transfusi pada thalasemia

7/30/2019 Transfusi Pada Thalasemia

1/36

REFERAT

TRANSFUSI PADA THALASEMIA

Pembimbing :

dr. Indrayanti, sp.A

Penyusun :

Ngakan Putu Wiga Kusuma Wibawa

030.08.175

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Otorita Batam

Periode 15 juli 201318 september 2013

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

LEMBAR PENGESAHAN


2/36

Nama : Ngakan Putu Wiga Kusuma Wibawa

NIM : 030.08.175

Judul Referat : Transfusi Pada Thalasemia

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing pada:

Hari..................Tanggal..............................

Batam, Agustus 2013

dr.Indrayanti, Sp.A

Kata Pengantar


3/36

Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala nikmat

dan karunia yang telah diberikan, sehingga pada akhirnya, saya dapat menyelesaikan referat

yang berjudul Transfusi Pada Thalasemia dengan sebaik-baiknya.

Referat ini disusun dengan tujuan untuk melengkapi tugas di Kepaniteraan Klinik Ilmu

Kesehatan Anak di Rumah Sakit Otorita Batam.

Dalam kesempatan ini, saya ingin mengucapkan terima kasih kepada dr.Indrayanti,

Sp.A selaku pembimbing referat saya di Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah

Sakit Otorita Batam yang telah memberikan bimbingan dan kesempatan dalam penyusunan

referat ini.

Saya sadari betul bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu,

saya mengharapkan saran dan kritik yang sifatnya membangun untuk kesempurnaan referat

yang saya buat ini.

Demikian yang dapat saya sampaikan, semoga referat ini dapat bermanfaat

bagi mas yarakat dan khususnya bagi mahasi swa kedokteran.

Terima kasih Batam, Agustus 2013

Penyusun,

Ngakan Putu Wiga Kusuma Wibawa

030.08.175

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan............................................................................................................. 2


4/36

Kata Pengantar .................................................................................................................... 3

Daftar Isi .............................................................................................................................. 4

Bab I

Pendahuluan ........................................................................................................................ 5

Bab II

Thalassemia ....................................................................................................................... 5

A. Epidemiologi ..................................................................................................... 6B. Patofisiologi ....................................................................................................... 6C. Klasifikasi Thalassemia dan Presentasi Klinisnya .......................................... 12D. Stadium Thalassemia ....................................................................................... 17E. Dampak Transfusi Berulang ............................................................................ 18

Bab III

Kesimpulan........................................................................................................................ 27

Daftar Pustaka ................................................................................................................... 28

BAB I

PENDAHULUAN

Thalassemia adalah kelainan bawaan dari sintesis hemoglobin. Presentasi klinisnya

bervariasi dari asimtomatik sampai berat hingga mengancam jiwa. Dahulu dinamakan sebagai


5/36

Mediterannian anemia, diusulkan oleh Whipple, namun kurang tepat karena sebenarnya

kondisi ini dapat ditemukan di mana saja di seluruh dunia.

Pada tahun 1925, Thomas Cooley, seorang spesialis anak dari Detroit,

mendeskripsikan suatu tipe anemia berat pada anak-anak yang berasal dari Italia. Beliau

menemukan adanya nukleasi sel darah merah yang masif pada sapuan apus darah tepi, yang

mana awalnya beliau pikir sebagai anemia eritroblastik, suatu keadaan yang disebutkan oleh

von Jaksh sebelumnya. Namun tak lama kemudian, Cooley menyadari bahwa eritroblastemia

tidak spesifik dan esensial pada temuan ini sehingga istilah anemia eritroblastik tidak dapat

dipakai.

Di Eropa, Riette mendeskripsikan mengenai adanya anemia mikrositik hipokromik

ringan yang tak terjelaskan pada anak-anak keturunan Italia pada tahun yang sama saat Cooley

melaporan adanya bentuk anemia berat yang akhirnya dinamakan mengikutinya namanya.

Sebagi tambahan, Wintrobe di Amerika Serikat melaporkan adanya anemia ringan pada kedua

orangtua dari anak yang mengidap anemia Cooley. Anemia ini sangat mirip dengan kelainan

yang ditemukan Riette. Baru setelah itu anemia Cooley dinyatakan sebagai bentuk homozigot

dari anemia hipokromik mikrositik ringan yang dideskripsikan oleh Riette dan Wintrobe.

Bentuk anemia berat ini kemudian dilabelisasi sebagai thalassemia mayor dan bentuk

ringannya dinamakan sebagai thalassemia minor. Kata thalassemia berasal dari bahasa Yunani

yaitu thalassa yang berarti laut (mengarah ke Mediterania) dan emia, yang berarti

berhubungan dengan darah.

Pasien thalassemia bergantung pada transfusi untuk mempertahankan kadar

hemoglobin (Hb) yang cukup bagi oksigenasi jaringan. Terapi diberikan secara teratur untuk

mempertahankan kadar Hb di atas 10 gr/dL. Regimen ini mempunyai keuntungan klinis yang

nyata, sebab memungkinkan pasien beraktifitas normal dengan nyaman, mencegah ekspansi

sumsum tulang dan masalah kosmetik progresif yang terkait dengan perubahan tulang-tulang

muka, dan meminimalkan dilatasi jantung dan osteoporosis. Meskipun begitu, tindakan

menaikkan kadar Hb hingga melebihi 15 gr/dL tidak dianjurkan.

BAB II

TRANSFUSI THALASSEMIA

Transfusi darah adalah memasukkan sel darah merah (darah segar, pack red cell) ke

dalam tubuh melauivena. Komponen darah yang biasa ditransfusikan ke dalam tubuh

seseorang adalah sel darah merah,trombosit, plasma, sel darah putih. Transfusi darah adalah

suatu pengobatan yang bertujuanmenggantikan atau menambah komponen darah yang hilang


6/36

atau terdapat dalam jumlah yang tidakmencukupi. Tentu saja transfusi darah hanya merupakan

pengobatan simptomatik karena darah ataukomponen darah yang ditransffusikan hanya dapat

mengisi kebutuhan tubuh tersebut untuk jangkawaktu tertentu tergantung pada umur fisiologi

komponen yang ditransfusikan; walaupun umur eritrositadalah 120 hari namun bila

ditransfusikan pada orang lain maka kemampuan transfusi tadimempertahankan kadar

hemoglobin dalam tubuh resipien hanya rata-rata satu bulan.

Transfusi darah merupakan salah satu bagian penting pelayanan kesehatan modern.

Bila digunakan dengan benar, transfusi dapat menyelamatkan jiwa pasien dan

meningkatkan derajat kesehatan. Indikasi tepat transfusi darah dan komponen darah

adalah untuk mengatasi kondisi yang menyebabkan morbiditas dan mortalitas

bermakna yang tidak dapat diatasi dengan cara lain.

Data pembanding berikut berasal dari India, didapat dari 1.585 bank darah yang

telah mendapat lisensi, 45% adalah milik pemerintah dan 23% milik swasta. Struktur

manajemennya berbeda dan tidak ada koordinasi yang efektif. Sebagian besar bank darah

tersebut mengumpulkan kurang dari 1.000 kantong darah tiap tahun. Data menunjukkan

bahwa 74% transfusi pada pasien dewasa adalah tidak tepat.

WHO Global Database on Blood Safety melaporkan bahwa 20% populasi dunia

berada di negara maju dan sebanyak 80% telah memakai darah donor yang aman,

sedangkan 80% populasi dunia yang berada di negara berkembang hanya 20% memakai

darah donor yang aman.

WHO telah mengembangkan strategi untuk transfusi darah yang aman dan

meminimalkan risiko tranfusi. Strategi tersebut terdiri dari pelayanan transfusi darah

yang terkoordinasi secara nasional; pengumpulan darah hanya dari donor sukarela dari

populasi risiko rendah; pelaksanaan skrining terhadap semua darah donor dari penyebab

infeksi, antara lain HIV, virus hepatitis, sifilis dan lainnya, serta pelayanan laboratorium

yang baik di semua aspek, termasuk golongan darah, uji kompatibilitas, persiapan komponen,

penyimpanan dan transportasi darah/komponen darah; mengsurangi transfusi darah yang

tidak perlu dengan penentuan indikasi transfusi darah dan komponen darah yang tepat, dan

indikasi cara alternatif transfusi.

Pada tahun 1998 WHO mengeluarkan rekomendasi Developing a National Policy

and Guidelines on the Clinical Use of Blood. Rekomendasi ini membantu n egara anggota

dalam mengembangkan dan implementasi kebijakan nasional dan pedoman, serta

menjamin kerja sama aktif di antara pelayanan transfusi darah dan klinisi dalam mengelola

pasien yang memerlukan transfusi.


7/36

Thalassemia adalah sekelompok anemia hipokromik herediter dari kelainan sintesis

hemoglobin dengan berbagai derajat keparahan. Defek genetik yang mendasari meliputi delesi

total atau parsial gen globin dan substitusi, delesi, atau insersi nukleotida. Akibat dari berbagai

perubahan ini adalah penurunan atau tidak adanya mRNA bagi satu atau lebih rantai globin

atau pembentukan mRNA yang cacat secara fungsional. Akibatnya adalah penurunan dan

supresi total sintesis rantai polipeptida Hb. Kira-kira 100 mutasi yang berbeda telah ditemukan

mengakibatkan fenotip thalassemia; banyak di antara mutasi ini adalah unik untuk daerah

geografi setempat. Pada umumnya, rantai globin yang disintesis dalam eritrosit thalassemia

secara struktural adalah normal. Pada bentuk thalassemia- yang berat, terbentuk hemoglobin

hemotetramer abnormal (4atau 4) tetapi komponen polipeptida globin mempunyai struktur

normal. Sebaliknya, sejumlah Hb abnormal juga menyebabkan perubahan hemotologi mirip

thalassemia.

A. EpidemiologiDi seluruh dunia, 15 juta orang memiliki presentasi klinis dari thalassemia. Fakta ini

mendukung thalassemia sebagai salah satu penyakit turunan yang terbanyak; menyerang

hampir semua golongan etnik dan terdapat pada hampir seluruh negara di dunia.

Beberapa tipe thalassemia lebih umum terdapat pada area tertentu di dunia.

Thalassemia- lebih sering ditemukan di negara-negara Mediteraniam seperti Yunani, Itali,

dan Spanyol. Banyak pulau-pulau Mediterania seperti Ciprus, Sardinia, dan Malta, memiliki

insidens thalassemia- mayor yang tinggi secara signifikan. Thalassemia- juga umum

ditemukan di Afrika Utara, India, Timur Tengah, dan Eropa Timur. Sebaliknya, thalassemia-

lebih sering ditemukan di Asia Tenggara, India, Timur Tengah, dan Afrika.

B. PatofisiologiThalassemia adalah kelainan herediter dari sintesis Hb akibat dari gangguan produksi

rantai globin. Penurunan produksi dari satu atau lebih rantai globin tertentu (,,,) akan

menghentikan sintesis Hb dan menghasilkan ketidakseimbangan dengan terjadinya produksi

rantai globin lain yang normal.

C. Klasifikasi Thalassemia dan Presentasi KlinisnyaSaat ini dikenal sejumlah besar sindrom thalasemia; masing-masing melibatkan

penurunan produksi satu atau lebih rantai globin, yang membentuk bermacam-macam jenis Hb

yang ditemukan pada sel darah merah. Jenis yang paling penting dalam praktek klinis adalah

sindrom yang mempengaruhi baik atau sintesis rantai maupun .


8/36

Thalassemia-

Anemia mikrositik yang disebabkan oleh defisiensi sintesis globin- banyak ditemukan

di Afrika, negara di daerah Mediterania, dan sebagian besar Asia. Delesi gen globin-

menyebabkan sebagian besar kelainan ini. Terdapat empat gen globin- pada individu normal,

dan empat bentuk thalassemia- yang berbeda telah diketahui sesuai dengan delesi satu, dua,

tiga, dan semua empat gen ini

Tabel 1. Thalassemia-

Genotip Jumlah gen Presentasi Klinis Hemoglobin Elektroforesis

Saat Lahir > 6 bulan

/ 4 Normal N N

-/ 3 Silent carrier 0-3 % Hb Barts N

--/ atau

/-

2 Trait thal- 2-10% Hb Barts N

--/- 1 Penyakit Hb H 15-30% Hb Bart Hb H

--/-- 0 Hydrops fetalis >75% Hb Bart -

Ket : N = hasil normal, Hb = hemoglobin, Hb Barts = 4, HbH = 4

Gambar 3. Thalassemia alpha menurut hukum Mendel

Pada sediaan apus darah tepi yang diwarnai dengan pewarnaan supravital akan tampak

sel-sel darah merah yang diinklusi oleh rantai tetramer (Hb H) yang tidak stabil dan

terpresipitasi di dalam eritrosit, sehingga menampilkan gambaran golf ball. Badan inklusi ini

dinamakan sebagaiHeinz bodies.


9/36

Gambar 4. Pewarnaan supravital pada sapuan apus darah tepi Penyakit Hb H yang

menunjukkan Heinz-Bodies

Thalassemia- mayoro Bentuk thalassemia yang paling berat, disebabkan oleh delesi semua gen

globin-, disertai dengan tidak ada sintesis rantai sama sekali.

o Karena Hb F, Hb A, dan Hb A2 semuanya mengandung rantai , maka tidaksatupun dari Hb ini terbentuk. Hb Barts (4) mendominasi pada bayi yang

menderita, dan karena 4 memiliki afinitas oksigen yang tinggi, maka bayi-bayi

itu mengalami hipoksia berat. Eritrositnya juga mengandung sejumlah kecil Hb

embrional normal (Hb Portland = 22), yang berfungsi sebagai pengangkut

oksigen.

o Kebanyakan dari bayi-bayi ini lahir mati, dan kebanyakan dari bayi yang lahirhidup meninggal dalam waktu beberapa jam. Bayi ini sangat hidropik, dengan

gagal jantung kongestif dan edema anasarka berat. Yang dapat hidup dengan

manajemen neonatus agresif juga nantinya akan sangat bergantung dengan

transfusi.

Thalassemia-

Sama dengan thalassemia-, dikenal beberapa bentuk klinis dari thalassemia-; antara

lain :


10/36

Gambar 5. Thalassemia beta menurut Hukum Mendel

Silent carrierthalassemia- Trait thalassemia-

o Penderita mengalami anemia ringan, nilai eritrosit abnormal, dan elektroforesisHb abnormal dimana didapatkan peningkatan jumlah Hb A2, Hb F, atau

keduanya

o Individu dengan ciri (trait) thalassemia sering didiagnosis salah sebagai anemiadefisiensi besi dan mungkin diberi terapi yang tidak tepat dengan preparat besi

selama waktu yang panjang. Lebih dari 90% individu dengan trait thalassemia-

mempunyai peningkatan Hb-A2 yang berarti (3,4%-7%). Kira-kira 50%

individu ini juga mempunyai sedikit kenaikan HbF, sekitar 2-6%. Pada

sekelompok kecil kasus, yang benar-benar khas, dijumpai Hb A2 normal

dengan kadar HbF berkisar dari 5% sampai 15%, yang mewakili thalassemia

tipe .

Thalassemia- yang terkait dengan variasi struktural rantai


11/36

o Presentasi klinisnya bervariasi dari seringan thalassemia media hingga seberatthalassemia- mayor

o Ekspresi gen homozigot thalassemia (+) menghasilkan sindrom mirip anemiaCooley yang tidak terlalu berat (thalassemia intermedia). Deformitas skelet dan

hepatosplenomegali timbul pada penderita ini, tetapi kadar Hb mereka biasanya

bertahan pada 6-8 gr/dL tanpa transfusi.

o Kebanyakan bentuk thalassemia- heterozigot terkait dengan anemia ringan.Kadar Hb khas sekitar 2-3 gr/dL lebih rendah dari nilai normal menurut umur.

o Eritrosit adalah mikrositik hipokromik dengan poikilositosis, ovalositosis, danseringkali bintik-bintik basofil. Sel target mungkin juga ditemukan tapi

biasanya tidak mencolok dan tidak spesifik untuk thalassemia.

o MCV rendah, kira-kira 65 fL, dan MCH juga rendah (


12/36

Gambar 6. Deformitas tulang pada thalassemia beta mayor (Facies Cooley)

o Pucat, hemosiderosis, dan ikterus sama-sama memberi kesan coklatkekuningan. Limpa dan hati membesar karena hematopoesis ekstrameduler dan

hemosiderosis. Pada penderita yang lebih tua, limpa mungkin sedemikian

besarnya sehingga menimbulkan ketidaknyamanan mekanis dan hipersplenisme

sekunder.

Gambar 7. Splenomegali pada thalassemia

o Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tua; pubertas terlambat atau tidakterjadi karena kelainan endokrin sekunder. Diabetes mellitus yang disebabkan

oleh siderosis pankreas mungkin terjadi. Komplikasi jantung, termasuk aritmia

dan gagal jantung kongestif kronis yang disebabkan oleh siderosis miokardium

sering merupakan kejadian terminal.


13/36

o Kelainan morfologi eritrosit pada penderita thalassemia- homozigot yangtidak ditransfusi adalah ekstrem. Disamping hipokromia dan mikrositosis berat,

banyak ditemukan poikilosit yang terfragmentasi, aneh (sel bizarre) dan sel

target. Sejumlah besar eritrosit yang berinti ada di darah tepi, terutama setelah

splenektomi. Inklusi intraeritrositik, yang merupakan presipitasi kelebihan

rantai , juga terlihat pasca splenektomi. Kadar Hb turun secara cepat menjadi

< 5 gr/dL kecuali mendapat transfusi. Kadar serum besi tinggi dengan saturasi

kapasitas pengikat besi (iron binding capacity). Gambaran biokimiawi yang

nyata adalah adanya kadar HbF yang sangat tinggi dalam eritrosit.

D. Stadium ThalassemiaTerdapat suatu sistem pembagian stadium thalassemia berdasarkan jumlah kumulatif

transfusi darah yang diberikan pada penderita untuk menentukan tingkat gejala yang

melibatkan kardiovaskuler dan untuk memutuskan kapan untuk memulai terapi khelasi pada

pasien dengan thalassemia- mayor atau intermedia. Pada sistem ini, pasien dibagi menjadi

tiga kelompok, yaitu :

Stadium Io Merupakan mereka yang mendapat transfusi kurang dari 100 unit Packed Red

Cells (PRC). Penderita biasanya asimtomatik, pada echokardiogram (ECG)

hanya ditemukan sedikit penebalan pada dinding ventrikel kiri, dan

elektrokardiogram (EKG) dalam 24 jam normal.

Stadium IIo Merupakan mereka yang mendapat transfusi antara 100-400 unit PRC dan

memiliki keluhan lemah-lesu. Pada ECG ditemukan penebalan dan dilatasi

pada dinding ventrikel kiri. Dapat ditemukan pulsasi atrial dan ventrikular

abnormal pada EKG dalam 24 jam

Stadium IIIo Gejala berkisar dari palpitasi hingga gagal jantung kongestif, menurunnya

fraksi ejeksi pada ECG. Pada EKG dalam 24 jam ditemukan pulsasi prematur

dari atrial dan ventrikular.

E. INDIKASI TRANSFUSI KOMPONEN DARAH

Rekomendasi:


14/36

Transfusi sel darah merah hampir selalu diindikasikan pada kadar Hemoglobin

(Hb)


15/36

Banyak transfusi sel darah merah dilakukan pada kehilangan darah ringan atau sedang,

padahal kehilangan darah itu sendiri tidak menyebabkan peningkatan morbiditas dan

mortalitas perioperatif. Meniadakan transfusi tidak menyebabkan keluaran (outcome)

perioperatif yang lebih buruk. 3

Beberapa faktor spesifik yang perlu menjadi pertimbangan transfusi adalah: 2

Pasien dengan riwayat menderita penyakit kardiopulmonal perlu transfusi pada batas

kadar Hb yang lebih tinggi.


16/36

Volume darah yang hilang selama masa perioperatif baik pada operasi darurat

maupun elektif, dapat dinilai secara klinis dan dapat dikoreksi dengan penggantian

volume yang tepat.

Konsumsi oksigen, dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor penyebab antara lain adalah

demam, anestesia dan menggigil. Jika kebutuhan oksigen meningkat maka kebutuhan untuk

transfusi sel darah merah juga meningkat.

Pertimbangan untuk transfusi darah pada kadar Hb 7-10 g/dl adalah bila pasien akan

menjalani operasi yang menyebabkan banyak kehilangan darah serta adanya gejala dan

tanda klinis dari gangguan transportasi oksigen yang dapat diperberat oleh anemia.2

Kehilangan darah akut sebanyak


17/36

Sel darah merah diperlukan bila terjadi ketidakseimbangan transportasi oksigen,

terutama bila volume darah yang hilang >25% dan perdarahan belum dapat diatasi.

Kehilangan volume darah >40% dapat menyebabkan kematian. Sebaiknya hindari transfusi

darah menggunakan darah simpan lebih dari sepuluh hari karena tingginya potensi efek

samping akibat penyimpanan.2 Darah yang disimpan lebih dari 7 hari memiliki kadar

kalium yang tinggi, pH rendah, debris sel tinggi, usia eritrosit pendek dan kadar 2,3-

diphosphoglycerate rendah.1

Pertimbangan dalam memutuskan jumlah unit transfusi sel darah merah:2

Menghitung berdasarkan rumus umum sampai target Hb yang disesuaikan dengan

penilaian kasus per kasus.

Menilai hasil/efek transfusi yang sudah diberikan kemudian menentukan kebutuhan

selanjutnya.

Pasien yang menjalani operasi dapat mengalami berbagai masalah yang menyebabkan 1)

peningkatan kebutuhan oksigen, seperti kenaikan katekolamin, kondisi yang tidak stabil,

nyeri; 2) penurunan penyediaan oksigen, seperti hipovolemia dan hipoksia. Tanda dan

gejala klasik anemia berat (dispnea, nyeri dada, letargi, hipotensi, pucat, takikardia,

penurunan kesadaran) sering timbul ketika Hb sangat rendah. Tanda dan gejala anemia

serta pengukuran transportasi oksigen ke jaringan merupakan alasan transfusi yang lebih

rasional. 4


18/36

Penelitian oleh Carmel dan Shulman4 (dipublikasikan tahun 1989) menyatakan bahwadispnea tidak terjadi sampai Hb


19/36

yang memiliki risiko iskemia miokard atau serebral. Hal ini tidak bergantung pada kadar Hb

pasien.3,6

Konsensus yang dibuat oleh Royal College of Physicians of Edinburgh menyimpulkan

bahwa transfusi sel darah merah hanya dilakukan untuk meningkatkan kapasitas transportasi

oksigen. Keputusan untuk melaksanakan transfusi seharusnya dibuat oleh praktisi yang

kompeten sebagai bagian penatalaksanaan penyakit secara menyeluruh. Pasien harus diberi

informasi tentang transfusi sel darah merah dan alternatif yang ada. Selain itu indikasi

transfusi harus dicatat dalam rekam medis.3

Kelompok kerja ASA pada tahun 1996 menyimpulkan bahwa transfusi sangat jarangdiindikasikan bila kadar Hb >10 g/dl dan hampir selalu diindikasikan bila kadar Hb


20/36

risiko terjadinya komplikasi karena oksigenasi yang tidak adekuat. Penggunaan satu nilai Hbtertentu tanpa mempertimbangkan kepentingan fisiologis dan faktor lain yang mungkin

mempengaruhi oksigenasi tidak direkomendasikan.3

NHMRC-ASBT pada tahun 2001 merekomendasikan bahwa keputusan untuk melakukan

transfusi sel darah merah harus berdasarkan pada penilaian klinis pasien, respons pasien

terhadap transfusi sebelumnya dan kadar Hb. Transfusi sel darah merah tidak dilakukan bila

kadar Hb >10 g/dl, kecuali jika ada indikasi tertentu. Jika transfusi dilakukan pada

kadar Hb ini maka alasan melakukan transfusi harus dicatat. NHMRC-ASBT juga

menyatakan bahwa transfusi sel darah merah dapat dilakukan pada Hb 7-10 g/dl untuk

menghilangkan gejala dan tanda klinis serta untuk mencegah terjadinya morbiditas dan

mortalitas yang bermakna. Transfusi diperlukan bila kadar Hb


21/36

Penelitian yang melibatkan 8.787 pasien yang menjalani operasi karena fraktur paha dengan

kadar Hb 8 g/dl menunjukkan bahwa transfusi perioperatif tidak mempengaruhi angka

mortalitas dalam 30 dan 90 hari. Pada 90,5% pasien dengan kadar Hb


22/36

(misalnya pada anemia) dengan menaikkan ekstraksi oksigen. Hal itu berartitransportasi oksigen ke miokardium ditentukan oleh kandungan oksigen arterial dan jumlah

aliran darah. Pasien dengan penyempitan pembuluh darah hanya mempunyai sedikit

kemampuan untuk meningkatkan perfusi dengan meningkatkan aliran darah. Hal tersebut

menandakan bahwa pada pasien tersebut penting untuk mempertahankan kandungan oksigen

pada tingkat aliran darah optimal dan mempertahankan kebutuhan pada batas minimal.8

Satu randomized controlled trial pada 428 pasien yang menjalani operasi elektif bypass

grafting arteri koroner primer, 212 pasien menerima transfusi sel darah merah pascabedah bila

Hb


23/36

27,1-30,0%, 30,1-33%, 33,1-36,0%, 36,3-39,0%, 39,1-48,0%) dan dilakukan analisis data

untuk menentukan apakah ada hubungan antara transfusi darah dengan mortalitas dalam 30

hari. Didapatkan hasil bahwa pasien dengan kadar hematokrit yang lebih rendah

mempunyai angka mortalitas 30 hari yang lebih tinggi. Transfusi darah berhubungan

dengan pengurangan mortalitas 30 hari pada pasien yang kadar hematokrit pada waktu

masuk rumah sakit adalah 5,0-24,0% sampai 30,1-33,0% sedangkan pada pasien dengan

kadar hematokrit yang lebih tinggi tidak didapatkan pengurangan angka mortalitas 30 hari.

Dari penelitian ini disimpulkan bahwa transfusi darah berhubungan dengan angka

mortalitas yang lebih rendah pada pasien usia lanjut dengan infark miokardium akut jika

hematokrit pada saat masuk adalah 30,0% atau lebih rendah dan mungkin efektif pada

pasien dengan kadar hematokrit 33,0%.

Perdarahan antepartum dan postpartum merupakan penyebab utama kematian

maternal di Inggris. Angka lain menunjukkan bahwa perdarahan yang dapat mengancam

nyawa terjadi pada 1 di antara 1.000 persalinan.11

Selama kehamilan, konsentrasi Hb turun disebabkan kenaikan volume plasma dalam jumlah

yang jauh lebih besar dibandingkan dengan jumlah sel darah merah.11

Perdarahan akut adalah penyebab utama kematian ibu. Perdarahan masif dapat


24/36

berasal dari plasenta, trauma saluran genital, atau keduanya, dan banyaknya paritas jugameningkatkan insidens perdarahan obstetrik.1 Perdarahan obstetrik didefinisikan sebagai

hilangnya darah yang terjadi pada masa peripartum, yang dapat membahayakan nyawa.

Pada usia kehamilan cukup bulan, aliran darah ke plasenta mencapai 700 ml/menit.

Seluruh volume darah pasien dapat berkurang dalam 5-10 menit, kecuali bila miometrium

pada tempat implantasi plasenta berkontraksi. Perdarahan obstetrik mungkin tidak terduga

dan masif. Adanya perdarahan obstetrik dapat dilihat dengan adanya gejala syok

hipovolemik tetapi karena adanya perubahan fisiologis yang ditimbulkan oleh kehamilan,

maka hanya ada beberapa tanda hipovolemia yang mungkin mengarah pada perdarahan.

Tanda hipovolemia antara lain takipnea, haus, hipotensi, takikardia, waktu pengisian

kapiler meningkat, berkurangnya urin dan penurunan kesadaran. Karena itu penting

untuk memantau pasien dengan perdarahan obstetrik, walaupun tidak ada tanda syok

hipovolemik.1

Keputusan melakukan transfusi pada pasien obstetrik tidak hanya berdasarkan kadar

Hb, tetapi juga bergantung pada kebutuhan klinis pasien. Faktor yang menjadi pertimbangan

adalah usia kehamilan, riwayat gagal jantung, adanya infeksi seperti pneumonia dan

malaria, riwayat obstetrik, cara persalinan dan tentu saja kadar Hb.1

Penyebab perdarahan akut pada pasien obstetrik antara lain adalah abortus (abortus

inkomplit, abortus septik), kehamilan ektopik (tuba atau abdominal), perdarahan antepartum

(plasenta previa, plasenta abrupsi, ruptur uteri, vasa previa, perdarahan serviks atau vagina)

dan lesi traumatik (perdarahan postpartum primer, perdarahan postpartum sekunder, koagulasi

intravaskular diseminata (disseminated intravascular coagulation -DIC).1

Pada tahun 2001 CREST menyatakan bahwa penyediaan darah sebaiknya dilakukan pada

perdarahan antepartum, intrapartum, atau postpartum yang cukup bermakna, plasenta previa,

preeklampsia dan eklampsia berat, kelainan koagulasi yang bermakna, anemia sebelum


25/36

operasi seksio (Hb


26/36

26

Direkomendasikan batas dasar kadar Hb untuk melakukan transfusi pada neonatus adalah

kadar Hb=10,5 g/dl dengan gejala atau Hb=13 g/dl jika terdapat penyakit jantung atau

paru atau jika diberikan terapi suplementasi O2. Pada anemia prematuritas dapat

digunakan batas kadar Hb yang lebih rendah yaitu Hb=7,0 g/dl. Indikasi transfusi pada

neonatus sangat bervariasi disebabkan adanya imaturitas fisiologis, volume darah yang kecil

dan ketidakmampuan untuk mentoleransi stress minimal. Keputusan untuk melakukan

transfusi biasanya berdasarkan berbagai parameter, termasuk volume darah yang hilang,

kadar hemoglobin yang diinginkan dan status klinis (dispnea, apnea, distress pernapasan).11

E. Dampak Transfusi Berulang pada ThalassemiaPasien thalassemia bergantung pada transfusi untuk mempertahankan kadar

hemoglobin (Hb) yang cukup bagi oksigenasi jaringan. Terapi diberikan secara teratur untuk

mempertahankan kadar Hb di atas 10 gr/dL. Regimen ini mempunyai keuntungan klinis yang

nyata, sebab memungkinkan pasien beraktifitas normal dengan nyaman, mencegah ekspansi

sumsum tulang dan masalah kosmetik progresif yang terkait dengan perubahan tulang-tulang

muka, dan meminimalkan dilatasi jantung dan osteoporosis. Meskipun begitu, tindakan

menaikkan kadar Hb hingga melebihi 15 gr/dL tidak dianjurkan.

Keputusan untuk memulai program transfusi didasarkan pada kadar Hb < 8 gr/dL

dalam interval 1 bulan selama 3 bulan berturut-turut, yang berhubungan dengan pertumbuhan

yang terganggu, pembesaran limpa, dan atau ekspansi sumsum tulang.

Sebelum dilakukan transfusi pertama, status besi dan folat pasien harus diukur, vaksin

hepatitis B diberikan, dan fenotip sel darah merah secara lengkap ditentukan, sehingga

alloimunisasi yang timbul dapat dideteksi. Transfusi dengan dosis 15-20 mL/kgBB Packed

Red Cells (PRC) biasanya diperlukan setiap 4-5 minggu.


27/36

27

Pada pasien thalassemia juga diberikan vitamin C, vitamin E, dan asam folat.

Pemberian vitamin C 100-250 mg/hari bertujuan untuk meningkatkan ekskresi besi dan

hanya diberikan pada saat kelasi besi saja. Asam folat 2-5 mg/hari diberikan untuk memenuhi

kebutuhan yang meningkat, dan vitamin E 200-400 IU/hari bertujuan untuk memperpanjang

umur sel darah merah.

Pemeriksaan kadar feritin juga perlu dilakukan setiap 1-3 bulan untuk memantau

kadar besi dalam darah.

Dampak Transfusi

a. Reaksi Tipe Cepat

Hemolisis Intravaskular Akut

Terjadi karena transfusi sel darah merah yang tidak kompatibel, sehingga terjadi

hemolisis. Hemolisis tersebut disebabkan oleh antibodi yang terdapat di dalam plasma darah

pasien. Hal ini sering terjadi karena kesalahan penulisan formulir permintaan darah,

pemberian label yang salah pada tabung sampel yang dikirim ke bank darah, dan pengecekan

darah yang kurang memadai terhadap identitas pasien sebelum transfusi dimulai. Pasien

thalassemia memiliki risiko lebih besar untuk menerima darah yang salah jika sering bergantirumah sakit.

Pada pasien yang sadar, tanda dan gejala biasanya muncul dalam beberapa menit

sesudah transfusi dimulai. Kadang-kadang tanda dan gejala tersebut timbul pada pemberian 15 tahun,


32/36

32

diabetes mellitus pada 5-10% pasien dewasa, serta kerusakan kelenjar tiroid, paratiroid, dan

adrenal. Selain itu, kelebihan besi juga telah dihubungkan dengan penurunan densitas tulang,

hipertensi pulmonal, dan penurunan fungsi paru.

Kadar kelebihan besi dalam tubuh dapat diukur dengan melakukan berbagai

pemeriksaan penunjang, baik pengukuran secara langsung maupun tidak langsung.

1. TIDAK LANGSUNG

Konsentrasi feritin serum/plasma

Saturasi transferin serum

Tes deferoksamin 24 jam

Pencitraan (CT scan hati, MRI hati, MRI jantung, MRI hipofisis anterior)

Evaluasi fungsi organ

2. LANGSUNG

Biopsi jumlah besi di hati dan jantung

Terapi kelasi besi secara umum harus dimulai setelah kadar feritin serum mencapai

1000 g/L, yaitu kira-kira 10-20 kali transfusi ( 1 tahun). Pemeriksaan kadar besi hati

dengan biopsi hati sebelum memulai terapi kelasi besi. Terapi hanya dimulai bila konsentrasi

besi hati minimal 3.2 mg/g berat kering hati. Apabila biopsi tidak mungkin dilakukan, terapi

kelasi besi dapat dimulai pada pasien usia < 3 tahun yang sudah mendapat transfusi teratur

selama 1 tahun.

Hemosiderosis dapat diturunkan atau bahkan dicegah dengan pemberian parenteral

obat pengkelasi esi (iron chelating drugs).Obat pengkelasi besi yang dikenal adalah

deferoksamin, deferipron, dan deferasirox.

Deferoksamin (DFO). Dosis standar adalah 40 mg/kgBB melalui infus subkutan dalam 8-12

jam dengan menggunakan pompa portabel kecil selama 5 atau 6 malam/minggu. Lokasi infus

yang umum adalah di abdomen, daerah deltoid, maupun paha lateral. Penderita yang

menerima regimen ini dapat mempertahankan kadar feritin serum < 1000 g/L. Efek samping

yang mungkin terjadi adalah toksisitas retina, pendengaran, gangguan tulang danpertumbuhan, reaksi lokal dan infeksi.


33/36

33

Deferipron (L1). Terapi standar biasanya menggunakan dosis 75 mg/kgBB/hari dibagi

dalam 3 dosis. Kelebihan deferipron dibanding deferoksamin adalah efek proteksinya

terhadap jantung. Anderson dkk menemukan bahwa pasien thalassemia yang menggunakan

deferipron memiliki insiden penyakit jantung dan kandungan besi jantung yang lebih rendah

daripada mereka yang menggunakan deferoksamin. Meskipun begitu, masih terdapat

kontroversi mengenai keamanan dan toksisitas deferipron sebab deferipron dilaporkan dapat

menyebabkan agranulositosis, artralgia, kelainan imunologi, dan fibrosis hati. Saat ini

deferipron tidak tersedia lagi di Amerika Serikat.

Deferasirox (ICL-670). Deferasirox adalah obat kelasi besi oral yang baru saja

mendapatkan izin pemasaran di Amerika Serikat pada bulan November 2005. Terapi standar

yang dianjurkan adalah 20-30 mg/kgBB/hari dosis tunggal. Deferasirox menunjukkan potensi

4-5 kali lebih besar dibanding deferoksamin dalam memobilisasi besi jaringan hepatoseluler,

dan efektif dalam mengatasi hepatotoksisitas. Efek samping yang mungkin terjadi adalah

sakit kepala, mual, diare, dan ruam kulit.

Terapi Kombinasi.

Dapat berupa terapi kombinasi secara simultan maupun sekuensial. Terapi kombinasi

secara simultan adalah pemberian deferoksamin 2-6 hari seminggu dan deferipron setiap hariselama 6-12 bulan. Terapi kombinasi sekuensial adalah pemberian deferipron oral 75

mg/kgBB selama 4 hari diikuti deferoksamin subkutan 40 mg/kgBB selama 2 hari setiap

minggunya. Terapi kombinasi diharapkan dapat menurunkan dosis masing-masing obat,

sehingga menurunkan toksisitas obat namun tetap menjaga efektifitas kelasi.

b. Infeksi Virus Hepatitis

Penyakit ini dilaporkan sebagai penyebab kematian tersering pada pasien thalassemia

di atas 15 tahun. Kerusakan hepar yang disebabkan besi, yang berhubungan dengan

komplikasi sekunder dari transfusi dan infeksi virus hepatitis C merupakan penyebab

tersering hepatitis pada anak dengan thalassemia.

c. Infeksi Yersinia

Infeksi Yersinia enterocolitica pertama kali ditemukan pada 2 pasien thalassemia

pada tahun 1970. Infeksi harus dicurigai pada pasien dengan kelebihan besi yang menderita

panas tinggi dan fokus infeksi tidak ditemukan, seringkali disertai dengan diare.


34/36

34

Tanda-tanda kontaminasi bakteri dan syok septik biasanya muncul dengan cepat

sesudah transfusi dimulai, kendati kemunculannya bisa saja tertunda selama beberapa jam.

Reaksi yang hebat dapat ditandai dengan panas tinggi yang onsetnya mendadak, menggigil,

dan hipotensi. Meskipun pada kultur darah tidak ditemukan adanya kuman Yersinia

enterocolitica, terapi Gentamisin intravena dan Trimetoprim + Sulfametoksazol oral

sebaiknya diberikan segera dan diteruskan sedikitnya 8 hari.

KESIMPULAN

Thalassemia adalah gangguan pembuatan hemoglobin yang diturunkan. Thalassemia

ditemukan tersebar di seluruh ras di Mediterania, Timur Tengah, India sampai Asia


35/36

35

Tenggara. Thalassemia memiliki dua tipe utama berdasarkan rantai globin yang hilang pada

hemoglobin individu yaitu Thalassemia- dan thalassemia-, yang nantinya akan dibagi lagi

menjadi beberapa subtipe berdasarkan derajat mutasi (secara genetik) ataupun berat

ringannya gejala. Thalassemia diturunkan berdasarkan hukum Mendel, resesif atau ko-

dominan. Heterozigot biasanya tanpa gejala, sedangkan homozigot atau gabungan heterozigot

gejalanya lebih berat dari thalassemia dan . Terapi thalassemia salah satunya adalah terapi

transfusi. Dalam terapi trasnfusi ini harus dilakukan seumur hidup pada penderita thalasemia

yang berat dan mempunyai banyak efek transfusi yang ringan maupun sampai menyebabkan

kematian. Sampai saat ini, penderita thalassemia yang berat biasanya tidak dapat bertahan

hingga mencapai usia dewasa normal meskipun kemungkinan ini tidak tertutup sama sekali.

DAFTAR PUSTAKA

1. Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson : Ilmu Kesehatan Anak Volume 2. Edisi ke-15.Jakarta : EGC ; 1996


36/36

2. Hay WW, Levin MJ. Current Diagnosis and Treatment in Pediatrics. 18th Edition.New York : Lange Medical Books/ McGraw Hill Publishing Division ; 2007

3. Permono B, Sutaryo, dkk. Buku Ajar Hemotologi-Onkologi Anak Cetakan Kedua.Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia ; 2006

4. Yaish HM. Thalassemia. July 05, 2012 (cited August 28, 2013). Available at :http://emedicine.medscape.com/article/958850-followup

5. Dampak Transfusi Berulang Pada Thalasemia. December 27, 2011 (cited August 28,2013). Available at : http://ebookfkunsyiah.wordpress.com/2008/10/19/dampak-

transfusi-berulang-pada-thalassemia/
http://emedicine.medscape.com/article/958850-followuphttp://emedicine.medscape.com/article/958850-followuphttp://ebookfkunsyiah.wordpress.com/2008/10/19/dampak-transfusi-berulang-pada-thalassemia/http://ebookfkunsyiah.wordpress.com/2008/10/19/dampak-transfusi-berulang-pada-thalassemia/http://ebookfkunsyiah.wordpress.com/2008/10/19/dampak-transfusi-berulang-pada-thalassemia/http://ebookfkunsyiah.wordpress.com/2008/10/19/dampak-transfusi-berulang-pada-thalassemia/http://ebookfkunsyiah.wordpress.com/2008/10/19/dampak-transfusi-berulang-pada-thalassemia/http://emedicine.medscape.com/article/958850-followup

transfusi pada thalasemia

Documents