Pengantar

Epistaksis adalah salah satu keadaan darurat yang paling umum di Otorhinolaryngology. Hal ini biasanya dikelola dengan tindakan konservatif sederhana namun kadang-kadang itu adalah kondisi yang mengancam kehidupan. Identifikasi penyebabnya adalah penting, karena mencerminkan rencana pengelolaan yang diikuti. Tujuan dan sasaran. Untuk menganalisis etiologi dan pengobatan metode untuk pasien dengan epistaksis. Metode. Sebuah studi retrospektif dilakukan di sebuah rumah sakit perawatan tersier di Nepal tengah. Masa studi adalah dari Mei 2014 sampai April 2015. Hasil. Sebanyak 84 pasien memiliki epistaksis; 52 adalah laki-laki dan 32 adalah perempuan. Penyebab paling umum dari epistaksis adalah idiopatik (38,09%) diikuti oleh hipertensi (27,38%), trauma (15,47%), dan koagulopati (8,33%). Mengenai metode pengobatan, sebagian besar (52,38%) dari pasien kami diperlukan packing nasal anterior. Kauter kimia cukup untuk menghentikan pendarahan di 14,28% dari pasien sementara elektrokauter dan posterior hidung kemasan dilakukan pada 2,38% dan 16,66% pasien, masing-masing. Dua (2,38%) pasien diperlukan endoskopi ligasi sphenopalatina arteri. Kesimpulan. Hipertensi, trauma dan koagulopati merupakan faktor etiologi yang paling umum di antara pasien yang etiologi ditemukan meskipun dalam kebanyakan pasien etiologi tidak dapat ditemukan. Packing nasal anterior adalah metode pengobatan yang paling umum diterapkan untuk pasien ini.

1. Perkenalan

Epistaksis didefinisikan sebagai perdarahan dari dalam hidung atau rongga hidung. Ini adalah salah satu keadaan darurat yang paling umum di seluruh dunia Otorhinolaryngology yang sering membutuhkan masuk ke rumah sakit [1]. Insiden sulit untuk menilai namun diharapkan bahwa sekitar 60% dari populasi akan terpengaruh oleh epistaksis di beberapa titik dalam hidup mereka, dengan 6% membutuhkan perhatian medis [2]. Epistaksis dapat diklasifikasikan sebagai anterior dan epistaksis posterior berdasarkan situs asal [3]. Epistaksis anterior lebih umum daripada epistaksis posterior [4]. Biasanya timbul baik dari pleksus kiesselbach, sebuah daerah anastomosis pembuluh darah yang kaya dibentuk oleh arteri akhir, atau dari vena (vena retrocolumellar). Sebagai situs perdarahan diakses, anterior epistaksis yang terjadi lebih sering pada anak-anak dan dewasa muda jarang yang serius. Di lain epistaksis posterior tangan muncul dari daerah yang disediakan oleh sphenopalatina arteri (SPA) di bagian posterior rongga hidung, yang lebih sering pada orang tua. Biasanya ada perdarahan hebat dengan kesulitan dalam mengakses situs berdarah sehingga menimbulkan tantangan dalam manajemen. Epistaksis anterior biasanya dikontrol oleh tekanan lokal atau packing nasal anterior sedangkan epistaksis posterior sering memerlukan posterior nasal packing atau ligasi arteri.

Epistaksis dapat disebabkan baik faktor sistemik dan lokal. Penyebab lokal termasuk inflamasi, infeksi, trauma, anatomi (menyimpang septum nasal, memacu septum), kimia, atau perubahan iklim, neoplasma, dan benda asing. Demikian pula, penyebab sistemik dari epistaksis adalah penyakit hematologi menyebabkan koagulopati, penyakit kardiovaskuler seperti hipertensi dan penyakit jantung pembuluh darah, penyakit hati, penyakit ginjal, dan obat-obatan antikoagulan. Namun mayoritas (80-

90%) dari pasien tidak ada penyebab yang dapat diidentifikasi ditemukan dan diberi label sebagai "idiopatik" [5]. Hidung meniup kebiasaan, batuk berlebihan dalam penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), tegang di sembelit dan benign prostatic hyperplasia (BPH), dan mengangkat benda berat merupakan faktor yang memberatkan untuk epistaksis tersebut.

Manajemen pasien dengan epistaksis pada setiap kelompok umur dimulai dengan resuscitating pasien, mendirikan situs berdarah, menghentikan pendarahan, dan pengobatan penyebab yang mendasari. Tidak ada protokol yang pasti untuk pengelolaan epistaksis, meskipun berbagai metode pengobatan yang tersedia untuk manajemen mulai dari tekanan lokal, vasokonstriktor topikal, packing nasal, kauterisasi (kimia / listrik), untuk embolisasi atau ligasi pembuluh [6].

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis pasien dengan epistaksis dalam hal faktor etiologi dan metode pengobatan yang diperlukan rawat inap.

2. Bahan dan Metode

Sebuah studi retrospektif dilakukan antara pasien mengaku dengan epistaksis yang berhasil di Departemen Otorhinolaryngology di Rumah Sakit Chitwan Medical College Teaching dari Mei 2014 sampai April 2015. Pasien-pasien ini diterima dari ruang gawat darurat (UGD), dari departemen rawat jalan (OPD) , atau sebagai rujukan dari departemen lain. Pasien dari segala usia yang disertakan.

Semua pasien menjalani pemeriksaan rutin seperti hitung darah lengkap, kadar hemoglobin, jumlah trombosit, gula darah acak, elektrolit serum, urea, kreatinin, urin pemeriksaan rutin, dan pengelompokan darah. Profil koagulasi seperti waktu protrombin, waktu tromboplastin diaktifkan plasma, dan perdarahan dan waktu pembekuan juga dilakukan. Computed tomography (CT) dilakukan pada kasus tertentu untuk memerintah untuk neoplasma dari hidung dan sinus paranasal; dan nasofaring. Penyelidikan tambahan diperintahkan berdasarkan riwayat dan pemeriksaan klinis tentang etiologi mungkin dan komorbiditas. Sampel darah juga dikirim untuk crossmatch ketika ditunjukkan. Di samping ini, penyelidikan lain seperti sinar-X dada, elektrokardiogram (EKG), dan tes serologi harus dilakukan untuk kebugaran prosedur yang memerlukan anestesi umum, yaitu, kemasan posterior hidung konvensional dan metode bedah untuk mengontrol epistaksis.

Jalur intravena didirikan pada semua pasien dengan lebar bore kanula. Manajemen pasien dimulai dengan penyelidikan dan samping pengobatan berdampingan. Awalnya pasien dievaluasi dengan rhinoskopi anterior untuk mengidentifikasi lokasi perdarahan. Pasien yang dibawa ke ER dengan keluhan

dari episode berulang perdarahan yang berlebihan, pada siapa tidak ada perdarahan aktif pada saat kedatangan ke rumah sakit dan anterior rhinoskopi tidak mengungkapkan pemeras, menjalani pemeriksaan endoskopi hidung untuk mencari situs perdarahan yang mungkin telah berada lebih posterior. Pengobatan pasien dengan epistaksis termasuk pengobatan konservatif atau non-bedah dan perawatan bedah atau intervensi. Metode pengobatan non operasi termasuk penerapan vasokonstriktor topikal seperti oxymetazoline dan penurunan nasal xylometazoline, kimia dan kauterisasi listrik pemeras, dan anterior dan posterior packing nasal. Metode pengobatan bedah adalah electrocauterization endoskopi pemeras dan SPA ligasi endoskopi. Semua pasien awalnya dirawat secara konservatif dan pembedahan dianggap hanya ketika metode konservatif gagal untuk mengontrol epistaksis. Jika pemeras itu diakses pada rhinoskopi anterior maka pasien diobati baik dengan kauterisasi kimia dengan perak nitrat dengan konsentrasi 75% atau dengan elektrokauter bipolar tergantung pada preferensi dokter bedah. Ketika pemeras itu ditemukan terletak lebih posterior pada hidung pemeriksaan endoskopi elektrokauter bipolar digunakan untuk menyegel kapal. Jika ada perdarahan difus atau ketika pemeras yang tidak bisa ditemukan maka pasien digunakan untuk menerima packing nasal anterior. Pasien dengan gangguan perdarahan yang dikemas dengan diserap gelatin sponge (Abgel); sisa pasien menerima nasal anterior konvensional kemasan dengan pita kasa. Posterior nasal packing dianggap dalam kasus rebleed pada pasien yang memiliki paket hidung anterior in situ. Metode bedah adalah pilihan terakhir untuk mengontrol perdarahan pada pasien yang memiliki berdarah berulang atau yang pendarahan tidak bisa dikendalikan dengan metode-metode noninterventional.

Catatan medis dari pasien dikumpulkan dan dievaluasi untuk demografi, penyebab epistaksis, lokasi anatomi dari situs perdarahan, dan metode pengobatan yang disediakan. Analisis data dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak komputer SPSS versi 16.

3. Hasil

Selama masa penelitian 84 pasien dengan epistaksis dirawat di rumah sakit ini dengan usia berkisar antara 5 sampai 86 tahun. Keluar dari pasien ini adalah laki-laki 52 dan 32 adalah perempuan. Di antara pasien ini 60 (71,42%) disajikan melalui ER, 18 (21,42%) yang disajikan dalam OPD, dan 6 (7,14%) yang diterima dari departemen lain. Menurut jenis epistaksis berdasarkan situs asal 54 (64,28%) pasien memiliki epistaksis anterior dan 30 (35,71%) pasien memiliki jenis posterior epistaksis.

Mengenai etiologi, penyebab pasti epistaksis tidak bisa dipastikan di 32 (38,09%) pasien, yaitu, idiopatik. Berikutnya penyebab umum adalah hipertensi (23; 27,38%) diikuti oleh trauma (13; 15,47%) dan koagulopati (7; 8,33%)

Mengenai modalitas pengobatan, metode konservatif / nonsurgical cukup untuk mengontrol epistaksis di sebagian besar (79; 94,04%) dari pasien kami (Tabel 2). Di antara metode konservatif, observasi sendiri tanpa intervensi aktif dilakukan di 7 (8,33%) pasien. Namun, 44 (52,38%) pasien diobati dengan packing nasal anterior. Kauter kimia dilakukan di 12 (14,28%) pasien dan elektrokauter di 2 (2,38%) pasien dan 14 (16,66%) pasien menjalani kemasan hidung posterior. Tindakan bedah untuk mengontrol epistaksis dilakukan di 5 (5,95%) pasien. Di antara pasien ini 2 (2,38%) menjalani reseksi tumor; lain 2 pasien (2,38%) diperlukan endoskopi kauterisasi dari SPA sementara 1 (1,19%) pasien diperlukan septoplasty untuk mengontrol epistaksis. Transfusi darah diperlukan dalam 5 (5,95%) dari pasien kami. Tak satu pun dari pasien kami meninggal karena epistaksis selama masa studi.

Anterior hidung paket disimpan di situ selama 48 jam sementara paket posterior hidung telah dihapus setelah 72 jam. Luas spektrum antibiotik digunakan pada pasien dengan kemasan hidung untuk mencegah komplikasi infeksi. Demikian pula, pasien ini juga menerima antihistamin dan analgesik sedangkan paket hidung adalah in situ. Antibiotik juga diresepkan untuk pasien yang menjalani kauterisasi (kimia atau listrik) dan perawatan bedah. Selain ini pasien pada kemasan hidung posterior menerima sedasi ringan dengan alprazolam oral untuk mengurangi kecemasan dan rasa sakit. Semua pasien menjalani pemeriksaan endoskopi hidung sebelum pulang dari rumah sakit. Pasien disarankan untuk menghindari kebiasaan hidung memilih dan hidung bertiup jika ada, untuk mencegah epistaksis berulang. Pasien dipulangkan dari rumah sakit pada antibiotik lisan, krim antiseptik topikal, dan dekongestan hidung dan disarankan untuk menindaklanjuti setelah 1 minggu.

4. Diskusi

Presentasi pasien dengan epistaksis sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Hal ini sering terjadi pada orang dari segala usia. Menurut situs epistaksis dapat dibagi menjadi anterior dan posterior. Anterior epistaksis terjadi lebih sering pada anak-anak dan dewasa muda. Hal ini jarang serius sebagai titik perdarahan anterior terletak dan mudah diidentifikasi. Asal-usulnya biasanya arteri (pleksus kiesselbach) atau kadang-kadang vena (vena retrocolumellar). Posterior epistaksis terjadi terutama pada orang tua dan situs perdarahan sulit untuk akses sebagai situs asal terletak lebih posterior sehingga menimbulkan tantangan besar untuk menangkap pendarahan. Terkait usia dan penyakit kardiovaskular terkait perubahan angiopati yang mungkin bertanggung jawab untuk durasi lama perdarahan. Dalam penelitian kami, rentang usia pasien bervariasi 5-86 tahun. Epistaksis ditemukan lebih umum pada anak-anak yang lebih muda dari 10 tahun (18; 21,42%) dan orang tua di atas 60 tahun (24; 28,57%) yang mirip dengan hasil Pallin dkk. [5]. Pria yang terkena lebih sering daripada perempuan dengan perbandingan 1,6. Temuan serupa telah dicatat dalam penelitian lain [7, 8]. Ini mungkin karena laki-laki lebih sering terlibat dalam kegiatan di luar ruangan seperti olahraga dan kekerasan interpersonal. Prevalensi lebih tinggi dari epistaksis pada anak-anak yang lebih muda mungkin karena kebiasaan mereka hidung memetik yang menyebabkan cedera pleksus yang kiesselbach di bagian anteroinferior dari septum hidung, yang hasil

ke anterior epistaksis. Demikian pula orang-orang lanjut usia umumnya memiliki komorbiditas seperti hipertensi dan diabetes mellitus yang menyebabkan perubahan degeneratif pada pembuluh darah membuat mereka lebih rapuh yang mudah berdarah pada perubahan tekanan tiba-tiba seperti mengejan saat berkemih dan buang air besar di masing-masing BPH dan sembelit; batuk berlebihan pada PPOK; dan mengangkat benda berat. Rinosinusitis, alergi hidung, perubahan suhu, dan panas kering menghasilkan mukosa hidung hyperemic yang dapat berdarah saat meniup hidung atau mengupil atau dengan trauma sepele yang mengarah ke anterior epistaksis [9].

Presentasi pasien dengan epistaksis harus benar-benar diperiksa secara sejarah dan harus diambil secara tepat untuk mengidentifikasi situs dan penyebab perdarahan. Sebagian besar pasien kami (32; 38,09%) dengan epistaksis tidak memiliki penyebab yang dapat diidentifikasi yang mirip dengan studi oleh Christensen et al. [10]. Hipertensi adalah penyebab paling umum kedua dari epistaksis pada pasien kami yang mirip dengan belajar dengan Varshney dan Saxena [11]. Saat dikatakan bahwa hipertensi bukan penyebab epistaksis tetapi memperpanjang pendarahan setelah dimulai karena pada pasien dengan hipertensi ada degenerasi otot arteri yang mengarah ke lapisan otot yang rusak kurang kekuatan untuk kontrak yang mengakibatkan ketekunan bukan inisiasi perdarahan. Namun, faktor penyebab yang mungkin bertanggung jawab atas pecahnya pembuluh masih belum diketahui [11]. Beberapa pasien hipertensi kami dengan epistaksis ditemukan memiliki hipertensi yang tidak terkontrol karena penghentian obat antihipertensi dan terapi obat yang tidak memadai karena jarang check-up; maka kebutuhan rutin tekanan darah check-up dan kepatuhan terhadap obat antihipertensi harus ditekankan. Pasien dengan epistaksis cemas yang mungkin menyebabkan hipertensi transien, sebagai tekanan darah ditemukan lebih tinggi pada sebagian besar pasien pada saat kedatangan ke rumah sakit. Penyebab lain epistaksis dalam penelitian kami adalah trauma (13; 15,47%), koagulopati (7; 8,33%), infeksi (4; 4,76%), dan tumor (5; 5,95%). Tingkat keparahan trauma bervariasi dari cedera sepele seperti trauma digital untuk hidung patah tulang akibat kecelakaan lalu lintas jalan, serangan fisik, dan olahraga. Komorbiditas ditemukan di beberapa pasien kami adalah penyakit kardiovaskular, diabetes melitus, dan hati dan penyakit ginjal. Demikian pula faktor-faktor yang memberatkan ditemukan terkait dengan epistaksis adalah COPD, BPH, dan sembelit.

Berbagai metode pengobatan telah digunakan untuk mengontrol epistaksis yang berkisar dari hidung mencubit untuk ligasi pembuluh. Metode pengobatan untuk epistaksis tergantung pada situs, tingkat keparahan, dan etiologi perdarahan. Modalitas pengobatan secara luas dapat dibagi menjadi pendekatan non-bedah dan bedah. The nonsurgical / modalitas konservatif meliputi kompresi digital hidung, vasokonstriktor topikal, kauterisasi lokal (kimia atau listrik), dan hidung kemasan (anterior atau posterior). Jika titik perdarahan terlihat situs perdarahan dapat disegel baik dengan kauter kimia menggunakan perak nitrat, asam kromat, atau asam trikloroasetat atau dengan elektrokauter menggunakan diatermi bipolar. Kami secara rutin menggunakan perak nitrat untuk kauter kimia di lembaga kami. Demikian pula, untuk electrocauterization diathermy bipolar digunakan sebagai diathermy monopolar dikaitkan dengan risiko optik atau oculomotor kerusakan saraf bila digunakan

dalam atau dekat dengan orbit [12, 13]. Elektrokauter dapat dilakukan dengan anestesi lokal di OPD juga terutama untuk berdarah anterior kecil. Tapi untuk posterior berdarah itu lebih baik menggunakan elektrokauter bawah anestesi umum ketika mencari titik perdarahan. Perangkat kauter saat ini bipolar dengan ujung hisap terintegrasi juga telah tersedia. Dengan instrumen tunggal ini bekuan dapat dihapus dengan penyedotan yang akan melokalisasi pemeras yang dapat dibakar dengan mudah. Ahmed dan Woolford melaporkan tingkat keberhasilan 89% dengan elektrokauter endoskopi pada pasien dengan epistaksis [14]. Jika perdarahan tidak dikontrol oleh kompresi digital dan kauterisasi kemudian packing nasal anterior dilakukan. Packing nasal anterior dapat dilakukan dengan tampon hidung seperti Merocel dan badak yang cepat, pita kasa, bismuth pasta iodoform parafin diresapi pack (BIPP), atau "(bahan kemasan hidung diserap)." Dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh Corbridge et al., Merocel packing nasal ditemukan efektif dalam 85% kasus, dengan tidak ada perbedaan antara tingkat keberhasilan bila dibandingkan dengan pita kasa konvensional [15]. Jika perdarahan berlimpah dan tidak dikendalikan oleh packing nasal anterior, packing nasal posterior dilakukan. Hal ini dapat dilakukan baik dengan menggunakan paket konvensional yang terbuat dari sepotong kain kasa atau kateter Foley atau dengan menggunakan tersedia secara komersial balon seperti triluminal hidung balon kateter (Invotec) dan Epistat hidung kateter. Konvensional posterior nasal packing harus dilakukan di bawah anestesi umum karena prosedur ini sangat menyakitkan dan pasien mungkin tidak mentolerir prosedur. Anterior hidung packing juga dilakukan setelah kemasan posterior hidung dilakukan. Modalitas pengobatan non operasi yang efektif di sebagian besar pasien kami (79; 94,04%). Di antara modalitas pengobatan non operasi packing nasal anterior adalah metode yang paling umum diikuti oleh kauterisasi kimia. Namun, tingkat kegagalan hidung kemasan di 33-40% dibandingkan dengan tingkat kegagalan 3% dari metode pengobatan bedah telah dilaporkan dalam literatur [16]. Kami menggunakan Medicated pita kasa di sebagian besar pasien dan hidung tampon "Merocel" di beberapa pasien untuk kemasan hidung anterior. Pada pasien kami dengan koagulopati "Abgel" digunakan untuk mengontrol perdarahan karena ada yang berdifusi pendarahan dari mukosa hidung. Posterior nasal packing diperlukan di 16,66% (14) pasien kami setelah gagal packing nasal anterior, yang dilakukan baik dengan pita kasa atau dengan kateter Foley diikuti dengan packing nasal anterior juga.

Metode bedah / intervensi biasanya jalan terakhir untuk epistaksis refraktori yang tidak berhenti setelah cara lain pengobatan konservatif seperti kemasan posterior hidung. Pilihan pengobatan bedah meliputi embolisasi arteri selektif atau ligasi arteri. Embolisasi angiografi menggunakan kumparan, busa gel, atau polivinil alkohol untuk embolise kapal perdarahan. Teknik ini ditemukan memiliki tingkat keberhasilan setinggi 87% [17]. Namun, embolisasi arteri memiliki risiko komplikasi seperti kecelakaan serebrovaskular, hemiplegia, oftalmoplegia, wajah kelumpuhan saraf, dan nekrosis jaringan lunak [18]. Tak satu pun dari pasien kami menjalani embolisasi kapal. Berbagai teknik bedah ada untuk ligasi pembuluh, yaitu, anterior / posterior ligasi arteri etmoidalis, arteri maksilaris interna, atau ligasi arteri karotis eksternal. Ligasi arteri etmoidalis dapat dilakukan melalui sayatan ethmoidectomy eksternal. Ligasi Transantral dari arteri maksilaris interna melalui pendekatan Caldwell-Luc adalah metode umum untuk mengontrol epistaksis di masa lalu. Hal itu ditemukan efektif dalam 87% kasus, yang mirip dengan embolisasi angiografi [19]. Tapi itu jarang dilakukan saat ini sebagai prosedur ini dikaitkan dengan

berbagai komplikasi seperti sinusitis, wajah nyeri / bengkak, fistula oroantral, dan paresthesia [20]. Ligasi arteri karotis eksternal telah historis dijelaskan yang merupakan metode spesifik penurunan aliran darah ke hidung yang juga memiliki kegagalan pengobatan sering dianggap karena sirkulasi kolateral dari berlawanan arteri karotis eksternal [21]. Umumnya ligasi arteri karotis eksternal dianggap sebagai pilihan terakhir pada perdarahan yang tidak terkontrol ketika metode intervensi lain gagal. Saat ini metode pengobatan bedah yang telah mendapatkan popularitas di antara rhinologists adalah endoskopi SPA ligasi (dengan klip dan electrocauterization atau keduanya), yang dianggap metode pengobatan bedah lebih ideal, karena ligates pasokan arteri utama dan karena itu meminimalkan risiko refraktori epistaksis dari sirkulasi kolateral. Tingkat keberhasilan 92% sampai 100% telah dicapai dengan endoskopi SPA ligasi [22]. Ini adalah metode yang sederhana dan efektif untuk mengontrol epistaksis tahan api yang juga mencegah morbiditas dan komplikasi kemasan hidung. Teknik ini sangat berguna pada individu yang sakit secara sistemik yang mentolerir hidung kemasan buruk [23]. Kegagalan teknik ini dikaitkan dengan kegagalan untuk mengidentifikasi semua cabang arteri sphenopalatina. Endoskopi SPA ligasi dengan electrocauterization bipolar diperlukan di 2,38% (2) dari pasien kami.

Ada metode pengobatan lainnya yang lebih baru untuk mengendalikan perdarahan seperti fibrin lem, yang dikembangkan dari cryoprecipitate plasma manusia yang mengikat pembuluh yang rusak dan penangkapan pendarahan. Acak uji coba terkontrol telah menemukan bahwa komplikasi lokal karena lem fibrin yang lebih rendah dari elektrokauter, kauter kimia, dan kemasan hidung. Tingkat rebleed lem fibrin adalah 15% yang sebanding dengan elektrokauter [24]. Laser juga telah diperkenalkan dalam pengelolaan epistaksis yang ditemukan berguna dalam kasus berulang berdarah karena kelainan vaskular seperti keturunan hemoragik telangiectasia [25].

5. Kesimpulan

Epistaksis adalah kondisi darurat umum di Otorhinolaryngology. Orang dari segala usia dapat dipengaruhi. Hipertensi, trauma, dan koagulopati adalah etiologi paling umum / faktor risiko antara pasien yang etiologi ditemukan meskipun dalam kebanyakan pasien etiologi tidak dapat ditemukan. Metode konservatif atau non-bedah yang efektif untuk menangkap epistaksis di sebagian besar pasien. Packing nasal yang tepat adalah metode yang efektif untuk mengendalikan epistaksis. Bedah pengobatan atau intervensi hanya diperlukan ketika epistaksis tidak bisa dikendalikan setelah metode pengobatan non operasi.