otak primer dan insiden tumor CNS adalah sekitar 19 per 100.000 orang per tahun di Amerika Serikat dibandingkan dengan tujuh per 100.000 orang di seluruh dunia.1,2

Seluruh dunia ini menyumbang 2% dari semua tumor primer dan 7% dari tahun hidup yang hilang karena kanker sebelum usia 70 tahun.1,2 Glioblastoma (GBM) juga kebanyakan tumor otak agresif dengan prognosis buruk; pasien dengan GBM memiliki waktu kelangsungan hidup rata-rata sekitar 14 bulan.3-10 GBM metastasis di luar SSP jarang, jadi pengalaman terapi dengan jenis tumor terbatas.11-15 Biasanya otak imunologis dan anatomi terpisah dari tubuh oleh sawar darah otak. Di sini, kami menyajikan kasus tiga pasien dengan GBM dengan ekstra-CNS metastasis. Berbagai lokasi metastasis ditunjukkan dalam kasus ini membantu untuk menggambarkan berbagai mekanisme dan sesuai faktor risiko yang memungkinkan GBM untuk melarikan diri SSP.

Pasien 1

Pasien 1. Seorang pria 51 tahun disajikan dengan kejang umum. Magnetic resonance imaging (MRI) mengungkapkan lesi di sebelah kiri parieto-oksipital lobus (Gambar 1A dan 1B). Koronal T1-tertimbang postcontrast (Gambar 1A) dan aksial T2-tertimbang tengkorak MRI (Gambar 1B) menunjukkan sebuah parietal kiri meningkatkan massa melibatkan venula kecil dari sinus sagital superior (Gambar 1A dan 1B, panah). Pasien itu didiagnosis dengan glioma difus campuran dan menjalani reseksi subtotal dari tumor dan radiochemotherapy pasca operasi. Tumor berkembang, dan 5 tahun setelah diagnosis, pasien menjalani kontras ditingkatkan fluoresensi imaging- dipandu reseksi tumor dengan diagnosis berikutnya GBM. Dua tahun kemudian, tindak lanjut MRImengungkapkan tumor berulang. Setelah menyelesaikan radiochemotherapy, yang pasien dirawat di rumah sakit untuk dyspnea yang progresif. Dada X-ray mengungkapkan efusi pleura memerlukan drainase dada. Sebaliknya aksial ditingkatkan computed tomography menunjukkan sebuah tidak jelas 4-cm massa di lobus paru-paru yang lebih rendah kiri (Gambar 1C, panah) dan pleura metastasis (Gambar 1C dan 1E, panah) dengan infiltrasi dinding dada dan penghancuran tulang rusuk kiri ventrolateral (Gambar 1E, tanda bintang). Lesi pleura itu dibiopsi, dan pemeriksaan histologis biopsi sampel (Gambar 1D, hematoxylin dan eosin pewarnaan,? 200 perbesaran asli) mengungkapkan glioma astrocytic ganas. Pasien menjalani radiochemotherapy tambahan temozolomide bersamaan. Ia menyelesaikan radioterapi tetapi meninggal 4 minggu kemudian.

Pasien 2

Pasien 2. Seorang pria 24 tahun yang telah menjalani reseksi dari GBM temporal kiri yang melibatkan sayap besar tulang sphenoid dengan invasi fossa media di fasilitas luar disajikan dengan kecemasan dan sakit kepala. Pasca operasi MRI mengungkapkan pada aksial T1W gambar postcontrast penebalan dural dan perubahan orbital extraconal (Gambar 2A, panah) yang awalnya dikaitkan dengan perubahan pasca operasi, infeksi, atau tumor residual. Dalam waktu 5 minggu, ada kemajuan yang jelas, yang menunjukkan sisa GBM luar SSP, dengan keterlibatan tulang sphenoid, lembut jaringan ruang masticator dan orbit extraconal (Gambar 2B, panah) dengan menghasilkan proptosis. Tiga bulan kemudian, postcontrast T1W MRI mengungkapkan posterior massa parotis superficial nekrotik peningkat (Gambar 2C, panah) yang ditemukan menjadi nodal metastasis GM. Empat bulan

kemudian, postcontrast computed tomography mengungkapkan tumor di bawah kelenjar leher getah bening (Gambar 2D, panah); meninggalkan hemi-neck nodal dan parotis diseksi mengungkapkan keterlibatan GBM di empat dari 23 kelenjar getah bening. Meskipun beberapa reresections, terapi radiasi, dan menerima beberapa kemoterapi (termasuk temozolomide, paclitaxel, carboplatin, cisplatin, irinotecan, dan cetuximab), pasien selamat 22 bulan.

Pasien 3

Pasien 3. Kasus ini pasien telah dilaporkan sebelumnya 12;

Namun, mekanisme GBM metastasis tidak jelas. Secara singkat, sebuah wanita hamil 30 tahun dengan sejarah panjang sakit kepala disajikan dengan kejang umum. MRI mengungkapkan GBM di sebelah kiri lobus frontal yang terbungkus sebuah venula kecil dari sagital superior sinus, menyebabkan penebalan perivaskular dan pembatasan difusi (Gambar 3A melalui 3C, panah), ditampilkan pada aksial T2-tertimbang (Gambar 3A) dan difusi-tertimbang (Gambar 3B) gambar serta jelas peta koefisien difusi (Gambar 3C). Massa, ditemukan menjadi GBM di reseksi, adalah difusi dibatasi dan menunjukkan peningkatan kontras heterogen dan bagian sebagian kistik pada postcontrast pencitraan (tidak ditunjukkan). Tumor itu direseksi dan kehamilan diakhiri. Itu pasien menjalani kemoradioterapi dengan temozolomide, tapi tumor kambuh dalam waktu 3 bulan. Pasien kemudian menjalani reseksi dan menerima kemoterapi dengan sorafenib dan erlotinib. Tujuh bulan setelah diagnosis, MRI mengungkapkan massa jaringan lunak di otot temporalis dekat kraniotomi situs (Gambar 3D, panah). Sebelas bulan kemudian, sagital postcontrast T1-weighted MRI menunjukkan massa parietal meningkatkan di posterior tengkorak ke rongga reseksi yang ditemukan untuk menjadi GBM metastasis (Gambar 3E, panah) dan lesi di L5 vertebra yang ditemukan menjadi neoplasma sel spindle, mungkin GBM terkait (3F, panah). Pasien selamat 28 bulan.

Diskusi

Berbagai macam lokasi dari metastase (tulang, kelenjar, paru-paru, jaringan lunak, kelenjar) berkaitan dengan mekanisme yang berbeda-beda untuk GBM untuk melarikan diri SSP. GBM dapat dengan mudah bermetastasis dalam neuroaxis (Yaitu, meningen atau sumsum tulang belakang) dengan cara CSF; memang, otopsi penelitian telah mengungkapkan bahwa GBM metastasis di neuraxis terjadi di sekitar 20% dari pasien GBM,16 yang mungkin berhubungan dengan berlebih dari glial fibrillary protein asam. 17 Delapan belas persen GBM tumbuh dalam organ transplantasi, 18,19

mengindikasikan potensi metastasis mereka. Namun, ekstrakranial / extra-CNS GBM metastasis terjadi hanya sekitar 0,4% menjadi 2,0% dari pasien dengan GBM, meskipun akun GBMs selama kurang lebih dua pertiga dari tumor neuroepithelial yang bermetastasis extracranially. 20,21 Ekstrakranial metastasis GBM terjadi paling sering di paru-paru dan pleura (60% dari pasien), tetapi juga di daerah kelenjar getah bening (51%), tulang (31%), dan hati (22%).22,23

Weller et al24 telah menggambarkan peran membran basement di dinding kapiler dan arteri (semu limfatik) dan hidung limfatik dalam drainase limfatik dari SSP cairan interstitialan CSF.24 Satu penjelasan untuk kelangkaan metastasis GBM ekstrakranial adalah bahwa dengan durasi

kelangsungan hidup secara keseluruhan rata-rata 14,6 bulan,10,25 pasien dengan GBM tidak bertahan cukup lama untuk mengembangkan metastasis tersebut.26 Memang banyak kasus yang dilaporkan dari ekstra-CNS spread memiliki lebih lama dari waktu bertahan hidup rata-rata.21 Selain itu, glioma metastasis luar neuraxis yang paling sering ditemukan pada pasien di siapa prosedur iatrogenik telah dihasilkan akses dari otak ke struktur ekstraserebral. Salah satu contoh yang jelas dari jalur ini kemungkinan GBM metastasis adalah migrasi sel GBM melalui gerakan CSF melalui pirau ke peritoneum atau pleura. 27

Namun, sekitar 10% dari metastasis glioma luar neuraxis yang terjadi pada pasien yang belum menjalani operasi. Ini adalah kasus pada pasien 2, di antaranya GBM menginvasi tulang secara langsung. pasien lain mengembangkan metastase ekstrakranial dalam waktu 3 sampai 6 bulan setelah diagnosis primer dari GBM, 28 seperti yang terjadi untuk pasien 3. Penghalang darah-otak dan kurangnya otak ofa sistem drainase limfatik menghambat penyebaran sel GBM tapi jalur potensial lainnya dari GBM metastasis ke situs ekstrakranial ada. Selain risiko faktor kita terdaftar, mekanisme tambahan melarikan diri telah dirumuskan, termasuk invasi vaskular, saraf kranial perineural menyebar, Penyebaran limfatik, invasi langsung, atau menyebar iatrogenik ke jaringan lunak. Mekanisme ini melarikan diri telah dikaitkan dengan tertentu biomarker molekuler untuk GBM. 21 Mengingat bahwa situs yang paling umum dari GBM metastasis adalah paru-paru, hati, dan tulang, 22,23mekanisme yang paling umum dari GBM metastasis di luar SSP / neuraxis adalah kemungkinan invasi vaskular. review kami literatur mengungkapkan ada laporan dari GBM metastasis ke tungkai distal. Hal ini menunjukkan bahwa rute vaskular utama GBM metastasis adalah refluks ke dalam sistem vena sistemik, seperti katup di pembuluh darah perifer mencegah refluks seperti sedangkan arteri tidak memiliki katup dan mencapai tungkai distal. Selain itu, hanya beberapa studi memiliki melaporkan metastasis GBM dalam sistem vena porta (yaitu, metastasis

di pankreas, usus kecil, limpa, dan / atau hati perifer). 20,26,29 Kurangnya GBM metastasis dalam sistem vena porta dapat mengakibatkan dari beberapa fungsi pirau Portal-kava di sehat individu (misalnya, tidak ada kegagalan hati). The GBMs pada pasien 1 dan 3 kemungkinan menjalar melalui vena invasi, mengingat kedekatan tumor ke venula dari sinus sagital superior dengan invasi kemungkinan. Dalam hal 1, ofthe invasi venula sinus superior mungkin telah mengakibatkan metastasis kembali ke jantung dan akhir dalam arteri paru dengan menyebar ke pleura atau direfluks ke dalam sistem vena sistemik dan berakhir di vena pleura. Dalam kasus 3, invasi vena mungkin telah dialirkan ke pleksus Batson ini tulang belakang. GBM pada pasien 2 bisa menyebar melalui beberapa mungkin jalur. Salah satu kemungkinan adalah bahwa tumor sementara anterior menginvasi sinus sphenoparietal sepanjang sayap sphenoid lebih besar, dan sel tumor dialirkan ke dalam vena utusan terhubung ke vena retromandibular beberapa sentimeter. Setelah di kelenjar parotis, yang Sistem limfatik dikeringkan sel-sel tumor ke kelenjar getah bening leher yang lebih rendah node. Atau, invasi tumor dari fossa media bisa menyebar sel tumor melalui sistem limfatik dalam wajah ke parotid kelenjar getah bening dan kemudian kelenjar leher getah bening yang lebih rendah,Pola sering terlihat pada kanker kulit kulit kepala. Singkatnya, kami telah menyajikan tiga pasien dengan extraneural GBM metastasis menggambarkan gamut dari lokasi yang diharapkan dari seperti metastasis. Meskipun jarang, faktor risiko untuk extraneural GBM metastasis termasuk kelangsungan hidup yang panjang, prosedur iatrogenik, dan invasi vaskular.