( kehilangandarah ), pulmonary ventilation/perfusionmismatch ( contohkontusio, hematoma, kolapsalveolus )dan perubahan dalam tekanan intratthorax ( contoh : tensionpneumothorax, pneumothoraxterbuka ). Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran.Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan ( syok ).Fraktur iga. Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mngalami trauma, perlukaan pada iga sering bermakna, Nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi.Batuk yang tidak efektif intuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis dan pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru paru.Pneumotoraksdiakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pnerumotoraks akibat trauma tumpul.Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura. Adanya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. Ketika pneumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi hipesonor. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasanganchest tubelpada sela iga ke 4 atau ke 5, anterior dari garis mid-aksilaris. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan dihubungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum atau ventilasi dengan tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan pneumotoraks traumatik atau pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak terduga sebelumnya, sampai dipasangchest tubeHemothorax. Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hemotoraks.

4. KlasifikasiTrauma toraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu trauma tembus dan tumpula.Trauma tembus (tajam). Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab trauma Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomib.Trauma tumpul Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks. Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush atau blast injuries. Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru. Sekitar 3000 ft/sec) pada jarak dekat akan mengakibatkan kerusakan dan peronggaan yang jauh lebih luas dibandingkan besar lubang masuk peluru.b. DeselerasiKerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan. Biasanya terjadi pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma. Kerusakan terjadi oleh karena pada saat trauma, organ-organ dalam yang mobile (seperti bronkhus, sebagian aorta, organ visera, dsb) masih bergerak dan gaya yang merusak terjadi akibat tumbukan pada dinding toraks/rongga tubuh lain atau oleh karena tarikan dari jaringan pengikat organ tersebut.c. Torsio dan rotasiGaya torsio dan rotasio yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya deselerasi organ-organ dalam yang sebagian strukturnya memiliki jaringan pengikat/fiksasi, seperti Isthmus aorta, bronkus utama, diafragma atau atrium. Akibat adanya deselerasi yang tiba-tiba, organ-organ tersebut dapat terpilin atau terputar dengan jaringan fiksasi sebagai titik tumpu atau poros-nya.d. Blast injury Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung dengan penyebab trauma. Seperti pada ledakan bom. Gaya merusak diterima oleh tubuh melalui penghantaran gelombang energi.

6. Faktor lain yang mempengaruhi trauma dadaa. Sifat jaringan tubuhJenis jaringan tubuh bukan merupakan mekanisme dari perlukaan, akan tetapi sangat menentukan pada akibat yang diterima tubuh akibat trauma. Seperti adanya fraktur iga pada bayi menunjukkan trauma yang relatif berat dibanding bila ditemukan fraktur pada orang dewasa. Atau tusukan pisau sedalam 5 cm akan membawa akibat berbeda pada orang gemuk atau orang kurus, berbeda pada wanita yang memiliki payudara dibanding pria, dsb.b. LokasiLokasi tubuh tempat trauma sangat menentukan jenis organ yang menderita kerusakan, terutama pada trauma tembus. Seperti luka tembus pada daerah pre-kordial.c. Arah trauma Arah gaya trauma atau lintasan trauma dalam tubuh juga sangat mentukan dalam memperkirakan kerusakan organ atau jaringan yang terjadi. Perlu diingat adanya efek "ricochet" atau pantulan dari penyebab trauma pada tubuh manusia. Seperti misalnya : trauma yang terjadi akibat pantulan peluru dapat memiliki arah (lintasan peluru) yang berbeda dari sumber peluru sehingga kerusakan atau organ apa yang terkena sulit diperkirakan

7. Gejala klinis1) Tamponade jantung : Trauma tajam didaerah perikardium atau yang diperkirakan menembus jantung. Gelisah. Pucat, keringat dingin. Peninggian TVJ (tekanan vena jugularis). Pekak jantung melebar. Bunyi jantung melemah. pulse pressure.Terdapat tanda-tanda paradoxicalECG terdapat low voltage seluruh lead.Perikardiosentesis keluar darah (FKUI, 1995).2) Hematotoraks : Pada WSD darah yang keluar cukup banyak dari WSD. Gangguan pernapasan.3) Pneumothoraks Nyeri dada mendadak dan sesak napas. Gagal pernapasan dengan sianosis. Kolaps sirkulasi. Dada atau sisi yang terkena lebih resonan pada perkusi dan suara napas Yang terdengar jauh atau tidak terdengar sama sekali. pada auskultasi terdengar bunyi klik. Jarang terdapat luka rongga dada, walaupun terdapat luka internal hebat Seperti aorta yang ruptur. Luka tikaman dapat penetrasi melewati diafragma dan menimbulkan luka intra-abdominal.8. Kompliksi1) Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.2) Pleura, paru-paru, bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema3) Jantung : tamponade jantung ; ruptur jantung ; ruptur otot papilar ; ruptur klep Jantung4) Pembuluh darah besar : hematothoraks.5) Esofagus : mediastinitis.6) Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal7) Tension penumototrax8) Penumotoraks bilateral9) Emfiema

9. PemeriksaanPenunjang1) Radiologi : foto thorax (AP).2) Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun.3) Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.4) Hemoglobin : mungkin menurun.5) Pa Co2 kadang-kadang menurun.6) Pa O2 normal / menurun.7) Saturasi O2 menurun (biasanya).8) Toraksentesis : menyatakan darah9) Diagnosis fisik : Bila pneumotoraks < 30% atau hematothorax ringan (300cc) terap simtomatik, observasi. Bila pneumotoraks > 30% atau hematothorax sedang (300cc) drainase cavum pleura dengan WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase dengan continues suction unit. Pada keadaan pneumothoraks yang residif lebih dari dua kali harus dipertimbangkan thorakotomi Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih dari 800 cc segera thorakotomi.

10. Therapy Chest tube / drainase udara (pneumothorax). WSD (hematotoraks). Pungsi. Torakotomi. Pemberian oksigen. Antibiotika. Analgetika. Expectorant

11. PencegahanPencegahan trauma thorax yang efektif adalah dengan cara menghindari faktor penyebab nya, seperti menghindari terjadinya trauma yang biasanya banyak dialami pada kasus kecelakaan dan trauma yang terjadi berupa trauma tumpul serta menghindari kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yag biasanya disebabkan oleh benda tajam ataupun benda tumpul yang menyebabkan keadaan gawat thorax akut.

12. PenatalaksanaanPenatalaksanaanyang dapat dilakukan untuk menangani pasien trauma thorax, yaitu :a. Primary survey. Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa, pertolongan ini dimulai dengan menggunakan teknik ABC ( Airway, breathing, dan circulation )b. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan: Mempertahankan saluran napas yang paten dengan pemberian oksigen Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasienc. Pemasangan infused. Pemeriksaan kesadarane. Jika dalam keadaan gawat darurat, dapat dilakukan massage jantungf. Dalam keadaan stabil dapat dilakukan pemeriksaan radiology seperti Foto thorak

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian

Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh (Boedihartono, 1994 : 10).Pengkajian pasien dengan trauma thoraks (. Doenges, 1999) meliputi :a. Aktivitas / istirahatGejala : dipnea dengan aktivitas ataupun istirahat.b. SirkulasiTanda : Takikardia ; disritmia ; irama jantunng gallopsc. Integritas egoTanda : ketakutan atau gelisah.d. Makanan dan cairanTanda : adanya pemasangan IV vena sentral/infuse tekanan.e. Nyeri/ketidaknyamananGejala : nyeri uni lateral, timbul tiba-tiba selama batuk atau regangan, tajam dannyeri, menusuk-nusuk yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinan menyebar ke leher,bahu dan abdomen.Tanda : berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, mengkerutkan wajah.f. PernapasanGejala : kesulitan bernapas ; batuk ; riwayat bedah dada/trauma, penyakit paru kronis, inflamasi,/infeksi paaru, penyakit interstitial menyebar, keganasan ; pneumothoraks spontan sebelumnya, PPOM.Tanda : Takipnea ; peningkatan kerja napas ; bunyi napas turun atau tak ada ; fremitus menurun ; perkusi dada hipersonan ; gerakkkan dada tidak sama ; kulit pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi subkutan ; mental ansietas, bingung, gelisah, pingsan ; penggunaan ventilasi mekanik tekanan positif.g. KeamananGejala : adanya trauma dada ; radiasi/kemoterapi untuk keganasan.h. Penyuluhan/pembelajaranGejala : riwayat factor risiko keluarga, TBC, kanker ; adanya bedah intratorakal /biopsyparu.

B. Pemeriksaan Fisik

1. Sistem Pernapasan : Sesak napas Nyeri, batuk-batuk. Terdapat retraksi klavikula/dada. Pengambangan paru tidak simetris. Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain. Pada perkusi ditemukan Adanya suara sonor/hipersonor/timpani, hematotraks (redup) Pada asukultasi suara nafas menurun, bising napas yang berkurang/menghilang. Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas. Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat. Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.

2. Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk Takhikardia, lemah Pucat, Hb turun /normal. Hipotensi.

3. Sistem Persyarafan : Tidak ada kelainan.

4. Sistem Perkemihan. Tidak ada kelainan.

5. Sistem Pencernaan : Tidak ada kelainan.

6. Sistem Muskuloskeletal - Integumen. Kemampuan sendi terbatas. Ada luka bekas tusukan benda tajam. Terdapat kelemahan. Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.

7. Sistem Endokrine : Terjadi peningkatan metabolisme. Kelemahan.

8. Sistem Sosial / Interaksi. Tidak ada hambatan.

9. Spiritual : Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.

10. Pemeriksaan Diagnostik : Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural. Pa Co2 kadang-kadang menurun. Pa O2 normal / menurun. Saturasi O2 menurun (biasanya). Hb mungkin menurun (kehilangan darah). Toraksentesis : menyatakan darah/cairan,

C. Diagnosa KeperawatanDiagnosa keperawatan merupaka suatu pernyataan dari masalah pasien yang nyata ataupun potensial dan membutuhkan tindakan keperawatan sehingga masalah pasien dapat ditanggulangi atau dikurangi :1) Gangguan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Hipoksia, tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan2) Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidakmaksimal karena trauma, hipoventilasi3) Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.4) Perubahan kenyamanan : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder.5) Resiko terjadinya syok Hipovolemia berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler6) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage.7) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.8) Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma9) Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasitentang penyakit, Tindakan invasive ditandai dengan anxietas

NoDiagnosaTujuandan kriteria hasilIntervensiRasional

1Dx1

Setelah diberikan asuhan keperawatanselama (x..) jam diharapkan dapat mempertahankan perfusi jaringan dengan KH :a. Tanda-tanda vital dalam batas normalb. Kesadaran meningkatc. Menunjukkan perfusi adekuat

Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab penurunan perfusi jaringan Monitor GCS dan mencatatnya Monitor keadaan umum pasien Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi Kolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan laboraturium. Berikan sel darah merah lengkap/packed produk darah sesuai indikasi

Deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi, mengkaji status neurologi/tanda-tanda kegagalan untuk menentukan perawatan kegawatan atau tindakan pembedahan Menganalisa tingkat kesadaran Memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan keb. intervensi. Memaksimalkan transport oksigen ke jaringan Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan /respons terhadap terapi

2Dx 2Setelah diberikan asuhan keperawatanselama(x) jam diharapkandapat mempertahan jalan nafas pasien dengan KH :a. Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.b. Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive.c. Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.

Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin. Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital. Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan. Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.

Perhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 2 jam

Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.

Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebgai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia. Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas.

Mempertahankan tekanannegatif intrapleural sesuai yang diberikan, yang meningkatkan ekspansi paru optimum/drainase cairan

3Dx 3Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (x)jam diharapkan jalan nafas pasien normal dengan KH:a. Menunjukkan batuk yang efektif.b. Tidak ada lagi penumpukan sekret disal. Pernapasanc. Klien tampak nyaman.

Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di saluran Pernapasan Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.

Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk. Dorong atau berikanperawatan mulut yang baik setelah batuk Kolaborasi dengan tim kesehatan lain Pemberian antibiotika atau expectorant Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan frustasi Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut. Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan mengevaluasiperbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya

4Dx 4Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (..x..)jam diharapkan nyeri berkurang dengan KH:a. Nyeri berkurang/dapat diatasib. Dapatmengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/ menurunkan nyeric. Pasien tidak gelisah.

a. Jelaskan dan bantu klien dnegan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasiveb. Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman ; misal waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecilc. Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsungd. Kolaborasi dengan dokter, pemberian analgetike. Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2 jam setelah tindakan perawatan selama 1 - 2 harif. Monitor keadaan umum pasien

Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri

Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan.

Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. Dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang

5Dx 5Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (..x..) jam diharapkan klien tidak mengalami syok hipovolemik dengan KH :-Tanda Vital dalam batas normal (N: 120-60 x/menit, S : 36-37oC, RR : 20x/menit)

a. Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebihb. Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi perdarahanc. Kolaborasi : Pemberian cairan intravenad. Kolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombosit

Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang obyektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang tepat.

Untuk memonitor kondisi pasien selama perawatan terutama saat terjadi perdarahan.Perawat segera mengetahui tanda-tanda presyok / syok

Perawat perlu terus mengobaservasi vital sign untuk memastikan tidak terjadi presyok / syok

Dengan melibatkan pasien dan keluarga maka tanda-tanda perdarahan dapat segera diketahui dan tindakan yang cepat dan tepat dapat segera diberikan. Cairan intravena diperlukan untuk mengatasi kehilangan cairan tubuh secara hebat

Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang dialami pasien dan untuk acuan melakukan tindakan lebih lanjut.

6Dx 6Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (..x..) jam diharapkan dapat mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuaidengan KH :a. tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pusb. luka bersih tidak lembab dan tidak kotorTanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.

a. Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan lukab. Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan lukac. Pantau peningkatan suhu tubuhd. Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertase. Kolaborasi tindakan lanjutan seperti melakukan debridement

mengetahui sejauhmanaperkembangan luka mempermudah dalammelakukan tindakan yang tepat mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah intervensi suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasikan sebagai adanya proses peradangan

tehnik aseptik membantu mempercepat penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi

agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar luas pada area kulit normal lainnya.

7Dx 7Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (..x..) jam diharapkanpasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimaldengan KH :a. Penampilan yang seimbangb. Melakukan pergerakkan dan perpindahanc. Mempertahankan mobilitas optimal yang dapat di toleransi

Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas

Ajarkan dan pantau pasien dalam halpenggunaan alat bantu Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi

Mengidentifikasi masalah, memudahkan intervensi Mempengaruhi penilaian terhadap kemampuan aktivitas apakah karena ketidakmampuan ataukah ketidakmauan Menilai batasan kemampuan aktivitas optimal Mempertahankan /meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot Sebagai suaatu sumber untuk mengembangkanperencanaan dan mempertahankan/meningkatkan mobilitas pasien

8Dx 8Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (..x..) jam diharapkaninfeksi tidak terjadi / terkontroldengan KH :a. tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pusb. luka bersih tidak lembab dan tidak kotorc. Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.

Observasi keadaan Luka

Mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu tubuh meningkat Mengendalikan penyebaran mikroorganisme patogen Untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial Antibiotik mencegah perkembangan mikroorganisme pathogen Untuk mencegah infeksi yang berkelanjutan

9Dx 9Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (..x..) jam diharapkananxietas tidak terjadidenganKH : Pasien dapat mengungkapkan pemahamannya tentang penyakit, prognosis danpengobatannya

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang di derita Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya Minta klien / keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikan Diskusikan pentingnya melihat ulang mengenai pengobatan secarateratur Berikan dorongan untuk melakukan kunjungan tindak lanjut dengan dokter.

memberikan pengetahuan pasien yang dapat memilih berdasarkan informasi mengetahui seberapa jauh pengalaman klien dan keluarga tentang penyakitnya mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta menilai keberhasilan dari tindakan yang dilakukan untuk memudahkan pengendalian terhadap kondisi kronis danpencegahan terhadapkomplikasi agar pasienmengetahui perkembangan penyakitnya.

D. ImplementasiDx 11. Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab penurunan perfusi jaringan2. Memonitor GCS dan mencatatnya3. Memonitor keadaan umum pasien4. Memberikan oksigen tambahan sesuai indikasi5. Mengkolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan laboraturium. Berikan sel darah merah lengkap/packed produk darah sesuai indikasiDx21. Memberikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.2. Mengobservasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.3. Menjelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.4. Menjelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru.5. Membantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam6. Memperhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 2 jamDx31. Menjelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif2. Mengajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk3. MengajarkanAuskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk4. Memberikan perawatan mulut yang baik setelah batuk5. Memberikan antibiotika atau expectorant

Dx41. Membantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasive2. Memerikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri danmemberikan posisi yang nyaman3. Meningkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung4. Berkolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik5. Mengobservasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya

Dx 51. Memonitor keadaan umum pasien2. Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih3. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi perdarahan4. Berkolaborasi : Pemberian cairan intravena5. Berkolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombositDx 61. Mengkaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka2. Mengkaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka3. Memantau peningkatan suhu tubuh4. gunakan plester kertas5. Berkolaborasitindakansepertimelakukan debridement

Dx 71. Mengkaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan2. Menentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas3. Mengajarkan pasien dalam hal penggunaan alat bantu4. Mengajarkan pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif5. Berkolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi

Dx 81. Memantau tanda-tanda vital2. Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptic3. Melakukan perawatan terhadap prosedur invasif seperti infuse atupun Bullow draignase4. Berkolaborasi untuk pemberian antibiotic5. Mengobservasi keadaan Luka

Dx 91. Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang di derita.2. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya3. Meminta klien / keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikan4. Mendiskusikan pentingnya melihat ulang mengenai pengobatan secarateratur5. Berikan dorongan untuk melakukan kunjungan tindak lanjut dengan dokter

E. EVALUASISetelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan :1. Tanda-tanda vital dalam batas normal2. Kesadaran meningkat3. Klien tampak nyaman.4. Nyeri berkurang5. Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/ menurunkan nyeri6. Pasien tidak gelisah.

Konsep Dasar WSD ( Water Seal Drainase )1. Pengertian :Merupakan tindakan invasif yang dialakukan untuk mengeluarkan udara, cairan ( darah, pus ) dari rongga pleura, rongga thoraks, dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung.

2. Indikasi dan tujuan pemasangan WSD1) Indikasi : Pneumotoraks, hemotoraks, empyema Bedah paru : karena ruptur pleura udara dapat masuk ke dalam rongga pleura reseksi segmental msalnya pada tumor, TBC lobectomy, misal pada tumor, abses, TBC2) Tujuan pemasangan WSD Memungkinkan cairan ( darah, pus, efusi pleura ) keluar dari rongga pleura Memungkinkan udara keluar dari rongga pleura Mencegah udara masuk kembali ke rongga pleura yang dapat menyebabkan pneumotoraks Mempertahankan agar paru tetap mengembang dengan jalan mempertahankan tekanan negatif pada intra pleura.3. Prinsip kerja WSD1) Gravitasi : Udara dan cairan mengalir dari tekanan yang tinggi ke tekanan yang rendah.2) Tekanan positif : Udara dan cairan dalam kavum pleura ( + 763 mmHg atau lebih ). Akhir pipa WSD menghasilkan tekanan WSD sedikit ( + 761 mmHg )3) Suction4. Jenis WSD1) Satu botolSistem ini terdiri dari satu botol dengan penutup segel. Penutup mempunyai dua lobang, satu untuk ventilasi udara dan lainnya memungkinkan selang masuk hampir ke dasar botol. Keuntungannya adalah : Penyusunannya sederhana Mudah untuk pasien yang berjalan Kerugiannya adalah : Saat drainase dada mengisi botol lebih banyak kekuatan yang diperlukan Untuk terjadinya aliran tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol Campuran darah dan drainase menimbulkan busa dalam botol yang membatasi garis pengukuran drainase2) Dua botolPada sistem dua botol, botol pertama adalah sebagai botol penampung dan yang kedua bekerja sebagai water seal. Pada sistem dua botol, penghisapan dapat dilakukan pada segel botol dalam air dengan menghubungkannya ke ventilasi udara.

Keuntungan : Mempertahankan water seal pada tingkat konstan Memungkinkan observasi dan pengukuran drainage yang lebih baik

Kerugian : Menambah areal mati pada sistem drainage yang potensial untuk masuk ke dalam area pleura. Untuk terjadinya aliran, tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol. Mempunyai batas kelebihan kapasitas aliran udara pada kebocoran udara.

3) Tiga botol

Pada sistem tiga botol, botol kontrol penghisap ditambahkan ke sistem dua botol. Botol ketiga disusun mirip dengan botol segel dalam air. Pada sistem ini yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol ketiga dan bukan jumlah penghisap di dinding yang menentukan jumlah penghisapan yang diberikan pada selang dada. Jumlah penghisap di dinding yang diberikan pada botol ketiga harus cukup unutk menciptakan putaran-putaran lembut gelembung dalam botol. Gelembung kasar menyebabkan kehilangan air, mengubah tekanan penghisap dan meningkatkan tingkat kebisingan dalam unit pasien. Untuk memeriksa patensi selang dada dan fluktuasi siklus pernafasan, penghisap harus dilepaskan saat itu juga. Keuntungan : Sistem paling aman untuk mengatur pengisapan. Kerugian : Lebih kompleks, lebih banyak kesempatan untuk terjadinya kesalahan dalam perakitan dan pemeliharaan. Sulit dan kaku untuk bergerak / ambulansi4) Unit drainage sekali pakai Pompa penghisap Pleural EmersonMerupakan pompa penghisap yang umum digunakan sebagai pengganti penghisap di dinding. Pompa Penghisap Emerson ini dapat dirangkai menggunakan sistem dua atau tiga botol. Keuntungan : Plastik dan tidak mudah pecah Kerugian : Mahal Kehilangan water seal dan keakuratan pengukuran drainage bila unit terbalik. Fluther valve Keuntungan : Ideal untuk transport karena segel air dipertahankan bila unit terbalik Kurang satu ruang untuk mengisi Tidak ada masalah dengan penguapan air Penurunan kadar kebisingan Kerugian : Mahal Katup berkipas tidak memberikan informasi visual pada tekanan intra pleural karena tidak adanya fluktuasi air pada ruang water seal. Calibrated spring mechanism Keuntungan : Idem Mampu mengatasi volume yang besar Kerugian Mahal5. Tempat pemasangan WSD1) Bagian apeks paru ( apikal )2) Anterolateral interkosta ke 1- 2 untuk mengeluarkan udara bagian basal3) Posterolateral interkosta ke 8 9 untuk mengeluarkan cairan ( darah, pus ).6. Persiapan pemasangan WSD1) Perawatan pra bedah Menentukan pengetahuan pasien mengenai prosedur. Menerangkan tindakan-tindakan pasca bedah termasuk letak incisi, oksigen dan pipa dada, posisi tubuh pada saat tindakan dan selama terpasangnya WSD, posisi jangan sampai selang tertarik oleh pasien dengan catatan jangan sampai rata/ miring yang akan mempengaruhi tekanan. Memberikan kesempatan bagi pasien untuk bertanya atau mengemukakan keprihatinannya mengenai diagnosa dan hasil pembedahan. Mengajari pasien bagaimana cara batuk dan menerangkan batuk serta pernafasan dalam yang rutin pasca bedah. Mengajari pasien latihan lengan dan menerangkan hasil yang diharapkan pada pasca bedah setelah melakukan latihan lengan.2) Persiapan alat Sistem drainase tertutup Motor suction Selang penghubung steril Cairan steril : NaCl, Aquades Botol berwarna bening dengan kapasitas 2 liter Kassa steril Pisau jaringan Trocart Benang catgut dan jarumnya Sarung tangan Duk bolong Spuit 10 cc dan 50 cc Obat anestesi : lidocain, xylocain Masker3) Perawatan pasca bedahPerawatan setelah prosedur pemasangan WSD antara lain :1. Perhatikan undulasi pada selang WSD2. Observasi tanda-tanda vital : pernafasan, nadi, setiap 15 menit pada 1 jam pertama3. Monitor pendarahan atau empisema subkutan pada luka operasi4. Anjurkan pasien untuk memilih posisi yang nyaman dengan memperhatikan jangan sampai selang terlipat5. Anjurkan pasien untuk memegang selang apabila akan mengubah posisi6. Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan waktu7. Ganti botol WSD setiap tiga hari dan bila sudah penuh, catat jumlah cairan yang dibuang8. Lakukan pemijatan pada selang untuk melancarkan aliran9. Observasi dengan ketat tanda-tanda kesulitan bernafas, cynosis, empisema.10. Anjurkan pasiuen untuk menarik nafas dalam dan bimbing cara batuk yang efektif11. Botol WSD harus selalu lebih rendah dari tubuh7. Bila undulasi tidak ada, ini mempunyai makna yang sangat penting karena beberapa kondisi dapat terjadi antara lain :1) Motor suction tidak jalan2) Selang tersumbat atau terlipat3) Paru-paru telah mengembangOleh karena itu harus yakin apa yang menjadi penyebab, segera periksa kondisi sistem drainase, amati tanda-tanda kesulitan bernafas.8. Cara mengganti botol WSD1) Siapkan set yang baru. Botol yang berisi aguades ditambah desinfektan.2) Selang WSD diklem dulu3) Ganti botol WSD dan lepas kembali klem4) Amati undulasi dalam selang WSD.9. Indikasi pengangkatan WSD1) Paru-paru sudah reekspansi yang ditandai dengan : Tidak ada undulasi Tidak ada cairan yang keluar Tidak ada gelembung udara yang keluar Tidak ada kesulitan bernafas Dari rontgen foto tidak ada cairan atau udara2) Selang WSD tersumbat dan tidak dapat diatasi dengan spooling atau pengurutan pada selang.

SOP Perawatan WSD ( Water Seal Drainage )A. PENGERTIANWSD merupakan suatu tindakan drainase intrapleural yang digunakan setelah prosedur intrathorakal. Satu atau lebih kateter dada dipasang dalam rongga pleura dan difiksasi ke dinding dada yang kemudian disambung ke sistem drainase (suction).Bertujuan untuk mengeluarkan gas, cairan darah, atau cairan asing yang yang bersifat solid dari rongga dada pleura atau rongga thoraks dan ruang mediastinum.

B. TUJUAN PERAWATAN WSD :1. Mengganti balutan dada dan selang WSD.2. Memonitor kepatenan dan fungsi sistem WSD.3. Mengganti botol WSD.4. Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.

C. DALAM PERAWATAN YANG HARUS DIPERHATIKAN :1) Penetapan slang.Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak terganggu dengan bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi.2) Pergantian posisi badan.Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil dibelakang, atau memberi tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan, atau menaruh bantal di bawah lengan atas yang cedera.3) Mendorong berkembangnya paru-paru. Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang. Latihan napas dalam. Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu slang diklem. Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi. Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.

Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika perdarahan dalam 1 jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan torakotomi. Jika banyaknya hisapan bertambah/berkurang, perhatikan juga secara bersamaan keadaan pernapasan. Suction harus berjalan efektif :1) Observasi setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap 1 - 2 jam selama 24 jam setelah operasi.2) Observasi banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka, keadaan pernapasan, denyut nadi, tekanan darah.3) Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika suction kurang baik, coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2 terlentang atau 1/2 duduk ke posisi miring bagian operasi di bawah atau di cari penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan darah, slang bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding paru-paru.4) Perawatan slang dan botol WSD/ Bullow drainage.a. Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang keluar kalau ada dicatat.b. Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya gelembung udara yang keluar dari bullow drainage.c. Penggantian botol harus tertutup untuk mencegah udara masuk yaitu mengklem slang pada dua tempat dengan kocher.d. Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang harus tetap steril.e. Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri, dengan memakai sarung tangan. Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal : slang terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dll WSD (Water Seal Drainage)

D. PERSIAPAN ALAT :1. Satu buah meja dengan satu set bedah minor2. Botol WSD berisi larutan bethadin yang telah diencerkan dengan NaCl 0,9% dan ujung selang terendam sepanjang dua cm.3. Kasa steril dalam tromol4. Korentang5. Plester dan gunting6. Nierbekken/kantong balutan kotor7. Alkohol 70%8. Bethadin 10%9. Handscoon steril

E. PERSIAPAN PASIEN DAN LINGKUNGAN Pasien dan keluarga diberikan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukaN Memasang sampiran disekeliling tempat tidur Membebaskan pakaian pasien bagian atas Mengatur posisi setengah duduk atau sesuai kemampuan pasien Alat-alat didekatkan ke tempat tidur pasien.

F. PELAKSANAAN PERAWATAN WSD1. Perawat mencuci tangan, kemudian memasang handscoon2. Membuka set bedah minor steril3. Membuka balutan dengan menggunakan pinset secara hati-hati, balutan kotor dimasukkan ke dalam nierbekken4. Mendisinfeksi luka dan selang dengan bethadin 10% kemudian dengan alkohol 70%5. Menutup luka dengan kasa steril yang sudah dipotong tengahnya kemudian diplester6. Selang WSD diklem7. Melepaskan sambungan antara selang WSD dengan selang botol8. Ujung selang WSD dibersihkan dengan alkohol 70%, kemudian selang WSD dihubungkan dengan selang penyambung botol WSD yang baru9. Klem selang WSD dibuka10. Anjurkan pasien untuk menarik napas dalam dan bimbing pasien cara batuk efektif11. Latih dan anjurkan pasien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan latihan gerak pada persendian bahu daerah pemasangan WSD12. Merapikan pakaian pasien dan lingkungannya, kemudian membantu pasien dalam posisi yang paling nyaman13. Membersihkan alat-alat dan botol WSD yang kotor, kemudian di sterilisasi kembali14. Membuka handscoon dan mencuci tangan15. Menulis prosedur yang telah dilakukan pada catatan perawatan16. Evaluasi Pelaksanaan Perawatan WSD Evaluasi keadaan umum :1. Observasi keluhan pasien2. Observasi gejala sianosis3. Observasi tanda perdarahan dan rasa tertekan pada dada4. Observasi apakah ada krepitasi pada kulit sekitar selang WSD5. Observasi tanda-tanda vital. Evaluasi ekspansi paru meliputi :1. Melakukan anamnesa2. Melakukan Inspeksi paru setelah selesai melakukan perawatan WSD3. Melakukan Palpasi paru setelah selesai melakukan perawatan WSD4. Melakukan Perkusi paru setelah selesai melakukan perawatan WSD5. Melakukan Auskultasi paru setelah selesai melakukan perawatan WSD6. Foto thoraks setelah dilakukan pemasangan selang WSD dan sebelum selang WSD di lepas. Evaluasi WSD meliputi :1. Observasi undulasi pada selang WSD2. Observasi fungsi suction countinous3. Observasi apakah selang WSD tersumbat atau terlipat4. Catat jumlah cairan yang keluar dari botol WSD5. Pertahankan ujung selang dalam botol WSD agar selalu berada 2 cm di bawah air6. Pertahankan agar botol WSD selalu lebih rendah dari tubuh7. Ganti botol WSD setiap hari atau bila sudah penuh.