asuhan keperawatan pada tn “j” dengan trauma … rpl gel i (trauma kepala... · jenis...
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “J”
DENGAN TRAUMA KEPALA BERAT (TKB)
DI RUANG ICU RSUD BAHTERAMAS
KARYA TULIS ILMIAH
DI SUSUN OLEH:
MIKA KASENDA
NIM : 144012017000274
PROGRAM PENDIDIKAN DIII KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
2018
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “ J”
DENGAN TRAUMA KEPALA BERAT (TKB)
DI RUANG ICU RSUD BAHTERAMAS
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan sebagai salah satu persyaratan menyelesaikan pendidikan
program Diploma III Keperawatan
DI SUSUN OLEH:
MIKA KASENDA
NIM : 144012017000274
PROGRAM PENDIDIKAN DIII KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
2018
un dan diajukan oleh:
MIKA KASENDA
NIMDAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : Mika Kasenda
2. Tempat/ Tanggal Lahir : Pare-pare, 21 Mei 1972
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Suku/ Kebangsaan : Indonesia
5. Alamat : Dusun II Desa Lamomea
6. No. Telp/ Hp : 082194721255
II. PENDIDIKAN
1. SD : SDN 213 Impres Lemo
2. SMP : SMP N 02 Makale
3. SPK : PEMDA Tanah Toraja
4. D3 Keperawatan : Poltekkes Kemenkes Kendari
MOTTO
“IT’S NEVER TOO LATE TO LEARN”
ABSTRAK
Mika Kasenda (NIM: 144012017000274) “Asuhan Keperawatan Pada
Tn “J” dengan Trauma Kepala Berat (TKB) Di Ruang ICU RSUD Bahteramas”
dibawah bimbingan Asminarsih Zainal Prio.
Trauma kepala berat adalah trauma kepala yang mengakibatkan penurunan
kesadaran dengan skor GCS 3-8, mengalami amnesia > 24 jam (Haddad, 2012).
Menurut Irawan, et al (2010) trauma kepala adalah salah satu masalah kesehatan
yang dapat menyebabkan gangguan fisik dan mental yang kompleks. Salah satu
penyebab terjadinya trauma kepala adalah kecelakaan lalu lintas, dimana yang
banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita (Aghakhani et al.,2013). Trauma
kepala merupakan penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia
produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer,
2011).
Tujuan dari penelitian sebagai referensi penyelesaian masalah yang ada
pada kasus pasiende dengan TKB menggunakan pendekatan proses asuhan
keperawatan yang disusun secara sistematis dan komprehensif.
Dari asuhan keperawatan didapatkan hasil klien yang mengalami
trauma kepala berat rata-rata mengalami penurunan kesadaran karena
ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral serta pola nafas yang tidak efektif
karena adanya kegagalan otot pernafasan. Keberhasilan penanganan dan
perawatan pada Trauma Kepala Berat sangat tergantung pada kolaborasi Medis
dan unit terkait lainnya dalam Rumah sakit, juga sangat dipengaruhi oleh cepat
dan tepatnya penanganan saat pertama kali korban ditemukan sampai dibawah
kefasilitas layanan kesehatan.
Kata kunci: Trauma Kepala Berat
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis telah diberi kesempatan
untuk menyelesaikan karya tulis ilmiah dengan judul Asuhan Keperawatan
Pada Tuan “J” dengan Trauma Kepala Berat (TKB) Di Ruang ICU RSUD
Bahteramas.
Melalui kesempatan ini ucapan terima kasih yang setulus-tulusnya buat
Bidadari Surgaku Sernita, S.Si, M.Pd atas semua pengorbanan, kesabarannya dan
doanya dalam memberikan motivasi dengan penuh kasih sayang. Ucapan terima
kasih yang sebesar-besarnya penulis haturkan buat Ibu Asminarsih Zainal Prio,
M.Kep, Sp.Kom karena lewat bimbingan dan arahannya karya tulis ilmiah ini
dapat terwujud. Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terima kasih
yang sebesar-besarnya dan penghargaan yang setingi-tingginya kepada yang
terhormat:
1. Ibu Askrening, SKM. M.Kes selaku Direktur Poltekkes Kemenkes Kendari.
2. Bapak Indriono Hadi, S.Kep,Ns, M.kes selaku Penguji I sekaligus Ketua
Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kendari.
3. Ibu Fitri Wijayanti, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Penguji II.
4. Ibu Dian Yuniar SR, SKM, M.Kep selaku Penguji III.
5. Seluruh dosen pengajar dan Staf Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan
Kendari yang telah memberikan bekal ilmu pengetahuan serta bantuan kepada
penulis selama menempuh studi.
6. Direktur RSUD Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara
dr. M. Yusuf Hamra, M.Kes, Sp.PD yang telah memberikan izin pengambilan
data dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini.
7. Teman-teman RPL angkatan I yang telah memberikan dukungan dalam
penyusunan karya tulis ilmiah ini.
8. Sahabatku Ns. Umi Husniati, S.Kep sebagai pembimbing di ruang ICU RSUD
Bahteramas
9. Semua pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan karya tulis ilmiah
ini.
Penulis menyadari bahwa penyusunan karya tulis ilmiah ini masih jauh dari
kata sempurna. Penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi
kesempurnaan karya tulis ilmiah ini. Penulis berharap semoga Allah SWT
membalas segala kebaikan semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan
karya tulis ilmiah ini. Penulis berharap karya tulis ilmiah ini dapat bermanfaat
bagi banyak pihak khususnya dalam pelayanan keperawatan di Rumah Sakit.
Kendari, Juli 2018
Penulis
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ............................................................................. ..... i
LEMBAR PERSETUJUAN ................................................................. ..... iii
LEMBAR PENGESAHAN .................................................................. ..... iv
KEASLIAN PENELITIAN ....................................................................... v
DAFTAR RIWAYAT HIDUP …………………………………………… vi
HALAMAN MOTTO ................................................................................ vii
ABSTRAK ............................................................................................. ..... viii
KATA PENGANTAR ........................................................................... ..... ix
DAFTAR ISI .......................................................................................... ..... xi
DAFTAR TABEL ................................................................................. ..... xii
DAFTAR GAMBAR...... ....................................................................... ..... xiii
DAFTAR LAMPIRAN... ...................................................................... ..... xiv
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang............................................................................ 1
B. Tujuan Penulisan ........................................................................ 4
C. Manfaat Penulisan ...................................................................... 5
D. Metode Penelitian ....................................................................... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Trauma Kepala Berat (TKB) …….................................. 11
B. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Trauma Kepala Berat (TKB) 24
BAB III LAPORAN KASUS
A. Biodata ……................................................................................. 32
B. Pengkajian ……............................................................................ 33
C. Analisa Data/Daftar Rumusan Masalah ....................................... 42
D. Prioritas Diagnose …………........................................................ 43
E. Intervensi Keperawatan Nic Noc ................................................. 44
F. Implementasi dan Evaluasi .......................................................... 45
BAB IV PEMBAHASAN
A. Pengkajian ………………………….…….................................. 52
B. Diagnosa Keperawatan ………………………………………….. 52
C. Intervensi Keperawatan …………………………………………. 53
D. Implementasi Keperawatan ……………………………………... 54
E. Evalusai Keperawatan …………………………………………… 54
BAB V SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan ………………………………………………………… 56
B. Saran …………………………………………………………….. 57
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................
DAFTAR GAMBAR
Gambar Halaman
2.1 Penyebab Trauma Kepala ....................................................................... 13
2.2 Skema Trauma Kepala ............................................................................ 23
DAFTAR TABEL
Tabel Halaman
2.1 Intervensi Keperawatan ……................................................................. 29
3.1 Daftar obat ……................................ .................................................... 34
3.2 Analisa Data ……................................ ................................................ 34
3.3 Intervensi ……................................ ...................................................... 36
3.4 Implementasu dan Evalusai …….......................................................... 37
3.5 Evaluasi perkembangan asuhan keperawatan selama 3 hari ................. 42
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran
1. Surat Pernyataan Respoden
2. Surat Permohonan Respoden
3. Surat izin penelitian
4. Jawaban Surat izin penelitian
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Trauma kepala berat adalah trauma kepala yang mengakibatkan
penurunan kesadaran dengan skor GCS 3-8, mengalami amnesia > 24 jam
(Haddad, 2012). Menurut Irawan, et al (2010) trauma kepala adalah salah
satu masalah kesehatan yang dapat menyebabkan gangguan fisik dan mental
yang kompleks. Salah satu penyebab terjadinya trauma kepala adalah
kecelakaan lalu lintas, dimana yang banyak terjadi pada pria dibandingkan
wanita (Aghakhani et al.,2013). Trauma kepala merupakan penyebab
kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian
besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, 2011). World Health
Organiztion (WHO) memperkirakan bahwa pada tahun 2020 kecelakaan lalu
lintas akan menjadi penyebab penyakit dan trauma ketiga terbanyak di dunia
(Mass AIR dkk, 2008). Kejadian trauma kepala di Amerika Serikat setiap
tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus, yang terdiri dari trauma
kepala ringan sebanyak 296.678 orang (59,3%), trauma kepala sedang
sebanyak 100.890 orang (20,17%) dan trauma kepala berat
sebanyak102.432 orang (20,4%).
Berdasarkan data yang diperoleh dari kepolisisan Republik Indonesia
tahun 2016 angka kecelakaan lalu lintas mencapai 105.374 kasus dan pada
tahun 2017 angka kecelakaan lalu lintas sebanyak 98.419 kasus. Dari angka
kecelakaan tersebut korban meninggal pada tahun 2016 sebanyak 25.859
jiwa,pada tahun 2017 korban meninggal sebanyak 24.213 jiwa.Menurut
Kapolri Jenderal Pol Tito Karnavian terjadi penurunan angka kecelakaan
lalulintas sekitar 6 persen tahun 2016 dibanding tahun 2017 dan itu juga
berbanding lurus dengan angka kematian, luka berat dan luka ringan.
(Kumparan News, 2017).
Berdasarkan data yang diperoleh dari Polda Sulawesi Tenggara pada
konferensi pers, Jumat 29 desember 2017, angka kecelakaan lalulintas
sepanjang 2017 ini terjadi 1.145 kasus kecelakaan lalulintas dengan korban
meninggal dunia sebanyak 256 jiwa. Jumlah ini terbilang menurun dibanding
tahun 2016 yang mencapai 1.287 kasus kecelakaan lalulintas dengan korban
meninggal mencapai 286 jiwa. (Inilahsultra.com, 2017).
Berdasarkan data pasien yang masuk di IGD RSUD Bahteramas
Provinsi Sulawesi Tenggara, jumlah pasien kecelakaan lalu lintas yang masuk
pada tahun 2016 sebanyak 862 kasus dimana 396 kasus merupakan rujukan
dan 466 kasus adalah kunjungan langsung. Pada tahun 2017 terjadi
peningkatan kasus kecelakaan lalulintas yang masuk di IGD RSUD
Bahteramas Prov.Sultra yakni sebesar 901 kasus yang terdiri dari 416 kasus
merupakan rujukan dan 485 kasus adalah kunjungan langsung. (SIMRS
RSUD Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara, 2018).
Berdasarkan data pasien rawat inap ruangan ICU RSUD Bahteramas
Prov.Sultra, jumlah pasien trauma kepala berat yang dirawat pada tahun 2016
sebanyak 132 kasus, dari jumlah tersebut 67 meninggal dan pada tahun 2017
sebanyak 78 kasus, dari jumlah tersebut 37 meninggal. (SIMRS RSUD
Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara, 2018).
Menurut Setiawan (2010) trauma kepala dapat menyebabkan kerusakan
jaringan lunak pada kepala dan wajah baik terjadi trauma secara langsung
maupun tidak langsung. trauma kepala merupakan masalah kesehatan, sosial
dan ekonomi yang penting dan penyebab utama kematian dan disabilitas
permanen pada usia dewasa (Roozenbeek et al, 2013 dalam Kusumasewi,
2014).
Tanda dan gejala yang paling sering muncul pada cedera kepala berat
diantaranya; merasa lemah, lesu, lelah, hilang keseimbangan, perubahan
tekanan darah, perubahan frekuensi jantung, mual, muntah dan kehilangan
kesadaran. Sedang komplikasi trauma kepala berat dapat meliputi: perdarahan
intra kranial, kejang, parese saraf kranial, meningitis, infeksi, edema serebri,
kebocoran cairan serebrospinal. Diagnosa keperawatan yang lazim muncul
pada pasien TKB adalah:1.Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
berhubungan dengan edema serebral, peningkatan tekanan intra kranial, 2.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan/kerusakan pusat
pernafasan di medula oblongata/cedera jaringan otak.
Berdasarkan uraian di atas maka penulis tertarik untuk mengambil
kasus trauma kepala berat sebagai karya tulis ilmiah dengan judul “Asuhan
Keperawatan pada Tn “J” dengan trauma kepala berat (TKB) di ruang ICU
RSUD Bahteramas. Pertimbangan utama penulis mengambil kasus ini untuk
penelitian karena banyaknya kasus trauma kepala berat yang terjadi dan
dampak yang sangat merugikan pasien dan keluarga jika tidak dilakukan
tindakan perawatan yang tepat. Dampak yang paling sering terjadi pada
pasien trauma kepala berat jika tidak mendapatkan perawatan yang cepat dan
tepat, contoh: Perdarahan intra cranial, kejang, parese saraf cranial,
meningitis atau abses otak, infeksi,edema serebri, kebocoran cairan
serebrospinal, yang ahirnya berujung pada kematian atau kecacatan.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Penulis mampu melakukan penyelesaian masalah yang ada pada kasus
pasien dengan trauma kepala berat dengan menggunakan pendekatan
proses asuhan keperawatan yang disusun secara sistematis dan
komprehensif.
2. Tujuan Khusus
a. Penulis mampu melaksanakan pengkajian pada pasien dengan trauma
kepala berat
b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien
dengan trauma kepala berat
c. Penulis mampu merencanakan tindakan keperawatan pada pasien
dengan trauma kepala berat
d. Penulis mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien
dengan trauma kepala berat
e. Penulis mampu melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien
dengan trauma kepala berat
C. Manfaat Penulisan
1. Pelayanan Kesehatan
Sebagai sumber informasi atau bahan masukan bagi instansi terkait
diwilayah sulawesi tenggara dan menentukan kebijakan terhadap
pencegahan dan penanganan terhadap kejadian trauma kepala berat
2. Mahasiswa
Sebagai bahan kajian pustaka bagi peneliti selajutnya yang relevan dengan
penelitian ini
3. Masyarakat
Sebagai bahan informasi bagi masyarakat mengenai tatacara penanganan
awal atau pertolongan pertama pada saat mendapatkan kasus cedera
kepala
4. Peneliti
Sebagai bahan acuan untuk menambah pengetahuan, memperluas
wawasan dan pemahaman penulis tentang trauma kepala berat.
D. METODE PENELITIAN
1. Desain Studi Kasus
Jenis Penelitian yang digunakan desain penelitian observasional
deskriptif dengan pendekatan studi kasus pada pasien dengan diagnosa
trauma kepala berat, yaitu rancangan penelitian yang mencakup
pengkajian satu unit penelitian secara intensif: misalnya satu pasien,
keluarga kelompok, kelompok, atau institusi. Meskipun jumlah dari
subyek cenderung sedikit, jumlah variable yang diteliti sangat luas
(Nursalam, 2008).
2. Subjek Studi Kasus
Subyek penelitian adalah subyek yang dituju untuk diteliti oleh
peneliti atau subyek yang menjadi pusat perhatian atau sasaran peneliti
(Arikunto, 2006). Subjek penelitian dalam studi kasus ini adalah Tn. “J“
usia 16 tahun dengan diagnosa trauma kepala berat yang dirawat
diruangan ICU RSUD Bahteramas.
3. Lokasi dan Waktu Studi Kasus
a. Lokasi Studi Kasus
Penelitian dalam studi kasus ini dilaksanakan di ruang ICU RSUD
Bahteramas Kendari.
b. Waktu Studi Kasus
Penelitian dalam studi kasus ini dilakukan pada 22 Juni 2018 sampai
dengan 24 Juni 2018.
4. Fokus Studi Kasus & Definisi Operasional
a. Fokus Studi Kasus
Fokus studi adalah kajian utama dari masalah yang dijadikan titik acuan
studi kasus. Fokus studi studi kasus ini adalah “Asuhan Keperawatan
pada pasien trauma kepala berat dengan masalah keperawatan “Resiko
ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral dan pola nafas tidak efektif
”.
b. Definisi Operasional
Definisi operasional merupakan penjelasan semua variabel dan istilah
yang akan digunakan dalam penelitian secara operasional sehingga
penjelasan tersebut akan mempermudah pembaca dalam mengartikan
makna penelitian. Pada definisi operasional peneliti akan menjelaskan
mengenai unsur-unsur penelitian yang meliputi bagaimana seorang
peneliti menentukan variabel dan bagaimana cara peneliti mengukur
variabel (Setiadi, 2013).
Asuhan keperawatan adalah suatu proses atau tahap-tahap kegiatan
dalam praktik keperawatan yang diberikan langsung kepada pasien
dalam berbagai tatanan pelayanan kesehatan.
5. Jenis dan Metode Pengumpulan Data
Teknik pengambilan data yang digunakan dalam penulisan hasil
studi kasus ini yaitu :
a. Data Primer
Wawancara
Wawancara adalah percakapan dengan maksud tertentu.
Percakapan dilakukan oleh dua pihak, yaitu pewawancara (interviewer)
yang mengajukan pertanyaan dan terwawancara (interviewee) yang
memberikan jawaban atas pertanyaan tersebut (Moleong, 2010).
Wawancara dilakukan kepada keluarga Tn. J. Wawancara yang
dilakukan meliputi biodata pasien secara lengkap, keluhan utama masuk
rumah sakit, riwayat kesehatan sekarang dan yang lalu, riwayat
kesehatan keluarga, hubungan sosial, dan data activity daily living.
Wawancara dicatat di lembar catatan yang berpedoman format asuhan
keperawatan.
Observasi
Pada kasus pasien dengan diagnosa TKB yang diobservasi
adalah keadaan umum dan tingkat kesadaran. Pemeriksaan fisik
meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Pemeriksaan fisik
dilakukan secara head to toe.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah CT-Scan Kepala
sebagai data penunjang yang dapat digunakan sebagai acuan dalam
menetapkan diagnosa keperawatan prioritas.
b. Data sekunder
Data sekunder diperoleh dari data dokumentasi yang berasal dari
catatan medis pasien, serta data angka kejadian TKB dari rekam medis
RSUD Bahteramas.
6. Analisis Data dan Penyajian Data
Penyajian data dalam studi kasus ini yaitu bentuk tekstular atau
narasi disertai dengan cuplikan ungkapan verbal dari subyek studi kasus
yang merupakan data pendukungnya.
7. Etika Studi Kasus
Pada waktu melakukan penelitian, sebelumnya peneliti harus
melakukan etika penelitian, secara umum terdapat empat etika penelitian
dalam keperawatan (Dharma, 2011), antara lain :
a. Menghormati harkat dan martabat manusia (respect for human dignity)
Peneliti harus menjunjung tinggi harkat dan martabat manusia
pada waktu melakukan penelitian. Dalam hal ini subyek penelitian,
responden berhak menentukan pilihan ikut atau menolak berpartisipasi
dalam penelitian. Hak subjek penelitian untuk mengetahui tujuan dan
manfaat penelitian, prosedur penelitian, resiko dan keuntungan
penelitian serta kerahasiaan informasi.
b. Menghormati privasi dan kerahasiaan subjek (respect for privacy and
confidentiality)
Peneliti harus merahasiakan semua informasi yang berhubungan
dengan privasi subjek, yang tidak ingin identitas dan semua informasi
tentang dirinya diketahui oleh orang lain. Hal ini dapat diterapkan
dengan cara meniadakan atau menginisialkan identitas seperti nama dan
alamat subjek, kemudian diganti dengan menggunakan kode atau inisial
tertentu supaya semua informasi yang berkaitan dengan identitas subjek
tidak terpublikasi secara luas.
c. Menghormati keadilan dan inklusivitas (respect for justice and
inclusiveness)
Prinsip keterbukaan dalam melakukan penelitian harus dilakukan
dengan jujur, tepat, cermat, hati-hati dan dilakukan secara profesional.
Sedangkan prinsip keadilan mengandung makna bahwa penelitian
memberikan keuntungan dan beban secara merata sesuai dengan
kebutuhan dan kemampuan subjek.
d. Memperhitungkan manfaat dan kerugian yang ditimbulkan (balancing
harm and benefits)
Makna pada prinsip ini yaitu setiap penelitian harus
mempertimbangkan manfaat yang sebesar-besarnya bagi subjek
penelitian dan populasi dimana hasil penelitian akan diterapkan
(beneficence). Meminimalisir resiko atau dampak yang merugikan bagi
subjek penelitian (nonmaleficience). Prinsip ini harus diperhatikan oleh
peneliti ketika mengajukan usulan penelitian untuk mendapatkan
persetujuan etik dan komite etik penelitian. Peneliti juga harus
mempertimbangkan resiko penelitian.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Trauma Kepala Berat (TKB)
1. Definisi
Trauma kepala berat adalah trauma kepala yang mengakibatkan
penurunan kesadaran dengan skor GCS 3-8, mengalami amnesia > 24
jam (Haddad, 2012).
Menurut Brain Injury Association Of America (2009), trauma
kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital
atau degenerative, tetapi disebabkan oleh benturan fisik dari luar yang
dapat mengakibatkan kerusakan kemampuan kognitif maupun fisik.
Trauma kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma
baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi
karena robekanya subtansia alba, iskemia, dan pengaruh massa karena
hemorogik, serta edema serebral disekitar jaringan otak (Batticaca,
2008).
2. Anatomi Fisiologi Sistem
a. Anatomi
Tengkorak dibentuk oleh beberapa tulang, masing-masing
tulang kecuali mandibula disatukan pada sutura. Sutura dibentuk oleh
selapis tipis jaringan fibrosa yang mengunci piringan tulang yang
bergerigi. Sutura mengalami osifikasi setelah umur 35 tahun. Pada
atap tengkorak, permukaan luar dan dalam dibentuk oleh tulang padat
dengan lapisan spongiosa yang disebut diploie terletak diantaranya.
Terdapat variasi yang cukup besar pada ketebalan tulang tengkorak
antar individu. Tengkorak paling tebal dilindungi oleh otot.
(Westmoreland, 1994).
Jenis-jenis Tulang tengkorak:
- Os Frontale
- Os Parietal dextra dan sinistra
- Os Occipital
- Os Temporal dextra dan sinistra
- Os Ethmoidale
- Os spenoidale
- Maxila
- Mandibula
- Os Zigomatikum dextra dan sinistra
- Os Platinum dextra dan sinistra
- Os Nasal dextra dan sinistra
- Os Lacrimale dextra dan sinistra
- Vomer
- Concha dextra dan sinistra
b. Fisiologi
Fungsi tengkorak (Westmoreland, 1994) adalah:
- Melindungi otak , indra penglihatan dan indra pendengaran
- Sebagai tempat melekatnya otot yang bekerja pada kepala
- Sebagai tempat penyangga gigi
3. Etiologi
Gambar 2.1 Penyebab Trauma Kepala
Trauma kepala dapat disebabkan oleh beberapa peristiwa,
diantaranya:
a. Kecelakaan lalu lintas.
b. Benturan pada kepala.
c. Jatuh dari ketinggian dengan dua kaki.
d. Menyelam di tempat yang dalam.
e. Olahraga yang keras.
f. Anak dengan ketergantungan.
Cedera pada trauma capitis
dapat terjadi akibat tenaga dari luar (Arif Musttaqin, 2008) berupa:
a. Benturan/jatuh karena kecelakaan
b. Kompresi/penetrasi baik oleh benda tajam, benda tumpul, peluru dan
ledakan panas. Akibat cedera ini berupa memar, luka jaringan lunak,
cedera muskuloskeletal dan kerusakan organ.
4. Patofisiologi
Fase pertama kerusakan serebral paska terjadinya trauma kepala
ditandai oleh kerusakan jaringan secara langsung dan juga gangguan
regulasi peredaran darah serta metabolisme otak. Pola ischaemia-like ini
menyebabkan asumsi asam laktat sebagai akibat dari terjadinya glikolisis
anaerob. Selanjutnya, terjadi peningkatan permeabilitas pembuluh darah
diikuti dengan pembentukan edema. Akibat berlangsungnya metabolism
anaerob, sel-sel otak kekurangan cadangan energy yang turut
menyebabkan kegagalan pompa ion di membrane sel yang bersifat
energy-dependent (Werner dan Engelhard, 2007). Fase kedua dapat
dijumpai depolarisasi membrane terminal yang diikuti dengan pelepasan
neurotransmitter eksitatori (glutamate dan asparat) yang berlebihan
(Werner dan Engelhard, 2007).
Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu
cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer
merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi secara langsung saat
kepala terbentur dan dapat memberi dampak kerusakan jaringan otat.
Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer,
misalnya akibat dari hipoksemia, iskemia dan perdarahan.
Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada
epidural hematoma, berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan
durameter, subdural hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang
antara durameter dengan subaraknoid dan intra cerebral, hematoma
adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. Kematian pada
penderita cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan
autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan
cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007)
5. Manifestasi Klinik
Tanda gejala pada TKB adalah:
a. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
b. Kebingungan
c. Iritabel
d. Pucat
e. Mual dan muntah
f. Pusing kepala
g. Terdapat hematoma
h. Kecemasan
i. Sukar untuk dibangunkan
j. Bila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari
hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang
temporal.
6. Mekanisme Cedera
Mekanisme cedera /trauma kepala, meliputi:
a. Akselerasi
Jika benda bergerak membentur kepala yang tidak bergerak,
contohnya pada orang yang diam kemudian dipukul atau dilempar.
b. Deselerasi
Jika kepala yang bergerak membentur benda yang diam, contohnya
pada kepala yang menabrak dinding .
c. Deformitas
Perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat
trauma, contoh adanya fraktur pada tulang kepala, kompressi,
ketegangan atau pemotongan pada jaringan otak.
7. Klasifikasi Cedera Kepala
Klasifikasi Cedera Kepala ( Arif Muttaqin, 2008 )
a. Cedera Kepala Primer
Cedera Kepala Primer mencakup: Fraktur tulang, cedera fokal, cedera
otak difusa, yang masing-masing mempunyai mekanisme etiologis
dan fatofisiologis yang unik.
b. Kerusakan Otak Sekunder
Cedera kepala berat seringkali menampilkan gejala
abnormalitas/gangguan sistemik akibat hipoksia dan hipotensi, dimana
keadaan-keadaan ini merupakan penyebab yang sering pada kerusakan
otak sekunder.
c. Edema Serebral
Tipe yang terpenting pada kejadian cedera kepala adalah edema
vasogenik dan edema iskemik
d. Pergeseran Otak (Brain Shift)
Adanya sat massa yang berkembang membesar (Haematoma, abses
atau pembengkakan otak) disemua lokasi dalam kavitas Intra Kranial,
biasanya akan menyebabkan pergerakan dan distorsi otak.
8. Pemeriksaan penunjang
a. Foto polos kepala
Indikasi dilakukannya pemeriksaan meliputi jejas lebih dari 5 cm, luka
tembus (peluru/tajam), deformasi kepala (dari inspeksi dan palpasi),
nyeri kepala yang menetap, gejala fokal neurologis, gangguan
kesadaran.
b. CT-Scan
Indikasi CT-Scan adalah:
1) Nyeri kepala menetap atau muntah-muntah yang tidak menghilang
setelah pemberian obat-obatan analgesia.
2) Adanya kejang-kejang, jenis kejang fokal lebih bermakna terdapat
pada lesi intrakranial dibandingkan dengan kejang general.
3) Penurunan GCS lebih dari 1 dimana factor-faktor ekstrakranial
telah disingkirkan (karena penurunan GCS dapat terjadi karena
syok, febris, dll).
4) Adanya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai.
5) Luka tembus akibat benda tajam dan peluru.
6) Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan yang membaik dari
GCS (Sthavira, 2012).
c. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI digunakan untuk pasien yang memiliki abnormalitas status
mental yang digambarkan oleh CT-Scan. MRI telah terbukti lebih
sensitive daripada CT-Scan, terutama dalam mengidentifikasi lesi
difus non hemoragig cedera aksonal.
d. X-Ray
X-Ray berfungsi mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur),
perubahan struktur garis (perdarahan /edema), fragmen tulang (Rasad,
2011).
e. BGA ( Blood Gas Analyze)
Mendeteksi masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan
tekanan intra kranial (TIK).
f. Kadar elektrolit
Mengoreksi keseimbangan elektrolit sebgai akibat peningkatan
tekanan intra kranial (Musliha, 2010).
9. Komplikasi
Komplikasi trauma kepala berat dapat meliputi :
a. Perdarahan intra cranial
b. Kejang
c. Parese saraf cranial
d. Meningitis atau abses otak
e. Infeksi
f. Edema cerebri
g. Kebocoran cairan serobospinal
10. Penatalaksanaan
a. Resusitasi jantung paru ( circulation, airway, breathing = CAB)
Pasien dengan trauma kepala berat sering terjadi hipoksia, hipotensi
dan hiperkapnia akibat gangguan kardiopulmoner. Oleh karena itu
urutan tindakan yang benar adalah:
1) Sirkulasi (circulation)
Hipotensi menyebabkan iskemik yang dapat mengakibatkan
kerusakan sekunder. Hipotensi disebabkan oleh hipovolemia akibat
perdarahan luar, ruptur organ dalam, trauma dada disertai
temponade jantung atau pneumotoraks dan syok septic. Tindakan
adalah menghentikan perdarahan, perbaikan fungsi jantung dan
mengganti darah yang hilang dengan plasma atau darah.
2) Jalan nafas (airway)
Bebaskan jalan nafas dari lidah yang turun ke belakang dengan
posisi kepala ekstensi dengan memasang orofaryngeal airway
(OPA) atau pipa endotrakheal, bersihkan sisa muntahan, darah,
lendir atau gigi palsu. Isi lambung dikosongkan melalui pipa
nasogastrik untuk menghindarkan aspirasi muntahan.
3) Pernafasan (breathing)
Gangguan pernafasan dapat disebabkan oleh kelainan sentral dan
perifer. Kelainan sentral dalah depresi pernafasan pada lesi medulla
oblongata, pernafasan cheyne stokes, ataksik dan central
neurogenic hyperventilation. Penyebab perifer adalah aspirasi,
trauma dada, edema paru, emboli paru, infeksi. Gangguan
pernafasan dapat menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia. Tindakan
dengan pemberian O2 kemudian cari dan atasi factor penyebab dan
kalau perlu memakai ventilator.
b. Penanganan kasus-kasus cedera kepala di unit gawat darurat
didasarkan atas patokan pemantauan dan penanganan terhadap “6
B”(Arif Muttaqin 2008), yakni:
1) Breathing
Perlu diperhatikan mengenai frekuensi dan jenis pernafasan
penderita. Adanya obstruksi jalan nafas perlu segera dibebaskan
dengan tindakan-tindakan : suction, inkubasi, trakheostomi.
Oksigenasi yang cukup atau hiperventilasi bila perlu, merupakan
tindakan yang berperan penting sehubungan dengan edema cerebri.
2) Blood
Mencakup pengukuran tekanan darah dan pemeriksaan
laboratorium darah (Hb, leukosit). Peningkatan tekanan darah dan
denyut nadi yang menurun mencirikan adanya suatu peninggian
tekanan intracranial, sebaliknya tekanan darah yang menurun dan
makin cepatnya denyut nadi menandakan adanya syok
hipovolemik akibat perdarahan dan memerlukan tindakan transfusi.
3) Brain
Penilaian keadaan otak ditekankan terhadap respon-respon mata,
motorik dan verbal (GCS). Perubahan respon ini merupakan
implikasi perbaikan/perburukan kiranya perlu pemeriksaan lebih
mendalam mengenai keadaan pupil (ukuran, bentuk dan reaksi
terhadap cahaya) serta gerakan-gerakan bola mata.
4) Bladder
Kandung kemih perlu selalu dikosongkan (pemasangan kateter)
mengingat bahwa kandung kemih yang penuh merupakan suatu
rangsangan untuk mengedan sehingga tekanan intracranial
cenderung lebih meningkat.
5) Bowel
Produksi urine perlu dipantau selama pasien dirawat. Bila produksi
urine tertampung di vesika urinaria maka dapat meningkatkan
tekanan intra cranial (TIK).
6) Bone
Mencegah terjadinya dekubitus, kontraktur sendi dan sekunder
infeksi.
11. Pathway
Gambar 2.2 Skema Trauma kepala
B. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Trauma Kepala Berat (TKB)
1. Pengkajian
Pengkajian Kegawatdaruratan :
a. Primary Survey
1) Airway dan Cervical control
Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi
pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan
benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila,
fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat dilakukan “chin
lift” atau “jaw thrust”. Selama memeriksa dan memperbaiki jalan
nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi,
fleksi atau rotasi dari leher.
2) Breathing dan Ventilation
Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik.
Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk
pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh.
Ventilasi yang baik meliputi:fungsi yang baik dari paru, dinding
dada dan diafragma.
3) Circulation dan Hemorrhage control
a) Volume darah dan Curah jantung
Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap
disebabkan oleh hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan
detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan
hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi.
b) Kontrol Perdarahan
4) Disability
Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran
dan reaksi pupil.
5) Exposure dan Environment control
Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.
b. Secondary Survey
1) Kepala
Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar
dan membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbital
2) Leher
Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang
3) Neurologis
Penilaian fungsi otak dengan Glasgow Coma Score (GCS)
4) Dada
Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan
jantung, pemantauan EKG
5) Abdomen
Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma
tumpul abdomen
6) Pelvis dan ekstremitas
Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma,
memar dan cedera yang lain
7) Aktivitas/istirahat
Gejala : Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese,
puandreplegia, ataksia, cara berjalan tidak tegang.
8) Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi,
takikardi.
9) Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi
dan impulsif.
10)Makanan/cairan
Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda : muntah, gangguan menelan.
11)Eliminasi
Gejala : Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau
mengalami gangguan fungsi.
12)Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo,
sinkope, kehilangan pendengaran, gangguan pengecapan dan
penciuman, perubahan penglihatan seperti ketajaman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan
status mental, konsentrasi, pengaruh emosi atau tingkah laku dan
memoris.
13)Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala.
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan
nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.
14)Pernafasan
Tanda : Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh
hiperventilasi nafas berbunyi)
15)Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan.
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan
rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami
paralisis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
16)Interaksi sosial
Tanda : Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara
berulang-ulang, disartria.
2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin ada
Diagnosa keperwatan yang lazim muncul pada pasien dengan TKB
adalah:
a. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
edema serebral, peningkatan tekanan intra cranial (TIK)
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kegagalan otot
pernafasan
3. Intervensi Keperawatan
Tabel 2.1 Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN NOC NIC
1 Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
cerebral
berhubungan
dengan edema
cerebral
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion :
cerebral
Kriteria Hasil :
1. Perfusi jaringan
cerebral
- TIK normal
- Tidak ada nyeri
kepala
- Tidak ada
kegelisahan
- Tidak ada
penurunan
tingkat
kesadaran
- Tidak ada
gangguan refleks
saraf
2. Status neurologi
- Kesadaran
normal
- TIK normal
- Pola bernafas
normal
- Ukuran dan
reaksi pupil
normal
- Laju pernafasan
normal
- Tekanan darah
normal
1. Monitor TIK
- Berikan info pada orang
terdekat pasien
- Monitor status neurologi
- Monitor intake dan
output
2. Manajemen edema
cerebral
- Monitor adanya
kebingungan, keluhan
pusing
- Monitor status
pernafasan, frekuensi
dan kedalaman
pernafasan
- Kurangi stimulus dalam
lingkungan pasien
- Berikan sedasi sesuai
kebutuhan
3. Monitor neurologi
- Monitor tingkat
kesadaran (GCS)
- Monitor refleks batuk
dan menelan
- Pantau ukuran
pupil,bentuk,
kesimetrisan
4. Monitor TTV
5. Posisikan head up (30- 40
derajat)
6. Beri terapi O2 sesuai
anjuran medis
7. Kolaborasi pemberian
terapi medis
2 Pola nafas tidak
efektif
berhubungan
dengan kegagalan
otot pernafasan
NOC : Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Vital sign Status
1. Airway Management
- Monitor adanya keluhan
pusing, sakit kepala,
mual, muntah, gelisah
- Beri posisi head up 30-
40 derajat untuk
4. Implementasi
Implementasi adalah tindakan keperawatan yang sesuai dengan
yang telah direncanakan, mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi.
Tindakan keperawatan mandiri merupakan tindakan berdasarkan analisis
dan kesimpulan perawat dan bukan atas petunjuk tenaga kesehatan
lainnya. Sedangkan tindakan kolaborasi adalah tindakan keperawatan
berdasarkan hasil keputusan bersama dengan dokter atau tenaga kesehatan
lainnya (Mitayani,2010). Implementasi keperawatan pada studi kasus ini
Kriteria Hasil : 1. Irama pernafasan
normal
2. Frekuensi
pernafasan normal
3. TTV dalam batas
normal
4. Tidak ada tanda
sesak
Memaksimalkan
Ventilasi.
- Keluarkan sekret
dengan suction.
- Monitor alat Ventilator
pada
pasien .
2. Oxygen Therapy
- Pertahankan jalan nafas
yang paten
- Monitor aliran Oksigen
- Monitor adanya Tanda-
tanda Hypoventilasi
3.Vital Sign Monitoring
- Monitor TD,suhu,RR
- Identifikasi penyebab
dari perubahan Vital
Sign
3. Kolaborasi pemberian
Therapy medis
disesuaikan dengan intervensi keperawatan yang telah disusun berdasarkan
diagnosa keperawatan prioritas.
5. Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah hasil perkembangan berdasarkan
tujuan keperawatan yang hendak dicapai sebelumnya (Mitayani, 2010).
Evaluasi yang digunakan mencakup dua bagian yaitu evalusi formatif yang
disebut juga evaluasi proses dan evaluasi jangka pendek adalah evaluasi
yang dilaksanakan terus menerus terhadap tindakan keperawatan yang
telah dilakukan. Evaluasi keperawatan pada studi kasus ini disesuaikan
dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah disusun berdasarkan diagnosa
keperawatan prioritas.
Adapun rujukan nilai normal dari kriteria hasil dari Nursing Output
Clasification yang telah ditentukan adalah:
Tekanan intra cranial (TIK) normal : < 15 mmHg (8-18 cmH20) untuk
orang dewasa
Tidak ada nyeri kepala
Tidak ada kegelisahan
Tidak ada penurunan tingkat kesadaran ( compos mentis)
Tidak ada gangguan reflex saraf (Brainstem Positif)
Pola bernafas normal /tidak sesak
Ukuran dan reaksi pupil normal, seimbang dan reaktif kiri dan kanan
Laju pernafasan normal
Tekanan darah normal
BAB III
LAPORAN KASUS
Nama Penulis : Mika Kasenda
Nim : 144012017000274
A. BIODATA
1. Identitas pasien
Nama : Tn.J
Tanggal masuk rumah sakit : 19-6-2018
Tanggal pengkajian : 22-6-2018
No Register pasien : 511248
Ruangan perawatan : Intensif Care Unit RSUD Bahteramas
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 16 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Siswa
Status pernikahan : Belum menikah
Diagnose medis : Trauma capitis berat
Alamat : Bombana
2. Identits penanggung jawab
Nama : Tn. B
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Ayah pasien
Alamat : Bombana
B. PENGKAJIAN
1. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan utama : pasien datang dengan penurunan kesadaran
2. Riwayat keluhan utama: pasien dengan riwayat kecelakaan lalulintas
pada tanggal 19-6-2018 jam 10.30 Wita
3. Upaya yang telah dilakukan : pasien dirujuk ke IGD RSUD
Bahteramas pada hari yang sama jam 13.30 Wita
4. Terapi/ operasi yang sudah dilakukan : telah dilakukan pemasangan
IVFD 2 jalur, pembidaian pada area fraktur, CT-Scan kepala dan
pemeriksaan darah rutin di IGD RSUD Bahteramas
B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit berat yang pernah diderita : tidak ada
2. Pernah dirawat di RS : tidak pernah
3. Pernah operasi : tidak pernah
4. Obat – obatan yang pernah dikonsumsi : tidak ada
5. Alergi : tidak ada
6. Kebiasaan merokok/ alkohol/ lainnya : tidak ada
7. BB sebelum sakit : 38 kg
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan di keluarga ada riwayat penyakit
hipertensi yaitu kakek pasien. Keluarga juga mengatakan ada riwayat
diabetes mellitus dikeluarga. Tidak ada riwayat penyakit menular
seperti TBC.
Genogram :
Keterangan :
: laki- laki : pasien
: perempuan : menikah
: meninggal : tinggal serumah
2. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Keadaan umum pasien lemah dan terdapat penurunan kesadaran
38
16
B. Kesadaran
Tingkat kesadaran pasien semi koma GCS E1V1M3 nilai 5
C. Tanda-tanda vital
TD : 100/ 70 mmHg
HR : 91/ menit
RR :17 x/ menit
S : 37,5 oC
SpO2 : 90 %
D. Kepala dan leher
1. Kepala
Bentuk menshocephal, terdapat luka terbuka di os temporal sinistra
sepanjang 10 cm, tanda hitam belakang telinga (bathel sign) di
bagian sinistra.
2. Penglihatan
Mata simetris,sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, raccoon
eyes di mata sinistra, pupil anisokor 2/4, reaksi cahaya ++/--.
3. Pendengaran
Bentuk simetris, terdapat cairan darah dari telinga sinistra
4. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada secret, tidak ada sinusitis, tidak ada darah,
pernafasan cuping hidung positif
5. Tenggorokan dan mulut
Terpasang ventilator dan endo tracheal tube, bibir lembab, gigi ada
yang tanggal, tidak ada stomatitis, tidak ada tonsillitis.
6. Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar, tidak ada peningkatan JVP.
E. Pernafasan(breathing)
1. Inspeksi
Terpasang ventilator
Bentuk dada simetris, tidak ada lesi maupun jejas
Frekuensi nafas 17 x/menit
Tidak nampak retraksi dinding dada
Pernafasan cuping hidung positif
Payudara dan puting normal
2. Palpasi
Vokal fremitus teraba di ICS 4
Tidak teraba massa
Tidak ada pengembangan dada abnormal
3. Perkusi
Cairan : tidak ada dullnes
Udara : sonor
4. Auskultasi
Suara nafas vesikuler, terdapat suara tambahan stridor
Tidak ada krepitasi, tidak ada wheezing
F. Kardiovaskuler(bleding)
1. Inspeksi
Tidak ada edema ekstremitas, tidak ada edema palpebra, tidak ada
asites
2. Palpasi
Ictus cordis teraba di ICS 4
3. Perkusi
Pekak, tidak ada perbesaran jantung
4. Auskultasi
BJ 1 dan BJ 2 normal
Lainnya: akral dingin, CRT < 3 detik
G. Pencernaan
1. Inspeksi
Turgor kulit elastis, bibir lembab
Rongga mulut normal, tidak ada stomatitis
Abdomen tidak nampak jejas maupun massa, tidak nampak
pembuluh kapiler
2. Auskultasi
Bising usus 12 x/ menit
Bunyi vaskuler tidak ada
Bunyi peristaltic usus normal
3. Perkusi
Tympani
4. Palpasi
Tidak teraba massa
H. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas
Tidak ada deformitas
2. Ekstremitas bawah
Tidak terdapat deformitas di bagian sinistra, terdapat fraktur di os
femur sinistra
3. Kulit
Bersih, warna kulit sawo matang, akral dingin, turgor kulit baik.
I. Genitalia
Normal, bersih, terpasang kateter urine
3. ACTIVITY DAILY LIVING
A. Nutrisi
1. Sebelum dirawat
Pasien makan 3x sehari dengan lauk pauk habis satu porsi
2. Setelah dirawat
Pasien terpasang NGT dan masih dialirkan
B. Eliminasi
BAB
1. Sebelum dirawat
Pasien BAB 1x sehari, konsistensi lembek, tidak ada darah
2. Setelah dirawat
Pasien belum BAB
BAK
1. Sebelum dirawat
Pasien biasa BAK 5-6 kali sehari, warna kekuningan, tidak
bercampur darah.
2. Setelah dirawat
Pasien terpasang katetern urine, warna urin kekuningan, tidak
bercampur darah. Urin output 200-300 ml/ 7 jam
C. Olahraga dan aktivitas
Pasien tidak pernah berolahraga
Pasien hanya beraktivitas di rumah dan di sekolah
D. Istirahat dan tidur
1. Sebelum dirawat
Pasien biasa tidur 8 jam sehari, tidak sering terbangun
2. Setelah dirawat
Pasien mengalami penurunan kesadaran
E. Personal higyene
Pasien biasa mandi 2 x sehari menggunakan sabun, gosok gigi
menggunakan pasta gigi.
Setelah dirawat pasien belum mandi
4. POLA INTERAKSI SOSIAL
Orang terdekat pasien adalah keluarga. Bila ada masalah pasien
mendiskusikan dengan keluarga.
5. KEGIATAN KEAAMAAN
Pasien biasa sholat 5 waktu dan mengaji di masjid. Setelah sakit pasien
mengalami penurunan kesadaran
6. KEADAAN PSIKOSOSIAL SELAMA SAKIT
Keluarga pasien menganggap sakit sebagai ujian
Harapan keluarga pasien lekas sembuh dan pulang kerumah
Keluarga pasien berinteraksi dengan baik dengan petugas kesehatan
7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Foto thorax : tidak ada
2. CT Scan :
Tampak lesi hiperdens luas pada lobus frontalis kanan disertai
perifocal edema disekitarnya
Tampak pula lesi hiperdens mengisi ventrikel lateralis terutama kiri
sampi ventrikel empat
Sulci dan gyri obliterasi
Pons dan cerebellum normal
Tak tampak klasifikasi abnormal
Tampak deviasi midline sejauh 7,4 mm
Orbita dan mastoid baik
Penebalan mukosa sinus maxilaris bilateral
Tampak diskontinuitas os zygomaticum kanan, dinding sinus
maxilaris kanan,nasofrontalis dan nasomaxilaris
Kesan :
Intracerebral dan intraventrikular hematoma
Fraktur leFort I-III
8. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
21 -6- 2018 jam 19.36 WITA
Darah rutin
Hb 8,0 g/dL
Leukosit 20,10 sel/mm3.
Na 140,7 mEql/L
K 4,21 mEql/L
CL 106,0 mEql/L
Darah rutin normal
Hb 13,5-18,0 g/dL (pria dewasa)
Leukosit 4500-10,000 sel/mm3 (dewasa)
Na 135-145 mEql/L (dewasa)
K 3,5-5,0 mEql/L (dewasa)
CL 95-105 mEql/L (dewasa)
9. OBAT
Tabel 3.1 Daftar obat
Nama obat Dosis Waktu pemberian
Pantoprazole 2 x 1 vial 06.00 18.00
Furosemide 2 x 2 ampul 06.00 18.00
Ceftriaxon 2 x 1 vial 06.00 18.00
Domperidone 3 x 10 mg 06.00 14.00 22.00
Ketorolac 3 x 1 amp 06.00 14.00 22.00
Antrain 3 x 1 amp 06.00 14.00 22.00
Asam tranexamat 3x 1 amp 06.00 14.00 22.00
Paracetamol infuse 3x 500 mg 06.00 14.00 22.00
Morfina 2 amp dalam 20 cc 1 cc/ jam/ siring pump
IVFD Kaen 3B : Asering (2:2) / hari
C. ANALISA DATA/DAFTAR RUMUSAN MASALAH
Tabel 3.2 Analisa Data
No Tanggal /
jam Data fokus Problem Etiologi
1 22-6-2018
09.00
Ds :
Do : keadaan umum
lemah, kesadaran semi
koma, GCS 5, CT Scan
hasil: Intracerebral dan
intraventrikular
hematoma, terdapat luka
terbuka di os temporal
sinistra sepanjang 10 cm,
bathel sign di bagian
sinistra, raccoon eyes
dimata sinistra, pupil
anisokor 2/4 RC ++/--,
terdapat cairan darah di
telinga sinistra, terpasang
infuse RL 20 tpm di
lengan kanan, terdapat
fraktur di os femur
Resiko
ketidakefektif
an perfusi
jaringan
cerebral
Edema
cerebral
sinistra, terpasang kateter
urine, terpasang nasal
gastric tube, terpasang
endo tracheal tube dan
ventilator.
TD : 100/70 mmHg
HR : 91 x/ menit
RR : 17x/ menit
S : 37,5 O C
SpO2 : 90 %
Urine output 200 cc-300
cc /7 jam
2 22-6-2018
09.00
Ds : -
Do : keadaan umum
lemah, kesadaran semi
koma, pernafasan cuping
hidung positif, , terdapat
suara tambahan stridor,
terpasang endo tracheal
tube, terpasang ventilator
TD : 100/70 mmHg
HR : 91 x/ menit
RR : 17x/ menit
S : 37,5 O C
SpO2 : 90 %
Urine output 200 cc-300
cc /7
jam
Pola nafas
tidak efektif
Kegagalan
otot
pernafasan
D. PRIORITAS DIAGNOSE
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
edema cerebral
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kegagalan otot pernafasan
E. INTERVENSI KEPERAWATAN NIC NOC
Tabel 3.3 Intervensi
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN NOC NIC
1 Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
cerebral berhubungan
dengan edema
cerebral
NOC :
- Circulation status
- Tissue Prefusion
Cerebral
Kriteria Hasil :
1. Perfusi jaringan cerebral
- Tekanan intra cranial
normal
- Tidak ada nyeri
kepala
- Tidak ada
kegelisahan
- Tidak ada gangguan
refleks saraf
2. Status neurologi
- Kesadaran normal
- Tekanan intra cranial
normal
- Pola bernafas normal
- Ukuran dan reaksi
pupil normal
- Laju pernafasan
normal
- Tekanan darah
normal
8. Monitor TIK
- Monitor adanya
keluhan sakit
kepala, mual,
muntah, gelisah
- Monitor status
neurologi
- Monitor intake dan
output
9. Manajemen edema
cerebral
- Monitor adanya
kebingungan,
keluhan pusing
- Monitor status
pernafasan,
frekuensi dan
kedalaman
pernafasan
- Kurangi stimulus
dalam lingkungan
pasien
- Berikan sedasi
sesuai kebutuhan
10. Monitor
neurologi
- Monitor tingkat
kesadaran (GCS)
- Monitor refleks
batuk dan menelan
- Pantau ukuran
pupil,bentuk,
kesimetrisan
11. Monitor TTV
12. Posisikan head
up (30- 40 derajat)
13. Beri terapi O2
sesuai anjuran medis
14. Kolaborasi
pemberian terapi
medis
2 Pola nafas tidak
efektif berhubungan
dengan kegagalan otot
pernafasan
NOC :
- Respiratory status :
Ventilation
- Respiratory status :
Airway patency
- Vital sign Status
Kriteria Hasil :
5. Irama pernafasan normal
6. Frekuensi pernafasan
normal
7. TTV dalam batas normal
8. Tidak ada tanda sesak
9. Pasien tidak mengeluh
sesak
1. Airway Management
Pertahankan
bukaan jalan nafas
Beri posisi head up
30-40 derajat
untuk
Memaksimalkan
ventilasi.
Keluarkan secret
dengan suction.
Monitor alat
ventilator
2. Oxygen Therapy
Pertahankan jalan
nafas yang paten
Monitor aliran
Oksigen
Monitor adanya
tanda-tanda
hypoventilasi
3. Vital Sign Monitoring
Monitor TD, Suhu,
RR
Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign
4. Kolaborasi pemberian
therapi medis
F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tabel 3.4 Implementasi dan Evaluasi
No
Dx
Tanggal
/ Jam Implementasi keperawatan Jam Catatan perkembangan
Paraf
Perawat
1 22-6-
2018
09.00
1. Memonitor tekanan
intra kranial
- Memonitor status
neurologi
- Memonitor intake
dan output
2. Memanajemen edema
14.00 S :-
O :
- Keadaan umum lemah,
- Tingkat kesadaran
Semi Koma , GCS 5
- Refleks saraf (Reflex
Bra instem 7)
cerebral
- Memonitor status
pernafasan,
frekuensi dan
kedalaman
pernafasan
- Mengurangi
stimulus dalam
lingkungan pasien
- Memberikan sedasi
sesuai kebutuhan
3. Memonitor neurologi
- Memonitor tingkat
kesadaran (GCS)
- Memonitor refleks
batuk dan menelan
- Memantau ukuran
pupil,bentuk,kesime
trisan
4. Memonitor TTV
5. Memposisikan head up
(30- 40 derajat)
6. Memberi terapi O2
sesuai anjuran medis
(O2 Ventilator dengan
mode SIMV)
7. Memberikan terapi
kolaborasi medis
- Vital sign
TD : 100/ 70 mmHg
HR : 91 x/ menit
RR : 17x/ menit
S : 37,5 o C
- Reaksi Pupil, Pupil
2/4, RC++/--
A:Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
cerebral belum
teratasi.
P : lanjutkan intervensi
‘2 22-6-18 1. Airway Management
Mempertahankan
bukaan jalan nafas
Memberi posisi
head up 30-40
derajat untuk
Memaksimalkan
ventilasi.
Mengeluarkan secret
dengan suction.
Memonitor alat
ventilator
2. Oxygen Therapy
Mempertahankan
jalan nafas yang
paten
Memonitor aliran
Oksigen
14.00 S: -
O:
- Keadaan umum
lemah,
- Ventilasi: RR 17x/
menit, irama nafas
teratur, suara nafas
stridor.
- Airway patency:
pernapasan cuping
hidung, (+) ventilator
(+), penggunaan otot
bantu pernafasan (-)
- SpO2 : 90 %
- Vital Sign: TD: 100/70
mmHg, HR : 91 x/
menit, RR: 17x/ menit,
S: 37,5oC
Memonitor adanya
tanda-tanda
hypoventilasi
3. Vital Sign Monitoring
Monitor TD, suhu,
RR
Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
4. Kolaborasi pemberian
therapi medis
A:pola nafas tidak
efektif
belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi
2 23-6-
2018
08.00
1. Memonitor Tekanan
intra kranial
- Memonitor status
neurologi
- Memonitor intake
dan output
2. Memanajemen edema
cerebral
- Memonitor status
pernafasan,
frekuensi dan
kedalaman
pernafasan
- Mengurangi
stimulus dalam
lingkungan pasien
- Memberikan
sedasi sesuai
kebutuhan
3. Memonitor neurologi
- Memonitor tingkat
kesadaran (GCS)
- Memonitor refleks
batuk dan menelan
- Memantau ukuran
pupil,bentuk,
kesimetrisan
4. Memonitor TTV
5. Memposisikan head up
(30- 40 derajat)
6. Memberi terapi O2
sesuai anjuran medis
(O2 Ventilator dengan
mode SIMV)
7. Memberikan terapi
14.00 S : -
O :
- Keadaan umum lemah
- Tingkat kesadaran Semi
koma GCS 5
- Refleks saraf (Reflex
Bra
Instem 7)
-Vital sign
TD : 115/ 90 mmHg
HR : 92 x/ menit
RR : 17x/ menit
S : 37,8O C
- ReaksiPupil , Pupil2/3,
RC++/--
A:Resiko
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
cerebral belum
teratasi.
P :lanjutkan intervensi
hasil kolaborasi medis
2 23-6-18
08.00
1. Airway Management
Mempertahankan
bukaan jalan nafas
Memberi posisi head
up 30-40 derajat
untuk
Memaksimalkanvent
ilasi.
Mengeluarkan secret
dengan suction.
Memonitor alat
ventilator
2. Oxygen Therapy
Mempertahankan
jalan nafas yang
paten
Memonitor aliran
Oksigen
Memonitor adanya
tanda-tanda
hypoventilasi
3. Vital SignMonitoring
Monitor TD, Suhu,
RR
Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
4. Kolaborasi pemberian
therapi medis
14.00 S : -
O :
- Keadaan umum
lemah,
- Ventilasi: RR
17x/menit, irama
nafas teratur, suara
nafas stridor.
- Airway patency:
pernapasan cuping
hidung (+) ventilator
(+), penggunaan otot
bantu pernafasan (-)
- SpO2 : 90 %
- Vital Sign: TD: 115/
90 mmHg, HR :
92 x/ menit,
- RR: 17x/ menit, S:
37,8oC
A:pola nafas tidak efektif
belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi
3 24-6-
2018
08.30
1. Memonitor tekanan
intra cranial
- Memonitor status
neurologi
- Memonitor intake
dan output
2. Memanajemen edema
cerebral
- Memonitor status
pernafasan,
frekuensi dan
kedalaman
pernafasan
- Mengurangi
14.00 S : -
O :
- Keadaan umum lemah
- Tingkat kesadaran Semi
koma GCS 6
- Refleks saraf (Reflex
Brainstem 9)
-Vital sign
TD : 130/ 75 mmHg
HR : 85 x/ menit
RR : 17x/ menit
S : 37 O C
- ReaksiPupil , Pupil2/3,
RC++/++
stimulus dalam
lingkungan pasien
- Memberikan sedasi
sesuai kebutuhan
3. Memonitor neurologi
- Memonitor tingkat
kesadaran (GCS)
- Memonitor refleks
batuk dan menelan
- Memantau ukuran
pupil,bentuk,
kesimetrisan
4. Memonitor TTV
5. Memposisikan head up
(30- 40 derajat)
6. Memberi terapi O2
sesuai anjuran medis
(O2 Ventilator dengan
mode SIMV)
7. Memberikan terapi
kolaborasi medis
A:Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
cerebral
belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi
2 24-6-18
08.00
1. Airway Management
Mempertahankan
bukaan jalan nafas
Memberi posisi head
up 30-40 derajat
untuk
Memaksimalkan
ventilasi.
Mengeluarkan secret
dengan suction.
Memonitor alat
ventilator
2. Oxygen Therapy
Mempertahankan
jalan nafas yang
paten
Memonitor aliran
Oksigen
Memonitor adanya
tanda-tanda
hypoventilasi
3. Vital Sign Monitoring
Monitor TD, Suhu,
RR
14.00 S: -
O:
- Keadaan umum
lemah,
- Ventilasi: RR
17x/menit, irama
nafas teratur, suara
nafas stridor.
- Airway patency:
pernapasan cuping
hidung (+) ventilator
(+), penggunaan otot
bantu pernafasan (-)
- SpO2 : 100 %
- Vital Sign: TD: 130/
75 mmHg, HR: 85 x/
menit, RR: 17x/
menit, S: 37 oC
A:pola nafas tidak efektif
belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi
Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
4. Kolaborasi pemberian
therapi medis
Tabel 3.5 Evaluasi perkembangan asuhan keperawatan selama 3 hari
1. Diagnosa Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
No NOC Hari I Hari II Hari III
1 Tingkat kesadaran Semi koma,GCS 5
(E1V1M3)
Semi koma GCS
5 (E1V1M3)
Semi koma ,GCS
6 (E1V1M4)
2 Refleks saraf Reflex Brainstem (7) Reflex Brainstem
(7)
Reflex Brainstem
(9)
3 Vital sign T=100/70
HR= 91x/menit
RR=17x/menit
S=37,5oC
T=115/90
HR= 92x/menit
RR=17x/menit
S=37,8oC
T=130/75
HR= 85x/menit
RR=17x/menit
S=37,oC
4 Reaksi pupil Pupil 2/4,RC++/-- Pupil2/3,RC++/-- Pupil
2/3RC++/++
2. Diagnosa Pola nafas tidak efektif
No NOC Hari I Hari II Hari III
1 Ventilasi
- RR
- Irama Nafas
- Suara nafas
17x/menit
Teratur
Stridor
17x/menit
Teratur
Stridor
17x/menit
Teratur
Stridor
2 Airway patency
- Pernapasan
cuping hidung
- penggunaan
otot bantu
pernafasan
+
(ETT+ventilator)
-
+
(ETT+ventilator)
-
+
(ETT+ventilator)
-
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada pembahasan ini penulis membandingkan antara teori dengan asuhan
keperawatan pada Tn. J dengan kasus TKB yang dilaksanakan selama 3 hari mulai
22 Juni 2018 sampai 24 Juni 2018 di ruang ICU RSUD Bahteramas Kendari.
Pembahasan berikut ini akan diuraikan pelaksanaan asuhan keperawatan pada
Tn.“J” dengan trauma kepala berat sesuai fase dalam proses asuhan keperawatan
yaitu meliputi: pengkajian, pengangkatan diagnose keperawatan, perencanaan
tindakan keperawatan, pelaksanaan tindakan keperawatan, serta evaluasi.
A. Pengkajian
Pengkajian merupakan proses keperawatan dengan mengumpulkan
data-data dari pasien yang akurat sehingga akan di ketahui masalah yang ada
pada pasien. Tahap pengkajian keperawatan meliputi pengumpulan data,
validasi data, dan identifikasi pola masalah (Hidayat 2008). Pada kasus Tn.
”J” pengkajian keperawatan tidak melibatkan pasien secara langsung dalam
pengumpulan data disebabkan kondisi pasien dalam keadaan tidak sadar.
Pengumpulan data didapatkan melalui pengamatan langsung,keluarga,rekam
medis,monitor dan alat bantu kesehatan lainnya.
B. DiagnosaKeperawatan
Diagnosa keperawatan adalah proses menganalisis subjektif dan
objektif yang telah diperoleh pada tahap pengkajian untuk menegakkan
diagnose keperawatan (Deswani, 2009). Diagnose keperawatan melibatkan
proses berfikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari pasien, keluarga,
rekam medis, dan pemberi pelayanan kesehatan yang lain.
Bedasarkan hasil pengkajian pada Tn.”J” dengan trauma kepala berat dapat
ditetapkan dua diagnose prioritas yaitu “resiko ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral dan pola nafas yang tidak efektif”. Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan cerebral adalah kondisi dimana terjadi penurunan sirkulasi
jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan. Sehingga pada masalah
ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral dapat berhubungan dengan edema
cerebral, reduksi mekanis dari aliran vena/ arteri dan pola nafas yang tidak
efektif adalah inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak member ventilasi yang
adekuat atau dimana seseorang individu mengalami kehilangan ventilasi yang
actual atau potensial yang berhubungan dengan perubahan pola nafas.
Diagnosa “resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral dan pola
nafas yang tidak efektif” ditegakkan berdasarkan hasil pengkajian yang
dilakukan secara komprehensif dan berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang
CT-Scan pasien.
C. Intervensi Keperawatan
Pada tahap intervensi ditetapkan tujuan dan kriteria hasil yang akan
dicapai selama melakukan asuhan keperawatan. Intervensi keperawatan
disusun berdasarkan diagnose keperawatan yang telah ditetapkan dari hasil
pengkajian keperawatan pada Tn.”J “dengan trauma kepala berat. Pada kasus
ini beberapa intervensi tidak dapat dilakukan karena kondisi pasien dalam
keadaan semi koma, diantaranya pada manajemen edema cerebral pada point-
point: monitor adanya kebingungan,monitor keluhan pusing dan sakit kepala,
Penyusunan intervensi keperawatan secara teoritis melibatkan Tn.”J” dan
sumber-sumber lainnya yang menjadi dasar penyusunan intervensi
keperawatan yang efektif dalam mengatasi masalah keperawatan yang ada
ditinjau dari segi kebutuhan dasar manusia.
D. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan dilakukan berdasarkan intervensi
keperawatan yang telah disusun dengan menggambarkan pencapaian tujuan
dan semua tindakan dapat dilaksanakan sesuai dengan intervensi keperawatan.
Pada kasus ini beberapa implementasi tidak dapat dilakukan karena kondisi
pasien dalam keadaan semi koma, diantaranya; memonitor adanya
kebingungan, memonitor keluhan pusing dan memonitor keluhan sakit kepala.
Implementasi keperawatan yang dilakukan meliputi :tindakan mandiri
keperawatan, tindakan observasi keperawatan, tindakan yang bersifat edukatif
dan kolaboratif.
E. EvaluasiKeperawatan
Evaluasi keperawatan adalah fase akhir dalam proses keperawatan.
Melalui evaluasi keperawatan perawat dapat memberikan pendapat pada
kuantitas dan kualitas yang diberikan. Evaluasi pada aktivitas terus menerus
yang memainkan peran penting dalam seluruh fase proses keperawatan.
Evaluasi adalah salah satu cara menilai apakah asuhan keperwatan yang
diberikan telah tercapai sesuai kriteria hasil yang telah ditetapkan pada
intervensi keperawatan.
Pada tahap evaluasi pada pasien Tn.J dengan diagnose keperawatan
“Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral dan Pola nafas yang tidak
efektif”,tidak semua masalah teratasi. Hal ini disebabkan penanganan kasus
yang membutuhkan waktu yang lama dan tindakan kolaborasi dengan tenaga
ahli lainnya sedangkan waktu pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn.J
hanya berlangsung tiga hari saja. Adapun masalah-masalah yang belum
teratasi pada kasus ini adalah: Tingkat kesadaran masih semi koma GCS 6,
Refleks saraf brainstem masih 9 (nilai normal 12), pada ventilasi masih
terdengar suara nafas stridor, pada pernapasan masih menggunakan endo
tracheal tube dan ventilator .
BAB V
SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan
Hasil studi kasus asuhan keperawatan pada Tn.”J” dengan trauma kepala
berat (TKB) di ruang ICU RSUD Bahteramas dapat disimpulkan bahwa:
1. Saat pengkajian ditemukan kesadaran pasien semi koma dengan GCS 5.
Hasil pemeriksan fisik TD : 100/70 mmHg (lengankanan), HR : 91/ menit,
RR : 17x/ menit , S : 37,5oC (axial), SpO2 : 90 %. Terdapat luka terbuka
os temporal sinistra sepanjang 10 cm, bathel sign di bagian sinistra, pupil
anisokor 2/3, terdapat cairan darah dari telinga sinistra, pernafasan cuping
hidung positif, terdapat otor bantu pernafasan, terdapat suara nafas
tambahan stridor, terpasang endo tracheal tube, terpasang ventilator. Hasil
CT-Scan menunjukkan intracerebral dan intraventrikular hematoma. Hasil
pemeriksaan laboratoriumn, HB: 8,0 (g/dL), leukosit: 20,10 (10,3/uL),
Na: 140,7 mmol/L, K: 4,21 mmol/L, Cl: 106,0 mmol/ L.
2. Berdasarkan hasil pengkajian dapat dirumuskan diagnose keperawatan
sebagai berikut: resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
berhubungan dengan edema cerebral dan pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan kegagalan otot pernafasan.
3. Setelah dirumuskan diagnose keperawatan selanjutnya menyusun
intervensi keperawatan seperti yang tertera pada laporan kasus di bab III.
4. Selanjutnya implementasi keperawatan dilakukan selama tiga hari kerja
sesuai dengan intervensi keperawatan yang telah disusun sebelumnya.
Adapun implementasi yang dilakukan adalah: memonitor tekanan intra
cranial (TIK), memanajement edema serebral, memonitor status neurologi,
memonitor tanda-tanda vital, memposisikan head up (30-40 derajat),
memberikan therapy 02 melalui ventilator sesuai anjuran medis,
memberikan therapi hasil kolaborasi medis, airway management.
5. Evaluasi :
Setelah perawatan selama 3 hari ada sedikit perbaikan: keadaan umum
masih lemah, kesadaran semi koma GCS 6, TD 130/75 mmHg, HR 85
x/menit, RR 17 x/ menit, T 37oC, SpO2 100 % reaksi pupil pupil 2/3 RC
++/++.
B. Saran
1. Pelayanan Kesehatan
Bagi pelayanan kesehatan diharapkan dapat menjadi acuan dalam
melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan trauma kepala berat.
2. Profesi keperawatan
Perawat diharapkan mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan pada
pasien dengan trauma kepala berat mulai dari perumusan diagnose
keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, hingga
melakukan evaluasi keperawatan.
3. Masyarakat
Penelitian ini sebagai informasi tatacara memberikan pertolongan pertama
pada pasien dengan trauma kepala berat sebelum dibawa kepelayanan
Kesehatan.
4. Peneliti Selanjutnya
Peneliti selanjutnya diharapkan mampu melakukan asuhan keperawatan
secara konfrehensif dan berkelanjutan pada pasien trauma kepala berat.
DAFTAR PUSTAKA
Aghakhani, N., Azami, M., Jasemi, M. et al.(2013). Epidemiology of Traumatic
Brain Injur in Urmia, Iran. Iranian Red Crescent Medical Journal,
vol.15(no.2), pp.173-4.
Arikunto, Suharsimi. 2010. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Jakarta:
Rineka Cipta.
Batticaca, F. B. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan
Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Brain Injury Association of America. (2009). Types of Brain Injury.
http://www.biausa.org/pages/type of brain injury. html. [Accessed 20
Juni 2018].
Dharma, K.K. 2011. Metode Penelitian Keperawatan. Jakarta: Panduan
MelaksanakanMenerapkan Hasil Penelitian.
Deswani. 2009. Asuhan Keperawatan dan Berdikir Kritis. Jakarta: Salemba
Medika.
Haddad, S.H., & Arabi, Y.M. 2010. Critical care manajementof severe traumatic
brain injury in adults. Scan J Trauma ResuscEmerg Med 20 (12) :1-15.
Irawan H, Setiawan F, Dewi, DewantoG . (2010). Perbandingan Glasgow Coma
Scale dan Revised Trauma Score dalam Memprediksi Disabilitas Pasien
Trauma Kepala di Rumah Sakit Atma Jaya. Majalah Kedokteran
Indonesia.http://indonesia.digitaljournals.org/diakses 20 Juni 2018
Moleong, lexy j. 2010. Metodologi penelitian kualitatif. Bandung : Remaja Rosda
karya
Muttaqin, A. 2008. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Musliha. 2010. Keperawatan Gawat Darurat. Yogyakarta: Nuha Medika.
NANDA. 2015. Nursing Diagnosis: Definition and Classification. Philadelphia:
NANDA International.
Nursalam. 2003. Konsep dan Penerapan Metodologi penelitian Ilmu
Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: Salemba medika.
Roozenbeek, B., Maas, A.I.R. & Menon, D.K., 2013. Nature Reviews Neurology
.http://www.nature.com/nrneurol/journal/v9/n4/full/nrneurol.2013.22.html
diakses 10 Juni 2018.
Rasad Sjahriar. Radiologi Diagnostik. 2rd eds. New Delhi: Jaypee Brothers
Medical Publishers, 2004: 150-4, 604-7.
Tarwoto, Wartonah, Suryati, 2007. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan
Sistem Persyarafan. Jakarta: SagungSeto.
Werner, C., dan K. Engelhard, 2007. Pathophysiology of Traumatic Brain Injury.
British Journal of Anaesthesy 99.
SIM RS RSUD Bahteramas,2017. Data kasus kecelakaan Instalasi Gawat
Darurat dan data kematianpasien Trauma Capitis Intensif Care Unit.