Latar Belakang: Laparoskopi kolesistektomi memiliki keuntungan menyebabkan kurang pascaoperasi rasa sakit dan membutuhkan singkat tinggal di rumah sakit, dan karena itu adalah pengobatan pilihan untuk cholelithiasis. Penelitian ini dirancang untuk membandingkan anestesi spinal menggunakan bupivakain hiperbarik diberikan sebagai dosis konvensional dengan pungsi lumbal atau sebagai dosis rendah oleh tusukan toraks. Metode: Sebanyak 140 pasien dengan penyakit batu empedu simtomatik secara acak menjalani kolesistektomi laparoskopi dengan tekanan rendah CO2 pneumoperitoneum dengan anastesi spinal baik menggunakan lumbar konvensional anestesi spinal (bupivakain hiperbarik 15 mg dan fentanil 20 mg) atau dosis rendah anestesi spinal toraks (bupivakain hiperbarik 7,5 mg dan fentanil 20 mg). Parameter intraoperatif, nyeri pasca operasi, komplikasi, waktu pemulihan, dan kepuasan pasien di follow-up dibandingkan antara kedua kelompok pengobatan.Hasil: Semua prosedur terselesaikan di bawah anestesi spinal, dengan tidak ada kasus yang membutuhkan konversi ke anestesi umum. Waktu blok untuk mencapai tingkat T3 dermatom, durasi motor dan blok sensorik, dan acara hipotensi secara signifikan lebih rendah denganbupivakain dosis rendah. Nyeri pasca operasi lebih tinggi untuk dosis rendah bupivacaine hiperbarik di 6 dan 12 jam. Semua pasien dipulangkan setelah 24 jam. Tindak lanjut 1 minggu pasca operasi menunjukkan semua pasien menjadi puas dan menjadi pendukung tajam anestesi spinal.Kesimpulan: Kolesistektomi laparoskopi dapat berhasil dilakukan di bawah anestesi spinal. Dosis kecil hiperbarik bupivakain 7,5 mg dan 20 mg fentanyl memberikan anestesi spinal yang adekuat untuk laparoskopi dan, dibandingkan dengan bupivacaine hiperbarik 15% dan fentanil 20 mg, menyebabkan penurunan kejadian hipotensi. Strategi dosis rendah mungkin memiliki keuntungan pada pasien rawat jalan karena pemulihan awal motor dan fungsi sensorik dan debit sebelumnya.

Introduction Segera setelah diperkenalkan, kolesistektomi laparoskopi dijadikan sebagai pengobatan pilihan untuk gejala batu empedu disease. Hal ini dikarenakan akibat dari keuntungan nyata dari tindakan invasif minimal dari prosedur, yang berhubungan dengan nyeri pasca operasi kurang, mengurangi rawat di rumah sakit, dan kembali dapat melakukan kegiatan sehari-hari. Sebuah studi sebelumnya menunjukkan bahwa dosis konvensional bupivakain hiperbarik spinal+fentanyl disediakan anestesi yang efektif untukcholecystectomy.2 laparoskopi Juga, dosis rendah lidokain hypobaric tulang belakang + fentanylTeknik telah terbukti memberikan efektif durasi pendek anestesi untuk pasien rawat jalan laparoskopi ginekologi, 3,4 dengan keunggulan tidak adahipotensi, minimal blok motorik, sensorik pemulihan lebih cepat,debit dan lebih awal dari dengan hiperbarik konvensionalanestesi lidokain. Anatomi kanal tulang belakang toraksbaru-baru ini diselidiki oleh magnetic resonance imagingdi 50 patients.5 Keamanan anestesi spinal segmentaldi T10 telah dibuktikan dalam studi yang menggunakan gabunganspinal-epidural 6,7 atau satu tusukan technique.8 Dalam satu baru-baru iniStudi dari 300 pasien, itu menunjukkan bahwa dadatusukan menggunakan jarum jarum titik potong atau titik pensil ituterkait dengan kejadian yang sama dari paresthesia sepertipendekatan lumbal, dan tanpa sequelae.9 Tujuandari penelitian ini adalah untuk membandingkan tusuk dada menggunakandosis rendah bupivacaine + fentanyl vs pungsi lumbal menggunakankonvensional dosis bupivakain + fentanyl untuk laparoskopikolesistektomi sehubungan dengan parameter intraoperatif,pemulihan pasca operasi, dan komplikasi.Bahan dan metodeInformed consent diperoleh dari semua pasien, danprotokol percobaan telah disetujui oleh etika medis rumah sakitkomite. Pasien diberitahu tentang risikoperlu untuk konversi ke anestesi umum, dan semua ditandatanganibentuk informed consent setelah diberikan penjelasanprosedur eksperimental. Semua pasien yang direkrut untukpenelitian ini dijadwalkan untuk menjalani operasi elektif untukcholelithiasis. Kriteria inklusi tambahan yang AmerikaMasyarakat Anesthesiologists Kelas I atau II presentasi danusia 16-75 tahun. Kriteria eksklusi adalah kolesistitis akutdan adanya kondisi apapun kontraindikasi elektifpembedahan atau anestesi spinal. Anestesi dan operasi yangdilakukan pada semua kasus dengan anestesi yang sama dan bedahtim. Untuk mengkonfirmasi penurunan risiko hipotensidari 70% menjadi 30% bila menggunakan bupivakain 7,5 mg bukannyadari 15 mg, pada daya 99,5% dengan tingkat signifikansi 0,01,ukuran sampel minimal 69 pasien diperlukan di setiapkelompok. Kami memilih ukuran sampel dari 70 pasien dalam setiap kelompok,untuk kemudahan perhitungan.Tidak ada premedikasi diberikan sebelum induksi anestesi.Pemantauan noninvasif rutin (elektrokardiografi,tekanan darah arteri, pulse oximetry, CO2 kadaluarsa) adalahdimulai sebelum anestesi. Kateterisasi intravena adalahdilakukan dengan kateter 20 pengukur dimasukkan ke tangan kiri.Semua pasien menerima 500 mL larutan Ringer laktat,dengan cephalosporin 2 g, ranitidin 50 mg, omeprazole 40 mg,deksametason 10 mg, odansetron 8 mg, dan metoclopramide10 mg. Sebuah tabung nasogastrik tidak dimasukkan sebelum induksi in any patient. After obtaining baseline vital signs, oxygenwas commenced at 3 L/min through a face mask.Fentanyl 1 g/kg and midazolam 1 mg was given beforespinal anesthesia. Patients were randomly allocated toreceive hyperbaric bupivacaine 0.5% (Cristlia ProdutosQumicos e Farmacuticos Ltd, Brazil) 15 mg and fentanyl20 g (Group 1) or to receive hyperbaric bupivacaine 0.5%7.5 mg and fentanyl 20 g (Group 2). With the patient inthe left lateral decubitus position, a 27 gauge pencil pointneedle with an introducer (Braun Melsungen, Melsungen,Germany) was inserted into the subarachnoid space at theL3/L4 (Group 1) or T10/T11 (Group 2) intervertebral spaceunder aseptic conditions. In both groups, the two drugswere injected intrathecally using separate syringes. Afterplacement of the subarachnoid block, all patients in eachgroup were placed in a 2030 Trendelenburg position untilthe level of sensory anesthesia (tested by pinprick at 1-minuteintervals) reached the T3 dermatome level, after which thesurgical procedure was started.Patients were monitored continuously during surgeryby both clinical observation and noninvasive hemodynamicmonitoring (electrocardiography, heart rate, arterial bloodpressure, respiratory rate, pulse oximetry, expired CO2).All data were recorded at 5-minute intervals. Anxiety wastreated with midazolam 1 mg, pain with fentanyl 50 g,hypotension with noradrenaline 2 mg, and bradycardiawith atropine 0.50 mg, all given as intravenous boluses asrequired. Drug consumption and fluid balance were recorded.Conversion criteria were necessity for a nasogastric tube, anyorgan lesion, bleeding, or lack of patient satisfaction withspinal anesthesia at any time during the procedure.The standard laparoscopic technique2 was used in allpatients with one modification, ie, after visualization of theabdomen using a camera, lidocaine 1% 10 mL was sprayedunder the right side of the diaphragm through a 14 gaugeneedle inserted below the lower border of the tenth rib.Operative time was recorded, as well as any intraoperativeincidents, especially those related to the type of spinalanesthesia, ie, shoulder pain, headache, nausea, anddiscomfort. Hemodynamic effects, necessity for a nasogastrictube, duration of pneumoperitoneum, duration of anesthesia(from puncture to dressing), and necessity to increase intraabdominalpressure .8 mmHg were evaluated in bothgroups. Time for the block to reach the T3 dermatomal leveland time to regression of sensory and motor block were alsorecorded. At the end of surgery, we evaluated the ability ofthe patient to move to the stretcher unaided. Postoperatively, all patients were given standard intravenousdextrose 5% 1.5 L for 24 hours and intravenous analgesia ofketoprofen 100 mg every 8 hours and dipirone 1.5 g every4/4 h. Postoperative pain was assessed in both groups using avisual analog scale at hours 2, 4, 6, and 12 after completion ofthe procedure. Other postoperative events potentially related toeither the surgical or anesthetic procedure, ie, discomfort, nauseaand vomiting, shoulder pain, urinary retention, pruritus,headache, or other neurologic sequelae, were also recorded.The day after the surgery, patients were fed by mouth from4 hours after the end of the procedure and were discharged24 hours after the procedure if no complications occurred.All patients were followed up by telephone for 1 week postoperatively,and asked to assess their degree of satisfaction(high, fair, or not at all) with the procedure.Statistical analysisStatistical analysis was done using mean (standard deviation),median (interquartile range), and percentage values.Comparisonof mean values according to treatment groupwere done using the t-test, with comparison of medianvaluesperformed using the KruskalWallis test. Percentagecomparison of yes and no responses was done usingPearsons Chi-square test or by Fishers Exact test asappropriate. The significance level was set at = 0.05.ResultsThere were no significant differences in age, weight, height,gender, or theater time between the two groups (Table 1).Demographic data and surgical history were similar for thetwo groups. All procedures were completed laparoscopicallywithout violation of the present protocol. No significantdifference was found in operative time between the groups(range 3586 minutes, see Table 2). Conversion from spinalto general anesthesia was not required in any of the cases,

dan tidak ada kejadian intraoperatif besar yang merugikan terjadi. Sanatidak perlu mengkonversi untuk membuka operasi di setiap pasien. Duapuluhpasien memiliki adhesi padat omentum untuk anteriordinding perut, yang semuanya dibedah berhasil.Mencuci lokal dari diafragma yang tepat dengan solusi lidokain1% 10 mL berhasil dalam mencegah nyeri pada 112 pasien.Intravena fentanil 50 ug dibutuhkan di 22 pasien karenanyeri bahu kanan yang parah; operasi dilanjutkan dan diselesaikanuneventfully setelah pemberian analgesik penyelamatandalam semua kasus.Berarti waktu untuk blok untuk mencapai T3 secara signifikan(P, 0,0005) lagi di Grup 1 dari di Grup 2 (7.2[ 1.1] menit vs 2,7 [ 0,5] menit, masing-masing,Tabel 2). Tidak ada perbedaan signifikan dalam durasipneumoperitoneum atau durasi keseluruhan operasi antarakelompok. Peningkatan tekanan CO2 tidak diperlukan dalamsetiap pasien pada kedua kelompok perlakuan. Tidak ada pasien yang diperlukannasogastric tube penyisipan, dan tidak ada pasien memiliki retensiCO2. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompokberkaitan dengan volume larutan laktat diperlukan.Tidak ada pasien memiliki masalah cardiopulmonaryselama operasi, kecuali untuk hipotensi sementara, yangterjadi pada 27 (38,5%) pasien di Grup 1 dan 10 (14,2%)di Grup 2; perbedaan antara kedua kelompok itusignifikan (P = 0,001). Tekanan darah arteri rata-ratadinormalisasi di 27 pasien dengan satu dosis noradrenalindan dalam sembilan pasien dengan dua dosis, dan prosedur ituselesai uneventfully setelahnya. Bradikardia dikembangkandalam sepuluh pasien dalam setiap kelompok.Tabel 3 menunjukkan pasca operasi bedah-terkait danPeristiwa-anestesi terkait, termasuk mual, muntah, kencing retention, right shoulder pain, and pruritus. The frequency ofshoulder pain was similar in both groups. All patients wereable to be discharged 24 hours after surgery and no patientrequired readmission. No patient complained of headache orother neurologic sequelae related to spinal anesthesia. Meanduration of motor block (3.06 [0.27] hours vs 1.17 [0.15]hours, respectively) as well as duration of sensory block weresignificantly(P , 0.0005 for both) longer (4.14 [0.367]hours vs 2.35 [0:25] hours) with bupivacaine 15 mg thanwith bupivacaine 7.5 mg (Table 3). There was a reduction of45.9% (2.9%) with bupivacaine 15 mg and 33.6% (2.1%)with bupivacaine 7.5 mg in the duration of motor block inrelation to sensory block (P , 0.0005).The median postoperative pain score 2 hours aftercompletion of the procedure was the same in both groups(0, range 02, P = 0.64), at 4 hours was 0 (range 03)in Group 1 and 1 (range 03) in Group 2 (P = 0.006), at6 hours was 1 (range 03) in Group 1 and 2 (range 05) in Group 2 (P = 0.001), and at 12 hours was 1 (range 02) inGroup 1 and 1 (range 03) in Group 2 (P = 0.064), indicatingsignificantly higher median values at later time points inGroup 2 (see Figure 1). All patients in Group 1 recoveredwithin the 5 hours following surgery and were ready to bedischarged from hospital, whereas all the Group 2 patientsrecovered within 3 hours following surgery. However, allpatients were kept in hospital overnight to monitor clinicalparameters (including heart rate and blood pressure) and anyside effects (including nausea, vomiting, and headache) andwere discharged the following morning.One hundred and thirty-three patients reported thatthey were highly satisfied with the procedure, with sevenpatients reporting being dissatisfied because of experiencinglonger motor block. All patients reported that they woulddefinitely recommend spinal anesthesia for laparoscopiccholecystectomy. No late complications were detected at the3-month follow-up.

DiskusiDosis dikurangi dari bupivakain hiperbarik (7,5 mg) diberikan dalamkombinasi dengan fentanyl 20 g sebagai dosis tunggal yang diberikanblok spinal yang memadai untuk kolesistektomi laparoskopi.Dosis rendah anestesi spinal tersedia hemodinamik yang lebih baikstabilitas, kurang hipotensi, dan durasi yang lebih singkat dari keduablok sensorik dan motorik daripada dengan konvensional dosisKombinasi bupivakain hiperbarik fentanyl. blok adalahmemadai pada semua pasien. Stabilitas hemodinamik tercermindalam kebutuhan minimal untuk dukungan vasopressor. Teknik blok gabungan spinal epidural mampudilakukan pada tingkat yang lebih rendah dada tanpa kesulitan,yang interspaces kesepuluh terpilih sebagai berbaring di tengahyang field.10 bedah Dalam studi ini, kami menggunakan ruang yang samatanpa bantuan dari tulang belakang set epidural gabungan. TidakPasien paresthesia berpengalaman selama penyisipan awaltitik pensil jarum spinal, berbeda dengan sebelumnyaLaporan menggunakan jarum yang sama yang menunjukkan kejadianparesthesia dari 5% .10Kolesistektomi laparoskopi telah menjadi cepatalternatif yang populer untuk membuka kolesistektomi, dandianggap sebagai teknik hemat biaya untuk pengobatancholelithiasis dari gejala. Anestesi spinal memilikibeberapa keuntungan dibandingkan dengan anestesi umum, 2,11termasuk pasien terjaga dan berorientasi pada akhirprosedur, kurang nyeri pasca operasi, dan kemampuan untukambulasi awal dari pasien yang menerima anestesi umum.Beberapa potensi masalah yang berkaitan dengan teknik umumanestesi, termasuk kerusakan gigi dan rongga mulutselama penyisipan laringoskop, sakit tenggorokan, dan sakitterkait dengan intubasi dan / atau ekstubasi, dihindari dengan pemberiananestesi spinal untuk pasien tertentu yang menjalaniinterventions.12 laparoskopi Penggunaan bupivacaine 7,5 mgmenghasilkan pengurangan yang signifikan dalam waktu pemulihan dariblok sensorik dan motorik, dimana 60% dari pasienmampu bergerak sendiri ke tandu tanpa bantuan. Tidak adapasien yang menerima dosis konvensional 15 mg adalahmampu bergerak ke tandu tanpa bantuan.Dalam penelitian kami, dosis rendah anestesi spinal tidakmemerlukan modifikasi teknik bedah, kecualiuntuk tingkat aliran rendah dari insuflasi untuk menghindari refleks vagaldan bradikardia. Toleransi laparoskopi di bawah tulang belakanganestesi difasilitasi dengan membatasi total volumeCO2 digunakan untuk insuflasi peritoneum untuk maksimal 4 Ldan pemberian parenteral dari analgesia dan / atau sedasi.Tekanan intra-abdomen dari 8 mmHg konsisten denganyang dilaporkan previously.2Akan diinginkan untuk memberikan pasien yang menjalanikolesistektomi laparoskopi dengan pilihan daerahanestesi. Conventional2,11 dan rendah-dose10 epidural12 bupivacaineanestesi spinal telah digunakan di masa lalu. Satu darimasalah utama dengan kolesistektomi laparoskopi di bawahanestesi spinal adalah bahu kanan parah pain.2,11 Modifikasidi teknik dalam kaitannya dengan Series2 sebelumnya adalahpemberian lidokain 1% 10 mL intraperitoneal segerasetelah pengenalan kamera. Ini memungkinkan pengurangan ditandaidalam kejadian nyeri bahu dari 47% menjadi 20%, denganpengurangan penggunaan penyelamatan analgesia dari 29,4% menjadi 15% 0,2 Spinal anesthesia is associated with a risk of severe andprolonged hypotension due to rapid extension of sympatheticblock. Intraoperative hypotension is another problem forlaparoscopic cholecystectomy under spinal anesthesia.2,10Hypotension on the conventional dose of hyperbaricbupivacaine has been variously reported at 41%2 and59%.11 In this study, hypotension severe enough to requiretreatment with noradrenaline occurred in 38.5% of patientswho received conventional-dose bupivacaine, whereasonly ten patients (14.2%) in the low-dose group developedhypotension. A reduced dose of hyperbaric bupivacaine(7.5 mg) in combination with sufentanil 5 g providesreliable spinal anesthesia for the repair of hip fracture inelderly patients, with few hypotensive events and littleneed for vasopressor support.13 A similarly reduced dose ofhyperbaric bupivacaine 7.5 mg given in combination withfentanyl in patients undergoing laparoscopic cholecystectomyaffords better hemodynamic stability and fewer adverseevents, as reflected in the minimal need for vasopressorsupport in our study.A study of 40 patients showed that a combination offentanyl 20 g and hyperbaric bupivacaine 7.5 mg providesadequate block for ambulatory inguinal herniorrhaphy.14Another recent study of 25 patients undergoing repair of hipfracture reported adequate block and good postoperative painrelief with a combination of sufentanil 5 g and hyperbaricbupivacaine 7.5 mg when compared with a conventionaldose.13 In this study, a combination of low-dose hyperbaricbupivacaine and fentanyl achieved adequate block andgood postoperative pain control comparable with that of aconventional dose.Differences in the duration of motor and sensory blockmay be partly due to the smaller dose of bupivacaine and isconsistent with previous reports.13 Our study demonstrateda reduction in the duration of motor block in relationto sensory block of 45.9% with bupivacaine 15 mg and33% with bupivacaine 7.5 mg. This can be explained bydeposition of the hyperbaric dose predominantly on thesensory nerve roots (posterior) in relation to the motor nerveroots (anterior and in this case uppermost).15 This explainsthe quality of the analgesia during the postoperative period.The 50% reduction in the dose of hyperbaric bupivacaineprovided faster recovery from motor block, enabling 60%of patients to move from the table to the stretcher unaided,making this technique excellent for ambulatory surgery. Thelow-dose strategy may thus have an advantage in ambulatorypatients because of the earlier recovery of motor and sensoryfunction. Secara teoritis, penambahan fentanil intratekal harusmeningkatkan kualitas blok dan menyediakan pasca operasianalgesia. Namun, hal ini juga menyebabkan efek samping, termasukpruritus, muntah, mengantuk, dan retensi urin. Itukejadian mual dan muntah pasca operasi adalah 3,5%dan untuk pruritus adalah 14,2%. Baik retensi urin atausakit kepala postural pasca operasi terjadi pada setiap pasien.Paresthesia dapat terjadi dengan anestesi spinalteknik, tetapi penting berpotensi lebih besar ketikajarum dimasukkan di atas medullaris konus. Sebuah studi dari 300pasien yang menjalani toraks tusukan tulang belakang melaporkan 6,6%kejadian paresthesia gejala sisa neurologis tanpa, 9 yaitu,sama seperti untuk pungsi lumbal.Dalam penelitian sebelumnya dari 3492 pasien, para penulis menyimpulkanyang kolesistektomi laparoskopi dilakukan di bawah tulang belakanganestesi tidak memerlukan perubahan dalam teknik dan, disaat yang sama, memiliki sejumlah keunggulan jika dibandingkandengan anestesi umum, dan harus menjadi anestesi darichoice.16Singkatnya, penelitian ini telah menunjukkan bahwa kecildosis hiperbarik bupivakain 7,5 mg dalam kombinasidengan fentanyl 20 ug memberikan anestesi spinal yang memadai untukkolesistektomi laparoskopi. Kombinasi dosis rendah ini, diperbandingan dengan konvensional dosis 15 mg hiperbarikbupivacaine dengan 20 ug fentanyl, menyebabkan kurang hipotensidan lebih sedikit persyaratan untuk noradrenalin untuk mendukung darahtekanan. Strategi dosis rendah mungkin memiliki keuntungan dalampasien rawat jalan karena pemulihan awal motordan fungsi sensorik dan debit sebelumnya.PenyingkapanPara penulis melaporkan tidak ada konflik kepentingan dalam pekerjaan ini.