2.1 Definisi

Demam tifoid adalah infeksi sistemik yang disebabkan oleh bakteri fakultatif intraselular gram negatif Salmonella enterica,subspecies enterica, serotype thypi. Organisme yang juga menyebabkan penyakit mirip dengan demam tifoid namun dalam derajat yang lebih ringan adalah bakteri Salmonella serotype paratype A.1,2,32.2 Etiologi

Demam tifoid disebabkan oleh bakteri gram negatif Salmonella typhi. Manusia merupakan host dan reservoir dari bakteri Salmonella typhi. Infeksi bakteri ini menular melalui rute fecal-oral. Makanan atau minuman yang terkontaminasi menjadi salah satu media transmisi paling sering dari bakteri ini. Selain itu, penyakit ini dapat menular lewat urin dan muntahan. Lalat dapat menyalurkan bakteri ini melalui makanan yang dihinggapinya. Salmonella typhi (Baciilus typhosa = Eberthela typhosa), basil gram negatif, bergerak dengan rambut getar, tidak berspora. Mempunyai sekurang-kurangnya 3 macam antigen yaitu : antigen O (somatik, terdiri dari zat kompleks lipopolisakarida), antigen H (flagela) dan antigen Vi. Dalam serum penderita terdapat zat anti (aglutinin) terhadap ketiga macam antigen tersebut. 3,4,52.3 Epidemiologi

Demam tifoid menjadi masalah kesehatan global saat ini. Penyakit ini masih sering tidak terdiagnosa karena kurangnya fasilitas laboratorium pada beberapa tempat, terutama pada negara berkembang. Angka kejadian demam thypoid banyak terdapat pada pasien berusia 3-19 tahun. Kejadian demam tifoid banyak terjadi pada daerah yang memiliki kekurangan dalam hal sanitasi atau air bersih. WHO mengestimasikan 21 juta kasus demam tifoid terjadi setiap tahun dengan case fatality rate (CFR) 1-4%. Asia merupakan wilayah dengan kasus demam tifoid terbanyak. Selain itu di negara-negara dengan pendapatan rendah seperti negara-negara di Afrika dan Amerika Selatan kasus demam tifoid menjadi masalah kesehatan publik. Wabah demam tifoid jarang terjadi, sempat terjadi di Republik Kongo dengan 42564 kasus pada tahun 2005 dan di Zimbabwe pada tahun 2011.32.4 Patofisiologi

Patogenesis penyakit demam tifoid tergantung pada ukuran bakteri Salmonella typhi, faktor virulensi dari bakteri, respon imun dari host dan paparan sebelumnya, maupun faktor protektif lokal. Ukuran dari bakteri ini akan mempengaruhi lama masa inkubasi dari bakteri tersebut serta nilai ambang bakteri tersebut dalam menyebabkan bakteremia. Virulensi dari bakteri tersebut tergantung pada kemampuan bakteri tersebut dalam menginvasi sel, adanya vi antigen, maupun produksi dan sekresi protein invasin. Periode inkubasi Salmonella typhi berkisar antara 5-21 hari.3Pada awalnya, bakteri yang masuk saluran pencernaan melalui berbagai media melewati lambung. Disana bakteri mampu tetap hidup dalam paparan asam lambung kemudian masuk ke usus halus. Bakteri Salmonella typhi memiliki suatu mekanisme dalam mempertahankan dirinya dalam suasana yang sangat asam dalam lambung. Pertama, bakteri ini memiliki suatu sistem homeostasis pada suasana pH yang sangat rendah. Selain itu bakteri ini memproduksi suatu protein yang memiliki efek toleransi terhadap suasana asam.3Di usus halus bakteri ini melakukan penetrasi pada dinding usus halus melalui sel M yang terdapat ileal Peyer's patch. Hal ini dapat terjadi bila respon imunitas humoral mukosa kurang baik. Kemudian pada jaringan limfoid intestinal ini bakteri ditangkap oleh sel mononuklear. Di dalam sel retikuloendothelial dan makrofag bakteri mengadakan replikasi selanjutnya dibawa ke plak Peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Proses ini terjadi pada fase asimtomatik masa inkubasi dari bakteri ini. Berbeda dengan patogen enteroinvasif lainnya, penetrasi dari bakteri Salmonella typhi tidak menimbulkan respon pro inflamasi melalui stimulasi TLR5. Selain itu penetrasi bakteri ini juga tidak menimbulkan transmigrasi neutrofil, IL-8, maupun TNF- pada sel epitel. Hal ini disebabkan bakteri Salmonella typhi memiliki lokus viaB . 3,6,7Setelah mencapai jumlah yang mencukupi, bakteri dilepaskan dalam aliran darah melalui duktus torasikus yang diikuti sekresi sitokin oleh makrofag. Hal ini menyebabkan bakteremia pertama yang bersifat asimtomatik. Bakteri ini menyebar ke organ retikuloendotelial terutama hati dan limfa. Pada organ ini bakteri meninggalkan sel fagosit dan kembali mengadakan replikasi pada ruang sinusoid lalu kembali masuk ke dalam sirkulasi darah dan menimbulkan bakteremia yang kedua yang menyebabkan tanda-tanda dan gejala sistemik.3,6,7Bakteri yang masuk ke dalam hati kemudian masuk ke cairan empedu. Cairan empedu ini kemudian diekskresikan lagi ke dalam usus. Di dalam lumen usus, bakteri ada yang dikeluarkan melalui feses ada pula yang kembali melakukan penetrasi pada dinding usus. Pada proses sebelumnya makrofag sudah teraktivasi sehingga pada proses fagositosis yang kedua ini makrofag melepaskan mediator inflamasi yang kemudian menimbulkan gejala sistemik seperti demam, malaise, mialga, sakit kepala, sakit perut, gangguan mental, dan koagulasi. Pada plak Peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan hiperplasia jaringan. Perdarahan dapat terjadi pada area sekitar plak Peyeri yang mengalami nekrosis dan hiperplasia.

Bakteri Salmonella typhi dapat bertahan pada tubuh manusia dalam jangka waktu yang lama.71. Huang D B, Du Pont H L Problem pathogens: extra intestinal complications of Salmonella enterica serotype Typhi infection. Lancet Infection Disease. 2005 June; 5:341-3482. Tifoid, in: Green Book, Chapter 33, Public Health England, March 2011, pp. 409-420

3. World Health Organization. Guideline For The Management of Thypoid Fever. July 2011.

4. Hasan R, Alatas H. Ilmu Kesehatan Anak Buku Kuliah II. Jakarta. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2002

5. Dublish V, Shah I.. Typhoid Fever. Pediatriconcall. 2005 April,1. Available from: http://www.pediatriconcall.com/fordoctor/diseasesandcondition/typhoid_fever.asp Accessed May 8 ; 2006.

6. Widodo D. Demam Tifoid, in: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Ed 5, Interna Publishing, 2009, pp. 2797-2806..7. Raffatellu M, Wilson R P, Winter S E, Baumler A J. Clinical pathogenesis of tifoid fever. J Infect Developing Countries. 2008; 2(4):260-66