RESIKO TERJADINYA RUPTUR UTERI SELAMA PERSALINAN PADA WANITA DENGAN RIWAYAT SC SEBELUMNYA

LATAR BELAKANGSetiap tahun di Amerika Serikat, sekitar 60 persen wanita dengan bedah caesar sebelumnya yang hamil lagi mencoba persalinan spontan. Kepedulian berlanjut bahwa percobaan persalinan spontan dapat meningkatkan risiko rupturnya rahim, kejadian tersebut jarang namun menimbulkan komplikasi serius.METODEKami melakukan penelitian berbasis populasi, analisis retrospektif kohort menggunakan data dari semua primipara wanita yang melahirkan bayi hidup tunggal dengan operasi caesar di rumah sakit sipil di Washington dari 1987 sampai 1996 dan yang disampaikan kedua anak tunggal selama periode yang sama (total 20.095 wanita). Kami menilai risiko ruptur uterus pada persalinan spontan, orang-orang dengan tenaga sendiri yang disebabkan oleh prostaglandin, dan mereka yang diinduksi dengan cara lain; ini tiga kelompok penelitian dibandingkan dengan diulang kelahiran sesar tanpa persalinan.HASILRupture Uterus terjadi pada 1,6 per 1000 antara wanita dengan kelahiran sesar berulang tanpa his (11 wanita), 5,2 per 1.000 di antara perempuan dengan onset persalinan spontan (56 wanita), 7,7 per 1000 antara wanita yang kerja diinduksi tanpa prostaglandin (15 wanita), dan 24,5 per 1.000 antara perempuan dengan tenaga prostaglandin diinduksi(9 perempuan). Dibandingkan dengan risiko pada wanita dengan kelahiran sesar berulang tanpa his, ruptur uterus lebih mungkin di antara perempuan dengan spontan onset persalinan (risiko relatif, 3,3; kepercayaan 95 persen Interval, 1,8-6,0), induksi persalinan tanpa prostaglandin (risiko relatif, 4,9; 95 persen interval kepercayaan,2,4-9,7), dan induksi dengan prostaglandin (risiko relatif, 15,6; 95 persen interval kepercayaan, 8.1 menjadi 30,0).KESIMPULANUntuk wanita dengan riwayat sesar sebelumnya, risiko ruptur uteri lebih tinggi di antara mereka yang persalinan diinduksi dibandingkan dengan kelahiran sesar berulang tanpa his. diinduksi dengan prostaglandin risiko tertinggi.Setiap tahun di Amerika Serikat, sekitar 60 persen wanita dengan bedah caesar sebelumnya memiliki his dalam kehamilan berikutnya. Kepedulian berlanjut bahwa his dapat meningkatkan risiko komplikasi maternal dibandingkan dengan kelahiran sesar. komplikasi seperti termasuk ruptur uterus, yang jarang tapi serius dan dapat mengakibatkan histerektomi, urologic Cedera, kebutuhan untuk transfusi darah, kematian ibu, dan komplikasi perinatal, termasuk gangguan neurologis dan kematian. 1-4 Studi berbasis populasi hubungan antarahis dan ruptur uterus memiliki metodelogi keterbatasan dan telah menghasilkan temuan yang tidak konsisten. Sebuah studi di Nova Scotia, Kanada, melaporkan bahwapercobaan kerja tidak bermakna dikaitkan dengan rahim pecah; Namun, dalam penelitian itu, terlalu sedikit perempuan memiliki ruptur uteri untuk memberikan hasil yang berarti. Di Sebaliknya, studi di Swiss dan California menunjukkan risiko secara signifikan lebih tinggi dari ruptur uteri antara wanita menjalani his dari kalangan wanita dengan kelahiran sesar pilihan diulang. Namun, penelitian ini tidak mengontrol paritas atau jumlah kelahiran sesar sebelumnya. Tambahan lagi, meskipun tingkat induksi persalinan antara perempuan dengan kelahiran sesar sebelumnya telah meningkat, tidak satupun dari studi ini dibedakan risiko rahim pecah terkait dengan percobaan kerja dengan induksi his itu tanpa induksi. Kami menggunakan seluruh negara bagian terkait kelahiran-sertifikat dan rumah sakit. Data untuk memeriksa risiko ruptur uterus terkait dengan onset persalinan spontan, induksi persalinan tidak melibatkan prostaglandin, induksi persalinan dengan prostaglandin, dan kelahiran sesar berulang tanpa his di antara perempuan dengan satu kelahiran sesar sebelumnya.METODEDesain StudiKami melakukan berbasis populasi, analisis kohort retrospektif menggunakan data yang diperoleh dari Washington State Lahir Acara Rekam Database. Basis data ini menghubungkan lebih dari 95 persen dari akta kelahiran di negara bagian Washington dengan ibu dan bayi catatan dari Discharge Rumah Sakit Komprehensif Sistem Pelaporan untukrawat inap terkait dengan pengiriman. Kohort ini termasuk semua wanita primipara yang melahirkan bayi hidup tunggal dengan operasi caesar di rumah sakit sipil di Washington dari Januari 1, 1987, sampai dengan 31 Desember 1996, dan yang melahirkan kedua tunggal anak di Washington selama periode yang sama (total dari 20.525 wanita). Karena variabel menunjukkan bahwa perempuan memiliki operasi caesar kedua tanpa tenaga kerja ("tidak ada sesar ulangi kerja ") tidak ditambahkan ke akte kelahiran sampai tahun 1989, kami dikecualikan 430 wanita yang memiliki melahirkan kedua sebelum 1989. Setelah pengecualian, 20.095 subjek tetap untuk analisis. Demografis variabel berasal dari akta kelahiran pertama dan kedua, informasi mengenai pembayar dari hospitalization- ibu dan bayiData debit untuk pengiriman kedua, dan informasi medis dari ibu dan bayi di rumah sakit-discharge data dan kelahiran sertifikat untuk kedua pengiriman. Studi ini disetujui oleh Manusia Subyek Komite Ulasan di University of Washington, Seattle, dan Dewan Human Ulasan Penelitian di Washington Departemen Luar Negeri Kesehatan, Olympia.DefinisiRumah Sakit diklasifikasikan sebagai tingkat III (memberikan perawatan tersier, dengan layanan lengkap perinatal), tingkat II (dengan setidaknya 500 kelahiran per tahun, dengan dokter kandungan-papan bersertifikat dan dokter anak pada staf, dan menyediakan perawatan menengah baru lahir), atau tingkat I (memiliki lisensi Unit obstetrik, dengan kurang dari 500 kelahiran per tahun atau tanpa satu atau lebih kriteria tingkat II).mPengiriman Sebuah diklasifikasikan sebagai kelahiran sesar berulang tanpa persalinan jika "ulangi sesar tidak ada pekerja" diperiksa pada akta kelahiran dan jika prosedur atau diagnosis kode yang berhubungan dengan tenaga kerja dari internasional Klasifikasi Penyakit, Revisi Kesembilan, Modifikasi Klinis (ICD-9-CM) tidak dicatat pada rumah sakit-dischargebentuk. Buruh dianggap telah diinduksi jika "induksi tenaga kerja "diperiksa pada akta kelahiran atau jika ada ICD-9-CM medis induksi prosedur atau diagnosis kode tercatat didata rumah sakit-discharge. Tenaga kerja diinduksi diklasifikasikan sebagai induksitenaga kerja dengan prostaglandin jika kode prosedur ICD-9-CM 96.49 tercatat pada formulir rumah sakit-discharge. Semua tenaga kerja diinduksi lainnya diklasifikasikan sebagai induksi persalinan tanpa prostaglandin. Menurut kriteria tersebut, ada 6980 wanita yang telah berulang-ulang kelahiran sesar tanpa tenaga kerja (34,7 persen), 1960 wanita yangmemiliki induksi persalinan tanpa prostaglandin (9,8 persen), 366 wanita yang memiliki induksi persalinan dengan prostaglandin (1,8 persen), dan 10.789 wanita yang memiliki onset persalinan spontan (53,7 persen) yang tersedia untuk analisis. Uterine pecah dianggap telah terjadi jika kode diagnosis ICD-9-CM 665,0 atau 665,1 itu dicatat pada formulir rumah sakit.Analisis StatistikUntuk menilai risiko ruptur uteri berhubungan dengan spontan onset persalinan, induksi persalinan tanpa prostaglandin, dan induksi tenaga kerja dengan prostaglandin, dibandingkan dengan bedah caesar berulang pengiriman tanpa tenaga kerja, kami menggunakan rasio tingkat Mantel-Haenszel untuk memperkirakan risiko relatif dan interval kepercayaan persen Interaksi antara status kerja ibu di pengiriman kedua dan jenis sayatan uterus pada persalinan pertama dan tahun dari pengiriman kedua dinilai dengan uji kemungkinan-rasio, dengan nilai P di bawah 0,05 menunjukkan signifikansi statistik. Tidak signifikan penting interaksi ditemukan. Berikut variabel, dilaporkan pada saat pengiriman kedua, diperiksa atas kemungkinan pembaur efek dalam semua analisis: usia ibu; ras atau latar belakang etnis; status perkawinan; status merokok selama kehamilan; kehadiran atau tidak adanya diabetes mellitus yang sudah ada sebelumnya, hipertensi kronis,sedang sampai parah preeklamsia, dan herpes genital; interval antara pengiriman; pembayar; tingkat rumah sakit; berat badan lahir bayi dan diperkirakan usia kehamilan; ada atau tidak adanya presentasi bokong; dan ada atau tidak adanya plasenta previa. Variabel dianggapmenjadi pembaur jika inklusi mereka mengubah model relatif risiko ruptur uteri pada pengiriman kedua terkait dengan kategori tenaga kerja-status dengan 10 persen atau lebih. Dengan kriteria ini, tidak ada variabel yang dianggap memalukan model. Karena misoprostol diperkenalkan ke dalam praktek kandungan untuk induksi persalinan di Washington pada tahun 1996 dan telah dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi dari ruptur uteri, kami membandingkan risiko ruptur uterus terkait dengan tenaga kerja prostaglandin diinduksi dengan terkait dengan kelahiran sesar berulang tanpa tenaga kerja, dengan stratifikasi menurut tahun kelahiran (sebelum 1996 atau selama 1996). karenainduksi prostaglandin dapat digunakan secara berbeda berdasarkan apakah ada kondisi kesehatan kronis atau perinatal - yang mungkin, di mengubah, secara independen terkait dengan ruptur uteri - kami melakukan analisis sekunder terbatas pada 18.419 wanita tanpadiabetes mellitus, hipertensi kronis, sedang sampai berat preeklamsia, breech, herpes genital, atau plasenta previa (91,7 persen). Karena sayatan sesar rahim vertikal sebelum dapatjuga mempengaruhi risiko seorang wanita dari pecahnya rahim, kami melakukan analisis terbatas pada 19.822 perempuan (98,6 persen) tanpa vertikal sayatan rahim sesar pada pengiriman pertama. Akhirnya, karena beratnya ruptur uterus tidak dapat ditentukan dari diagnostik Kode, kami meneliti frekuensi diagnosis postpartum yang dipilihkomplikasi antara perempuan dengan dan tanpa ruptur uterus. Perbedaan antara kedua kelompok dibandingkan dengan penggunaan dari Mantel-Haenszel uji chi-square. Karena frekuensi komplikasi postpartum rendah, itu tidak mungkin untuk mengevaluasihubungan antara status tenaga kerja dan komplikasi tertentu rahim pecah.

KESIMPULANKarakteristik demografi dan perinatal di waktu pengiriman kedua yang serupa di antara perempuan dengan onset persalinan spontan dan wanita dengan ada pengadilan tenaga kerja (Tabel 1). Wanita yang menjalani induksi tanpa prostaglandin lebih mungkin dibandingkan wanita yang tidak memiliki percobaan kerja untuk memberikan bayi Diperkirakan usia kehamilan yang lebih dari 42 minggu. Wanita yang menjalani induksi prostaglandin kurang mungkin untuk memberikan waktu dua tahun pengiriman pertama mereka dan lebih mungkin untuk memberikan pada tingkat Rumah sakit II dibandingkan wanita yang tidak memiliki sidang tenaga kerja. Itu frekuensi kondisi medis dan komplikasi kehamilan bervariasi secara substansial antara kelompok (Tabel 2). Wanita yang memiliki onset persalinan spontan secara signifikan lebih mungkin dibandingkan dengan perempuan yang tidak trial tenaga kerja untuk memiliki diabetes mellitus, hipertensi kronis, preeclampsia, presentasi sungsang, herpes genital, atau plasenta previa. Wanita dengan induksi tanpa prostaglandin secara signifikan kurang mungkin dibandingkan wanita yang tidak menjalani persalinan memiliki sungsang presentasi, herpes genital, atau plasenta previa. akhirnya, wanita dengan induksi prostaglandin secara signifikan kurang cenderung memiliki sungsang atau herpes genital daripada wanita yang tidak menjalani persalinan. Dalam kohort penelitian kami, ruptur uterus rumit 4,5 pengiriman kedua tunggal per 1000 (91 perempuan).

Uterine pecah terjadi pada tingkat 1,6 per 1.000 antara wanita dengan kelahiran sesar berulang tanpa tenaga kerja (11 wanita), 5,2 per 1.000 di antara perempuandengan onset persalinan spontan (56 wanita), 7,7 per 1000 antara wanita yang kerja diinduksi tanpa prostaglandin (15 wanita), dan 24,5 per 1.000antara perempuan dengan tenaga kerja prostaglandin diinduksi (9 perempuan). Wanita dengan onset spontan l lebih mungkin dibandingkan perempuan yang tidak mengalami tenaga kerja untuk memiliki ruptur uterus (risiko relatif, 3,3; 95 persen interval kepercayaan, 1,8-6,0) (Tabel 3).

A lebih besar risiko relatif diamati di antara perempuan dengan Inducedkerja tanpa prostaglandin (risiko relatif, 4,9; 95 persen interval kepercayaan, 2,4-9,7), dan khususnya orang-orang dengan tenaga kerja yang disebabkan oleh prostaglandin(risiko relatif, 15,6; 95 persen interval kepercayaan, 8.1labor menjadi 30,0). Bagi wanita melahirkan sebelum misoprostol menjadi umumnya tersedia pada tahun 1996, risiko relatifruptur uteri berhubungan dengan prostaglandin-induced tenaga kerja adalah 14,1 (95 persen interval kepercayaan, 6,1 sampai 33.0). Risikonya adalah serupa di antara wanita yang memberi lahir pada tahun 1996 (risiko relatif, 12,2; kepercayaan 95 persenInterval, 3,4-39,6). Perkiraan risiko ruptur uteri berhubungan dengan spontan atau diinduksitenaga kerja tidak material berubah ketika kita dikecualikan wanita dengan diabetes mellitus, hipertensi kronis, preeklamsia, presentasi bokong, genital herpes, atau plasenta previa (data tidak ditampilkan). di sana tidak ada pecah rahim antara 272 wanita dengan insisi vertikal sebelumnya, dan hasilnya tidak berubah ketika data pada perempuan ini dikeluarkan (data tidak ditampilkan). Wanita dengan ruptur uterus yang secara signifikan lebih mungkin dibandingkan perempuan tanpa rahim pecah memiliki komplikasi postpartum (Tabel 4).

Dalam studi kohort longitudinal 20.095 wanita yang pengiriman pertama dari seorang anak tunggal adalah dengan bedah caesar pengiriman, percobaan tenaga kerja di pengiriman kedua dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan dalam risiko ruptur uteri. Risiko ruptur meningkat sebesar faktor sekitar tiga pada wanita dengan spontantenaga kerja; Namun, tingkat ruptur uteri antara wanita-wanita itu masih cukup rendah. Risikoruptur uteri adalah tertinggi di antara wanita yang kerja diinduksi, terutama ketika diinduksi oleh prostaglandin. Temuan kami konsisten dengan hasil duaStudi cross-sectional, yang menunjukkan peningkatan risiko ruptur uteri dengan percobaan persalinan pada wanita dengan operasi caesar sebelumnya. Sebuah studi di negeriSwiss, yang termasuk 92 pecah rahim, diamati dua kali lipat dari risiko di antara perempuan dengan percobaan kerja, dibandingkan dengan mereka yang menjalanielektif berulang kelahiran sesar. Risiko yang sama yangditemukan dalam analisis kohort California yang digunakan 1995 Data rumah sakit debit di seluruh negara bagian, di mana 393 rahim pecah dilaporkan. Satu kohort longitudinalStudi di Nova Scotia diperkirakan bahwa risiko relatif ruptur uteri berhubungan dengan pengadilan tenaga kerja, dibandingkan dengan kelahiran sesar pilihan diulang, adalah 5,2, tetapi hanya 11 wanita memiliki ruptur uterus, dan peningkatan ini risiko tidak signifikan.Tak satu pun dari mereka studi meneliti efek induksi persalinan pada risiko ruptur uteri berhubungan dengan his. Tiga seri kasus sebelumnya melaporkan peningkatan ruptur uteri pada wanita dengan persalinan sesar sebelumnya yang dalam kedua pengiriman tenaga kerja diinduksi oleh prostaglandins.9-11 Namun, penelitian ini tidak termasuk kelompok pembanding perempuan yang kedua pengiriman yang dengan operasi caesar tanpa kerja. Dalam penelitian sebelumnya, informasi tentang percobaan kerja didasarkan pada dokter survei atau rumah sakit-discharge data saja, dan status ketenagakerjaan mungkin telah kesalahan klasifikasi. Informasi dalam penelitian ini berasal dari terkait kelahiran-sertifikat dan rumah sakit-discharge Data - pendekatan yang meningkatkan akurasi dan kelengkapan data pada diagnosis kandungan dan procedures.Penggunaan longitudinal terkait data yang ibu set juga memungkinkan kita untuk menggunakan kohort seluruh negara perempuan dengan satu kelahiran sesar sebelumnya yang memiliki kedua pengiriman tunggal selama periode 10-tahun; metode ini memastikan bahwa jumlah mata pelajaran yang memadai untuk pemeriksaan hasil langka. Karena semua tingkatan rumah sakit di seluruh negara bagian dimasukkan, temuan kami mewakiliberbagai pengaturan rumah sakit. Data yang diperoleh dari statistik vital dan administrasicatatan mungkin terbatas dalam kelengkapan dan akurasi coding data kandungan. Namun, sebelumnya. Penelitian telah menunjukkan bahwa 99,8 persen dari kelahiran sesar diklasifikasikan dengan benar ketika Washington State terkait kelahiran-sertifikat dan rumah sakit-discharge file Ketidakakuratan dalam pengukuran paparan mungkin, namun; penelitian sebelumnya menemukan bahwa hanya 72 persen wanita dengan induksi persalinan yang benardiklasifikasikan dalam Kelahiran Acara Washington State Rekam Database, dan tidak ada penelitian telah melaporkan pada ketepatan klasifikasi eksposur lainnya groups.Meskipun demikian, karena rekaman tenaga kerja. Status tidak mungkin tergantung pada statusnya uterus-pecah, kesalahan klasifikasi apapun akan acak dan akan demikian menyebabkan meremehkan risiko yang terkait dengan tenaga kerja. Meskipun kita tidak bisa mendokumentasikan keakuratan coding untuk pecahnya rahim, tingkat diamati rahim pecahnya 4,5 per 1000 antara perempuan dengan sebelumnya kelahiran sesar konsisten dengan hasil lainnya studi (kisaran, 3,2 per 1.000-6,4 per 1000) .Selain itu, peningkatan frekuensi postpartum merugikan komplikasi antara perempuan dengan diagnosis dari rahim pecah menunjukkan bahwa kode diagnosis ini secara klinis bermakna. Kami tidak memiliki informasi tentang jenis-jenis dan dosis prostaglandin digunakan, dan oleh karena itu kita bisa tidak mengevaluasi efek dari persiapan yang berbeda. Meskipun American College of Obstetricians dan Gynecologists menyarankan saat melawan penggunaan misoprostol pada wanita dengan operasi rahim sebelumnya, karena dilaporkan peningkatan frekuensi rahim pecah, prostaglandin analog ini mungkin telah digunakan selama 1996, tahun terakhir penelitian kami period.11,13 Namun, pengamatan bahwa risiko pecah terkait dengan tenaga kerja prostaglandin diinduksi meningkat pada tahun-tahun sebelum misoprostol tersedia menunjukkan bahwa persiapan ini saja tidak bisa bertanggung jawab atas peningkatan risiko dilihat dengan prostaglandin gunakan. Peningkatan risiko ruptur uteri dapat dikaitkan faktor lain selain statusnya tenaga kerja pada pengiriman kedua antara wanita dengan kelahiran sesar sebelumnya, dan Faktor-faktor tersebut juga dapat mempengaruhi keputusan untuk melakukan percobaan kerja. Kami membatasi analisis kami untuk kedua kelahiran tunggal, menghilangkan pembaur Efek dari paritas, lebih dari satu sesar pengiriman, dan beberapa kehamilan, yang semuanya bisa telah cenderung perempuan baik untuk dijadwalkan diulang kelahiran sesar dan rahim rupture. Hasilnya sama ketika kita dikecualikan data dari wanita dengan yang sudah ada sebelumnya kondisi medis atau komplikasi kehamilan yang mungkin diharapkan mempengaruhi modus pengiriman dan ketika kita dikecualikan data dari wanita dengan sayatan vertikal sebelumnya. Saat ini, data menunjukkan bahwa induksi persalinan meningkatkan risiko pecahnya rahim antara perempuan dengan satu kelahiran sesar sebelumnya dan bahwa tenaga kerja diinduksi dengan menggunakan prostaglandin menganugerahkan besar yang risiko relatif. Efek keseluruhan dari induksi persalinan dengan prostaglandin pada ruptur uteri masih belum jelas dan dapat bervariasi sesuai dengan persiapan yang digunakan, rejimen, dan tingkat kesiapan serviks untuk induksi.9