Pemeriksaan Fisik Indikasi WSD

A. Defenisi

Pemeriksaan Fisik sistem pernafasan adalah salah satu tehnik pengumpul data untuk

mengetahui keadaan fisik dan keadaan kesehatan pasien khususnya pada sistem

pernafasan.

B. Tujuan

1. Mengoptimalkan data objektif dari riwayat keperawatan klien.

2. Membantu perawat mengembangkan rencana keperawatan.

3. Memberikan informasi tentang struktur muskuloskeletal, nutrisi,dan status sistem

pernapasan (inspeksi toraks).

4. Menunjukkan informasi signifikan tentang gerakan toraks selama pernapasan

(palpasi toraks).

5. Menentukan apakah jaringan di bawah dinding dada terisi udara, cairan, bahan

padat, atau tidak (perkusi toraks).

6. Mengkaji aliran udara melalui pohon bronkial dalam mengevaluasi adanya cairan

atau obstruksi padat dalam struktur paru (auskultasi toraks).

C. Indikasi

Terdapat gangguan pada sistem pernafasan.

D. Alat dan bahan

1. Baju periksa

2. Selimut

3. Stetoskop

4. Senter

5. Pena

6. Sarung tangan

7. masker

E. Anatomi daerah yang akan menjadi target tindakan

F. Prosedur

1. Persiapan

a. Siapkan alat dan bahan

b. Cuci tangan sebelum melakukan prosedur.

c. Jelaskan prosedur kepada pasien.

d. Anjurkan pasien menanggalkan baju sampai pinggang dan menggunakan baju

periksa.

e. Pastikan ruang periksa cukup terang dan hangat serta bebas dari gangguan

lingkungan.

2. Hal yang harus diperhatikan

a. Jaga privasi pasien.

b. Pemeriksaan harus terencana dengan baik untuk menghemat tenaga pasien.

c. Pasien mungkin akan batuk dan bersin selama pemeriksaan, maka gunakan

‘universal precautions’

3. Langkah-langkah pemeriksaan

a. Pengkajian awal

1) Lakukan pengkajian cepat mengenai pasien untuk menentukan kemampuan

pasien berpartisipasi dalam pemerikasaan.

2) Inspeksi penampilan umum yang terlihat secara keseluruhan serta amati

posisi tubuh pasien. Beri perhatian khusus terhadap usaha bernafas, warna

kulit wajah, ekspresi, bibir, otot-otot yang digunakan, dan pergerakan dada

pada tiga bagian toraks (anterior, posterior, dan lateral).

b. Tanda-tanda vital (TTV)

 TTV meliputi tekanan darah (hipertensi, normal, hipotensi), denyut nadi,

respirasi rate, dan suhu badan

c. Pemeriksaan kuku dan kulit

Inspeksi :

Inspeksi kulit dan kuku bertujuan untuk mengetahui dan vaskularisasi

superficial (peredaran darah permukaan). Bila kuku berwarna keunguan atau

cyaonis maka pasien mengalami penurunan hemoglobin atau anemia dan

cyanosis bisa juga terlihat di ujung jari bila hemoglobin sangat jauh di bawah

normal. Kemudian lihat apakah kuku pasien mengalamiclubbing finger atau jari

tabuh. Clubbing finger terjadi bila seseorang mengalami hipoksia kronik (lebih

dari enam bulan), infeksi paru, dan keganasan paru (kanker paru)

d. Pemerikasaan mata, hidung, dan mulut

Inspeksi :

Amati konjungtiva pasien dengan cara menarik ke bawah kelopak mata bagian

bawah dan suruh pasien melirik ke atas. Normalnya konjungtiva berwarna

merah muda. Bila pasien sesak sehingga menyebabkan anemia maka

konjungtiva akan tampak pucat.

Kemudian amati cuping hidung pasien. Biasanya pada pasien yang sangat sesak

cuping hidung pasien kembang kempis ketika bernafas. Kondisi ini

dinamakan pernafasan cuping hidung. Amati adanya cyanosis pada bibir pasen.

e. Pemeriksaan faring, laring, dan trakea.

Inspeksi :

Yang diamati pada faring adalah warna, oembesaran tonsil, adanya udema atau

ulserasi, dan mucopolurent. Kemudian inspeksi laring dengan laringoscope.

Amati kesimetrisan leher dan trakea, amati adanya massa, udema

( pembengkakan), dan memar.

f. Pemeriksaan toraks

Inspeksi toraks

1) Atur posisi pasien

Pemeriksaan dimulai dengan memposisikan pasien pada posisi duduk

dengan pakaian dibuka sampai pinggang.

2) Hitung pernafasan selama satu menit penuh

a) Pada saat menghitung pernafasan lakukan observasi laju, ritme, dan

kedalaman sirkulasi pernafasan.

b) Observasi pergerakan dada pada tiga bagian toraks.

c) Pastikan bahwa pernafasan tenang, simetris dan tanpa usaha.

d) Sebelum dilanjutkan pada langkah selanjutnya, minta pasien untuk

menarik nafas dalam dan observasi otot-otot yang digunakan.

3) Inspeksi warna kulit

Pastikan warna kulit dada konsisten dengan warna tubuh bagian tubuh

lainnya.

4) Inspeksi konfigurasi dada

Bandingkan dada diameter dengan anterosposterior tranversal. Perbandingan

diameter normal kurang lebih 1:2 pada orang dewasa.

5) Tentukan kesimetrisan dada dan inspeksi struktur skeletal.

Palpasi

Palpasi pada thoraks digunakan untuk mengkaji keadaan kulit pasien, adanya

nyeri tekan, massa, kesimetrisan ekspansi dada, taktil fremitus / vokal premitus.

1) Palpasi kesimetrisan dinding dada.

Letakkan kedua telapak tangan pada dinding dada. Anjurkan pasien nafas

dalam. Rasakan gerakan dinding dada dan bandingkan antara dada kanan

dan kiri. Kemudia kaji pula pada daerah punggung dengan cara yang sama.

Biasanya pada pasien yang mengalami nyeri pada costae dan sternum, baik

karena adanya krepitasi maupun farktura, pergerakan dinding dada tidak

akan sama antara kanan dan kiri.

2) Palpasi taktil fremitus.

Letakkan kedua telapak tangan pada kedua lapang paru. Kemudian minta

pasien mengucapkan “tujuh puluh tujuh” atau “sembilan puluh sembilan”

(angka ini bila diucapkan akan menimbulkan vibrasi yang kuat). Kemudian

letakkan kedua telapak tangan pada dinding dada yang sama tetapi secara

bersilang. Kegiatan ini dilakukan di semua lapang paru. Palpasi ini

dilakukan untuk memeriksa getaran udara pada dinding paru. Normalnya

getaran suara terasa sama pada kedua lapang paru. Abnormalitas terjadi bila

salah satu sisi atau keduanya vibrasinya lemah.

Perkusi :

1) Toraks posterior.

a) Pasien dalam posisi duduk dengan kepala fleksi ke depan dan lengan

disilangkan di atas pangkuan. Posisi ini akan memisahkan skapula

dengan lebar dan memajan area paru lebih luas untuk pengkajian. Jika

klien tidak mampu untuk duduk tegak, perkusi toraks posterior

dilakukan pada pasien dengan posisi miring.

b) Perkusi kedua bagian atas bahu.

c) Temukan letak seluas 5 cm bunyi resonan di atas kedua apeks paru.

d) Lanjutkan ke bawah ke toraks posterior, perkusi area simetrik pada

interval 5 sampai 6 cm.

e) Jari tengah diposisikan sejajar dengan iga-iga dalam spasium

interkosta.

f) Jari-jari diletakkan dengan kuat di atas dinding dada sebelum

mengetuknya dengan jari tengah dari tangan satunya.

2) Toraks anterior

a) Pasien dalam posisi berdiri tegak dengan bahu ditarik ke belakang dan

lengan di sisi.

b) Pemeriksa memulai perkusi pada area supraklavikular dan dilanjutkan

ke arah bawah, dari spasium interkosta ke spasium interkosta.

c) Bunyi pekak yang didengar di sebelah kiri sternum antara spasium

interkosta ketiga dan kelima adalah jantung dan merupakan temuan

normal.

3) Ekskursi diafragmatik

a) Pasien diinstruksikan untuk mengambil napas dalam dan menahannya

ketika dihasilkan penurunan maksimal difragma. Prosedur ini

dilakukan di sepanjang garis midskapular dikedua belah sisi. Titik

dimana bunyi perkusi berubah dari resonan menjadi pekak dicatat.

b) Pasien kemudian diinstruksikan untuk menghembuskan napas penuh

dan menahannya sementara pemeriksa kembali memperkusi ke area

bawah menuju bunyi pekak diafragma. Lokasi kemudian ditandai.

c) Jarak kedua tanda menunjukkan rentang gerakan diafragma.

Penilaian suara perkusi thoraks :

1) Sonor / resonan : suara paru normal

2) Redup : Terjadi konsolidasi paru

3) Pekak : terjadi bila paru terisi cairan, suara ini normal bila terdengar pada

ICS 3-5 midsternal sinistra karena terdapat jantung.

4) Hipersonor/hiperresonan : Terjadi bila ada timbunan udara yang berlebihan.

Auskultasi :

1) Bagian difragma stetoskop diletakkan dengan kuat menekan dinding dada

ketika pasien bernapas perlahan dan dalam melalui mulut.

2) Bagian dada yang berhubungan diauskultasi dengan cara sistematis dari

apeks ke bagian dasar dan sepanjang garis midaksila.

3) Urutan auskultasi dan posisi pasien sama dengan pemeriksaan perkusi.

Suara normal pada auskultasi pada paru.

Bunyi Nafas Inspirasi = Ekspirasi Bunyi Ekspitasi Lokasi

Vesikuler Inspirasi > ekspirasi Lembut Sebagian

area paru

Bronkovesikuler Inspirasi = ekspirasi Sedang ICS 1 dan 2

sternal line

sinistra dan

dextra

Trakeal Inspirasi = ekspirasi Sangat keras Di atas

trakea pada

leher

Bronkial Inspirasi < ekspirasi Keras Di bawah

manubrium

sterni

Suara abnormal auskultasi paru.

1) Rales/ Crackels : dihasilkan oleh eksudat lengket saat saluran-saluran halus

pernafasan mengembang pada inspirasi

2) Ronchi : terjadi akubat terkumpulnya cairan mucus pada trakea atau

bronkus-bronkus besar (bernada rendah dan sangat kasar)

3) Wheezing : terjadi karena ada eksudat tengket yang tertiup aliran udara

(terdengar “ngiii…k” pada fase ekspirasi)

4) Pleural Friction-Rub : terjadi karena peradangan pleura (terdengar “kering”

seperti suara gosokan amplas pada kayu)

G. Indikasi WSD

a. Pneumothorax

1) Inspeksi: dapat terjadi pencembungan dan pada waktu pergerakannafas,

tertinggal pada sisi yang sakit

2) Palpasi: Pada sisi yang sakit ruang sela iga dapat normal ataumelebar, iktus

jantung terdorong kesisi thoraks yang sehat. Fremitussuara melemah atau

menghilang.

3) Perkusi: Suara ketok hipersonor samapi tympani dan tidak bergetar,batas

jantung terdorong ke thoraks yang sehat, apabila tekanannyatinggi

4) Auskultasi: suara nafas melemah sampai menghilang, nafas dapatamforik

apabila ada fistel yang cukup besar

b. Hemothorax

Dari pemeriksaan fisik didapatkan:

1) Inspeksi      : ketinggalan gerak

2) Perkusi       : redup di bagian basal karena darah mencapai tempat yang

paling rendah

3) Auskultasi  : vesikuler

4)  Sumber lain menyebutkan tanda pemariksaan yang bisa ditemukan adalah :

5) Tachypnea

6) Pada perkusi redup

7) Jika kehilangan darah sistemik substansial akan terjadi hipotensi dan

takikardia.

8) Gangguan pernafasan dan tanda awal syok hemoragic

5) Selain dari pemeriksaan fisik hemotoraks dapat ditegakkan dengan rontgen

toraks akan didapatkan gambaran sudut costophrenicus menghilang, bahkan

pada hemotoraks masif akan didapatkan gambaran pulmo hilang.

c. Emphiema

1) TTV : TD, RR 30 x/m, N, T >37º.......kesadaran CM, GCS 456

2) Anamnesa : Pasien mengeluh sesak napas, batuk dengan atau tanpa dahak,

badan panas

3) Inspeksi : Tampak sesak napas, batuk dengan atau tanpa dahak, terlihat

gelisah, napas/bicara berbau busuk, bentuk dada (D/S) lebih cembung,

pergerakan dada (D/S) saat bernapas tertinggal, ruang intercosta (D/S)

melebar

4) Palpasi : Taktil fremitus : tidak teraba getaran pada paru (D/S)

5) Perkusi : Redup/Pekak pada sisi paru (D/S)

6) Auskultasi : Tidak terdengar suara napas pada sisi paru (D/S)

7) Foto thorax : Tampak gambaran warna putih pada paru (D/S), sinus tumpul,

tampak garis batas cairan 

d. Efusi pleura

Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena

cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam

pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah

pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung.

H. Referensi

Black, Joyce M., Hawks, Jane Hokanson. (2005). Medical Surgical Nursing: Clinical

Management for Positive Outcomes. Philadelphia: Elsevier Sounders.

Effendy, Christantie & Asih, N G Y. (2004). Keperawatan medical bedah, Klien

Dengan gangguan sistem pernapasan. Jakarta: EGC

Potter, P.A., dan Perry, A.G. (1999). Fundamental of Nursing: Concepts, Process, and Practice. 4th Ed. (Terj. Renata Komalasari). Jakarta: EGC.

Sherwood, L. (1996). Fisiologi manusia: dari sel ke sistem. (Terj. Brahm. U. Pendit). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Somantri, irman. (2007). Keperawatan medikal bedah: asuhan keperawatan pada

pasien dengan gangguan sistem pernafasan. Jakarta: Salemba Medika.

Smeltzer, S.C. (2002). Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical Surgical Nursing. (Terj. Agung Waluyo). Jakarta: EGC.

Willms, J. (2003). Physical Diagnosis: Bedside Evaluation of Diagnosis and Function. (Terj. Harjanto). Jakarta: EGC.