Pedoman JudulBritish Association of Dermatologists pedoman khasiat dan penggunaan acitretin dermatologi.Ormerod AD, Campalani E, Goodfield MJ, BAD Standar Klinis Satuan. British Association of Dermatologists pedoman khasiat dan penggunaan acitretin dermatologi. Br J Dermatol. 2010 Mei; 162 (5): 952-63. [Referensi 132] PubMed 

Manfaat / Harms dari Pelaksana Rekomendasi PedomanPotensi Manfaat

Penggunaan yang aman dan efektif pada pasien dermatologi acitretin Peningkatan efektivitas klinis Peningkatan kualitas hidup Penurunan toksisitas jangka panjang

Potensi HarmsEfek sampingEfek samping yang terlihat di sebagian besar pasien yang menerima acitretin. Namun, mereka biasanya hilang ketika dosis dikurangi atau obat ditarik. Sebuah awal memburuknya gejala psoriasis kadang-kadang terlihat pada awal masa pengobatan.Efek samping meliputi:

Teratogenisitas - acitretin adalah teratogenik terlepas dari durasi pengobatan atau dosis yang digunakan.

Efek mukokutan - yang paling sering efek samping adalah kekeringan pada bibir, yang dapat diatasi dengan penerapan salep lemak seperti Vaseline. Membran mukosa dan epitel transisi menjadi kering atau menunjukkan lesi inflamasi. Ini kadang-kadang dapat menyebabkan pendarahan hidung dan rhinitis, dan gangguan okular termasuk fotofobia, xerophthalmia dan konjungtivitis kadang-kadang menyebabkan intoleransi lensa kontak.Cheilitis, mulut kering dan haus juga dapat terjadi. Kadang-kadang stomatitis, gingivitis dan rasa gangguan telah dilaporkan. Menipis, kemerahan dan skala dari kulit dapat terjadi di seluruh tubuh, terutama pada telapak tangan dan kaki. Bagi banyak pasien yang meningkatkan sensitivitas dan kerapuhan kulit membuat berjalan dan memegang benda-benda yang sulit. Peningkatan rambut rontok, kerapuhan kuku dan paronychia kadang-kadang diamati. Rambut rontok dapat terjadi pada sampai dengan 75% dari pasien, namun alopecia terang diamati di <10% dari pasien yang diobati. Periungual granuloma piogenik dapat terjadi setelah terapi acitretin jangka panjang. Sesekali letusan bulosa dan tekstur rambut yang abnormal telah dilaporkan. Jarang, pasien mungkin mengalami reaksi fotosensitifitas.

Hepatotoksisitas - Transient, biasanya reversibel, peningkatan enzim hati dapat terjadi pada sampai dengan 15% dari pasien. Reaksi hepatotoksik parah yang disebabkan dari penggunaan retinoid jarang. Alkoholik, penderita diabetes, dan penderita obesitas akan meningkatkan risiko untuk hepatotoksisitas dan membutuhkan lebih sering studi fungsi hati.

Hiperlipidemia - hiperlipidemia sebanding dengan dosis acitretin dan biasanya membalikkan dalam waktu 4-8 minggu setelah penghentian.

Kelainan tulang - Efek dari acitretin pada sistem kerangka belum terdokumentasi dengan baik; Namun, data yang tersedia menunjukkan kemiripan dengan etretinate.

Lainnya efek samping - hipertensi intrakranial jinak (pseudotumor cerebri) telah terjadi dalam kasus yang sangat jarang terjadi dengan penggunaan retinoid sistemik termasuk satu contoh berikut digunakan acitretin. Night vision kabur atau menurun telah dilaporkan sesekali. Mual telah dilaporkan jarang. Peningkatan kejadian vulvovaginitis karena Candida albicans telah dicatat selama pengobatan dengan acitretin. Retinoid berhubungan dengan sensitivitas insulin yang lebih besar dan karena itu bisa menyebabkan hipoglikemia pada pasien pada obat antidiabetes

OverdosisTanda dan gejala overdosis dengan acitretin mungkin akan mirip dengan vitamin akut keracunan A dan termasuk sakit kepala, mual, muntah, mengantuk dan vertigo. Mereka diharapkan mereda

penarikan acitretin tanpa perlu pengobatan.Kembali ke atas

KontraindikasiKontraindikasiKontraindikasi untuk terapi acitretin adalah kehamilan dan menyusui. Terapi acitretin harus dihindari pada wanita usia subur di mana ada alternatif yang sesuai.

Kembali ke atasLaporan kualifikasiLaporan kualifikasiPedoman ini disusun atas nama Asosiasi Dermatologi Inggris (BAD) dan mencerminkan data terbaik yang tersedia pada saat laporan itu dibuat. Perhatian harus dilakukan dalam menafsirkan data; hasil penelitian yang akan datang mungkin memerlukan perubahan kesimpulan atau rekomendasi dalam laporan ini. Mungkin perlu atau bahkan diinginkan untuk berangkat dari pedoman dalam kepentingan pasien tertentu dan keadaan khusus. Sama seperti kepatuhan terhadap pedoman mungkin bukan merupakan pertahanan terhadap klaim kelalaian, sehingga penyimpangan dari mereka seharusnya tidak harus dianggap lalai.

Asitretin, retinoid sintetis, adalah farmakologi aktif metabolit etretinate. Ia menggantikan etretinate di akhir 1980-an karena profil farmakokinetiknya lebih menguntungkan, dan obat ini diakui sebagai baris kedua terapi sistemik untuk psoriasis parah yang resisten terhadap terapi topikal. Bioavailabilitas ditingkatkan oleh makanan, terutama makanan berlemak.1 Asitretin 50 kali lebih lipofilik dari etretinate dari dan memiliki waktu paruh pendek. Namun demikian, ada beberapa bukti menyatakan bahwa acitretin adalah transesterifikasi dengan etretinate, yang memiliki paruh yang sangat panjang, terutama terhadap alkohol.2,3 Pada tingkat intraseluler, obat ini berinteraksi dengan protein sitosolik dan reseptor nuklir yang berasal dari superfamili hormon steroid dari tiroid. Diketahui reseptor nuklir ini bertindak sebagai faktor transkripsi untuk sekuens DNA spesifik; namun, sebagian besar peran mereka dalam retinoid tidak diketahui. Dalam psoriasis dan gangguan keratinisasi lainnya, asitretin menormalkan proliferasi sel-sel epidermis, diferensiasi dan kornifikasi.4,5 Diyakini dengan adanya efek ini dapat mengganggu ekspresi dari faktor pertumbuhan gen epidermis. Bukti lain menyebutkan bahwa ada asitretin bersifat imunomodulator melalui penghambatan sel endotelium mikrovaskuler kulit6 dan migrasi neutrofil.7,8 Asitretin dapat digunakan pada psoriasis parah, yang merupakan resisten terhadap bentuk-bentuk lain dari terapi, termasuk lokal, cahaya dan sistem; Palmoplantar psoriasis pustular; Penyakit Darier berat (keratosis follicularis) dan ichthiosis kongenital berat.Zat ini bersifat teratogenik dan tidak boleh digunakan oleh wanita hamil atau yang sedang merencanakan kehamilan. Asitretin sangat melekat pada protein plasma dan dimetabolisme di hati. Ia diekskresikan ke tingkat yang sama pada ginjal dan hati.Selama 20 tahun ini tidak ada pedoman yang menerbitkan mengenai penggunaan asitretin. Penggunaan klinis hampir seluruhnya terbatas pada dermatologi dan sangat penting untuk mengetahui metabolisme, efek samping organ dan sifat teratogenik. Oleh karena itu, kami merasa penting untuk menerbitkan pedoman berdasarkan bukti penggunaannya dalam dermatologi.

Bahan dan metodePada pertemuan ilmiah ini diputuskan bahwa pedoman tersebut hanya mencakup bukti yang berkaitan dengan asitretin dan tidak akan membuat kesimpulan langsung dari studi tentang obat etretinate. Target yang dipilih untuk pedoman ini adalah dermatologis.

Kriteria InklusiSecara keseluruhan pengujian asitretin dilakukan dengan uji coba terkontrol secara acak atau Randomized controlled trials (RCT). Selain itu juga diperlukan survei literatur tentang pemantauan pasien yang memakai asitretin dan efek samping yang terjadi, menggunakan rancangan kohort atau studi analisis kasus kontrol. Dan untuk efek samping yang jarang menggunakan data laporan kejadian kasus.Pedoman ini juga menggunakan makalah-makalah yang ditulis dalam bahasa Inggris, Perancis, Spanyol, Italia dan Jerman, yang menggambarkan reaksi efek samping obat, pemantauan klinis dan pernyataan konsensus berdasarkan pengalaman klinis dan komite konsensus.Sumber data yang digunakan antara lain : EMBASE, MEDLINE, CINAHL, PubMed, The Cochrane Library, RCP Guidelines Database, DARE.

Keterlibatan rekan sejawatDraft pedoman dibuat untuk konsultasi dan meninjau keanggotaan BAD. Dokumen terakhir adalah peer-review oleh Satuan standar klinis dari BAD (terdiri dari Terapi & Pedoman serta Audit & Subkomite Standar Klinik).

Indikasi dan tingkat keberhasilan: ulasan berdasarkan buktiPsoriasisPeneliti menemukan empat RCT yang membandingkan asitretin dengan plasebo9-12 dan empat RCT yang membandingkan asitretin dengan etretinate,13-16 dalam satu studi yang bersamaan.17 Jenis-jenis penyakit dalam uji coba ini dan hasilnya adalah heterogen dan termasuk pustular, parah dan jenis eritroderma. Asitretin lebih efektif dibandingkan dengan plasebo tetapi banyak dari studi ini tidak dilaporkan dengan baik atau menggunakan dosis jumlah kecil di masing-masing kelompok dosis.

Dosis asitretin yang lebih tinggi (50-75 mg sehari) lebih efektif daripada dosis rendah di RCT ini,9-11

dengan dosis yang lebih rendah dari 10-25 mg sehari tidak menunjukkan lebih baik daripada plasebo,9,11,14 meskipun ada satu percobaan yang bermakna dengan menggunakan dosis 25 mg sehari.10

Secara keseluruhan, RCT pada studi singkat ini, dan lanjutan jangka panjang dengan variabel dosis yang dititrasi sesuai kebutuhan pasien mendapatkan keberhasilan yang lebih baik dan meningkatkan persentase kesembuhan pasien dalam 20-52 minggu.12,17 Studi dalam 12 minggu cenderung tidak menunjukkan tingkat keberhasilan asitretin dan respon yang optimal akan terlihat dalam lebih dari 12 minggu dengan 70% menunjukkan peningkatan yang diamati selama 1 tahun pada studi terbuka.17

Biasanya 75% peningkatan skor PASI (Psoriasis Area and Severity Index) atau PASI 75 akan terlihat pada minggu ke 12.13 Namun, hanya 2-10% yang mencapai penyembuhan sempurna.Dalam studi banding dengan etretinate, ada kecenderungan asitretin menjadi sedikit kurang efektif dan menunjukkan angka efek samping yang lebih tinggi. Dalam sebuah percobaan selama 8 minggu pada 175 pasien yang menggunakan asitretin dengan dosis 10, 25 dan 50 mg per hari mendapatkan 50% kesembuhan psoriasis yaitu masing-masing 50%, 40,5% dan 54%, sedangkan tingkat keberhasilan dengan etretinate adalah 61%.14 Anecdotal juga melaporkan respon yang berbeda.18 Efek samping serta tingkat keberhasilan penyembuhan tergantung dengan jumlah dosis.Pearce, dkk19 menganalisis ulang secara retrospektif melalui tiga percobaan dan menemukan bahwa efek samping yang umum adalah 2-3 kali lebih sering pada pasien yang menerima 50 mg setiap hari dibandingkan dengan pasien yang menerima 25 mg setiap hari. Pada dosis 25 mg,perubahan enzim hati dan lipid minimal dibandingkan dengan dosis yang lebih tinggi. Para penulis menganjurkan penggunaan dosis rendah untuk mengurangi efek samping. Penulis lainnyamenganjurkan peningkatan dosis bertahap akan lebih optimal.20

Semua studi ini menggunakan standar pencapaian hasil PASI 75. Namun, 23% dari 112 pasien mencapai peningkatan 75% dalam suatu penelitian.14 Dalam penelitian lainnya peningkatan 90% dicapai 10% dari pasien.15 Sebuah analisis retrospektif post hoc, data dari tiga studi yang sudah dipublikasikan, menggunakan standar pencapaian hasil PASI 50 dan PASI 75.21 Dalam studi ini menunjukkan 52% mencapai PASI 75 dan 85% mencapai PASI 50 setelah 12 minggu dengan dosis asitretin rata-rata 40 mg sehari.13 Pada percobaan di Kanada17 pasien diberikan asitretin 50 mg setiap hari dan diturunkan 40 mg sehari. Sebanyak 46% mencapai PASI 75 dan 76% mencapai PASI 50 pada akhir pengobatan.Ada kesan dari studi retrospektif, asitretin lebih efektif dalam penyembuhan eritrodermik22 dan psoriasis pustular dibandingkan penyembuhan plak psoriasis kronis.23 Etretinat adalah agen paling efektif untuk psoriasis pustular.24

Dalam sebuah studi yang terbuka, dari 396 pasien dengan psoriasis kuku yang mendapat asitretin dalam dosis 0,2-0,3 mg/kgBB setiap hari selama 6 bulan, peningkatan rata-rata NPSI (Nail Psoriasis Severity Index) adalah 41% dan 25% dari pasien yang sembuh atau hampir sembuh.25

Terapi kombinasi pada psoriasisAsitretin dan PUVAEmpat RCT membandingkan asitretin dan PUVA (rePUVA) dengan plasebo dan PUVA, atau tambahan etretinate dan PUVA.26-28 Studi ini menunjukkan kombinasi asitretin-PUVA lebih efektif daripada PUVA saja, dan sama efektifnya dengan kombinasi etretinate-PUVA. Ada kecenderungan insiden yang lebih tinggi mengenai efek samping penggunaan Asitretin pada pasien.28 Dalam mempertimbangkan tindakan pencegahan dari asitretin terhadap karsinogenesis dan kekhawatiran yang berkaitan dengan karsinogenesis terapi PUVA, ada keuntungan teoritis untuk kombinasi ini yang membantu mengurangi efek samping yang lebih serius dari PUVA. Yaitu penggunaan etretinate pada studi kohort Amerika29 di mana kejadian karsinoma sel skuamosa berkurang dengan retinoid.

Asitretin dan ultraviolet BDalam satu RCT, dua studi terbuka dan satu penelitian retrospektif membandingkan asitretin yang dikombinasi dengan UVB24,30-33 dengan UVB saja. Hasil yang lebih baik secara konsisten terlihat dengan asitretin-UVB dalam kombinasi daripada dengan UVB saja. Dalam penelitian RCT terbaru, asitretin dan UVB (TL-01) memberikan kesembuhan 55,6% dari pasien, sedangkan 63,3% diobati dengan asitretin dan PUVA.34

Asitretin dan ointment kalsipotriolPenelitian besar dua RCT menggabungkan asitretin dengan ointment kalsipotriol menunjukkan manfaat tambahan dari kombinasi tersebut meskipun masing-masing mengandalkan hasil rekaan subjektif.35 Dalam salah satu penelitian, jumlah pasien yang sembuh atau hampir sembuh meningkat dari 41% menjadi 67% dengan penambahan kalsipotriol36 dan pada penelitian lain jumlah pasien yang sembuh total meningkat dari 15% menjadi 40% setelah 12 minggu.37

Kombinasi lainnyaAsitretin dengan hidroksikarbamid dan dengan etanercept memiliki anekdot efektif untuk beberapa pasien dengan plak psoriasis.38 Kombinasi metotreksat dan asitretin telah digunakan pada pasien dengan psoriasis berat, yang gagal dengan pengobatan lain.39,40 Meskipun kombinasi ini sangat efektif, tanggapan hepatotoksik berat telah dilaporkan.42-44 Tingkat keberhasilan asitretin dengan siklosporin tidak meyakinkan45 dan, di samping itu, kombinasi ini membawa risiko akumulasi siklosporin karena kedua obat ini aktif oleh sistem sitokrom P-450 yang sama.46 Sebuah penelitian RCT baru-baru ini menunjukkan tingkat keberhasilan yang serupa dari kombinasi regimen asitretin 0,4 mg/kgBB) per hari dan 25 mg etanercept sekali seminggu dibandingkan dengan etanercept 25 mg dua kali/minggu.

Palmoplantar pustulosisPenelitian dengan dua RCT membandingkan asitretin dengan plasebo pada palmoplantar pustulosis.48,49 Asitretin secara signifikan lebih efektif daripada plasebo, diberikan selama 4 minggu untuk menghasilkan pengurangan lima kali lipat dari pustula. Setelah 12 minggu pada studi kedua49

membandingkan asitretin dan etretinate dan didapatkan penurunan sepuluh kali lipat dari pustula.

Pencegahan keganasanDidapatkan banyak laporan dari penggunaan retinoid sebagai profilaksis terhadap kanker kulit pada penerima transplantasi organ. Penelitian tiga RCT yang sistematis oleh Chen, dkk pada tahun 200550

dengan dua studi paralel dari 44 dan 26 pasien diikuti selama 6 dan 12 bulan, dan sebuah studi silang dari 23 pasien. Studi singkat hanya menggunakan dosis tetap 30 mg sehari. Studi jangka panjang memiliki regimen dosis yang berbeda-beda. Dalam studi tersebut oleh George, dkk51 asitretin dititrasi dari 25 mg per hari hingga 50 mg per hari atau turun ke 25 mg pada hari yang bergantian. Dalam studi silang terdapat penurunan 42% pada karsinoma sel skuamosa pada periode pengobatan asitretin dibandingkan dengan periode tanpa terapi. Hal serupa terjadi dengan karsinoma sel basal meskipun angka penurunannya kecil. Untuk pasien yang diobati selama 6 bulan dan berhenti pengobatan selama 6 bulan, dua dari 19 pasien (11%) dari kelompok yang mendapat terapi asitretin melaporkan dua kasus baru karsinoma sel skuamosa selama masa pengobatan, sedangkan dengan sembilan dari 19 pasien (47%) pada kelompok plasebo melaporkan total 18 kasus baru kejadian karsinoma. Dua percobaan untuk menghitung lesi premalignan menunjukkan penurunan yang signifikan. Lesi keratotik meningkat sebesar 28% pada kelompok plasebo dan menurun 13,4% dengan asitretin.52

Studi ketiga mengenai dosis asitretin untuk kasus tumor tidak menunjukkan perbaikan yang bermakna antara dosis 0,4 mg/kgBB/hari dan 0,4 mg/kgBB/hari diturunkan menjadi 0,2 mg/kgBB selama 9 bulan, atau penurunan yang signifikan dibandingkan dengan yang diamati pada tahun sebelumnya tanpa asitretin.53 Namun, ketebalan lesi berkurang dan kejadian keratosis aktinik berkurang. Secara keseluruhan penelitian ini merupakan studi kecil untuk menurunkan kejadian kanker dalam observasi periode waktu yang singkat, dan studi lebih lanjut masih diperlukan.Retinoid lainnya yang dapat mencegah keganasan pada sindrom kanker kulit bawaan seperti pigmentosum xeroderma (isotretinoin)54 dan sindrom nevus sel basal (etretinate)55,56 dan mungkin tersirat bahwa asitretin juga memiliki tempat sebagai pilihan terapi dalam kasus ini.

Iktiosis bawaan dan keratodermaAsitretin telah digunakan dalam kasus iktiosis berat yang ditandai hiperkeratosis yang merupakan komponen patologis utama. Kami menemukan lima penelitian, salah satu yang prospektif, menggambarkan penggunaan asitretin dalam penanganan iktiosis.57-60 Penelitian pertama, 29 anak-

anak dengan kondisi iktiosis lamellar (9), eritroderma iktiosiformis nonbulosa (5), eritroderma iktiosiformis bulosa (4) dan sindrom Sjogren-Larsson (3).57 Seorang pasien dengan sindrom Netherton disebutkan semakin memburuk. Pada studi lain, 33 pasien (21 dewasa dan 12 anak-anak) dengan iktiosis, palmoplantar hiperkeratosis atau penyakit Darier adalah diterapi selama 4 bulan. Kebanyakan pasien menunjukkan peningkatan yang nyata. Hasil terapi asitretin terhadap eritroderma iktiosiformis kongenital, iktiosis lamellar dan sindrom Papillon-Lefevre dinilai oleh penulis lebih baik daripada yang biasanya dilaporkan dengan etretinate.59 Iktiosis yang lebih ringan seperti iktiosis vulgaris dan X-linked recessive ichthyosis seharusnya tidak memerlukan terapi asitretin.61 Namun, enam pasien dengan X-linked recessive ichthyosis berat berhasil diterapi.62

Diantara jenis-jenis keratoderma, sindrom Vohwinkel (keratoderma mutilans dengan gangguan pendengaran), sindrom keratitis-ichthyosis-deafness (KID),63 keratoderma palmoplantar punctata herediter,64 keratoderma punctata herediter tipe I,65 hiperkeratosis epidermolitik (suatu bentuk yang jarang dari iktiosis kadang-kadang dikaitkan dengan keratoderma palmoplantar)66 dan sindrom Papillon-Lefevre67,68 baru-baru ini dilaporkan secara keseluruhan berhasil diobati dengan asitretin. Pengobatan keratoderma palmoplantar epidermolitik dapat mengakibatkan erosi luas.61

Penyakit DarierDalam suatu penelitian RCT, Christopherson, dkk69 membandingkan asitretin dengan etretinate pada 26 pasien dan menemukan tingkat perbaikan yang sama pada kedua kelompok. Sebuah studi terbuka pada lima pasien70 menunjukkan peningkatan yang nyata dengan kesembuhan 4 dari 5 pasien. Kelompok ini menemukan bahwa 10-25 mg sehari sudah cukup, dan dosis rendah dianjurkan pada penyakit Darier. Dalam sebuah studi terbuka pada 13 pasien,71 tiga pasien sembuh total dan tujuh pasien membaik dengandosis harian 30 mg, diikuti dengan pengurangan dosis.

Rubra pilaris pityriasisSebuah studi retrospektif tunggal pada 14 pasien, diantaranya sembilan pasien diterapi dengan salah satu obat, etretinate atau asitretin dengan 0,5 mg/kgBB setiap hari selama periode rata-rata 18,8 bulan, sebagian dari jumlah sampel sembuh total tanpa efek samping utama. Lima pasien lebih respon terhadap metotreksat 15-25 mg/hari, termasuk terapi steroid dan PUVA.72 Penulis menganggap retinoid menjadi pengobatan lini pertama untuk pitiriasis rubra pilaris.

Lichen planusDalam suatu penelitian RCT pada lichen planus berat (LP), Laurberg, dkk.73 menunjukkan peningkatan yang nyata dalam 64% dari pasien yang diterapi dengan asitretin 30 mg/hari dan 13% pada plasebo. Sebanyak 17 dari 23 pasien dengan penyakit mukokutaneous mendapat perbaikan yang signifikan dengan asitretin. Dalam metaanalisis, Cribier, dkk.74 termasuk lima studi terbuka dengan 58 pasien dengan LP oral diterapi dengan etretinate, dan studi RCT silang dengan 28 pasien yang menunjukkan perbaikan yang signifikan dengan etretinate dibandingkan plasebo. Para penulis merekomendasikan asitretin sebagai terapi lini pertama untuk LP kulit. Asitretin juga dapat digunakan untuk hiperkeratosis dari jenis varian LP untuk efek modulasi pada keratinisasi.

Lupus eritematosusDalam sebuah studi RCT dari 58 pasien75 membandingkan asitretin 50 mg setiap hari selama 8 minggu dengan hidroksikloroquin 400 mg setiap hari, perbaikan ditemukan masing-masing pada 46% dan 50%, tapi pada empat pasien terapi asitretin harus dihentikan karena efek samping yang lebih sering dalam kelompok ini. Dalam salah satu studi terbuka dari 20 subjek,76 hasilnya tidak memuaskan pada lima pasien. Pada 15 pasien lainnya, terdapat penyembuhan total atau pengurangan lesi. Asitretin lebih unggul dari terapi sebelumnya dengan antimalaria dan /atau kortikosteroid sistemik pada tujuh pasien, dan lima dari enam pasien dengan subakut lupus eritematosus kutaneus menunjukkan penyembuhan total dalam waktu 2-4 minggu. Seperti pada LP, varian verrukosa yang terdapat modulasi hiperkeratosis mungkin dapat diberikan terapi asitretin.

Liken sklerosusSatu studi RCT acak pada 78 pasien tetapi hanya diukur tingkat keberhasilan per protokol pada 46 subjek. Sebanyak 14 dari 22 pasien yang mendapat asitretin mengalami perbaikan dibandingkan

dengan enam dari 24 pasien yang mendapat plasebo.77 Namun, karena tingkat drop-out tinggi penelitian ini memiliki risiko bias yang tinggi dan tidak bisa digunakan sebagai rekomendasi.

Kondisi lainPenurunan 51% pada hiperkeratosis eksim tangan terlihat pada salah satu studi RCT dari 29 pasien.78

Dalam sebuah penelitian dari mikosis fungoides, PUVA yang dikombinasi dengan interferon alfa-2a lebih unggul dibanding asitretin dengan interferon.79 Bukti penggunaan asitretin untuk pengobatan kutil jarang ditemukan dan tidak cukup digunakan sebagai rekomendasi. Sebuah studi terbuka dengan etretinate pada anak-anak dengan kutil berat menunjukkan perbaikan pada 16 dari 20 pasien dan empat dari sampel tersebut mengalami perbaikan namun kambuh karena berhenti berobat.80 Namun, di usia ini kutil sering sembuh spontan. Ada beberapa laporan kasus kutil yang sembuh total dengan asitretin,81,82 tapi di salah satu diantaranya kutil membaik dan kambuh pada penghentian terapi.82

Asitretin telah digunakan sebagai tambahan untuk terapi kondiloma akuminatum raksasa 83 tetapi hanya terkait untuk eksisi dan imiquimod digunakan dalam kombinasi. Dalam epidermodisplasia verrusiformis asitretin telah diusulkan sebagai tambahan dalam kombinasi dengan interferon alfa-2a84

tetapi tidak efektif sebagai monoterapi.85

Keselamatan dan efek sampingEfek samping dapat ditemukan pada sebagian besar pasien yang menerima asitretin. Namun, biasanya menghilang ketika dosis dikurangi atau obat dihentikan. Awal perburukan dari gejala psoriasis kadang-kadang terlihat pada awal periode pengobatan.

TeratogenisitasAsitretin merupakan zat teratogenik terlepas dari durasi pengobatan atau dosis yang digunakan. Meskipun sejak pemasaran asitretin hanya satu laporan dari teratogenisitas manusia yang berhubungan dengan asitretin, asitretin diubah menjadi etretinate, dan telah dikaitkan dengan beberapa kasus retinoid-induced embryopathy.86-88 Potensi efek teratogenik dihubungkan dengan karakteristik retinoid yang terkait dengan hipervitaminosis A.89,90 Retinoid embriopati dapat mengakibatkan dismorfias kraniofasial seperti tinggi langit-langit dan anophthalmia, kelainan organ pelengkap termasuk sindaktili dan tidak adanya falang terminal, malformasi pinggul, meningoensefalokel, dan beberapa sinostosis.89-92 Risiko teratogenik sangat tinggi untuk wanita yang mendapat pengobatan selama trimester pertama kehamilan.93

Efek mukokutanEfek samping yang paling sering terjadi adalah kekeringan pada bibir, yang dapat diatasi dengan penerapan salep berlemak seperti Vaseline (Unilever, Walton-on-Thames, Inggris). Membran mukosa dan epitel transisi menjadi kering atau akan tampak lesi inflamasi. Hal ini kadang-kadang dapat menyebabkan pendarahan hidung dan rhinitis, dan gangguan okular termasuk fotofobia, xerophthalmia dan konjungtivitis kadang-kadang mengakibatkan intoleransi lensa kontak. Cheilitis, mulut kering dan dahaga juga dapat terjadi. Kadang-kadang stomatitis, gingivitis dan gangguan rasa juga telah dilaporkan.Penipisan dan kemerahan pada kulit dapat terjadi di seluruh tubuh, terutama pada telapak tangan dan kaki. Pada pasien yang kulitnya sangat sensitif dan mudah rapuh dapat terjadi kesulitan berjalan dan menggenggam benda.Peningkatan rambut rontok, kerapuhan kuku dan paronikia kadang-kadang ditemukan. Rambut rontok dapat terjadi pada sampai dengan 75% dari pasien, namun alopesia frank ditemukan pada <10% dari pasien yang diobati. Granuloma piogenik periungual dapat terjadi setelah terapi asitretin jangka panjang. Kadang-kadang letusan bulosa dan tekstur rambut yang abnormal telah dilaporkan.Terkadang, pasien dapat mengalami reaksi fotosensitifitas.Efek samping lainnya adalah gangguan psoriasis awal, yang dapat terlihat selama 4 minggu pertama pengobatan. 'dermatitis retinoid', yang menyerupai psoriasis, juga dapat berkembang pada 25% dari pasien yang menerima asitretin oral dosis tinggi.13,94,95 Keparahan efek mukokutaneous sering ditemukan dalam beberapa studi, dengan insiden yang lebih tinggi pada dosis 50-75 mg sehari.13,94,95

Namun, hal ini tidak ditemukan pada studi lainnya.9,14

Jika reaksi mukokutan berat terjadi selama terapi efektif dengan asitretin, pengurangan dosis harus dicoba sebelum penghentian obat.

HepatotoksisitasPeningkatan enzim hati dapat terjadi pada sampai dengan 15% dari pasien yang menerima asitretin, namun bersifat reversibel.22,90

Reaksi hepatotoksik berat yang disebabkan dari penggunaan retinoid sangat jarang, dan laporan termasuk hepatitis kolestatik berat terjadi pada pasien dengan ginjal hipoplasia,11,96 dan reaksi hepatotoksik berat yang berkembang menjadi sirosis hati.90,97,98 Namun, data dari 1.877 pasien yang menerima terapi asitretin menunjukkan kejadian hepatitis kimia hanya sebanyak 0,26%.90 Sebanyak 83 pasien dilakukan biopsi hati selama 2 tahun tidak menunjukkan hepatotoksisitas yang signifikan dengan asitretin.97 Alkoholik, penderita diabetes dan penderita obesitas berisiko terjadi hepatotoksisitas dan membutuhkan lebih sering pemeriksaan fungsi hati.

HiperlipidemiaHiperlipidemia sebanding dengan dosis asitretin dan biasanya kembali dalam waktu 4-8 minggu setelah penghentian obat.99 Peningkatan terbesar terlihat pada trigliserida, yang terjadi pada 20-40% pasien, dan berhubungan dengan fraksi very low density lipoprotein (VLDL). Hiperkolesterolemia, terjadi pada 10-30% pasien yang diobati dengan asitretin, berkaitan dengan peningkatan baik dalam fraksi VLDL dan /atau low density lipoprotein (LDL) dan penurunan fraksi high density lipoprotein (HDL).99 Selain itu, kadar HDL didapatkan menurun sekitar 40% dari pasien dengan terapi asitretin.100 Rasio LDL/HDL (indeks aterogenik) telah berkorelasi langsung dengan risiko penyakit kardiovaskular, dan oleh karena itu kadar lipid pada saat puasa harus diperiksa secara teratur pada pasien yang akan menerima pengobatan asitretin. Peningkatan serum trigliserida yang berhubungan dengan pankreatitis tidak sering terjadi, meskipun satu kasus yang fatal pankreatitis fulminan pernah dilaporkan.90

Perubahan profil lipid ini terkait dengan jumlah dosis dan cara diet (termasuk pembatasan alkohol) dan /atau pengurangan dosis asitretin. Diet minyak ikan ditemukan efektif dalam mengurangi sebagian hipertrigliseridemia dan meningkatkan kolesterol HDL pada pasien yang diterapi dengan etretinate dan asitretin.100 Gemfibrozil oral juga efektif, jikadiperlukan.101 Hipertrigliseridemia dapat terjadi pada pasien dengan faktor predisposisi seperti diabetes mellitus, obesitas, dan peningkatan konsumsi alkohol.

Kelainan tulangEfek asitretin pada sistem rangka belum didokumentasikan; namun, data yang tersedia menunjukkan kemiripan dengan etretinate.102,103 Pengobatan jangka panjang (2-4 tahun) dengan etretinate dikaitkan dengan bukti radiografi tendon ekstraspinal dan kalsifikasi ligamen. Namun, diperkirakan kejadian bervariasi, bagian yang paling sering adalah pergelangan kaki, panggul dan lutut.104,105 Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) - ditandai dengan spondilosis degeneratif, arthritis tulang belakang, dan sindesmofit dari tulang vertebra, telah dilaporkan sebagai efek samping sistemik dari retinoid. Dua studi retrospektif jangka panjang diulang oleh bagian survei radiologi untuk mendeteksi kelainan tetapi tidak ada korelasi dengan dosis atau durasi pengobatan.105 Pada penelitian ini 135 pasien tidak menunjukkan bukti hubungan antara hiperostosis dan terapi retinoid berkepanjangan. Penelitian prospektif dari 51 pasien yang diobati dengan asitretin selama lebih dari 2 tahun, eksostosis tulang hanya terjadi pada dua pasien (di pinggul dan lengan) yang tidak terdeteksi menggunakan foto polos lateral.106 Sebuah studi retrospektif lanjut jangka panjang pada asitretin mengungkapkan tidak ada kasus DISH.107 Menurut konsensus kami penilaian radiografi rutin tidak diperlukan untuk terapi asitretin jangka panjang. Kekhawatiran perubahan tulang akibat penggunaan asitretin pada anak-anak telah dilaporkan sesekali, termasuk prematur penutupan epifisis,108 hiperostosis dan kalsifikasi ekstraosseous pada anak-anak pada pengobatan jangka panjang dengan etretinate.109 Perlu dicatat bahwa paparan dosis yang sangat tinggi di satu kasus menyebabkan osteopenia dan patah tulang yang menyatu prematur dan dalam kasus lain penutupan dini adalah pengamatan tanpa gejala.108 Lima anak diterapi dengan etretinate terjadi penebalan periosteal di fibula, ulna, metakarpal atau metatarsal tulang. Dibandingkan dengan usia dan jenis kelamin, anak-anak mengalami penurunan ketebalan tulang kortikal metakarpal.

Namun, pengamatan prospektif dari 42 anak-anak yang diterapi lebih dari 11 tahun tidak menunjukkan kelainan secara signifikan pada anak yang masih diterapi atau yang dihentikan terapinya.110 Efek pada pertumbuhan belum terlihat pada 18 anak yang diobati dengan retinoid di Great Ormond Street Hospital (David Atherton).Menurut pendapat dokter yang merawat, jika kondisi anak cukup parah secara fisik, psikologis atausosial namun terapi tersebut harus dilakukan karena manfaatnya lebih besar daripada risiko, maka anak harus dimonitor untuk setiap kelainan parameter pertumbuhan dan perkembangan tulang. Sebuah dosis harian yang tepat pada anak-anak di bawah 12 tahun adalah 0,5 mg/kgBB kadang-kadang dapat ditingkatkan sampai 1 mg/kgBB.Manifestasi reumatologis lain yang mungkin terjadi selama terapi dengan asitretin termasuk arthralgia, arthritis, myalgia, dan beberapa kasus vaskulitis, granulomatosis Wegener dan eritemanodosum. Arthralgia dan mialgia merupakan gejala sisa reumatologis yang paling sering terjadi pada 25% dari pasien.111 Dua penelitian kecil sebelumnya menunjukkan kemungkinan risiko osteoporosis meningkat pada subjek yang menerima etretinate;112113 Namun, studi lebih lanjut telah membantah kasus ini114 dan dalam studi prospektif dari 30 pasien yang diobati selama 3,6 tahun dengan asitretin, osteoporosis tidak terdeteksi dengan pengamatan DEXA.114

Efek samping lainnyaHipertensi intrakranial jinak (pseudotumor serebri) sangat jarang terjadi pada penggunaan retinoid sistemik termasuk penggunaan asitretin.90,115 Dalam beberapa kasus dengan isotretinoin, efek ini telah dikaitkan dengan penggunaan bersamaan dengan tetrasiklin atau minosiklin.116 Pada pasien dengan sakit kepala berat, mual, muntah dan gangguan visual, terapi asitretin harus segera hentikan dan dirujuk untuk evaluasi neurologis.Pandangan kabur atau menurun pandangan pada malam hari telah dilaporkan sesekali.22

Mual juga kadang-kadang dapat terjadi.22 Peningkatan kejadian vulvovaginitis karena Candida albicans telah dicatat selama pengobatan dengan asitretin.117

Retinoid berhubungan dengan sensitivitas insulin yang lebih besar dan oleh karena itu dapat menyebabkan hipoglikemia pada pasien yang mengkonsumsi obat antidiabetes.118 Pasien-pasien ini harus disarankan untuk memeriksa kadar glukosa secara teratur, bahkan lebih sering dari biasanya, pada tahap awal pengobatan.Asitretin tidak signifikan mempengaruhi penyembuhan luka. Terdapat beberapa bukti bahwa penyembuhan luka tertunda oleh retinoid pada pasien diabetes119 dan bahwa proliferasi epidermal berkurang dengan asitretin pada psoriasis.120 Namun, dalam sebuah studi dari 44 luka pada pasien penerima terapi tidak menunjukkan efek pada luka infeksi yang signifikan, jaringan parut hipertrofik atau hipergranulasi. Oleh karena itu tidak perlu untuk menghentikan asitretin untuk operasi rutin seperti bedah ortopedi.121

OverdosisTanda dan gejala overdosis dengan asitretin mirip dengan keracunan vitamin A akut, termasuk sakit kepala, mual, muntah, mengantuk dan vertigo. Dan diharapkan keluhan akan mereda dengan penghentian asitretin jika terapi sudah tidak diperlukan lagi.

Bagaimana seharusnya asitretin diresepkan?Terapi diberikan harus dengan pengawasan dan tanggung jawab dokter kulit.Kapsul harus diambil sekali sehari dengan makanan atau susu. Asitretin memerlukan penyesuaian dosis individu mengingat fakta bahwa ada variasi yang luas dalam penyerapan dan laju metabolisme. Selain itu, respon terapi dan efek samping untuk obat tergantung dosis dan sangat bervariasi pada setiap pasien.

DewasaDosis efektif asitretin sebagai agen tunggal tampak pada kisaran 25-50 mg sehari. Eskalasi dosis bertahap telah terbukti menjadi pendekatan yang paling efektif dan memungkinkan toleransi onset efek samping. Dosis harian awal, 25 mg atau 30 mg selama 2-4 minggu, dapat memberikan hasil terapi yang memuaskan. Dosis pemeliharaan harus didasarkan pada efikasi klinis dan

tolerabilitas. Secara umum, dosis harian 25-50 mg selama 6-8 minggu mencapai hasil terapi yang optimal. Mungkin diperlukan dalam beberapa kasus untuk meningkatkan dosis maksimal hingga 75 mg per hari. Respon bertahap dan biasanya membutuhkan 3-6 bulan untuk mencapai puncaknya. Terapi dapat dihentikan pada pasien dengan psoriasis yang lesinya telah membaik. Jika terjadi kekambuhan harus diperlakukan seperti yang dijelaskan sebelumnya.Pada pasien dengan penyakit Darier dosis awal 10 mg sehari mungkin tepat.  Pasien dengan iktiosis bawaan yang berat dan penyakit Darier cenderung memerlukan pengobatan jangka panjang dengan asitretin, dan juga beberapa pasien dengan psoriasis; Oleh karena itu harus diberikan dosis terendah yang efektif, tidak lebih dari 50 mg per hari.

Bagaimana pemantauan terapi asitretin?Hal ini merupakan tanggung jawab dan pengawasan oleh dokter kulit; Tanggung jawab dapat dilakukan bersama dengan dokter umum pasien atau dokter keluarga sesuai kesepakatan bersama dan protokol yang disepakati secara lokal. Pemeriksaan enzim hati setiap 2-4 minggu untuk 2 bulan pertama terapi dan kemudian setiap

3 bulan. Jika diperoleh hasil abnormal, pemeriksaan mingguan harus dilakukan dan dosis asitretin disesuaikan. Asitretin harus dihentikan jika transaminase yang meningkat sampai tiga kali batas normal, dan pasien dengan bilirubin >50 mikromol L-1 atau SGPT >200 IU L-1 dan harus dirujuk ke bagian gastroenterologi. Dalam kasus seperti ini, dianjurkan untuk terus memantau fungsi hati setidaknya 3 bulan. Namun, pada kondisi pasien dengan penyakit yang sangat parah dan semua terapi yang lain telah gagal, terapi dengan asitretin bisa dilanjutkan dalam konsultasi dengan gastroenterologi dan diperlukan biopsi hati.

Kadar kolesterol serum dan trigliserida saat puasa setiap 2-4 minggu untuk 2 bulan pertama dan kemudian setiap 3 bulan. Jika respon terapi baik terhadap asitretin tetapi kadar lipid terus-menerus meningkat, langkah-langkah diet harus diperkenalkan sebelum mempertimbangkan pemberian obat penurun lipid. Pasien dengan trigliserida >5 mmol L-1 harus dirujuk ke lipidologis dan diselidiki penyebab lain dari hipertrigliseridemia (misalnya, alkohol, lupus eritematosus sistemik, diabetes mellitus, hipotiroidisme, masalah ginjal dan hati, disfungsi hormonal, dll). Hipertrigliseridemia mendekati atau lebih dari 10 mmol L-1 dapat dilakukan penghentian asitretin dan rujuk segera ke bagian lipidologis, karena itu merupakan faktor risiko untuk pankreatitis akut.

Kadar gula darah pada pasien diabetes pada insulin atau agen antiglikemik juga harus dipantau secara bersamaan. Pasien-pasien ini harus memeriksa glukosa kapiler lebih sering dari biasanya selama beberapa minggu pertama pengobatan.

Investigasi radiologi untuk perubahan skeletal tidak perlu dilakukan secara rutin karena ada risiko dari paparan radiasi, situs osifikasi tidak dapat diprediksi dan tanpa gejala.  Namun, pemeriksaan radiologi diindikasikan pada pasien yang simtomatik atau sudah memiliki gejala.

Poin audit1 Terapi asitretin tidak digunakan pada wanita subur, tetapi memilih terapi lain yang lebih aman.2 Asitretin digunakan pada wanita potensi melahirkan dibahas dan dilakukan selama 3 tahun.3 Tes laboratorium tiga-bulanan termasuk fungsi hati dan lipid dilakukan jika nilainya melampaui

batas nilai normal.

Ucapan Terima KasihKami berterima kasih kepada Cynthia Fraser dari Unit Layanan Penelitian Kesehatan, University of Aberdeen untuk bantuan teknis pencarian literatur.

RekomendasiDi mana kondisi harus acitretin digunakan?Acitretin monoterapi dianjurkan dalam pengobatan:

Psoriasis parah, atau psoriasis dengan efek yang parah pada kualitas hidup, meriting terapi sistemik, yang resisten terhadap terapi topikal, fototerapi atau tidak cocok untuk perawatan ini (Kekuatan rekomendasi A, Kualitas bukti 1+).

Acitretin direkomendasikan sebagai kombinasi dengan psoralen dan ultraviolet A (PUVA) terapi atau narrowband fototerapi (Kekuatan rekomendasi A, Kualitas bukti 1+).

Acitretin dianjurkan dengan hydroxycarbamide (Kekuatan rekomendasi D, Kualitas bukti 3).

Acitretin dianjurkan dalam kombinasi dengan kalsipotriol salep (Kekuatan rekomendasi A, Kualitas bukti 1+).

Kombinasi berikut tidak dianjurkan: acitretin dengan siklosporin: tidak ada bukti kemanjuran aditif(Kekuatan rekomendasi D, Kualitas bukti 3). Acitretin dengan methotrexate: potensi toksisitas hati yang berat (kecuali dalam kasus luar biasa) (Kekuatan rekomendasi D, Kualitas bukti 3).

Palmoplantar psoriasis pustular (Kekuatan rekomendasi A, Kualitas bukti 1+). Eksim tangan hiperkeratosis (Kekuatan rekomendasi A, Kualitas bukti 1+). Penyakit berat Darier (keratosis follicularis) (Kekuatan rekomendasi A, Kualitas bukti

1+). Ichthyosis berat bawaan (Kekuatan rekomendasi D, Kualitas bukti 3). Keratoderma (Kekuatan rekomendasi D, Kualitas bukti 3)

Ada bukti bahwa kondisi berikut manfaat dari tindakan antimitosis dan keratolitik acitretin ini: Lichen planus (Kekuatan rekomendasi A, Kualitas bukti 1+) Liken sklerosus (Kekuatan rekomendasi A, Kualitas bukti 1+) Diskoid lupus erythematosus (Kekuatan rekomendasi A, Kualitas bukti 1+) Pencegahan keganasan kulit pada pasien transplantasi organ (Kekuatan rekomendasi A,

Kualitas bukti 1+)

Apa kontraindikasi untuk terapi acitretin? Terapi acitretin merupakan kontraindikasi pada kehamilan dan menyusui. Terapi acitretin di indikasi di atas harus dihindari pada wanita usia subur di mana ada

alternatif yang sesuai.

Tindakan pencegahan apa yang harus diambil ketika acitretin diresepkan untuk wanita usia subur?

Kontrasepsi yang ketat dipraktekkan 4 minggu sebelum, selama dan selama 3 tahun setelah pengobatan.

Kehamilan telah dikeluarkan oleh tes kehamilan negatif diawasi secara medis dalam waktu 2 minggu sebelum terapi.

Terapi harus dimulai pada hari kedua atau ketiga dari siklus menstruasi berikutnya. Dokter yang merawat harus menjelaskan secara jelas dan rinci apa tindakan

pencegahan harus diambil. Ini harus mencakup risiko yang terlibat dan kemungkinan konsekuensi kehamilan terjadi selama pengobatan acitretin atau dalam 3 tahun setelah penghentian nya.

Pasien harus dapat dipercaya dan mampu memahami risiko dan mematuhi kontrasepsi yang efektif, dan menegaskan bahwa ia telah memahami peringatan.

Pasien harus disarankan untuk menjauhkan diri dari alkohol yang meningkatkan metabolisme acitretin untuk etretinate.

Terapi acitretin harus dihindari dengan adanya penurunan yang signifikan hati (enzim> 2 kali normal), hepatitis dan penyalahgunaan alkohol.

Terapi acitretin harus dihindari pada sedang sampai kerusakan ginjal yang parah.

Apa tindakan pencegahan khusus harus diambil ketika meresepkan acitretin? Pasien tidak boleh mendonorkan darah selama atau setidaknya 1 tahun berikutnya

penghentian terapi. Acitretin tidak dianjurkan pada anak-anak, karena ada laporan sesekali perubahan

tulang, termasuk penutupan dini epifisis, hyperostosis rangka dan kalsifikasi extraosseous pada anak-anak pada pengobatan jangka panjang dengan etretinate. Jika, menurut pendapat dokter yang merawat, manfaat secara signifikan lebih besar daripada

risiko dan terapi tersebut dilakukan, anak harus hati-hati dipantau untuk setiap kelainan parameter pertumbuhan dan perkembangan tulang termasuk grafik pertumbuhan merencanakan.

Efek dari ultraviolet (UV) radiasi ditingkatkan dengan terapi retinoid; Oleh karena itu pasien harus menghindari paparan berlebihan terhadap sinar matahari dan penggunaan lampu berjemur.

Wanita (dan pria) harus menahan diri dari waxing sebagai metode untuk hair removal sebagai retinoid penyebab kerapuhan kulit.

Retinoid berhubungan dengan sensitivitas insulin yang lebih besar dan karena itu bisa menyebabkan hipoglikemia pada pasien pada obat-obatan antidiabetes. Dalam bagian ini dari pasien, kadar glukosa serum harus diperiksa lebih sering dari biasanya pada tahap awal pengobatan.

Orang dengan diabetes, alkoholisme dan obesitas perlu dipantau lebih sering karena mereka memiliki peningkatan risiko hipertrigliseridemia.

Saran terhadap melebihi asupan harian yang direkomendasikan vitamin A (2400-3000 IU per hari, yaitu 0,8-1 mg sehari) harus diberikan.

Obat apa yang dapat berinteraksi dengan acitretin?Klinis interaksi yang signifikan dapat terjadi dengan obat berikut, yang harus dihindari atau digunakan dengan hati-hati:

Metotreksat - Peningkatan risiko toksisitas hati. Episode sporadis hepatitis toksik telah dilaporkan setelah penggunaan seiring etretinate dan methotrexate.

Tetracycline - Dalam beberapa kasus dengan retinoid lainnya, hipertensi intrakranial jinak telah dikaitkan dengan tetrasiklin bersamaan atau administrasi minocycline. Dalam melaporkan kasus tunggal pseudotumor cerebri terjadi pada pasien pada acitretin, bagaimanapun, tidak tetrasiklin atau minocycline terlibat.

Mini-pil - acitretin mengurangi efek anti-ovulasi dari pil progestin saja (mini-pil) tetapi tidak berpengaruh pada persiapan gabungan.

Fenitoin - acitretin sebagian mengurangi protein pengikatan fenitoin. Signifikansi klinis ini belum diketahui.

Agen antidiabetes - Peningkatan risiko hipoglikemia. Kortikosteroid - Peningkatan risiko hiperlipidemia. Vitamin A - Intake tidak boleh melebihi penyisihan diet yang dianjurkan (2400-3000

IU per hari).

Apa investigasi awal sebelum memulai acitretin? Teratogenicity

Pada wanita usia subur kehamilan harus dikeluarkan oleh tes kehamilan negatif dalam 2 minggu sebelum terapi.Acitretin harus dimulai hanya pada hari kedua atau ketiga dari siklus menstruasi berikutnya. Kontrasepsi yang efektif harus dilakukan untuk setidaknya 4 minggu sebelum dan selama terapi dengan acitretin, dan selama 3 tahun setelah pengobatan dengan acitretin telah berhenti. Di Amerika Serikat dianjurkan bahwa kontrasepsi dipraktekkan selama setidaknya 3 tahun setelah penghentian terapi acitretin. Menurut label di kontrasepsi Eropa diberi mandat untuk setidaknya 2 tahun setelah pengobatan. Tidak ada alasan untuk perbedaan ini farmakokinetik dan pendapat kelompok pengembangan pedoman adalah untuk berbuat salah di sisi hati-hati dan memberikan saran pasien konsisten. Kami telah direkomendasikan oleh karena itu terus langkah-langkah kontrasepsi selama 3 tahun.

Penyakit hatiTanyakan mengenai masa lalu atau sejarah saat penyakit hati, asupan alkohol berlebih, dan obat-obatan hepatotoksik. Periksa SGPT, aminotransferase aspartat, gamma-glutamyltransferase, alkali fosfatase, bilirubin.

Penyakit ginjalTanyakan mengenai masa lalu atau sejarah saat penyakit ginjal, obat nefrotoksik.Periksa urea, elektrolit dan kreatinin.

HiperlipidemiaTanyakan mengenai masa lalu atau sejarah saat gangguan metabolisme lipid, diabetes mellitus, obesitas, alkoholisme.Periksa kolesterol puasa, trigliserida.

Toleransi glukosa yang abnormalTanyakan mengenai riwayat diabetes mellitus, obat antidiabetes.Periksa glukosa puasa.

Perubahan tulangEfek dari acitretin pada sistem kerangka jarang; Namun, data yang tersedia menunjukkan kemungkinan kemiripan dengan etretinate. Etretinate jangka panjang dan pengobatan isotretinoin dikaitkan dengan penebalan periosteal, penutupan epifisis dini pada anak-anak, pembentukan osteofit, tendon extraspinal dan ligamen kalsifikasi dan DISH (difus idiopatik hyperostosis skeletal) keterlibatan -seperti. Radiografi rutin tidak memiliki tempat dalam pemantauan terapi acitretin dan berpotensi membahayakan. Nyeri muskuloskeletal umum dan hanya jika atipikal akan Development Group Pedoman merekomendasikan penyelidikan dengan sinar-X yang ditargetkan. Anak-anak mengambil acitretin harus memiliki pertumbuhan mereka memetakan.