1

STROKE PADA ANAK

Tinjauan PustakaSubbagian Kimia Klinik

Oleh:

M. Taufan Lutfi

Pembimbing:

dr. Nina Tristina, SpPK, MKM

23 September 2010

BAGIAN PATOLOGI KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. HASAN SADIKINB A N D U N G

2010

2

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .................................................................................................. i

DAFTAR TABEL ......................................................................................... iii

DAFTAR GAMBAR .................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN ......................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................ 3

2.1 Definisi Stroke Pada Anak ........................................................................ 8

2.2 Epidemiologi ............................................................................................. 3

2.3 Anatomi dan Fisiologi Pembuluh Darah Otak .......................................... 4

2.4 Patofisiologi Stroke .................................................................................. 10

2.4.1 Stroke Iskemik ............................................................................ 10

2.4.2 Stroke Hemoragik ....................................................................... 10

2.5 Etiologi

11

2.5.1 Stroke Iskemik ............................................................................ 13

2.5.2 Stroke Hemoragik ....................................................................... 14

2.6 Faktor Risiko Stroke Pada Anak ............................................................... 15

2.7 Gejala Klinis Stroke Pada Anak ............................................................... 17

2.8 Diagnosis Stroke ....................................................................................... 18

2.9 Diagnosis Banding .................................................................................... 18

2.10 Pemeriksaan Laboratorium pada Stroke ................................................ 19

2.10.1 Pemeriksaan Hematologi ............................................................ 20

2.10.1.1 Pemeriksaan Hematologi Lengkap ............................ 20

2.10.1.2 Laju Endap Darah (LED) ........................................... 22

2.10.1.3 Pemeriksaan Koagulasi .............................................. 22

2.10.2 Pemeriksaan Kimia ..................................................................... 23

2.10.2.1 C-reactive protein (CRP) ........................................... 23

2.10.2.2 Pemeriksaan Kadar Glukosa Darah ........................... 23

2.10.2.3 Pemeriksaan Elektrolit ............................................... 26

3

2.10.2.4 Pemeriksaan Analisa Gas Darah ................................ 28

2.10.2.5 Pemeriksaan Fungsi Ginjal ........................................ 29

2.10.2.6 Pemeriksaan Fungsi Hati ........................................... 30

2.11 Evaluasi Dignostik ................................................................................. 32

2.12 Penatalaksanaan ..................................................................................... 35

2.12.1 Terapi Suportif ............................................................................ 35

2.12.2 Terapi Obat ................................................................................. 36

2.12.3 Transfusi ..................................................................................... 36

2.12.4 Pembedahan ................................................................................ 36

2.13 Prognosis .............................................................................................. 37

BAB III RINGKASAN ................................................................................. 38

SUMMARY ..................................................................................................... 39

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 40

4

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Sistem Vaskularisasi Utama Pada Jaringan Otak ........................ 11

Gambar 2.2 Faktor-Faktor Promosi Glukoneogenesis Dalam Penyakit Kritis. 25

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Faktor-Faktor yang Mengatur Sirkulasi Serebral ............................... 8

Tabel 2.2 Etiologi Stroke Iskemik ..................................................................... 14

Tabel 2.3 Etiologi Stroke Hemoragik ................................................................ 15

Tabel 2.4 Faktor Risiko Penyakit Serebrovaskular Pada Anak.......................... 16

Tabel 2.5 Diagnosis Banding Stroke .................................................................. 18

Tabel 2.6 Panel Pemeriksaan Laboratorium Dasar Pada Pasien Stroke ............ 19

Tabel 2.7 Nilai Laboratorium Penyakit-Penyakit yang Berhubungan Dengan

Stroke.................................................................................................... 20

Tabel 2.8 Evaluasi Diagnosis Stroke Pada Anak ............................................... 33

Table 2.9 Pemeriksaan Penunjang Stroke Pada Anak ....................................... 34

Tabel 2.10 Evaluasi Diagnosis Penyakit Serebrovaskular Pada Anak.......35

5

BAB I

PENDAHULUAN

Stroke sering terjadi terutama pada orang tua, namun dapat juga menyerang

bayi, anak, orang dewasa muda dan bahkan dapat terjadi sebelum kelahiran.

Risiko terjadinya stroke dari lahir sampai usia 18 tahun mendekati 11 per 100.000

anak per tahun.1 Stroke adalah salah satu dari 10 penyebab utama kematian pada

anak.1-3 Laporan insidensi dan prevalensi stroke pada anak meningkat sejalan

dengan kemajuan teknik pencitraan.2,4

Stroke pada anak berbeda dengan stroke pada dewasa karena stroke pada

anak terutama disebabkan kelainan kongenital dan genetik.4 Stroke pada anak

lebih sering merupakan komplikasi penyakit lain seperti penyakit jantung sianotik

dan hemoglobinopati.5,6 Secara garis besar penyakit serebrovaskuler pada anak

berbeda dari dewasa dalam hal; pada anak lebih sulit untuk didiagnosis, faktor

risiko yang berbeda, disfungsi yang disebabkan oleh stroke pada anak lebih

sedikit dibandingkan dengan stroke pada dewasa dengan lesi yang sama, upaya

rehabilitasi harus dimodifikasi untuk memenuhi kebutuhan anak. Stroke pada anak

sering tidak memberikan gejala yang jelas, pemeriksaan fisik dan tes pada anak

sulit dilakukan karena anak kurang kooperatif dan banyak dokter yang tidak

memikirkan kemungkinan penyakit serebrovaskular ketika memeriksa anak

dengan defisit neurologis akut dikarenakan pemikiran bahwa stroke pada anak

relatif tidak umum terjadi.6

6

Anak yang hidup pasca stroke, 50% sampai 80% akan memiliki defisit

neurologis permanen, hemiparesis atau hemiplegia. Cacat jangka panjang lainnya

meliputi gangguan kognitif dan sensorik, epilepsi, gangguan bicara atau

komunikasi, gangguan penglihatan, gangguan perhatian, gangguan perilaku dan

rendahnya kualitas hidup. Kecepatan diagnosis, penanganan, rehabilitasi dan

terapi yang tepat dapat meminimalisasi kematian dan cacat pada anak. Dibutuhkan

lebih banyak penelitian untuk mengetahui keunikan aspek diagnosis dan terapi

stroke pada anak.1 Pada tinjauan pustaka ini akan dibahas mengenai stroke yang

terjadi pada anak meliputi definisi, epidemiologi, anatomi dan fisiologi pembuluh

darah otak, patofisiologi, etiologi, faktor risiko, gejala klinis, diagnosis, diagnosis

banding, pemeriksaan laboratorium, evaluasi diagnostik, penatalaksanaan dan

prognosis.

7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Stroke Pada Anak

Definisi stroke menurut WHO adalah manifestasi klinis dari gangguan

fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global) yang berlangsung dengan

cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan kematian, tanpa

ditemukannya penyebab selain dari gangguan vaskular.5,7-10 Stroke pada anak

didefinisikan sebagai gangguan serebrovaskular yang terjadi pada usia antara 30

hari (1 bulan) sampai 18 tahun.2,8,11 Definisi lain menyebutkan stroke pada anak

adalah stroke yang terjadi pada usia antara 28 hari setelah lahir sampai 18 tahun.6

2.2 Epidemiologi

Insidensi stroke pada anak diperkirakan antara 2-3/100.000 anak/tahun di

Amerika Serikat dan 13/100.000 anak/tahun di Perancis. Canadian Pediatric

Ischemic Stroke Registry (CPISR) melaporkan insidensi stroke iskemik pada anak

usia <18 sebesar 2,7/100.000 anak/tahun, 40% pada usia < 1 tahun, perbandingan

laki-laki: perempuan (1,5:1). Survei yang dilakukan NHDS (National Hospital

Discharge Survey), tahun 1980 sampai 1998 pada anak usia 0-18 tahun, rata-rata

insidensi stroke sebesar 13,5/100.000 anak/tahun; disesuaikan dengan

International Classification of Diseases revisi ke-9 didapatkan 2,9 kasus/100.000

anak/tahun dengan stroke hemorragik, dan 7,8/100.000 anak/tahun dengan stroke

iskemik.2,5 Penelitian pada anak-anak Cina di Hong Kong mendapatkan stroke

8

pada anak sebesar 2,1/100.000 anak/tahun dengan 28% diantaranya stroke

hemoragik.5

Risiko stroke pada anak kulit hitam lebih tinggi dengan risiko relatif (RR)

2,12 dibandingkan dengan anak kulit putih. Anak laki-laki mempunyai risiko

1,28 kali lebih tinggi dibanding anak perempuan. Tidak ada perbedaan etnis yang

berhubungan dengan tingkat keparahan yang menyebabkan kematian yang terjadi

pada stroke.3

Mortalitas stroke di AS pada anak (usia 1-15 tahun) sebesar

0,6/100.000 anak/tahun. Mortalitas stroke pada anak laki-laki lebih tinggi

dibanding perempuan, dan lebih tinggi pada anak kulit hitam dibandingkan

dengan kulit putih. Mortalitas stroke pada anak dilaporkan antara 7% sampai

28%.2

Satu dari 10 anak dengan stroke iskemik akan mendapatkan stroke berulang

dalam 5 tahun, meskipun telah diterapi. Gangguan cerebrovaskular merupakan

salah satu dari 10 penyebab utama kematian pada anak, dengan risiko tertinggi

pada 1 tahun pertama kehidupan.3

2.3 Anatomi dan Fisiologi Pembuluh Darah Otak

Otak memperoleh darah melalui dua sistem, yakni sistem karotis otak

memperoleh darah melalui dua sistem, yakni sistem karotis (arteri karotis interna

kanan dan kiri), dan sistem vertebral. Arteri karotis interna, setelah memisahkan

diri dari arteri karotis komunis, naik dan masuk ke rongga tengkorak melalui

kanalis karotikus, berjalan dalam sinus kavernosus, mempercabangkan arteri

9

oftalmika untuk nervus optikus dan retina, akhirnya bercabang dua: arteri serebri

anterior dan arteri serebri media. Untuk otak, sistem ini memberi darah bagian

lobus frontalis, parietalis dan beberapa bagian lobus temporalis.9

Sistem vertebral dibentuk oleh arteri vertebralis kanan dan kiri yang

berpangkal di arteri subklavia, menuju dasar tengkorak melalui kanalis

transversalis di kolumna vertebralis servikalis, masuk rongga kranium melalui

foramen magnum kemudian mempercabangkan masing-masing sepasang arteri

serebeli inferior. Pada batas medula oblongata dan pons, keduanya bersatu

menjadi arteri basilaris, dan setelah mengeluarkan 3 kelompok cabang arteri, pada

tingkat mesensefalon, arteri basilaris berakhir sebagai sepasang cabang: arteri

serebri posterior, yang melayani darah bagian lobus oksipitalis, dan bagian medial

lobus temporalis.9 Gambar 2.1 menjelaskan sistem vaskularisasi utama pada

jaringan otak.

10

Gambar 2.1 Sistem Vaskularisasi Utama Pada Jaringan OtakDisadur dari: Netter FH.13

Ketiga pasang arteri serebri ini bercabang-cabang menelusuri permukaan

otak dan beranastomosis satu dengan lainnya. Cabang-cabang yang lebih kecil

menembus ke dalam jaringan otak dan juga saling berhubungan dengan cabang-

cabang arteri serebri lainnya. Untuk menjamin pemberian darah ke otak, ada

11

sekurang-kurangnya 3 sistem kolateral antara sistem karotis dan sistem vertebral,

yaitu:9

1) Sirkulus Willisi, yakni lingkungan pembuluh darah yang tersusun oleh arteri

serebri media kanan-kiri, arteri komunikans anterior (yang menghubungkan

kedua arteri serebri anterior), sepasang arteri serebri posterior, dan arteri

komunikans posterior (yang menghubungkan arteri serebri media dan

posterior) kanan dan kiri yang terletak di dasar otak.

2) Anastomosis antara arteri serebri interna dan arteri karotis eksterna di daerah

orbita, masing-masing melalui arteri oftalmika dan arteri fasialis ke arteri

maksilaris eksterna.

3) Hubungan antara sistem vertebral dengan arteri karotis eksterna (pembuluh

darah ekstrakranial).

Selain itu masih terdapat lagi hubungan antara cabang-cabang arteri

tersebut, sehingga tidak ada arteri ujung (true end arteries) dalam jaringan otak.9

Bila aliran normal ke suatu bagian tertentu berkurang, maka setahap demi setahap

dapat terbentuk sirkulasi kolateral. Kebanyakan sirkulasi kolateral serebral antara

arteria-arteria utama adalah melalui sirkulus Willisi.12

Sistem karotis terutama melayani kedua hemister otak, dan sistem

vertebrabasilaris terutama memberi darah bagi batang otak, serebelum dan bagian

posterior hemisfer.9 Otak yang normal mempunyai kemampuan untuk mengatur

kebutuhan aliran darahnya sendiri. Keadaan patologis tertentu dapat mengubah

atau bahkan menghilangkan sama sekali mekanisme otoregulasi. Bagaimana

mekanisme ini berfungsi sesungguhnya belum dapat dibuktikan.12

12

Faktor-faktor yang mengatur sirkulasi serebral terdiri dari faktor ekstrinsik

atau ekstrakranial dan faktor intrinsik atau intrakranial seperti pada tabel 2.1

berikut:12

Tabel 2.1 Faktor-Faktor yang Mengatur Sirkulasi SerebralFaktor ekstrinsik (ekstrakranial)

Faktor intrinsik (intrakranial)

Tekanan darah sistemik Mekanisme otoregulasi serebral mempunyai hubungan dengan tekanan perfusi serebral

Fungsi kardiovaskular Pembuluh darah serebral

Viskositas darah Tekanan cairan otak atau intrakranial Dikutip dari: Price, Sylvia A.12

Faktor intrinsik yang mengatur aliran darah otak (ADO) terutama berkaitan

dengan sistem kardiovaskular. Jika tekanan rata-rata darah turun sampai di bawah

60 mmHg, mekanisme otoregulasi otak menjadi kurang efektif. Mula-mula otak

berusaha mengkompensasi dengan menarik lebih banyak oksigen dari darah yang

ada, tetapi kalau tekanan rata-rata darah terus menurun hingga aliran darah otak

mencapai sekitar 30 ml/100 gram jaringan per menit, maka mulai tampak gejala-

gejala iskemia serebral. Aritmia jantung dapat mengubah curah jantung. Bila

curah jantung berkurang lebih dari sepertiga, maka ADO akan menurun pula.

Viskositas darah merupakan suatu faktor yang penting. Ini dapat dibuktikan dari

peningkatan ADO pada keadaan anemia. Pada polisitemia, ADO dapat turun

sampai 50%. 12

Faktor intrinsik pertama yang mengatur ADO adalah tekanan perfusi

serebral yang merupakan daya pendorong dalam sirkulasi serebral. Tekanan

perfusi serebral adalah perbedaan tekanan antara tekanan arteria dan tekanan vena

13

serebri. ADO tetap konstan (750 ml/menit) karena adanya otoregulasi, meskipun

tekanan darah sistemik mungkin mengalami fluktuasi. Mekanisme ini tetap efektif

pada tekanan darah sistemik antara 150 sampai 60 mmHg. Jika tekanan darah

sistemik turun, maka terjadi penurunan resistensi vaskular serebral sebagai

kompensasi. Peningkatan tekanan darah akan berakibat peningkatan resistensi

vaskular otak. Faktor intrinsik kedua yang mengatur ADO adalah pembuluh-

pembuluh darah serebral, dianggap sebagai faktor yang paling penting yang

berhubungan dengan faktor resistensi serebrovaskular. Faktor intrinsik ketiga

yang mengatur ADO adalah tekanan intrakranial (TIK). Peningkatan TIK akan

meningkatkan resistensi serebrovaskular. ADO tidak akan berkurang sampai TIK

mencapai 450 mm H2O. TIK normal berkisar antara 60 sampai 180 mm H2O.12

Faktor darah, selain viskositas darah dan daya membekunya, juga di

antaranya tekanan parsial CO2 dan O2 berpengaruh terhadap diameter arteriol.

Tekanan parsial CO2 yang naik, PO2 yang turun, serta suasana jaringan yang asam

(pH rendah) menyebabkan vasodilatasi, sebaliknya bila tekanan parsial CO2

turun, pO2 naik, atau suasana pH tinggi, maka terjadi vasokonstriksi.9

Perubahan ADO yang terjadi secara bertahap akan dilawan oleh otak.

Kemampuan otak untuk menyesuaikan diri dan mengkompensasi masih belum

banyak diketahui dan dimengerti, tetapi kemampuan ini jelas merupakan dasar

penentuan luas kerusakan yang diakibatkan gangguan sirkulasi. Kalau perubahan

yang dialami timbul bertahap, maka otak masih dapat menanggulanginya secara

efektif.12

14

2.4 Patofisiologi Stroke

Patofisiologi utama penyakit serebrovaskular adalah gangguan (berkurang

atau terhentinya) aliran darah ke sebagian otak (stroke iskemik) atau pecahnya

pembuluh darah dengan perdarahan pada jaringan otak (stroke hemoragik).4,14

Jenis dan tingkat kerusakan yang dihasilkan oleh salah satu peristiwa tersebut

tergantung pada anatomi sistem vaskular yang terkena dan gangguan metabolisme

otak yang terjadi.4

2.4.1 Stroke Iskemik

Stroke Iskemik pada anak disebabkan oleh penurunan aliran darah arteri

akibat dari trombosis dan emboli. Penurunan aliran darah serebral mengakibatkan

kerusakan otak berhubungan dengan tingkat metabolisme otak yang tinggi dan

kekurangan energi dalam otak.4 Pada stroke iskemik berkurangnya aliran darah ke

otak menyebabkan hipoksemia daerah regional otak dan menimbulkan reaksi-

reaksi berantai yang berakhir dengan kematian sel-sel otak dan unsur-unsur

pendukungnya.10

2.4.2 Stroke Hemoragik

Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteria serebri.

Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan atau subaraknoid, sehingga jaringan

yang terletak di dekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ekstravaskular sangat

mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteria di

sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh hemisfer otak dan

15

sirkulus Willisi.12 Gambaran patologik menunjukkan ekstravasasi darah karena

robeknya pembuluh darah otak, diikuti pembentukan edema dalam jaringan otak

di sekitar hematoma. Akibatnya, terjadi diskontinuitas jaringan dan kompresi oleh

hematoma dan edema pada struktur sekitar termasuk pembuluh darah otak dan

menyempitkan/ menyumbat pembuluh darah sehingga terjadi juga iskemi pada

jaringan yang dilayaninya.9

Perdarahan intraserebral dapat terjadi akibat gangguan koagulasi,

perdarahan malformasi arteri atau hemangioma, atau hipertensi berat (yang, pada

remaja, mungkin akibat penyalahgunaan kokain atau amfetamin).14 Perdarahan

subaraknoid sering dikaitkan dengan pecahnya suatu aneurisma. Kebanyakan

aneurisma mengenai sirkulus Willisi. Hipertensi atau gangguan perdarahan

mempermudah kemungkinan ruptur.12

2.5 Etiologi

Pada orang dewasa, hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, dan

penyakit serebrovaskular merupakan penyebab paling umum stroke. Walaupun

serangkaian tes diagnostik komprehensif dilakukan, banyak kasus stroke pada

anak yang tidak diketahui penyebabnya.14 Sepertiga kasus stroke pada anak tidak

berhasil diketahui penyebabnya.2,4 Penyakit jantung kongenital dan sickle cell

disease merupakan penyebab tersering stroke pada anak. Aterosklerosis yang

merupakan penyebab umum stroke pada dewasa jarang menjadi penyebab stroke

pada anak.15,16

16

Penyebab paling umum stroke pada anak adalah penyakit jantung bawaan

atau didapat. Menurut Canadian Pediatric Ischemic Stroke Registry, penyakit

jantung ditemukan pada 40 dari 228 (19%) dari anak dengan trombosis arteri.

Banyak dari anak-anak ini sudah diketahui mempunyai penyakit jantung sebelum

stroke terjadi. Komplek anomali jantung yang melibatkan katup dan ruang jantung

secara bersamaan merupakan masalah terbesar, tapi hampir semua lesi jantung

kadang-kadang dapat menyebabkan stroke. Pada lesi sianotik dengan polisitemia

dapat meningkatkan risiko baik trombosis maupun emboli.15

Menurut Canadian Pediatric Ischemic Stroke Registry, hanya 5 (2%) anak

dengan stroke iskemik yang diakibatkan anemia sel sabit. Sebuah rumah sakit

metropolitan besar di Amerika Serikat melaporkan bahwa stroke iskemik terjadi

pada sekitar 17% penderita penyakit sel sabit, lebih tinggi 4-5% dari data di

Jamaika dan Afrika.15

Penyebab stroke pada anak berubah-ubah dari waktu ke waktu. Dahulu,

infeksi seperti Haemophilus influenzae, meningitis merupakan penyebab umum

stroke pada anak; sekarang penyakit jantung kongenital, sickle cell disease,

diseksi karotis ektrakranial, dan infeksi varisela menjadi penyebab utama stroke

pada anak.2 Dari penyebab stroke pada anak yang diketahui, gangguan oklusi

pembuluh darah (stroke iskemik) lebih sering ditemukan (55%) dibandingkan

dengan perdarahan intrakranial (45%).3,4

2.5.1 Stroke Iskemik

17

Tidak ada klasifikasi penyebab stroke pada anak yang diterima secara luas.

Sistem klasifikasi etiologi stroke iskemik yang ada adalah untuk orang dewasa,

tetapi tidak sesuai untuk anak. Penentuan mekanisme stroke memerlukan

penyelidikan yang ekstensif. Evaluasi etiologi stroke pada anak di masa lalu

masih terbatas. Penelitian terbaru dengan dengan menggunakan strategi diagnostik

yang lebih luas telah memberikan informasi penting tentang penyebab dan akibat

stroke pada anak. Mekanisme stroke iskemik yang terjadi pada anak meliputi:

tromboemboli dari intrakranial atau ekstrakranial, atau jantung; arteriopati akut,

sementara, atau progresif, dan penyebab lain yang jarang, tetapi sebagian besar

kasus penyebabnya belum dapat ditentukan.2 Penyebab umum stroke iskemik

pada anak dapat dilihat pada tabel 2.2.

Tabel 2.2 Etiologi Stroke Iskemik

18

1. Penyakit Jantung– Penyakit jantung kongenital– Penyakit jantung rematik– Endokarditis– Komplikasi operasi jantung

2. Gangguan hematologi– Anemia sel sabit (Sickle cell anemia)– Trombositosis– Polisitemia– Leukemia– Defisiensi Antitrombin III, Protein C and Protein S– Antibodi Antifosfolipid

3. Vaskulitis Infeksiosa– Piogenik– Tuberkulosa– Jamur– AIDS

4. Vaskulitis Non Infeksiosa– Systemic lupus erythematosus (SLE)– Poliarteritis nodosa– Arteritis Takayasu– Non spesifik

5. Sindrom Moyamoya 6. Trauma

– Trauma tumpul arteri servikal– Diseksi arteri– Trauma pada arteri karotis

7. Gangguan Metabolik Herediter– Homosistinuri– Mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis and stroke like episodes

(MELAS) 8. Toksik

– Pensiklidin – Fenilpropanolamin – Metamfetamin – Kokain

Disadur dari: Kaul S.4

2.5.2 Stroke Hemoragik

Frekuensi stroke hemoragik pada anak berbeda dengan dewasa. Frekuensi

stroke hemoragik pada anak hampir sama dengan stroke iskemik. Trauma dan

diatesis hemoragik merupakan faktor risiko penting stroke hemoragik pada anak.18

Etiologi yang umum pada stroke hemoragik dapat dilihat pada tabel 2.3.

Tabel 2.3 Etiologi Stroke Hemoragik

19

1. Malformasi pembuluh darah– Arteriovenous malformation (AVM)– Aneurisma– Angioma

2. Hematologi– Leukemia– Trombositopeni– Hemofilia– Koagulapati sekunder dari gangguan pada hepar– Disseminated intravascular coagulation (DIC)

3. Trauma Disadur dari: Kaul S.4

2.6 Faktor Risiko Stroke Pada Anak

Perbedaan paling mendasar antara penyakit serebrovaskular pada anak dan

orang dewasa adalah banyaknya faktor risiko pada anak dibandingkan dengan

orang dewasa.15 Faktor risiko penyakit serebrovaskular pada anak dapat dilihat

pada tabel 2.4.

Tabel 2.4 Faktor Risiko Penyakit Serebrovaskular Pada Anak

20

Penyakit jantung bawaanDefek septum ventrikelDefek septum atriumPaten duktus arteriosusStenosis AortaStenosis MitralKoartasioRabdomioma jantung Defek jantung bawaan kompleksPenyakit jantung didapatPenyakit jantung reumatikKatup jantung buatanEndokarditis Libman-SacksEndocarditis BakteriKardiomiopatiMiokarditisMiksioma atrialAritmiaPenyakit sistem vaskularHipertensi sistemikDeplesi volume atau hipotensi sistemikHipernatremiaSindrom vena cava superiorDiabetesVaskulitisMeningitisInfeksi Systemic lupus erythematosusPoliarteritis nodosaGranulomatous angiitisArteritis Takayasu Rheumatoid arthritisDermatomiositisInflammatory bowel diseasePenyalahgunaan obat (kokain, amfetamin)Sindrom Hemolitik-uremik VaskulopatiSindrom Ehlers-Danlos HomosistinuriaSindrom Moyamoya Penyakit FabryMalignant atrophic papulosisPseudoxanthoma elasticurnDefisiensi NADH-CoQ reductase Gangguan VasospastikMigrainKeracunan ergotVasospasm dengan perdarahan subaraknoid

Kelainan hematologi dan koagulopatiHemoglobinopati (sickle cell anemia, sickle cell-hemoglobin C)Immune thrombocytopenic purpuraThrombotic thrombocytopenic purpuraThrombositosisPolisitemiaDisseminated intravascular coagulation (DIC)Leukemia atau neoplasma lainDefek koagulasi bawaanPenggunaan kontrasepsi oralKehamilam dan periode postpartumDefisiensi antithrombin IIIDefisiensi protein SDefisiensi protein C Defisiensi serum C2 bawaanDisfungsi hati dengan kelainan koagulasiDefisiensi vitamin KAntikoagulan Lupus Antibodi antikardiolipin Anomali Struktur Sistem SerebrovaskularArterial fibromuscular dysplasiaAgenesis/ hipoplasi arteri karotis interna atau vertebralisArteriovenous malformation Telangiektasi hemorragik hereditas Sindrom Sturge-Weber Aneurisma IntrakranialTraumaKekerasan pada anakEmboli lemak atau udaraEmboli benda asingLigasi karotisOklusi arteri vertebralis akibat rotasi servikal mendadakDiseksi arteriTrauma tumpul arteri servikalisArteriografiFistula kavernosa karotis post trauma Kelainan koagulasi dengan trauma minorEmboli cairan amnion/ plasenta Trauma tembus intrakranial

Dikutip dari: Roach dan Riela.15

21

2.7 Gejala Klinis Stroke Pada Anak

Dua pertiga anak menunjukkan gejala hemiplegi akut. Kejang, letargi atau

koma merumitkan gejala klinis stroke.17 Pada umumnya gejala klinis stroke pada

anak yang lebih tua mirip dengan stroke pada dewasa. Gejala klinis yang biasa

ditemukan pada pasien dewasa seperti hemiplegi, hemiparesis, hemiparestesi,

afasia dan defisit neurologis fokal lain tergantung dari daerah di otak yang terkena

juga didapatkan pada stroke anak.4 Anak dengan stroke dapat memiliki gejala

serangan stroke pada dewasa seperti sakit kepala hebat (sering menjadi keluhan

utama), afasia, gangguan gerakan bola mata, dan parestesi.20 Namun pada pasien

anak yang lebih muda gejala stroke tidak begitu jelas, dan lebih bervariasi. Bayi

lebih sering menunjukkan gejala kejang, gejala motorik kurang begitu jelas

sampai anak menunjukkan perkembangan motorik. Oleh karena itu dokter harus

sangat teliti untuk menilai seorang anak yang dicurigai stroke.4

Penatalaksanaan stroke paling efektif diberikan dalam 3 jam pertama

setelah gejala awal stroke. Dengan mengenali tanda-tanda stroke pada anak dan

tindakan yang cepat akan mengurangi kerusakan akibat stroke pada otak anak.

Metode FAST (Face, Arms, Speech, Time) dapat membantu untuk mengenali

gejala stroke dengan cepat. Langkah-langkah metode FAST adalah sebagai

berikut: 20,21

– F ace : Ajak anak untuk senyum. Apakah wajah tidak simetris, salah satu

sisi muka tertinggal, mulut mencong?

– A rms : Ajak anak untuk menutup mata dan menahan kedua lengannya

lurus ke depan selama 10 detik apakah salah satu lengan bergerak turun?

22

– S peech: Ajak anak untuk berbicara/ mengulang kalimat sederhana. Apakah

ada kata-kata yang tidak jelas/ bicara rero? Dapatkah anak mengulang

kalimat dengan benar?

– T ime : Jika anak menunjukkan tanda-tanda di atas, waktu adalah sangat

penting, segera bawa anak ke rumah sakit.

2.8 Diagnosis Stroke

Diagnosis stroke ditegakkan berdasarkan gejala klinis, hasil pemeriksaan

fisik neurologis, dan ditunjang dengan pemeriksaan pencitraan seperti CT-scan

(Computed Tomography Scan) dan atau MRI (Magnetik Resonance Imaging).9,22,23

2.9 Diagnosis Banding

Diagnosis banding stroke dapat dilihat pada tabel 2.5 berikut:24

Tabel 2.5 Diagnosis Banding StrokeStroke iskemikStroke hemoragikTrauma kranioserebral/ servical Meningitis/ensefalitisMasa Intrakranial

– Tumor– Hematoma subdural

Kejang dengan gejala neurologis menetapMigrain dengan gejala neurologis menetap Metabolik

– Hiperglikemi– Hipoglikemi– Post-cardiac arrest ischemia– Overdosis obat/narkotik

Disadur dari: AHA, Stroke Center.24

2.10 Pemeriksaan Laboratorium pada Stroke

Pemeriksaan laboratorium berperan dalam beberapa hal antara lain untuk

23

menyingkirkan gangguan neurologis lain, mendeteksi penyebab stroke, dan

menemukan keadaan komorbid. Di samping itu pemeriksaan laboratorium juga

dapat membantu menentukan apakah terdapat kontraindikasi untuk pemberian

trombolitik.23

Pemeriksaan laboratorium dasar yang disarankan pada pasien stroke

ditunjukkan pada tabel 2.6. Tes-tes ini memberi informasi penting mengenai

penyebab stroke (seperti polisitemia, trombositosis, trombositopeni, leukemia,

koagulopati), membedakan dengan keadaan yang menyerupai stroke (seperti

hipoglikemi, hiponatremi) dan untuk mengetahui penyakit-penyakit yang

menyertai (seperti anemia, diabetes).25

Tabel 2.6 Panel Pemeriksaan Laboratorium Dasar Pada Pasien StrokeLEDCRPPemeriksaan hematologiJumlah sel darah (eritrosit, trombosit, lekosit)Konsentrasi hemoglobinNilai hematokritPemeriksaan kimia

– Glukosa– Elektrolit– Fungsi ginjal dan hati

Pemeriksaan koagulasi– PT– PTT– APTT– Fibrinogen

Disadur dari: Castellanos M, et all25

Jika dicurigai terdapat kelainan hematologi yang spesifik menjadi penyebab

stroke, maka diperlukan lebih banyak pemeriksaan laboratorium untuk

mengetahui etiologi stroke. Beberapa kelainan hematologi yang berhubungan

dengan stroke dapat dipertimbangkan jika didapatkan nilai abnormal pada panel

24

pemeriksaan laboratorium dasar (tabel 2.7).25

Tabel 2.7 Nilai Laboratorium Penyakit-Penyakit yang Berhubungan Dengan Stroke

Eritrosit Trombosit Lekosit PT APTTPolisitemia rubra vera ↑↑ N/↑ N/↑ N NTrombositemia esensial N ↑↑ N N NSickle cell disease ↓ N N N NParoxysmal nocturnal hemoglobinuria ↓ N/↓ N/↓ N NThrombotic thrombocytopenia purpura ↓ ↓↓ N N NHemofilia N N N N ↑Von Willebrand’s disease N N N N N/↑Defisiensi faktor X N N N ↑ ↑Defisiensi protrombin N N N ↑ ↑Defisiensi faktor VII N N N ↑ NDefisiensi vitamin K N N N ↑ N/↑Hepatopati kronis N N N ↑ ↑DIC N ↓ N ↑ ↑Terapi heparin N N N N/↑ ↑Terapi warfarin N N N ↑ N/↑Disadur dari: Castellanos M, et al25A

2.10.1 Pemeriksaan Hematologi

2.10.1.1 Pemeriksaan Hematologi Lengkap

Pemeriksaan hematologi lengkap memberi informasi tentang kadar

hemoglobin, nilai hematokrit, jumlah eritrosit, leukosit dan trombosit serta

morfologi sel darah. Polisitemia vera, anemia sel sabit dan trombositemia esensial

adalah kelainan sel darah yang dapat menyebabkan stroke. Pada polisitemia,

nilai hematokrit yang tinggi menyebabkan hiperviskositas dan mempengaruhi

aliran darah otak. Iskemik stroke yang ditemukan pada high-altitude dihubungkan

dengan nilai hematokrit yang tinggi. Penyakit sel sabit disebabkan oleh

hemoglobin S yang terjadi akibat substitusi asam glutamat oleh valin pada rantai

globin ß. Penyakit ini banyak dijumpai pada keturunan Afrika, Mediterania dan

25

India. Pada keadaan hipoksia, hemoglobin S mengalami polimerisasi sehingga

morfologi eritrosit berbentuk seperti sabit. Eritrosit yang berbentuk sabit ini

bersifat kaku dan tidak dapat berubah bentuk waktu melalui pembuluh darah

kecil. Adanya HbS dapat dideteksi dengan elektroforesis hemoglobin.23

Trombositemia esensial termasuk kelainan mieloproliferatif yang ditandai

dengan proliferasi abnormal megakariosit. Manifestasi kliniknya berupa

perdarahan dan tromboemboli. Stroke iskemik bisa merupakan manifestasi

pertama dari trombositemia esensial. Pada pemeriksaan hematologi dijumpai

jumlah trombosit sangat meningkat lebih dari 1000.000/ µL dan dapat ditemukan

trombosit dengan morfologi abnormal seperti bentuk bizar, giant platelet, heavy

granulation. Pada trombositemia esensial dapat dijumpai anemia mikrositik

hipokrom kemungkinan akibat perdarahan.23

Jika dijumpai anemia dan trombositopenia dengan fragmentosit pada

sediaan hapus darah tepi disertai peningkatan kadar ureum dan kreatinin, maka

perlu dipikirkan thrombotic thrombocytopenia purpura (TTP). Sindrom ini terdiri

atas trombositopenia, anemia hemolitik mikroangiopatik, gejala neurologis,

kelainan ginjal dan demam. Pada pemeriksaan darah juga dijumpai peningkatan

bilirubin dan LDH. Patofisiologi dari kelainan ini adalah terbentuknya

mikrotrombi yang menyumbat pembuluh darah kecil di ginjal maupun di otak,

dan menyebabkan eritrosit pecah. Trombositopenia terjadi akibat konsumsi yang

meningkat karena komponen utama mikrotrombi adalah trombosit. Pada TTP

trombosit mudah beragregasi karena adanya ultra large von Willebrand

factormultimer (vWF). Hal ini disebabkan oleh defisiensi ADAMTS 13

26

(a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin type 1 motif 13) yaitu

enzim proteolitik yang berfungsi memecah ultra large vWF multimer.23

2.10.1.2 Laju Endap Darah (LED)

Peningkatan laju endap darah (LED) dapat memberi informasi penting

mengenai terdapatnya penyakit inflamasi sistemik atau vaskulitis yang tidak

diduga. Pemeriksaan LED harus dilakukan pada pasien yang dicurigai arteritis

temporalis pada pasien muda dan pasien yang lebih tua (> 40 tahun) dengan

stroke yang tidak diketahui penyebabnya.26 Laju endap darah umumnya sangat

tinggi (>55 mm/jam) pada penderita arteritis temporalis.27

2.10.1.3 Pemeriksaan Koagulasi

Pemeriksaan koagulasi meliputi PT (Prothrombin time), PTT (Partial

thromboplastin time), activated partial thromboplastin time (APTT), INR

(International normalized ratio), dan fibrinogen.  Nilai abnormal dapat dihasilkan

dari perdarahan atau pembekuan yang eksesif. Pemeriksaan INR digunakan untuk

penyesuaian dosis obat-obatan pengencer darah seperti warfarin. Pemeriksaan PT

dan PTT atau APTT perlu dikerjakan karena mungkin stroke hemoragik terjadi

pada pasien yang sedang mendapat antikoagulan oral atau heparin.24

Pada pemberian antikoagulan oral golongan antagonis vitamin K, hasil PT

memanjang karena aktivitas faktor VII, faktor X dan protrombin yang menurun.

Pada pasien yang mendapat heparin, APTT memanjang karena heparin

meningkatkan aktivitas antitrombin dalam menetralkan faktor pembekuan yang

27

tergolong protease serin. Selain itu untuk mengambil keputusan apakah pasien

dapat diberi trombolitik, diperlukan data tentang koagulasi.23

Peningkatan kadar fibrinogen dihubungkan dengan peningkatan risiko

stroke. Kadar fibrinogen yang tinggi akan meningkatkan viskositas darah dan

risiko terjadinya trombosis.23

2.10.2 Pemeriksaan Kimia

2.10.2.1 C-reactive protein (CRP)

Peningkatan C-reactive protein (CRP) dan fibrinogen, seperti halnya

homosistein merupakan faktor risiko penyakit jantung koroner, penyakit arteri

perifer, dan stroke. 26 Setiap keadaan yang memutus integritas lapisan endotel

dinding pembuluh darah otak akan meningkatkan potensi terjadinya trombosis

intralumen dan stroke. Aterosklerosis, salah satu dari penyebab terjadinya stroke

adalah suatu kondisi inflamasi kronik yang dicetuskan oleh berbagai penyebab

yang mencederai permukaan lapisan endotel. Penanda adanya inflamasi pada

dinding pembuluh darah antara lain adalah C reactive protein (CRP). CRP adalah

suatu protein fase akut yang akan meningkat pada inflamasi. Risiko stroke

meningkat bermakna pada kadar CRP > 1.08 mg/L.28

2.10.2.2 Pemeriksaan Kadar Glukosa Darah

Pemeriksaan kadar glukosa darah untuk mendeteksi adanya hipoglikemia

maupun hiperglikemia, karena pada kedua keadaan ini dapat dijumpai gejala

neurologis. Batasan hipoglikemia adalah jika kadar glukosa darah kurang dari 45

28

atau 50 mg/dL. Hipoglikemia perlu dipertimbangkan jika terdapat gejala

penurunan kesadaran, bingung dan kejang. Pada keadaan hiperglikemia dengan

kadar glukosa darah di atas 300 mg/dL dapat dijumpai gejala neurologi berupa

lemah, perubahan status mental, penurunan kesadaran sampai koma.23

Hiperglikemia (didefinisikan sebagai kadar glukosa plasma >144 mg/dL

atau kadar plasma puasa >120,6 mg/dL) terjadi pada 43% pasien stroke akut.

Gangguan regulasi gula darah yang sering juga disebut hiperglikemia reaktif dapat

terjadi sebagai reaksi non spesifik terhadap terjadinya stres kerusakan jaringan,

reaksi ini adalah fenomena yang tidak berdiri sendiri dan merupakan salah satu

aspek perubahan biokimiawi multipel yang berhubungan dengan stroke akut.

Dalam keadaan stres terjadi mekanisme respon adaptasi, yaitu; 1) Sistem saraf

otonom simpatis, dan; 2) Corticotropin-releasing hormon (CRH).29,30

Pusat sistem simpatis terletak di batang otak; aktivasi sistem ini akan

menyebabkan terjadinya pelepasan katekolamin (epinefrin) yang mempunyai efek

sangat kuat terhadap reaksi glikogenolisis dan glukoneogenesis dalam hati,

sehingga akan meningkatkan pelepasan glukosa dari hati kedalam sirkulasi, dan

selain menghambat pemakaian glukosa di jaringan perifer juga akan menghambat

sekresi insulin oleh sel beta pankreas. Norepinefrin mempunyai efek lemah

terhadap glikogenolisis dalam hati, tetapi dapat merangsang glikoneogenesis

karena mempunyai efek lipolisis yang kemudian memberi asupan gliserol bagi

hati. Alanin yang berasal dari protein otot juga dapat mengakibatkan peningkatan

proses glukoneogenesis pada keadaan krisis, laktat juga merupakan prekursor

yang penting bagi glukosa dalam hati dan merupakan refleksi peningkatan

29

glikogenolisis di jaringan perifer dan kemungkinan down regulation dari piruvat

dehidrogenase, laktat akan berfungsi sebagai substrat alternatif bagi proses

glukoneogenesis dalam keadaan stres katabolik. Gliserol akan masuk ke dalam sel

hati untuk berpartisipasi dalam proses glukoneogenesis, setelah dilepas dari

jaringan adiposa, karena kecepatan lipolisis akan meningkat sebagai akibat sekresi

hormon counterregulatory.29,30

Gambar 2.2 Faktor-Faktor Promosi Glukoneogenesis Dalam Penyakit KritisDisadur dari: Soegondo30

30

Sistem Corticotropin-releasing hormon (CRH) tersebar di seluruh bagian

otak tetapi paling banyak terdapat di nukleus paraventrikular hipotalamus,

perangsangan sistem CRH akan mengaktivasi aksis hipofisis-adrenal. Hipofisis

akan menghasilkan adrenocorticotrophin hormon ( ACTH ) yang akan

merangsang kortek adrenal untuk melepas kortisol, efek kortisol terhadap

terhadap metabolisme karbohidrat adalah perangsangan proses glukoneogenesis

dan selanjutnya akan menyebabkan peningkatan glukosa dalam darah.29,30

Hipoglikemia dapat menyerupai stroke atau transient ischemic attack (TIA),

namun dapat juga terjadi setelah stroke karena asupan makanan yang kurang atau

akibat pemakaian obat-obatan hipoglikemik. Hipoglikemik dapat memperparah

kerusakan neurologis, sehingga glukosa darah harus dimonitor secara hati-hati

pada pasien diabetes dan pada penggunaan obat-obatan hipoglikemik.22

2.10.2.3 Pemeriksaan Elektrolit

Pemeriksaan elektrolit ditujukan untuk mendeteksi adanya gangguan

elektrolit baik untuk natrium, kalium, kalsium, fosfat maupun magnesium.

Kelainan natrium dan osmolalitas apakah hipernatremia, hiponatremia,

hiperosmolalitas maupun hipoosmolalitas semuanya menghasilkan depresi

susunan saraf pusat dengan manifestasi utama ensefalopati. Jika hiponatremia

mencerminkan hipoosmolalitas maka sel otak mengalami over hidrasi sehingga

menyebabkan sakit kepala, confusion dan bahkan kematian. Sebaliknya

hipernatremia hampir selalu menunjukkan hiperosmolalitas, efeknya adalah sel

otak mengalami dehidrasi sehingga merangsang rasa haus, mental confusion dan

31

selanjutnya koma. Kelainan kalium baik hiperkalemia maupun hipokalemia

menghasilkan depresi saraf perifer dengan manifestasi utama kelemahan otot.

Sebaliknya kelainan magnesium dan kalsium bermanifestasi pada susunan saraf

pusat maupun perifer. Hiperkalsemia dan hipermagnesemia menyebabkan depresi

susunan saraf pusat dan perifer dengan ensefalopati dan kelemahan otot. Sedang

hipokalsemia dan hipomagnesemia menyebabkan perangsangan susunan saraf

pusat dan perifer dengan gejala kejang dan tetani. Hipofosfatemia juga

dihubungkan dengan koma.23

Penelitian di Jepang tentang gangguan alektrolit pada pasien stroke akut

melaporkan kejadian hipernatremia (Na serum ≥ 149 mEq/l ), hiponatremia

(≤134 mEq /l), hiperkalemia (serum K ≥ 4,8 mEq/l) dan hipokalemia (≤3,2

mEq/l) lebih tinggi pada pasien dengan stroke pendarahan dibandingkan pada

pasien dengan stroke iskemik. Hipernatremia, hiponatremia dan hiperkalemia

lebih banyak ditemukan pada stroke hemoragik dengan hematoma berukuran

besar. Pada pasien usia lanjut, gangguan elektrolit yang lebih umum dari pada

pasien usia muda atau setengah baya. Komplikasi insufisiensi ginjal dan diabetes

mellitus sering terjadi pada pasien stroke dengan hipernatremia, yang 57%

meninggal dalam waktu satu bulan.31

Hiponatremia pada pasien stroke dapat disebabkan karena kurang asupan

garam, syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIDH), atau disebabkan

cerebral salt wasting (CSW). Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone

(SIDH) terjadi akibat tekanan tinggi intrakranial yang merangsang hipotalamus,

sehingga terjadi pelepasan hormon anti diuretik dari neurohipofisis. Cerebral salt

32

wasting (CSW) adalah pengeluaran natrium yang berlebihan oleh ginjal akibat

penyakit intrakranial, akibatnya terjadi hiponatremi dan penurunan volume cairan

ekstraseluler.32,33

2.10.2.4 Pemeriksaan Analisa Gas Darah

Pemeriksaan analisa gas darah perlu dilakukan, karena selain dapat

mendeteksi asidosis metabolik pada diabetic keto acidosis (DKA), juga dapat

mendeteksi hipoksia dan hiperkapnia, yakni keadaan-keadaan menyebabkan

gangguan neurologis. Pada insufisiensi paru menahun, hipoksia mengakibatkan

ensefalopati yang ditandai dengan sakit kepala, bingung, disorientasi, dan

gangguan fungsi kognitif. Pada pemeriksaan dapat dijumpai myoclonus, refleks

meninggi, kadang-kadang dijumpai edema papil. Penemuan ini bukan hanya

akibat hipoksia serebri tetapi juga akibat hiperkapnia yang menyebabkan

vasodilatasi serebri, tekanan meningkat dan perubahan pH cairan serebrospinalis.

High-altitude sickness dapat menyebabkan ensefalopati yang ditandai dengan

sakit kepala, lelah, anoreksia, mual, konsentrasi menurun dan gangguan tidur.

Pada kasus berat dapat terjadi gangguan kesadaran sampai koma kadang-kadang

fatal. Edema serebri menyebabkan edema papil, perdarahan retina dan neuropati,

gangguan sensorik dan gangguan perilaku. Edema serebri terjadi akibat tekanan

oksigen menurun.23

Stroke secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi fungsi pusat

respirasi di medulla yang menyebabkan bermacam-macam gangguan pernafasan,

diantaranya pernafasan Cheyne-Stokes (pola pernafasan periodik atau teratur

33

dengan hiperventilasi dan hipoventilasi secara bergantian, paling sering terjadi),

hiperventilasi (forced respiration), pernafasan yang tidak teratur, dan sighing

respiration. Pola pernafasan akan mempengaruhi hasil analisis gas darah; pada

pasien stroke dapat dijumpai alkalosis respiratorik maupun asidosis respiratorik.

Analisa gas darah dua kali sehari sangat bermanfaat untuk memantau secara

objektif kecukupan aerasi.22,33,34

2.10.2.5 Pemeriksaan Fungsi Ginjal

Pemeriksaan fungsi ginjal berguna untuk menyingkirkan uremia, suatu

gangguan metabolik yang menyerupai stroke, mencari etiologi yang mendasari,

menilai faktor risiko, dan dapat berguna untuk memprediksi mortalitas akibat

stroke. 35-38 Pemeriksaan fungsi ginjal yang disarankan pada pemeriksaan awal

pasien stroke adalah ureum dan kreatinin. 37,38

Penurunan fungsi ginjal berhubungan dengan penyakit pembuluh darah

besar, seperti hipertensi, pengerasan dinding arteri, dan penyakit jantung iskemik.

Penurunan fungsi ginjal juga berhubungan dengan penyakit pembuluh darah kecil

serebral.39 Pasien dengan penyakit ginjal kronis merupakan pasien dengan keadaan

inflamasi kronis yang berasal dari berbagai macam faktor (multifaktor). Inflamasi

khususnya keadaan inflamasi kronik akan meningkatkan risiko stroke.40

Penurunan fungsi ginjal akan meningkatkan risiko tinggi terjadinya penyakit

kardiovaskular dan stroke. Penurunan fungsi ginjal pada pasien stroke akan

meningkatkan risiko mortalitas, namun hubungan keduanya belum dievaluasi

secara detail.35,36

34

Terdapat kesamaan hemodinamik antara dinding pembuluh darah ginjal dan

otak, penyakit pembuluh darah kecil di ginjal mungkin menunjukkan adanya

penyakit pembuluh darah kecil di otak. Pemeriksaan laju filtrasi glomerulus

(GFR) dapat digunakan sebagai indikator yang mudah untuk menilai penyakit

pembuluh darah kecil otak, mengingat bahwa penyakit pembuluh darah kecil otak

berhubungan dengan peningkatan risiko stroke. Dua penelitian menunjukkan

bahwa penurunan fungsi ginjal yang dinilai dengan penurunan GFR berkaitan

dengan peningkatan prevalensi infark subklinis pada MRI otak.39

Otak dan ginjal mempunyai struktur vaskular yang serupa dengan tahanan

pembuluh darah yang rendah sehingga sangat mudah dipengaruhi oleh tingginya

fluktuasi tekanan dan aliran darah. Kerusakan mikrovaskular pada kedua organ

tersebut tidak hanya menyebabkan kerusakan ginjal namun juga berakibat pada

infark otak.35,36

Sebuah penelitian menunjukkan bahwa peningkatan konsentrasi ureum dan

kreatinin, peningkatan rasio ureum kreatinin (≥0.08573 mmol/µmol), dan

penurunan bersihan kreatinin pada pasien stroke akut dapat memperkirakan

mortalitas jangka panjang yang tidak tergantung pada usia, skor neurologis,

penyakit jantung iskemik, hipertensi, merokok, dan diuretik digunakan.37

2.10.2.6 Pemeriksaan Fungsi Hati

Pemeriksaan fungsi hati pada pasien stroke dilakukan untuk menyingkirkan

ensefalopati hepatikum (salah satu keadaan yang dapat menyerupai gejala stroke),

35

dan untuk menyingkirkan etiologi stroke (koagulapati sekunder akibat gangguan

pada hepar).4,38

Ensefalopati hepatikum merupakan gangguan metabolik dengan disfungsi

neuropsikiatrik. Ensefalopati hepatikum dapat terjadi sebagai sindrom akut pada

pasien dengan gagal hati akut akibat hepatitis virus atau hepatitis yang diinduksi

obat-obatan, atau sebagai sindrom kronis pada pasien dengan gagal hati kronis

seperti pada hepatitis fulminan dan sirosis.41

Banyak pemeriksaan biokimia hati dan kinerja ekskretoris hati disebut tes

fungsi hati. Di samping menilai fungsi hati, beberapa tes mengukur enzim hati

yang dilepaskan ke dalam aliran darah (misalnya, pelepasan aminotransferases

dari sel-sel hati cedera atau fosfatase alkali karena kolestasis). Beberapa tes lebih

spesifik menilai fungsi ekskresi hepatobiliar (seperti bilirubin), dan kemampuan

sintetik hati (seperti PT, biasanya dilaporkan sebagai INR; albumin).42

Pemeriksaan laboratorium yang paling berguna untuk menyaring gangguan

hati adalah serum aminotransferase (paling sering digunakan pada tes fungsi hati),

bilirubin, dan fosfatase alkali. Sebuah protokol diagnostik suatu penelitian di

Amerika Serikat hanya menggunakan aminotransferase dalam menilai fungsi hati

pada penilaian awal pasien stroke guna menyingkirkan penyakit-penyakit lain

yang menyerupai stroke.38 Alanine Aminotransferase (ALT) merupakan enzim

dengan konsentrasi tinggi di hati, dan relatif rendah di jantung, otot, dan ginjal.

Aspartate transaminase (AST) merupakan enzim yang terdapat dalam jaringan

dengan aktivitas metabolik tinggi; AST ditemukan di jantung, hati, otot rangka,

ginjal, otak, pankreas, limpa, dan paru-paru. Enzim AST dilepaskan ke dalam

36

sirkulasi setelah cedera atau kematian sel. Setiap penyakit yang menyebabkan

perubahan dalam jaringan yang mempunyai aktivitas metabolik tinggi akan

mengakibatkan kenaikan kadar AST. Jumlah AST dalam darah berhubungan

langsung dengan jumlah sel yang rusak dan waktu antara cedera jaringan dan

waktu dilakukan pemeriksaan. Setelah kerusakan sel yang parah, kadar AST

dalam darah akan meningkat dalam 12 jam dan tetap tinggi selama 5 hari. Pada

stroke AST meningkat sampai 3 kali normal.43,44

2.11 Evaluasi Dignostik

Tidak ada konsensus pedoman evaluasi pada anak, namun beberapa

pendekatan sistematis telah direkomendasikan.2 Tabel 2.8 menampilkan sistem

evaluasi diagnostik stroke pada anak.

37

Tabel 2.8 Evaluasi Diagnosis Stroke Pada Anak1. Anamnesis riwayat trauma kepala, trauma leher, riwayat penyakit, demam dan kelemahan yang

tidak spesifik, pemakaian obat-obatan, perkembangan yang lambat, riwayat gangguan perdarahan pada keluarga, dan sakit kepala.

2. Riwayat keluarga dengan perhatian khusus pada kelainan vaskular, kelainan hematologi, retardasi mental.

3. Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan lingkar kepala anak, kelainan kulit, evaluasi jantung dan pemeriksaan arteri karotid.

4. MRI dan MRA (CT-scan jika MR tidak memungkinkan). Jika MRI dan MRA menunjukkan suatu infark dengan distribusi vaskular, dilanjutkan dengan

tes diagnostik berikut:– Echokardiogram, EKG, holter monitor– Pemeriksaan darah meliputi darah lengkap, LED, besi, folat, red cell folate, elektroforesis

Hb, protein S, protein C, antitrombin III, faktor V Leiden, kofaktor Heparin II, plasminogen, faktor VIII, faktor XII, antikardiolipin antibodi, antikoagulan lupus, mutasi protrombin, homosistein, lipoprotein a, kolesterol puasa, skrining infeksi, serum dan antibodi cairan serebrospinal terhadap varisela

– Pungsi lumbal – Doppler transkranial dengan balon – X-ray tulang servikal (pada dugaan infark posterior)

Jika MRI dan MRA menunjukkan suatu infark dengan distribusi non vaskular, dilanjutkan dengan tes diagnostik berikut:– Laktat cairan serebrospinal– Plasma amonia dan asam amino– Asam organik urin

Jika MRI dan MRA menunjukkan suatu perdarahan, dilanjutkan dengan tes diagnostik berikut:– Koagulasi – Angiografi Konvensional

Jika MRA normal, dilanjutkan dengan tes diagnostik berikut:– Angiografi Konvensional

Disadur dari: Lynch.2

Pemeriksaan penunjang mempunyai dua tujuan yaitu menegakkan diagnosis

stroke dan menemukan etiologi stroke. Penyebab stroke pada anak sangat banyak

tetapi biasanya jarang sekali diperlukan pemeriksaan penunjang yang sangat

lengkap pada setiap kasus stroke pada anak. Pada tabel 2.9 di bawah ini

digambarkan alur umum pemeriksaan penunjang stroke pada anak, namun

sebenarnya manajemen yang dilakukan tergantung pada kasus per kasus.

Misalnya pada CT-scan, pemeriksaan dilakukan tanpa kontras sudah cukup untuk

dapat membedakan stroke iskemik dan hemoragik. Kontras hanya dipakai jika ada

keraguan gambaran SOL pada CT-scan polos. Ultrasonografi kranial dapat

38

dilakukan pada bayi dengan fontanela anteriornya masih terbuka, dan dapat

mendiagnosis suatu infark, perdarahan dan malformasi pembuluh darah. Setelah

menegakkan diagnosis stroke, pemeriksaan dilanjutkan untuk menentukan etiologi

dari stroke yang terjadi.4

Tabel 2.9 Pemeriksaan Penunjang Stroke Pada Anak CT- scan (polos)

MRI scan (polos); jika CT-scan normalStroke i s k emi k Stroke Hemor r agi k

Elektrokardiogram  Pemeriksaan arteri karotisEchocardiography (TTE)  Echocardiography (TEE); jika TTE normal  Pemeriksaan darahDarah lengkap dan hitung trombosit Opsional (tergantung keadaan); Elektrolit, BUN, kreatinin, glukosa, total protein, asam urat, kalsium, fosfat, kolesterol, trigliserid  Opsional (tergantung keadaan); Pungsi lumbalPemeriksaan pencitraan

– Magnetic resonance angiography– Digital subtraction angiography– CT angiography– Tc-99m HMPO SPECT

Skrining penyakit kolagenFaktor rheumatoidAntinuclear antibody Antikoagulan Lupus Elektroforesis protein serumProfil koagulasi Protein C dan protein S Antitrombin 3 LainnyaVDRL/HIV Kultur darahUrinalisis Kadar Laktat/piruvat

Pemeriksaan darahDarah lengkap, hitung trombosit, faktor-faktor pembekuanPemeriksaan fungsi hatiOpsional (tergantung keadaan); Pemeriksaan pencitraan

– Magnetic resonance angiography– Digital subtraction angiograph– Digital subtraction angiography

Disadur dari: Kaul S.4

39

Tabel 2.10 di bawah menyajikan panel evaluasi diagnosis penyakit

serebrovaskular pada anak yang dibagi menjadi 3 tahap.

Tabel 2.10 Evaluasi Diagnosis Penyakit Serebrovaskular Pada AnakTahap pertama: Dilakukan dalam 48 jam pertama

Tahap kedua: Dilakukan pada minggu pertama sesuai indikasi

Tahap ketiga: Dilakukan secara elektif sesuai indikasi

CT-scan MRI CBCPT/ PTT Elektrolit, Ca, Mg, Phos, glukosa Tes fungsi hati Rontgen thoraks LEDANA UrinalisisBUN, Kreatinin Skrining urin (obat) ekg 12-lead

Echocardiogram (transthoracic) dengan kontras Holter monitor Transkranial/ doppler karotis MR angiogram EEG Evaluasi hypercoaguable (konsultasi hematologi)Antithrombin III Protein C (aktifitas dan antigen) Mutasi faktor V (leiden)Antibodi antifosfolipid Antikardiolipin Antikoagulan Lupus Faktor rheumatoid Asam amino serumAsam organik urin Kultur darah Elektroforesis Hb Profil komplemen VDRL Laktat/ piruvat Amonia Cairan serebrospinal: hitung jenis, protein, glukosa, laktat Profil lipid

HIV Titer Lyme Titer mikoplasma Titer Cat-scratch MRI jantung Echocardiogram (transesophageal) Biopsi otot Tes DNA untuk MELAS Angiogram serebral (transfemoral) Leptomeningeal biopsiHosomosistein serum setelah pemberian metionin

Disadur dari: Abram HS17

2.12 Penatalaksanaan

2.12.1 Terapi Suportif

Terapi umum stroke pada anak bersifat suportif. Prinsip umum

penatalaksanaan sama dengan kasus emergensi anak lainnya yaitu pengontrolan

tanda vital. Bantuan hidup dasar merupakan penatalaksanaan awal anak dengan

stroke. Mengamankan jalan napas, memonitor sistem kardiovaskuler, dan

mengendalikan kejang adalah hal yang terpenting. Setiap anak dengan kecurigaan

40

stroke harus diobservasi secara ketat di ruang yang setara dengan Pediatric

lntensive Care Unit (PICU).4,5

2.12.2 Terapi Obat

Tidak ada uji klinis secara random terhadap pengobatan stroke iskemik akut

pada anak-anak. Rekomendasi terapi didasarkan pada penelitian kecil, non

random atau berdasar pengobatan stroke pada orang dewasa. Obat-obatan yang

umum digunakan dalam penatalaksanaan stroke meliputi: Aspirin, h eparin ,

w arfarin , dan t rombol it i k 2,5,15

2.12.3 Transfusi

Pasien dengan penyakit Sickle Cell yang mengalami stroke mernpunyai

risiko stroke ulang sebanyak 50%. Risiko tersebut dapat dikurangi dengan

transfusi berulang untuk mensupresi pembentukan hemoglobin sickle sampai di

bawah kadar 30%. Hb Sickle tidak dapat dikurangi secara mendadak, oleh karena

itu transfusi packed rel cell (PRC) dapat diberikan satu kali per bulan. Terapi

regimen transfusi selama 4 tahun dilaporkan berhasil mencegah stroke ulang pada

15 pasien dengan penyakit Sickle Cell.4,5

2.12.4 Pembedahan

Pengobatan untuk malformasi vaskular meliputi pembedahan, embolisasi

endovaskular, dan radiosurgery.2 Kebanyakan kasus stroke anak tidak

menimbulkan efek dari masa yang terbentuk yang membutuhkan penanganan.

41

Namun lesi hemisfer yang luas dan lesi di cerebelum baik itu infark ataupun

perdarahan dapat menyebabkan kenaikan tekanan intrakranial yang cepat yang

membutuhkan pemasangan shunt intraventrikular ataupun evakuasi bedah. Pada

kasus seperti ini dibutuhkan konsultasi dengan ahli bedah saraf.4

2.13 Prognosis

Mortalitas pada stroke anak berkisar antara 20-30% dengan stroke

hemoragik memiliki angka mortalitas lebih tinggi dibandingkan dengan stroke

iskemik. Pada stroke hemoragik disebutkan sequele lebih sering terjadi, yakni

lebih dari 50% kasus. Prognosis yang buruk didapati pada anak dengan gejala

onset berupa kejang dan hemiplegia. Biasanya setelah stroke anak tersebut akan

tetap menderita kejang berulang, mengalami gangguan motorik dan gangguan

kognisi. Sekitar 20 % anak tanpa gejala kejang akan menderita epilepsi. Epilepsi

pasca stroke umumnya terjadi dalam 1 tahun pertama setelah serangan.4 Anak

dengan ukuran dan lokasi lesi yang sama dengan dewasa menunjukkan perbaikan

yang lebih menonjol, hal tersebut disebabkan adanya plastisitas dan susunan saraf

yang sedang berkembang, di mana bagian otak yang normal mengambil alih

fungsi area otak yang rusak. 4 Anak memiliki kemampuan yang lebih baik untuk

sembuh karena plastisitas atau fleksibilitas sistem saraf dan otak anak yang lebih

besar. Otak anak masih berkembang, sehingga memiliki kemampuan yang lebih

besar untuk memperbaiki sendiri.20

42

BAB III

RINGKASAN

Stroke adalah salah satu dari 10 penyebab utama kematian pada anak.

Perbedaan paling mendasar antara penyakit serebrovaskular pada anak dan orang

dewasa adalah banyaknya faktor risiko pada anak dibandingkan dengan orang

dewasa. Etiologi dan faktor risiko utama stroke pada anak adalah penyakit jantung

(kongenital atau didapat), dan kelainan hematologi dan koagulopati.

Metode FAST dapat membantu untuk mengenali gejala stroke dengan cepat.

Diagnosis stroke ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik, dan

ditunjang dengan pemeriksaan pencitraan seperti CT-scan atau MRI. Pemeriksaan

laboratorium dasar pada stroke meliputi pemeriksaan hematologi ( CBC, LED,

dan faktor-faktor koagulasi), pemeriksaan kimia (CRP, glukosa, elektrolit, fungsi

ginjal dan hati). Evaluasi diagnostik mempunyai tujuan untuk menegakkan

diagnosis stroke dan menemukan etiologi stroke. Penyebab stroke pada anak

sangat banyak tetapi manajemen yang dilakukan tergantung pada kasus per kasus.

Terapi umum stroke pada anak bersifat suportif. Penggunaan obat-obatan

stroke pada anak belum sepenuhnya aman dan efektif. Anak yang hidup pasca

stroke, 50% sampai 80% akan memiliki defisit neurologis permanen, hemiparesis

atau hemiplegi. Kecepatan diagnosis, penanganan, rehabilitasi dan terapi yang

tepat dapat meminimalisasi kematian dan cacat. Kerjasama antar berbagai pusat

kesehatan diperlukan untuk memberikan informasi faktor-faktor risiko, hasil

pengobatan, dan rekurensi.

43

SUMMARY

Stroke is one of the top 10 causes of death in children. The differences

between cerebrovascular diseases in children and adults are more risk factors

seen in children than adults. The most common etiology and risk factors stroke in

children are congenital or acquire heart disease, hematologic disorders and

coagulopathies.

FAST method can detect signs of stroke in children. The diagnosis of stroke

based on clinical manifestations, physical examination, and with imaging studies

i.e. CT-scan or MRI. Basic laboratory tests include hematological test (CBC,

ESR, and coagulation tests), and biochemistry tests (CRP, Glucose levels,

electrolytes, renal and hepatic function tests). Diagnostic evaluation can confirm

the diagnosis of stroke and to find etiology of stroke. There are many causes of

stroke in children, but the management of stroke is very individualized.

The treatment are mostly supportive. Medication is not free from side effect.

From all survivor, 50% to 80% will have permanent neurological deficits, most

commonly hemiparesis or hemiplegia. Promtly diagnosis, treatment, appropriate

rehabilitation and therapy can minimize mortality and disability. Collaboration

among multidicipline practitioners is needed to provide adequate information on

risk factors, outcome, and recurrence os stroke in children.

44

DAFTAR PUSTAKA

1. American Heart Association. Knowing No Bounds: Stroke in Infants and Children. AHA 2010 (diunduh 20 Mei 2010). Tersedia dari: http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1246466787464FACTS%20-%20Stroke%20in%20Infants%20and%20Children.pdf

2. Lynch JK, Hirtz DG, DeVeber G, Nelson KB. Report of the National Institute of Neurological Disorders and Stroke Workshop on Perinatal and Childhood Stroke. Pediatrics 2002;109;116-123 (diunduh 1 Juni 2010). Tersedia dari: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/109/1/116

3. Jones DL, Adams R, Carnethon M, Simone GD, Ferguson TB, Flegal K, et al. Heart Disease and Stroke Statistics 2009 Update. A Report From the American Heart Association Statistics Committee. 2008 (diunduh 20 Mei 2010). Tersedia dari: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/109/1/116

4. Kaul S. Cerebrovascular Disease in Children. Indian Pediatrics 2000; 37: 159-171 (diunduh 20 Mei 2010). Tersedia dari: http://www.indianpediatrics.net/feb2000/personal.htm

5. Roach ES, Golomb MR, Adams R, Biller J, Daniels S, DeVeber G, et al. Management of Stroke in Infants and Children. A Scientific Statement From a Special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Stroke 2008 (diunduh 22 Mei 2010). Tersedia dari: http://www. stroke .ahajournals.org/cgi/content/full/ STROKE AHA.108.18969 6

6. Roach E.S, Riela AR. Pediatric Cerebrovascular disorders. Futura Publishing Company. New York; 1988. h.2.

7. Truelsen T, Mähönen M, Tolonen H, Asplund K, Bonita R, Vanuzzo D. Trends in Stroke and Coronary Heart Disease in the WHO MONICA Project, Stroke 2003;34;1346-1352 ( diunduh 22 Mei 2010). Tersedia dari: http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/34/6/1346

8. The Paediatric Stroke Working Group. Stroke in childhood: Clinical Guidelines for Diagnosis, Management and Rehabilitation. Royal College of Physicians of London. 2004 (diunduh 23 Mei 2010) Tersedia dari: http:// www.rcp london .ac.uk/pubs/.../child stroke /child stroke _ guidelines .pdf

45

9. Aliah A, Kuswara FF, Limoa RA, Wuysang G. Gambaran Umum Tentang Gangguan Peredaran Darah Otak (GPDO). Dalam: Harsono, editor. Kapita Selekta Neurologi. Edisi 2. Yogyakarta. Gadjah Mada University Press; 2003. h. 81-4.

10. Misbach J. Pandangan Umum Mengenai Stroke. Dalam: Al Rasyid, Soertidewi, editor. Unit Stroke: Manajemen Stroke Secara Komprehensif. Jakarta. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. h. 1-6.

11. KidsHaveStrokes.org. Infant and Childhood Stroke Facts. Children's Hemiplegia and Stroke Association (CHASA). 2010 (diunduh 1 Juni 2010). Tersedia dari: http://www.pediatricstroke.org/stroke_facts.htm

12. Lombardo MC. Penyakit Serebrovaskular dan Nyeri Kepala. Dalam: Price SA, Wilson LM. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta. EGC; 1995. h. 962-3.

13. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 5th Edition. Elsevier. 2010. h. 136 (diunduh 20 Juni 2010). Tersedia dari: http://www.netterimages.com/product/9781416059516/1-135.htm

14. Heilbroner PL, Castaneda GY. Pediatric Neurology Essentials for General Practice. 1st Edition. Lippincott Williams & Wilkins; 2007. h. 270-5.

15. Roach ES, Veber GD, DeVeber G, Riela AR, Wiznitzer M. Recognition and Treatment of Stroke in Children. Child Neurology Society Ad Hoc Committee on Stroke in Children. 2008 (diunduh 26 april 2010). Tersedia dari: http://www.ninds.nih.gov/news_and_events/proceedings/stroke_proceedings/childneurology.htm

16. Nield LS, Brunner NE, Scott J, Jaynes M. Pediatric Stroke: Evaluation, Treatment, and Follow-up. Psychiatric Times 2006 ( diunduh 28 Mei 2010). Tersedia dari: http://www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/56346

17. Abram HS. Childhood Strokes: Evaluation And Management. Jacksonville Medicine; 1998 ( diunduh 1 Juni 2010). Tersedia dari: http://www.dcmsonline.org/jax-medicine/1998journals/november98/childhoodstrokes.htm

18. Carney PR, Geyer JD, Saxonhouse MA, Gomes CR, Malaty I. Pediatric Stroke. Dalam: Geyer JD, Gomes CR, editor. Stroke: A Practical Approuch. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins; 2009. h. 135.

19. Toole JF. Cerebrovascular Disorder. 4th edition. New York. Raven Press books Ltd; 1984. h. 252

46

20. National Stroke Assotiation. Kids and Stroke. Centennial; 2010 (diunduh 26 Juni 2010). Tersedia dari: http://www.stroke.org/site/PageServer?pagename=PEDSTROKE

21. Garnadi Y. Stroke & Apa Yang Harus Anda Ketahui Untuk Mencegah Stroke. Familia Medika; 2005. h. 10.

22. Warlow CP, Dennis MS, van Gijn J, Hankey GJ, Sandercock PAG, Bamford JM, Wardlaw J. What caused this transient or persisting ischaemic event? Dalam: Stroke: A Practical Guide to Management. London. Blackwell Science; 1997. h. 190-1,480, 502.

23. Setiabudy RD, Loho T. Pemeriksaan Laboratorium Pada Stroke akut. Dalam: Setiabudy RD, editor. Hemostasis dan Trombosis. Departemen Patologi Klinik FKUI/ RSCM. Edisi ketiga. Jakarta. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. h. 77-82.

24. American Heart Association. Basic Life Support for Healthcare Providers and Advanced Cardiac Life Support. From: Acute Ischemic Stroke: New Concepts of Care 1998-1999. Genentech Inc. Dalam: The Internet Stroke Center. Emergency Stroke Evaluation & Diagnosis. St. Louis. Washington University School of Medicine Department of Neurology; 2010 (diunduh 26 Juni). Tersedia dari: http://www.strokecenter.org/education/ais_evaluation/diff_diagnosis.htm

25. Castellanos M , Castillo J, Dávalos A. Laboratory studies in the investigation of stroke. Dalam: Aminofe MJ, Boller F, Swaab DF, editor. Handbook of Clinical Neurology. Volume 94. Part 3. Amsterdam. Elsevier Health Sciences; 2009. h. 1081-91.

26. Caplan LR. Caplan’s Stroke: A Clinical Aproach. 4th edition. Philadelphia. Elsivier Saunders; 2009. h. 126-131.

27. Wilson DD. McGraw-Hill’s Manual of Laboratory & Diagnostic Tests. The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2008. h. 253.

28. Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass LM, Bushnell CD, et al. AHA/ASA Guideline. Primary Prevention of Ischemic Stroke. Stroke. 2006;37:1583-1633 (diunduh 26 Juli 2010). Tersedia dari: http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/37/6/1583

29. Yanis H. Pola Kadar Glukosa Darah Pada Stroke Akut. Semarang. Bagian/ Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro RSUP DR. Kariadi; 2004. h. 9-11.

47

30. Soegondo S. Homeostasis Glukosa Darah pada Stroke. Dalam: Alwi I, Setiati S, Sudoyo A, dkk, editor. Pertemuan Ilrniah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam. FK UI 2001; h. 115-21.

31. Kusuda K, Saku Y, Sadoshima S, Kozo I, Fujishima M. Disturbances of Fluid and Electrolyte Balance in Patients With Acute Stroke. Nippon Ronen Igakkai Zasshi; 1989;26(3):223-7 ( diunduh 20 agustus 2010). Tersedia dari: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2795972

32. Sobaryati. Penatalaksanaan Umum pada Kegawatdaruratan Neurologi. Dalam: Basuki A, Dian S, editor. Kegawatdaruratan Neurologi. Bandung. Bagian/ UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran RSHS; 2009. h. 215-216.

33. Kaste M, Roine RO. General Stroke Management and Stroke Unit. Dalam: Mohr J P , Choi DW, Grotta JC, et all, editor. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Philadelphia. Elsevier Health Sciences; 2004. h. 383, 977

34. Horne MM. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Balance. Pocket Guide Series. 5th edition. St. Louis. Elsivier Mosby; 2001. h. 175, 189.

35. Mostofsky E, Welleniuset GA, Noheria A, Levitan EB, Burger MR, Schlaug G, et al. Renal Function Predicts Survival in Patients with Acute Ischemic Stroke. UK PubMed Central; 2009 (diunduh 3 Agustus 2010). Tersedia dari: h ttp://www. ukpmc.ac.uk/articlerender.cgi? accid=PMC2700844&tool=pmcentrez

36. Tsagalis G, Akrivos T, Alevizaki M, Manios E, Stamatellopoulos K, Laggouranis A, et al. Renal Dysfunction in Acute Stroke: An Independent Predictor of Long-Term All Combined Vascular Events and Overall Mortality. Nephrology Dialysis Transplantation 2009 24(1):194-200; doi:10.1093/ndt/gfn471 (diunduh 3 Agustus 2010). Tersedia dari: http:// www. ndt.oxfordjournals.org/cgi/reprint/24/1/194

37. MacWalter RS, Wong SYS, Wong KYK, Stewart G, Fraser CG, Fraser HW, et al. Does Renal Dysfunction Predict Mortality After Acute Stroke? Stroke; 2002;33:1630 ( diunduh 3 Agustus 2010). Tersedia dari: http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/33/6/1630

48

38. Hatzitolios A, Savopoulos C, Ntaios G, Papadidaskalou F, Dimitrakoudi E, Kosmidou M, et al. Stroke and Conditions That Mimic It: A Protocol Secures A Safe Early Recognition. Hippokratia; 2008; 12, 2: 98-102 (diunduh 28 Juli 2010). Tersedia dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2464301/pdf/hippokratia-12-98.pdf

39. Ikram MA, Vernooij MW, Hofman A, Niessen W, van der Lugt A, Breteler MMB. Kidney Function Is Related to Cerebral Small Vessel Disease. Stroke. 2008;39:55 (diunduh 3 Agustus 2010). Tersedia dari: http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/39/1/55

40. Arieff AI. Neurologic Aspects of Kidney Disease. Dalam: Brenner BM. Brenner and Rector's The Kidney. 8th ed. Philadelphia. Elsevier Saunders; 2007. h. 1772.

41. Dufour DR. Liver Disease. Dalam: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4th ed. St. Louis; Elsevier Saunders; 2006. h. 1790, 1795.

42. The Merck Manuals Online Medical Library. Section: Hepatic and Biliary Disorders. Subject: Testing for Hepatic and Biliary Disorders. Topic: Laboratory Test (diunduh 2 September 2010). Tersedia dari: http://www.merck.com/mmpe/sec03/ch023/ch023b.html#CEGCJEFJ

43. Fischbach FT, Dunning MB. A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. 8th Edition. Lippincott Williams & Wilkins; 2009.h. 413, 42.

44. Sacher RA, McPherson RA. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Edisi 11. Jakarta. EGC; 2004.h.352-69.