BAGIAN PENYAKIT DALAM CATATAN MEDIK PASIEN

BAGIAN PENYAKIT DALAMCATATAN MEDIK PASIENLAPORAN JAGAKamis , 15 Oktober 2015IDENTIFIKASINo. Reg/RM: RD15018857/917471Nama: Tn. JAUmur: 51 tahunPekerjaan: Karyawan swastaAlamat: Jl. Kemerongan, Kec. Kertapati, PalembangMRS Bangsal: 15 Oktober 2015 ( Pukul : 16.46 WIB)

KELUHAN UTAMA(Autoanamnesis) luka di jari kelingling kaki kiri yang tidak sembuh 1 minggu SMRSKELUHAN TAMBAHAN(Autoanamnesis)Mual dan muntah RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT+ 1 minggu yll SMRS Os mengatakan jari kelingking di kaki kiri terluka karena terinjak batok kelapa, luka kecil, nyeri (+) berdarah (+), bengkak (-), merah (-), panas (-). Lalu os membersikan luka dengan betadine. Os tidak berobat ke dokter. 5RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT+ 5 hari SMRS Os mengeluh luka di kakinya tidak sembuh, nyeri (+), semakin meluas (+), bau (+), nanah (+), bengkak (+), merah (+), panas (+). Os lalu berobat ke dokter dan diberi obat.

6RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT+ 1 hari SMRS Os mengeluh luka di kakinya masih tidak sembuh dan tidak mengering, nyeri (-), semakin meluas (+), bau (+), nanah (+), bengkak (+), merah (-), panas (-), terasa mati rasa (+). Os juga mengeluh mual (+), muntah (+), frekuensi 5x, isi apa yang dimakan, sebanyak 1 gelas aqua, demam (-), batuk (-), nafsu makan (+), berat badan turun (+), BAK (+), 5-8x/ hari, dan BAB tidak ada keluhan.

Riwayat darah tinggi (+) -> selama 2 th, os tidak rutin minum obatRiwayat kencing manis (+) -> selama 6 th, os tidak rutin minum obatRiwayat TB (+) -> 2 th yll, os dikatan sembuhRiwayat merokok (+) -> selama 20 thRIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat penyakit yg sama dalam keluarga disangkalRIWAYAT PENYAKIT KELUARGAOs adalah seorang karyawan swata, mempunyai 3 orang anak.Kesan sosial ekonomi menengah kebawah

RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMIPEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN UMUM)Keadaan umum : Tampak sakit SedangSensorium: CMTD: 150/80 mmHgNadi: 84 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukupRR: 20 kali/menit, tipe pernafasan thorakoabdominal Temp: 36,3 CVAS: 0TB: 170 cmBB: 70 kgRBW: 100 % (kesan: normoweight) Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+), mata cekung (-) sklera ikterik (-), atrofi papil lidah (-), mukosa bibir dan lidah kering (-), cheilitis (-), stomatitis angularis (-)Leher : JVP (5-2) cmH2O , pembesaran KGB (-), struma (-)PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)THORAX: angulus costae < 90, barrel chest (-), venektasi (-), spider nevi (-)Cor I: Iktus kordis tidak terlihat, P : Iktus kordis tidak terabaP : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra, batas kiri LMC sinistra ICS VA : HR 84 kali menit, reguler, bunyi jantung I dan II disemua katup normal, murmur (-), gallop (-)PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)Pulmo (anterior)I: statis kanan = kiri, dinamis kanan = kiriP: Stemfremitus kanan = kiriP: sonor dikedua lap paruA: Vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Pulmo (posterior) I: Statis kanan = kiri, dinamis kanan = kiriP: Stemfremitus kanan = kiriP: sonor dikedua lapang paruA: Vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)AbdomenI: datarP: lemas,hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan suprapubic (-), ballotemant (-)P: timpani, shiffting dullnes (-)A: bising usus (+) NPEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)EkstremitasLuka pada pedis sinistra digiti 5, merah (-), darah (-), nanah (+), bengkak (+), Akral dingin (-), edema pretibia (-), clubbing finger (-), palmar pucat (-), eritema palmaris (-), koinilokia (-). Kulit :Sawo matang

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)EKG RSMH 15 oktober 2015, pkl 17.30 WIBEKG : Irama sinus normal, HR 84x/ m, Gel P normal, PR interval 0,16, QRS komp 0,06 dtk, R/S v1 < 1, Sv1 + R v5 v6 < 35, ST-T change (-), Kesan : normal ekg17DIAGNOSIS SEMENTARADIAGNOSIS BANDINGUlkus diabetikum pedis sinistra digiti V + gastropati DM + DM tipe 2 uncontrolled + hipertensi stage II bekas TB

Ulkus diabetikum pedis sinistra digiti V + sindroma dispepsia + DM tipe 2 uncontrolled + hipertensi stage II + bekas TB Ulkus diabetikum pedis sinistra digiti V + gastritis akut + DM tipe 2 uncontrolled + hipertensi stage II + bekas TB

PENATALAKSANAANNon-farmakologisIstirahatDiet NB Edukasi

19FarmakologisIVFD NaCl 0,9 % gtt x/mnt (makro)Inj. Ondansentran 8 mg ivInj. Omeprazole 2x40 mg ivInj. Novorapid 3x scAmlodipine 1x10 mg

PENATALAKSANAANRENCANA PEMERIKSAANDR, DK, HbA1cUrinalisis Ro Thorax PARo Pedis sinistra AP/Lateral

PROGNOSISQuo ad Vitam : Dubia ad bonamQuo ad functionam :Dubia ad malamQuo ad sanam :Dubia ad bonamTERIMA KASIH