typhoid presus

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013

PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 621724

KASUS

IDENTITAS

Nama Lengkap : An. M.Y Jenis Kelamin :Laki-lakiTempat dan tgl. Lahir : Yogya, 24 April 2008 Umur :5 tahun 7 bulanNama Ayah : Bp. A.K Umur Ayah : 39 tahunPekerjaan Ayah : Wiraswasta Pendidikan Ayah : S1Nama Ibu : Ib. N Umur Ibu : 36 tahunPekerjaan Ibu :Wiraswasta Pendidikan Ibu : S1Alamat : Demakan RT 25 RW 07 Diagnosa Masuk :typhoid

Tegalrejo, YogyakartaMasuk RS. tanggal : Jumat 20 Desember 2013 pk 11.00WIBPreceptor : dr. Kiswarjanu, Sp.A Ko-asisten: Nastiti Lestari

I. ANAMNESIS ; ALO ANAMNESIS (Jumat , 20 Desember 2013 PUKUL 11.45 WIB)

DI BANGSAL ANGGREK F 1 (ALOANAMNESIS IBU PASIEN)

A. Keluhan Utama: demam 10 hari

B. Riwayat Penyakit Sekarang

I II III IV V VI VII VIII IX X

j.21.00

0-------0-------0-------0-------0-------0------0------0------0------0------0 Sel R K J Sab M Sen Sel R K J

Pk 23.00 WIB10HSMRS Demam (+, tanpa menggunakan termometer) mendadak pukul 23.00 WIB,

diberi parasetamol ½ tablet 250 mg panas turun, kejang (-), diare (-), batuk (-)

pilek (-) sesak nafas (-), penurunan kesadaran atau kesan ngantukkan (-)

tampak kehausan (-). Makan (+), minum (+) muntah (-) BAK kurang lebih 7

kali sehari. BAB 1 kali sehari.

9HSMRS anak dibawa berobat ke puskesmas Kuncen diberi obat parasetamol syrup dan

vitamin bentuk putih kecil, Demam (+) tidak turun dengan pemberian obat,

kejang (-), diare (-), batuk (-) pilek (-) sesak nafas (-), penurunan kesadaran

RM.01.


PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 621724atau kesan ngantukkan (-) tampak kehausan lemas (-). Makan (+), minum (+)

Muntah (-). BAB 1 kali sehari. BAK kurang lebih 5 kali sehari.

4HSMRS demam(+), mual(-), muntah(-), batuk(-), pilek(-), pasien dibawa berobat ke

puskesmas Wirobrajan, dilakukan cek darah hasil DBN.

2HSMRS Pasien dibawa ke poliklinik anak RSUD Wirosaban, dilakukan widal tes

dengan hasil Salmonella typhi O(-),Salmonella typhi H(-), diberi obat

cefixime dry sirup dan puyer yang diminum jika anak panas.

Hasil pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 18 Desember 2013(2HSMRS):

-leukosit : 8 ribu/ul - MCV : 76,5fl

-eritrosit : 4,8 ribu/ul - MCH : 24,8pg

-Hb : 11,9 gr/dl - MCHC : 32,4 gr/dl

-Hmt : 36,7% - Trombosit : 345 ribu

-Basofil : 0% - eosinofil : 0 %

- netrofil staf : 0% - netrofil segmen: 61 %

HMRS pasien kembali datang ke poliklinik anak RSUD Wirosaban karena demam

tidak turun. Mual(-), muntah(-), ruam(-), mimisan(-), menggigil(-), batuk(-),

nyeri telan(-). BAB terakhir kamis sore pukul 18.00(1 hari sebelum masuk

RS), BAK 3 kali sejak pagi sebelum masuk RS, warna urin bening dan tidak

terdapat nyeri saat BAK. Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria(-),

teman sekolah mondok di RS karena demam tinggi (+), anak punya riwayat

makan bakwan kawi di depan sekolah satu hari sebelum timbulnya demam.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat mondok (-), kejang/step (-)

2. Riwayat asma (-)

3. Riwayat operasi (-)

Kesan: tidak ada riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit

sekarang(demam).

RM.02.


PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 621724D. Riwayat Penyakit pada keluarga

Ibu/Bapak/Kakek/Nenek: Orang tua pasien tidak mengetahui dengan pasti tentang pola

penyakit pada keluarganya, namun alergi/gatelan/eksim/asma/sesak, penyakit

jantung/darah tinggi/bengkak-bengkak di tubuh terutama kaki, dan batuk lama/TBC/flek

paru semua disangkal dan tidak ada anggota keuarga yang mempunyai penyakit epilepsi.

Kesan: tidak ada riwayat penyakit keluarga yang ditularkan dan yang berhubungan

dengan penyakit sekarang.

E.Riwayat pedigree :

39 36 25

9 5tahun 7 bulan

Kesan: pasien anak kedua dari pasangan ayah berumur 39 tahun dan ibu berusia 36 tahun,

Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan dan berhubungan dengan dengan

penyakit sekarang.

F. Riwayat Pribadi

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Riwayat Kehamilan: Pasien adalah anak kedua dari seorang ibu berusia 31 tahun,

UK: 38 minggu. Kontrol rutin di bidan dan puskesmas, dengan kontrol pertama

pada UK: 6 minggu. Kontrol pada 3 bulan pertama 2 kali, pada 3 bulan berikutnya

sebulan satu kali, pada 3 bulan terakhir 2 minggu sekali. Ibu tidak pernah

RM.03.

63 58 60


PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 621724melakukan USG. Imunisasi TT 2x (+) waktu hamil muda, multivitamin dan tablet

besi di berikan rutin dan selalu habis diminum. Keluhan selama hamil: mual dan

muntah waktu hamil muda, pusing (-), darah tinggi (-). Kebiasaan selama hamil:

minum jamu/obat-obatan yang tidak diresepkan dokter/bidan (-), konsumsi

alkohol (-), merokok (-), kerja berat (-). Kondisi psikologi ibu selama hamil baik

dan merasa sangat bahagia. Asupan makanan banyak dan terjamin oleh suami dan

keluarga. Kehamilan merupakan kehamilan yang diharapkan. Selama hamil juga

tidak pernah mengalami infeksi termasuk TORCH dan tidak pernah mondok

karena suatu penyakit yang lain.

b. Riwayat Persalinan: ibu melahirkan secara normal di Puskesmas dengan usia

kehamilan yang aterm 38 minggu. BBL: 3200 gram, PB: 49cm, LK: - cm, LD: -,

LLA: -. Keadaan bayi saat lahir: langsung menangis (+), biru (-). Keadaan air

ketuban jernih. IMD (+) selama 1 jam. Pemberian injeksi Vitamin K dan salep

mata antibiotika pada bayi setelah lahir tidak diketahui.

c. Riwayat Paska Persalinan: Keadaan setelah persalinan ibu selamat dan bayi sehat.

BAK/BAB bayi < 24 jam setelah lahir, kulit bayi kuning (-). Bayi aktif dan

menangis kuat. Tali pusat kering. ASI ibu langsung keluar dan lancar setelah hari

kedua. Bayi bisa menetek.

Kesan: riwayat kehamilan, persalinan dan paska persalinan baik.

2. Riwayat Makanan

Usia 0 – 6 bulan : Hanya ASI saja sampai umur 6 bulan(ASI eksklusif).

Usia 6 – 9 bulan : ASI(+), MP-ASI(+) sejenis promina,pisang, pepaya lumat,dll.

Secara bertahap anak sudah dilatih makan bubur tim lumat

Usia 9-12 bulan : ASI(+), MPASI(+), nasi tim(+), bubur nasi(+) ditambah lauk

seperti telur, ayam, daging, sayur bayam dll 3 kali dalam sehari

dan diberi makanan selingan diantara waktu makan.

Usia 12-24 bulan : ASI(+), makan sama dengan menu makan keluarga(+), 3 kali

dalam sehari, makanan selingan(+).

RM.04.


PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 621724>24 bulan : makanan sama dengan makan keluarga 3 kali dalam sehari,

makanan selingan kaya gizi(+).

Kesan: kualitas dan kuantitas makan anak cukup.

3. Perkembangan dan Kepandaian:

Umur Perkembangan dan kepandaianMotorik Kasar 3 bulan

8 bulan11 bulan16 bulan4-5 tahun

Mulai belajar mengangkat kepalaDuduk tanpa bantuanBerdiri sendiri tanpa dibantuBerjalan sendiriMelompat, berlari.

Motorik Halus 6 bulan

4 tahun5 tahun

Memegang benda kecil dengan ibu jari dan jari telunjuk.Belajar berpakaian sendiriMenggambar orang terdiri dari kepala, lengan dan badan

Bicara 2 bulan4 bulan11 bulan18 bulan3 tahun4 tahun5 tahun

Mengoceh Tertawa dan berteriakMemanggil bapak ibukBerbicara beberapa kata Mengerti pembicaraan orang lainSuka bertanyaPandai berbicara lancar.

Sosiala. Hubungan dengan orang lain

b. Adaptasi

c. Kemandirian

9 bulan3 tahun8 bulan

3 tahun

24 bulan

Takut dengan orang asingBermain bersama anak lainMau digendong oleh orang lain tanpa menangisBeradaptasi dengan lingkungan lain diluar lingkungan keluarga.Belajar mengontrol BAB dan BAK

Kesan: perkembangan dan kepandaian sesuai dengan umur

RM.05.


PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 6217244. Vaksinasi/imunisasi

Kesan: vaksinasi terpenuhi sesuai target umur, berdasarkan PPI dan ada 1 kali vaksin

tambahan hib.

5. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

a. Sosial

Hubungan dengan tetangga baik, hubungan dalam keluarga harmonis dan

komunikasi antar keluarga terjalin baik. Anak mempunyai banyak teman bermain

disekitar rumah dan teman sekolah juga banyak.

b. Ekonomi

Orang tua anak bekerja sebagai wiraswasta punya usaha gas elpiji dan galon,

dengan pendapatan per bulan ±Rp 4.000.000 digunakan untuk menghidupi keluarga

inti yang mempunyai 2 orang anak serta cukup untuk menabung ±Rp

1.000.000/bulan.

c. Lingkungan

A. Dasar : LengkapBCG : + Pada umur : 1

bulanSkar (cm) : 0,3 X 0,5 cm. Di: puskesmas

DPT : +++ Pada umur : 2,4,6,18 bulan

Di : puskesmas

Polio : ++++ Pada umur : 0,2,4,6 bulan

Di : puskesmas

Hepatitis B

: +++ Pada umur : 0,1,6, bulan

Di : puskesmas

Campak : + Pada umur : 9 bulan

Di : puskesmas

Hib + - Di klinik dokter

RM.06.


PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 621724Keluarga tinggal menempati rumah sendiri. Dinding dari batu bata, lantai keramik

dan atap genting serta plavon dari kayu. Mempunyai 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1

ruang keluarga, 1 WC dan dapur serta mempunyai warung di bagian depan rumah.

Sumber air dari sumur dengan WC duduk. Jarak sumur dengan septik tang ± 10 m

rumah berdekatan antar tetangga ± 10 meteran dan masih mempunyai halaman yang

cukup. Ventilasi udara dan pencahayaan cukup. Rumah tidak dipinggir jalan besar,

Pabrik atau perusahaan dengan pembuangan asap hitam tebal tidak ada

dilingkungan sekitar rumah/kampung. Memasak menggunakan kompor gas.

Kesan Sosial baik, ekonomi cukup dan kondisi lingkungan cukup.

G. Anamnesis Sistem

Sistem SSP : Demam (+)

Sistem kardiovaskuler : Tidak ada keluhan.

Sistem respirasi : Tidak ada keluhan.

Sistem gastrointestinal : Tidak ada keluhan.

Sistem urogenital : Tidak ada keluhan.

Sitem integumentum : Tidak ada keluhan

Sistem muskuloskeletal: Tidak ada keluhan

Kesan: terdapat masalah pada sistem saraf pusat.

II. PEMERIKSAAN FISIK (20 Desember 2013 PUKUL 12.30 WIB)

DI BANGSAL ANGGREK F1

1. KESAN UMUM: Kompos mentis, tampak lemas , kesan gizi cukup.

2. Tanda Utama : Nadi : 94 x/menit, isi & tegangan cukup, teratur.

Suhu : 37,8OC (axila)

Pernapasan : 26 x/menit, tipe thorakoabdominal

3. Status Gizi :

a) Klinis : edema : tidak ada, pasien tidak tampak kurus

b) Antropometris

RM.07.

Indikator Z Score

BB/TB -2SD s.d +2SD

BB/U -2SD s.d +2SD

TB/U -2SD s.d +2SD


PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 621724BB : 18 Kg

TB : 131 cm

LK : -

LD : -

LLA : -

Kesimpulan Status Gizi : baik

4. Pemeriksaan Umum

a. Kulit: sianosis (-), pucat (-), ikterik (-), ruam (-), turgor elastis balik cepat(+).

b. Kelenjar limfe regional: lnn. cervicalis dan inguinal berukuran < 1 cm, lnn.

oksipital, retroaurikular, dan lnn. lainnya < 3mm, perbesaran(-), nyeri tekan(-)

c. Otot: eutrofi (+), tonus baik (+), tanda radang (-), kekuatan 5 5

5 5

d. Tulang: tanda radang (-), deformitas (-)

e. Sendi: tanda radang (-), gerakan bebas (+), deformitas(-), nyeri tekan(-),

bengkak(-).

5. Pemeriksaan Khusus

a. Kepala : mesosefal, ubun-ubun datar(+), rambut: hitam, tebal, distribusi

merata.

Mata: konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik(-/-), mata cowong(-/-), edem

palpebra(-/-), sklera hiperemis(-/-)

Hidung: rhinorea(-), epistaksis(-), nafas cuping hidung(-)

Mulut: mukosa bibir basah(+), sianosis(-), stomatitis(-), lidah kotor(±), lidah

tremor(±) atropi papil lidah(-).

Tenggorokan: hiperemis faring(-), tonsil T0.

Telinga: ottorea(-/-), nyeri tekan tragus(-/-), nyeri tekan mastois(-/-).

b. Leher

Simetris (+), pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjar gondok (-),

peningkatan JVP (-), kaku kuduk (-)

RM.08.



c. Torak

Pemeriksaan Torax Anterior Pemeriksaan Torax Posterior

Inspeksi: - Bentuk dada simetris (+) N- Hiperinflasi DD (-)- Nafas thorakoabdominal (+)- Ketinggalan gerak (-)- Retraksi dinding dada(-)- Benjolan (-).

Inspeksi: - Bentuk dada simetris (+) N- Hiperinflasi DD (-)- Nafas thorakoabdominal (+)- Ketinggalan gerak (-)- Retraksi (-),- benjolan (-).

Palpasi: - Fremitus suara hemithorak dextra dan

sinistra seimbang- Pergerakkan dada kesan simetris - Ictus kordis teraba di Spatium

Interkosta IV linea mid clavikularis sinistra

- Tumor (-)- Ketinggalan gerak (-)- Batas jantung Kanan atas : SIC II LPS dextra Kiri atas : SIC II LPS sinistra Kanan bawah : SIC IV LPS dextra Kiri bawah : SIC IV LMC sinistra

Palpasi: - Fremitus suara hemithorak dextra

dan sinistra seimbang- Pergerakkan dada kesan simetris - Tumor (-)- Ketinggalan gerak (-)

Perkusi: - Sonor pada semua lapang paru, dan

redup pada batas paru hepar dan jantung.

- Pemeriksaan batas paru hepar Spatium Interkosta VI

Perkusi: - Tidak dilakukan

Auskultasi: - Suara paru: Suara vesikuler +/+

normal, ronkhi basah nyaring -/-, wheezing -/-, krepitasi -/-,

- Suara jantung: S1 normal - S2 split tak konstan, bising jantung (-)

Auskultasi: Suara paru: Suara vesikuler +/+ normal, ronkhi basah nyaring -/-, wheezing -/-, krepitasi -/-

RM.09.



d. Abdomen

- Inspeksi: Hernia (-), sikatrik (-), pelebaran vena abdomen(-), benjolan(-)

- Auskultasi: Peristaltik (+) N

- Perkusi: Timpani (+), meteorismus (-), undulasi (-)

- Palpasi: Supel (+), nyeri tekan (-), turgor elastis balik cepat (+), hepar tidak

teraba, lien tak teraba, balotement (-),massa tak teraba, lnn. Inguinale tak

teraba, hernia (-).

e. Ekstremitas

Pemeriksaan Superior Inferior

Dex/sin Dex/sin

• Perfusi akral hangat hangat

• Pulsasi a.brachialis +/+, kuat

• Pulsasi a. dorsalis pedis +/+, kuat

• Capilarry Reffil < 2’’ < 2’’

• Edema -/- -/-

• Gerakan bebas +/+ +/+

• Kekuatan 5/5 5/5

Pemeriksaan Superior Inferior

Dex/sin Dex/sin

• Tonus normal normal

• Klonus normal normal

• Trofi eutrofi eutrofi

• Reflek Fisiologis +/+, N +/+. N

(reflek tendo bisep) (reflek patela dan achiles)

• Reflek Patologis -/- -/-

(hoffman, trommer) (babinski)

• Meningeal Sign -/-

• Sensibilitas +/+, N +/+, N

• Peradangan sendi -/- -/-

RM.010.


PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 621724• Kuku sendok -/- -/-

• Clubing finger -/- -/-

f. Anogenital: Rash (-),anus tidak ada kelainan, preputium normal dan anak

belum di sirkumsisi.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil pemeriksaan Patohematologis Jumat, 20 Desember 2013 jam 12.00 WIB

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNITHEMATOLOGY AUTOMATICLeukosit 10,3 4.6-18 10e3/ulEritrosit 4,37 4.2-5.4 10e3/ulHemoglobin 10,9 12.0-18.0 gr/dlHematokrit 33,4 37-47 %MCV 76,4 81-99 FlMCH 24,9 27-31 PgMCHC 32,6 33-37 Gr/dlTrombosit 391 150-450 10e3/ulDifferential Telling MikroskopisBasophil 0 0 %Eosinophil 0 0-5 %Netrofil Stab 0 0-3 %Netrofil Segmen

60 40-74 %

Limphosit 40 18-48 %Monosit 0 0-8 %

Kesimpulan: hasil darah rutin terdapat anemia mikrositik hipokromik(defisiensi besi)

2. Hasil pemeriksaan Urin Rutin Jumat, 20 Desember 2013 jam 17.00 WIB

PARAMETER HASIL NILAI NORMALWarna Kuning KuningKekeruhan Jernih JernihPH 6,0 5.0-7.0Berat jenis 1.015 1.005-1.030Protein - -Glukose - -Bilirubin - -

RM.011.


PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 621724Urobilin + +Darah - -Nitrit - -Keton - -SedimentasiLeukosit Positif (0-1)/LP Positif (0-2)/LPEritrosit - -Epitel Positif (1-2)/LP Positif (0-2)/LPSilinder granulair - -Silinder Hyalin - -Silinder Epitel - -Kristal Asam Urat - -Nitrit - -Kristal Amorf - -Trichomonas - -Jamur - -Bakteri - -Silinder Leukosit - -

Kesimpulan : hasil urin rutin dalam batas normal

III. DATA DASAR

1. Anamnesis

a. Demam 10 hari

2. Pemeriksaan Fisik

a. KU: Kompos mentis, tampak lemah, kesan gizi cukup

b. VS: Suhu: 37,8oC (febris), nadi: 94 x/menit(bradikardi relatif), isi & tegangan cukup,

teratur, simetris, pernapasan: 26 x/menit.

c. Mulut : Lidah kotor(±), lidah tremor(±)

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Darah lengkap didapatkan hasil anemia mikrositik hipokromik

IV. DIAGNOSIS KERJA

Febris hari ke X et causa suspect demam typhoid

Diagnosis banding :

RM.012.


PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 621724 ISK

Malaria

Prolonged dengue fever

V. PLANNING

PLANNING

1. Planning Medikamentosa

a. Infus KAEN 3A 18 tpm

b. Injeksi ceftriaxon 2x500 mg

c. Paracetamol 10 mg/kgBB/x180 mg/x diberikan tiap (4-6 jam)

2. Pemeriksaan penunjang

Cek darah rutin

Cek urin rutin

Widal

Kultur darah(jika tersedia)

3. Planing Monitoring

a. Keadaan umum/vital sign/kesadaran

4. Planing Edukasi

a. Edukasi keluarga untuk memperhatikan diet makanan, bubur tim, hindari makanan

yang keras, dan tinggi serat untuk mengistirahatkan usus, serta banyak minum air

putih (minimal 8 gelas/ hari)

b. Preventif yaitu dengan menjaga kebersihan (sanitasi dan higienisitas) lingkungan

maupun perorangan dengan menerapkan Prinsip hidup Bersih dan Sehat (PHBS).

Contohnya mencuci tangan sebelum dan sesudah makan.

RM.013.



RM.014.

typhoid presus

Documents