Trauma Kapitis

https://somelus.wordpress.com/2010/10/15/trauma-kapitis/Posted on October 15, 2010. Filed under: Health and Medicine |

DEFINISI.

Trauma Capitis adalah suatu ruda paksa (trauma) yang menimpa struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau ganguan fungsional jaringan otak.

Kelainan Struktural adalah gangguan / lesi anatomis dari struktur kepala , misalnya luka kulit kepala , fraktur tulang tengkorak , lacerasi jaringan otak dan perdarahan.

Gangguan Fungsional jaringan otak misalnya penurunan kesadaran , kelumpuhan saraf otak , kelumpuhan motorik dan lain-lain.

PATOFISIOLOGI.

Secara sederhana tulang tengkorak dan jaringan otak di dalamnya dapat digambarkan sebagai sebuah “kotak” tertutup yang berisi agar-agar.

Ada beberapa mekanisme yang timbul bila terjadi trauma capitis.

Akselerasi.Bila kepala yang bergerak kesuatu arah atau kepala sedang dalam keadaan tidak bergerak , tiba-tiba mendapat gaya yang kuat searah dengan gerakan kepala maka kepala akan mendapat percepatan (akselerasi) pada arah tersebut.  Mula-mula tulang tengkorak yang bergerak lebih cepat , jaringan otak masih diam , kemudian jaringan otak ikut bergerak ke arah yang sama. Peristiwa ini terjadi sangat cepat dalam waktu yang sangat singkat. Pada peristiwa ini terjadi gesekan antara jaringan otak dan dasar tengkorak serta terjadi benturan antara jaringan otak dan dinding tengkorak.

Mekanisme akselerasi dapat menyebabkan luka/robekan/laserasi pada bagian bawah jaringan otak dan memar pada jaringan otak serta putusnya vena – vena kecil yang berjalan dari permukaan otak ke duramater (Bridging veins)

Deselerasi.

Bila kepala bergerak dengan cepat ke satu arah tiba-tiba dihentikan oleh suatu benda , misalnya kepala menabrak tembok maka kepala tiba-tiba akan terhenti gerakannya. Kepala mengalami deselerasi (perlambatan) secara mendadak.

Mula-mula tengkorak akan terhenti gerakannya , jaringan otak masih bergerak kemudian jaringan otak terhenti gerakannya karena “menabrak “ tengkorak. Peristiwa ini terjadi sangat cepat dalam waktu yang sangat singkat. Mekanisme deselerasi dapat menyebabkan kelainan serupa seperti pada mekanisme  akselerasi.

Rotasi

Hendaklah diingat bahwa batang otak (brain stem) berupa sebuah “batang” yang terletak di bagian tengah jaringan otak dan berjalan vertikal kearah Foramen Magnum , sehinga otak seolah-olah terletak pada sebuah sumbu (axis).Bila tengkorak tiba-tiba mendapat gaya mendadak yang membentuk sudut terhadap arah gerak kepala  , misalnya pada bagian depan (frontal) atau pada bagian belakang (oksipital) ,maka otak akan terputar pada “sumbu”nya.

Mekanisme rotasi dapat menyebabkan laserasi dari bagian bawah jaringan otak dan kerusakan pada batang otak. Kerusakan pada batang otak dapat merupakan peristiwa yang mematikan. Mekanisme rotasi dapat terjadi pada seorang petinju yang mendapat pukulan”jab” yang sangat keras.

Di dalam kejadian yang sebenarnya , misalnya trauma capitis karena kecelakaan lalu lintas , ketiga mekanisme tersebut di atas terjadi secara bersamaan.

Lesi “countercoup” ialah lesi pada jaringan otak yang terjadi “diseberang” tempat terjadinya pukulan / benturan yang diterima kepala . Misalnya kepala dipukul di daerah oksipital , terjadi perdarahan  jaringan otak di frontal.

Ada dua tahapan kerusakan di dalam terjadinya kerusakan jaringan otak (brain damage) setelah trauma capitis.

1. Primary damage.yaitu kerusakan yang terjadi pada saat kejadian trauma capitis yaitu , laserasi dan contusio (luka dan memar) dari jaringan otak dan diffuse axonal injury (DAI). 

Diffuse Axonal Injury disebabkan banyaknya serabut-serabut saraf pada jaringan otak yang rusak pada waktu terjadinya trauma. Tetapi masih ada beberapa peneliti yang mengatakan bahwa diffuse axonal injury (DAI) terjadi karena edema jaringan otak , hypoxia atau karena kerusakan batang otak .Diffuse axonal injury ditandai dengan adanya coma yang lama yang terjadi segera setelah trauma capitis yang berat.

2. Secondary damage.Yaitu kerusakan yang terjadi akibat komplikasi dari proses-proses yang terjadi pada saat trauma capitis dan baru menunjukkan gejala beberapa saat kemudian (biasanya beberapa jam kemudian).Secondary damage misalnya : perdarahan intracranial , cerebral edema , peningkatan tekanan intracranial ,ischemic brain damage dan infeksi. 

Perdarahan intracranial adalah perdarahan yang terjadi di dalam rongga tengkorak.Cerebral edema ialah bertambahnya volume cairan didalam jaringan otak .Ischemic brain damage adalah kerusakan jaringan otak karena keadaan hypotensi yang berlansung lama pada saat terjadi trauma capitis.

POLA – POLA TRAUMA CAPITIS

(Patterns of Head Injury)

Pola – pola (bentuk – bentuk ) kelainan yang mungkin terjadi pada trauma capitis adalah ,

1. 1. Luka dan avulsi kulit kepala2. 2. Fraktur Tulang Tengkorak

3. 3. Perdarahan Intracranial

4. 4. Gangguan Fungsi Jaringan Otak

1. LUKA DAN AVULSI KULIT KEPALA

Luka dan avulsi (kehilangan sebagian) kulit kepala dapat menyebabkan perdarahan yang berat sehingga menyebabkan shock. Luka pada kulit dapat menunjukkan lokasi (area) dimana terjadi trauma. Bila dibawah luka terdapat fraktur yang menekan jaringan otak maka luka tersebut dapat merupakan jalan masuk kuman-kuman untuk terjadinya infeksi intracranial.

2. FRAKTUR TULANG TENGKORAK

Fraktur tulang tengkorak dapat terjadi pada calvarium (atap tengkorak), disebut Fraktur Calvarium dan fraktur pada basis cranium (dasar tengkorak), disebut Fraktur Basis Cranium.

Fraktur Calvarium.

Beberapa contoh fraktur calvarium ,

Fraktur Liniair

Bila fraktur merupakan sebuah garis (celah) saja.Fraktur liniair yang berbahaya ialah fraktur yang melintas os temporal; pada os temporal terdapat alur yang dilalui Arteri Meningia Media. Bila fraktur memutuskan Arteri Meningia Media maka akan terjadi perdarahan hebat yang akan terkumpul di ruang diantara dura mater dan tulang tengkorak , disebut perdarahan epidural.

Fraktur Berbentuk Bintang (Stellate Fracture)

Bila fraktur berpusat pada satu tempat dan  garis – garis frakturnya nya menyebar secara radial

Fraktur Impressie

Pada fraktur impressie ,fragment-fragment fraktur melekuk kedalam dan menekan jaringan otak. Fraktur bentuk ini dapat merobek dura mater dan jaringan otak di bawahnya dan dapat menimbulkan prolapsus cerebri (jaringan otak keluar dari robekan duramater dan celah fraktur) dan terjadi perdarahan.

FRAKTUR BASIS TENGKORAK

Fraktur atap orbita

Fraktur akan merobek dura mater dan arachnoid sehingga Liquor Cerebro Spinal (LCS) bersama darah keluar melalui celah fraktur masuk ke rongga orbita ; dari luar disekitar mata tampak kelopak mata berwarna kebiru biruan . Bila satu mata disebut Monocle Hematoma, bila dua mata disebut Brill Hematoma /  Raccoon’s eyes

Fraktur melintas Lamina Cribrosa

Fraktur akan menyebabkan rusaknya serabut serabut saraf penciuman ( Nervus Olfactorius) sehinggan dapat terjadi gangguan penciuman mulai berkurangnya penciuman (hyposmia) sampai hilangnya penciuman (anosmia). Fraktur juga merobek dura mater dan arachnoid sehingga LCS bercampur darah akan keluar dari rongga hidung (Rhinorrhoea)

Fraktur Fossa Media

Fraktur Os Petrossum

Puncak (Apex ) os petrosum sangat rapuh sehingga LCS dan darah masuk kedalam rongga telinga tengah dan memecahkan Membrana Tympani; dari telinga keluar LCS bercampur darah (Otorrhoea).

Fraktur Sella Tursica

Di atas sella tursica terdapat kelenjar Hypophyse yang terdiri dari 2 bagian pars anterior dan pars posterior (Neuro Hypophyse). Pada fraktur sella tursica yg biasa terganggu adalah pars posterior sehingga terjadi gangguan sekresi ADH (Anti Diuretic Hormone) yang menyebabkan Diabetes Insipidus.

Sinus Cavernosus Syndrome.

Syndrome ini adalah akibat fraktur basis tengkorak di fossa media yang memecahkan Arteri Carotis Interna yang berada di dalam Sinus Cavernosus sehingga terjadi hubungan langsung arteri – vena (disebut Arterio-Venous Shunt dari Arteri Carotis Interna dan Sinus Cavernsus –> Carotid – Cavernous Fistula).

Mata tampak akan membengkak dan menonjol, terasa sakit  , conjunctiva berwarna merah. Bila membran stetoskop diletakkan diatas kelopak mata atau pelipis akan terdengar suara seperti air mengalir melalui celah yang sempit yang disebut Bruit ( dibaca BRUI ).

Gejala-gejala klinis sebagai akibat pecahnya A.Carotis Interna didalam Sinus Cavernosus , yang terdiri atas : mata yang bengkak menonjol , sakit dan conjunctiva yang terbendung (berwarna merah) serta terdengar bruit , disebut Sinus Cavernosus Syndrome,

Fraktur Fossa Posterior.

Fraktur melintas os petrosum

Garis fraktur biasanya melintas bagian posterior apex os petrossum sampai os mastoid, menyebabkan LCS bercampur darah keluar melalui celah fraktur dan berada diatas mastoid sehingga dari luar tampak warna kebiru biruan dibelakang telinga , disebut Battle’s Sign.

Fraktur melintas Foramen Magnum

di Foramen Magnum terdapat Medula Oblongata, sehingga getaran fraktur akan merusak Medula Oblongata , menyebabkan kematian seketika.

PERDARAHAN INTRAKRANIAL.

Perdarahan Epidural ( Epidural Hemorrhage – EDH )

Perdarahan ini disebabkan pada umumnya karena fraktur di daerah Temporal yang memutuskan Arteri Meningea Media yang berjalan didalan suatu alur di tulang temporal. Darah dengan segera akan terkumpul di rongga di antara dura mater dan tulang tengkorak. Darah ini akan menekan jaringan otak ke arah medial dan menyebabkan penekanan terhadap Nervus III sehingga pupil yang sepihak dengan epidural hematoma akan melebar (midriasis) dan perangsangan cahaya pada pupil mata ini tidak akan menggerakkan musculus ciliaris (rangsang cahaya negatif).

Epidural Hematoma harus segera di operasi (craniotomy).

Riwayat penyakit yang khas pada Epidural Hematoma ialah adanya ‘Lucid Interval”. Pada waktu baru terjadi trauma kapitis, penderita tetap berada dalam keadaan sadar , bahkan masih mampu menolong dirinya sendiri , baru beberapa jam kemudian (biasanya antara 6 – 8 jam) kesadaran mulai menurun , kedua pupil akhirnya berdilatasi penuh dan rangsang cahaya pada kedua mata menjadi negatif dan penderita meninggal.

Tenggang waktu antara kejadian trauma kapitis dan mulai timbulnya penurunan kesadaran disebut “lucid interval”. Kedua pupil yang berdilatasi penuh dengan rangsang cahaya yang negatif menujukkan keadaan yang disebut “herniasi tentorial” . Herniasi tentorial terjadi akibat peningkatan tekanan intracranial dimana batang otak terdesak kearah caudal dan akhirnya terperangkap oleh tentorium (lihat atlas anantomi).

Perdarahan Subdural. ( Subdural Hemorrhage – SDH )

Perdarahan ini terletak diantara permukaan jaringan otak dan di bawah duramater, biasanya di daerah Parietal. Perdarahan ini dapat terjadi karena mekanisme rotasi maupun mekanisma

aselerasi – deselerasi kepala sehingga memutuskan Bridging Veins ( vena  vena yang menghubungkan permukaan jaringan otak dan duramater ) atau pecahnya pembuluh – pembuluh cortical jaringan otak (baik arteri maupun vena yang berada pada permukaan otak).

Bila terjadi akut , segera setelah trauma kapitis , ini menunjukkan suatu trauma kapitis yang cukup berat. Kasus Perdarahan Subdural Akut ( Acute SDH ) memerlukan tindakan operasi segera.

Sering perdarahan subdural baru manifest setelah 2 – 3 minggu setelah Trauma Kapitis , terdapat sakit kepala, kelemahan anggota gerak sesisi dan bahkan penurunan kesadaran. Keadaan ini disebut Perdarahan Subdural Kronis ( Chronic SDH ). Dengan melakukan operasi membuang darah tersebut , penderita akan segera pulih kembali.

Perdarahan Intracerebral ( Intracerebral Hemorrhage – ICH )

Perdarahan ini terjadi karena putusnya pembuluh darah di dalam jaringan otak. Penderita akan cepat kehilangan kesadaran . Tergantung dimana letak perdarahan , operasi dapat menolong penderita tetapi biasanya dengan cacat yang menetap.

Perdarahan juga dapat terjadi di dalan sistim ventrikel , disebut Perdarahan Intraventrikular ( Intraventricular Hemorrhage – IVH ).  Darah akan menyumbat sistim ventrikel sehingga liquor cerebrospinal tidak dapat mengalir dan terkumpul di dalam sisitim ventrikel dan menyebabkan sisitim ventrikel melebar dan mengandung banyak cairan , sehingga terjadi  Hydrocephalus. Bila perdarahan cukup banyak maka seluruh fungsi jaringan otak akan terganggu.

GANGGUAN FUNGSI JARINGAN OTAK

Gangguan fungsi jaringan otak yang paling penting yang disebabkan trauma capitis adalah Gangguan Kesadaran.

Pupil merupakan suatu penilaian terhadap gangguan fungsi jaringan otak. Dua buah pupil (kiri dan kanan) dengan diameter yang normal (2 –3 mm) disebut pupil yang isokor. Bila salah satu pupil lebih besar dari ukuran yang normal sedangkan pupil yang lain normal, disebut pupil yang anisokor.

Pada perdarahan epidural, pupil tampak anisokor. Pupil yang terletak sesisi dengan epidural hematome berdiameter lebih besar dari normal dan rangsang cahaya pada pupil tersebut negatif.

Penting juga menilai keadaan motorik anggota gerak (ekstrimitas). Pada perdarahan intrakranial sering terdapat keadaan hemiparesis atau hemiplegia yaitu kelemahan atau kelumpuhan lengan dan tungkai disatu sisi.

Kejang kejang merupakan manifestasi gangguan fungsi jaringan otak , pada setiap peninggian tekanan intrakranial baik oleh perdarahan ataupun oleh bengkaknya jaringan otak (cerebral edema) dapat terjadi kejang kejang (konvulsi).

PENILAIAN GANGGUAN KESADARAN MENURUT  SKALA KOMA GLASGOW ( Glasgow Coma Scale ).

Pada trauma capitis , gangguan kesadaran dinilai secara kwantitatif artinya diberikan nilai (score) tertentu pada setiap tingkat kesadaran.

Bagian-bagian yang dinilai adalah ,

1. Proses membuka mata (Eye Opening)2. Reaksi gerak motorik ekstrimitas (Best Motor Response)

3. Reaksi bicara (Best Verbal Response)

Pemeriksaan disimpulkan dalam suatu tabel Skala Koma Glasgow (Glasgow Coma Scale)

Eye OpeningMata terbuka dengan spontan 4Mata membuka setelah diperintah 3Mata membuka setelang diberi rangsang nyeri 2Tidak membuka mata dengan rangsang apapun 1

Best Motor ResponseMenurut perintah 6Dapat melokalisir nyeri 5Menghindari nyeri 4Fleksi (decorticate) 3Ekstensi (decerebrasi) 2Tidak ada gerakan dengan rangsang apapun 1

Best Verbal ResponseMenjawab pertanyaan dengan benar 5Salah menjawab pertanyaan 4Mengeluarkan kata-kata yg tidak sesuai 3Mengeluarkan suara yg tidak ada artinya 2Tidak ada jawaban 1

Jumlah 15

Berdasarkan Skala Koma Glasgow , berat ringan trauma capitis dibagi atas ,

1. Trauma Capitis Ringan , Glasgow Coma Score 14 – 152. Trauma Capitis Sedang , Glasgow Coma Score 9 – 10 – 11 – 12 – 13

3. Trauma Capitis Berat    ,  Glasgow Coma Score 3 – 4 –5 –6 –7 – 8

PERANGKAT DIAGNOSA.

Computerized Tomography Scanner (CT-Scan).

CT-Scan adalah suatu alat foto yang membuat foto suatu objek dalam sudut 360 derajat melalui bidang datar dalam jumlah yang tidak terbatas. Bayangan foto akan direkonstruksi oleh komputer sehingga objek foto akan tampak secara menyeluruh (luar – dalam). Foto foto CT – Scan akan tampak sebagai penampang penampang melintang dari objeknya.

Dengan CT-Scan isi kepala secara anatomis akan tampak dengan jelas. Pada trauma kapitis, fraktur , perdarahan dan edema akan tampak dengan jelas baik bentuk maupun ukurannya.

Magnetic Resonance Imaging Scanner (MRI)

Alat ini mendeteksi kepadatan atom hydrogen di tubuh manusia dan komputer akan merekonstruksinya dalam bentuk bayangan 3 dimensi, sehingga foto setiap penampang : penampang melintang,sagittal dan coronal dapat ditampilkan.

MRI mempunyai teknologi yang lebih maju dari CT-Scan, akan tetapi tiap tiap alat mempunyai keunggulan masing-masing.

Alat Rontgen Konvensional.

Alat ini masih dipergunakan untuk melihat bayangan tulang tengkorak, untuk melihat fraktur secara keseluruhan.

KOMPLIKASI (PENYULIT PENYULIT) PADA TRAUMA KAPITIS.

1. Gangguan Faal Paru :Pneumonia aspirasiSuatu infeksi paru karena isi saluran makanan atau sekret trachea masuk ke dalam paru paru, disebabkan gangguan kesadaran pada trauma kapitis, penderita tidak dapat menelan atau mengeluarkan sisa makan dan dahak..

2. Gangguan Faal Hepar dapat mengakibatkan Gagal Hepar (Hepatic Failure)

3. Gangguan Faal Ginjal dapat mengakibatkan Gagal Ginjal (Renal Failure)

4. Gangguan Faal Kelenjar Hypophyse ( mis.Diabetes Insipidus)

5. Gangguan Faal Sistim Kardiovaskular

6. Gangguan Hemostasis