Laporan Kasus

Laporan Kasus

STROKE HEMORAGIK

OlehRaizsa Rusmiathie NoorI4A011024

Pembimbingdr. lily Runtunewe, Sp.S

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT SARAFFK UNLAM RSUD PENDIDIKAN ULINBANJARMASINApril, 2014STATUS PENDERITA

I. DATA PRIBADINama: Ny. RJenis Kelamin: PerempuanUmur: 52 tahunAlamat: Komp.Persada Raya Permai Jalur 22, Handil BaktiStatus: MenikahSuku: BanjarBangsa: IndonesiaAgama: IslamPendidikan : SDPekerjaan: Ibu Rumah TanggaMRS: 7 April 2015No RMK : 1.14.64.54 Ruang :Seruni (Saraf)II. ANAMNESISAlloanamnesis dengan anak pasien pada tanggal 7 April 2015. KELUHAN UTAMAKelemahan ekstrimitas kiri sejak 3 jam SMRS, Nyeri kepala

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien mengeluhkan sakit kepala 3 jam SMRS tanpa diikuti pusing, diikuti dengan muntah sebanyak 1x, muntahan berisi makanan dan minuman yang dikonsumsi pasien. beberapa saat kemudian pasien langsung terduduk dan mendadak merasa lemah pada ekstrimitas sebelah kiri.Pasien langsung dibawa keluarga ke IGD RSUD Ulin, saat dalam perjalan ke rumah sakit keluarga pasien mengaku pasien kembali muntah sebanyak 3kali, muntah tidak menyembur. pasien sempat tidak sadar dan mengalami kejang 1x selama diperjalanan. Kejang berlangsung selama kurang lebih 10 menit kejang diawali dengan badan yang tampak kaku diseluruh tubuh, lalu kedua kaki pasien bergetar dan kelojotan pasien juga dalam keadaan tidak sadar. Pasien tidak ada mengompol saat terjadi serangan kelemahan mendadak.Saat tiba di IGD RSUD Ulin pasien sudah sadar dan tidak lagi mengalami kejang. Dan dapat berbicara dengan pemeriksa walau pasien mengeluh nyeri kepala.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien memiliki riwayat Hipertensi dari 2 tahun yang lalu,, hipertensi tidak terkontrol, pasien biasa memeriksakan diri ke kebidan di dekat rumah apabila sakit kepala, dan sakit di daerah leher, apabila tekanan darah pasien tinggi pasien biasanya diberikan obat catopril 12,5 mg, tapi pasien tidak rutin meminum obat. Pasien tidak memiliki riwayat Diabetes Mellitus.

INTOKSIKASITidak ada riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan dan minuman.RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada riwayat hipertensi, stroke, diabetes mellitus asma, dan penyakit jantung.KEADAAN PSIKOSOSIAL Penderita tinggal di rumah bersama suami, 3 orang anak dan 1 orang menantu. Rumah berukuran 7 x 9 meter dengan 3 kamar. Sumber air dari keran dan kadang dari sumur. Jarak antar rumah saling berdekatan.

III. STATUS INTERNA SINGKAT Tanda Vital Tekanan Darah:170/100 mmHg Nadi:97 kali/menit Respirasi:26 kali/menit Suhu Badan:36,1 o C Gizi: Kurang Kepala:konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Leher:dilatasi vena (-/-), peningkatan JVP (-/-), massa (+/+) soliter, kenyal, mobile Toraks:suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung:S1S2 tunggal, bising (-), thrill (-) Abdomen:venektasi (-), hepar/lien/massa tidak teraba, nyeri tekan (-), BU (+) N

Ekstremitas:akral hangat, edema - - , parese - + + + - - - + + +

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKATKesadaran: jernihMood: HypothymAfek: HypothymBentuk pikiran: RealistisIsi pikiran: NormalArus pikiran: KoherenPenyerapan: baikKemauan: Dbn Psikomotor: Hypoaktif

V. STATUS NEUROLOGISA.KESAN UMUM:Kesadaran: Kompos mentisGCS: 4-5-6Pembicaraan: Disatria: (+)Monoton: (-)Scanning: (-) Afasia : Motorik: (-) Sensorik: (-) Global: (-)Kepala:Besar: NormalAsimetri: (-)Sikap paksa: (-)Tortikolis: (-)Muka:Mask/topeng : (-)Miopatik : (-)Fullmooon : (-)B. PEMERIKSAAN KHUSUS1. Rangsangan Selaput OtakKaku tengkuk: (-)Kernig: (-/-)Laseque: (-/-)Bruzinski I: (-)Bruzinski II: (-)2. Saraf OtakKananKiriN. OlfaktoriusHiposmia (-)(-)Parosmia (-)(-)Halusinasi (-)(-)N. OptikusKananKiriVisusmenurunmenurunYojana Penglihatantidak adatidak adaFunduskopi tidak dilakukan tidak dilakukanN. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens Kanan KiriKedudukan bola mata tengah tengahPergerakan bola mata keNasal : normal normalTemporal : normal normalAtas : normal normalBawah : normal normalTemporal bawah : normal normalEksoftalmus : (-) (-)Celah mata (ptosis): (-) (-)

PupilBentuk bulatbulatLebar 3 mm 3 mm Perbedaan lebar isokorisokorReaksi cahaya langsung (+) (+)Reaksi cahaya konsensuil (+) (+)Reaksi akomodasi (+) (+)Reaksi konvergensi (+) (+)N. TrigeminusKanan KiriCabang MotorikOtot maseternormal normalOtot temporalnormal normalOtot pterygoideus int/extnormal normalCabang SensorikI. R. Oftalmicus normal normalII. R. Maxillaris normal normalIII. R. Mandibularis normal normalRefleks kornea langsungnormal normalRefleks kornea konsensualnormal normal

N. FacialisKananKiriWaktu DiamKerutan dahi sama tinggiTinggi alis sama tinggiSudut mata sama tinggiLipatan nasolabial kanan lebih tinggi Waktu GerakMengerutkan dahi sama tinggiMenutup mata (+) (+) Bersiul tidak dilakukan Memperlihatkan gigi bisa Pengecapan 2/3 depan lidah tidak dilakukanSekresi air mata tidak dilakukan Hiperakusis sulit dievaluasi N. VestibulocochlearisVestibulerVertigo: (-)Nistagmus : (-)Tinnitus aureum: (-/-)Cochlearis : tidak dilakukan

N. Glossopharyngeus dan N. VagusBagian Motorik:Suara: normalMenelan: sedikit tergangguKedudukan arcus pharynx : sde (tak terlihat)Kedudukan uvula: sde (tak terlihat)Pergerakan arcus pharynx: sde (tak terlihat)Detak jantung: normalBising usus : normalBagian Sensorik : Refleks muntah : (+)Refleks pallatum molle: sdeN. AccesoriusKananKiriMengangkat bahu normal tak bisaMemalingkan kepala normal normalN. HypoglossusKedudukan lidah waktu istirahat : normalKedudukan lidah waktu bergerak : deviasi kiriAtrofi: tidak adaKekuatan lidah menekan dalam pipi: kurang Fasikulasi lidah: tidak ada 3. Sistem MotorikKekuatan Otot Tubuh : Otot perut: normalOtot pinggang : normalKedudukan diafragma : Gerak : normal Istirahat : normal Lengan (Kanan/Kiri)M. Deltoid: tdlM. Biceps: tdlM. Triceps: tdl Fleksi sendi pergelangan tangan : 5/0 Ekstensi sendi pergelangan tangan: 5/0 Membuka jari-jari tangan: 5/0 Menutup jari-jari tangan: 5/0 Tungkai (Kanan/Kiri) Fleksi artikulasio coxae : 5/0 Ekstensi artikulatio coxae: 5/0 Fleksi sendi lutut: 5/0 Ekstensi sendi lutut : 5/0 Fleksi plantar kaki: 5/0 Ekstensi dorsal kaki: 5/0 Gerakan jari-jari kaki: 5/0 Besar Otot :Atrofi : -Pseudohipertrofi: -Respons terhadap perkusi: normalPalpasi Otot :Nyeri: -Kontraktur: -Konsistensi: normal Tonus Otot :LenganTungkaiKananKiriKananKiriHipotoni + -+ -Spastik - -- -Rigid - - - - Rebound - - - -Gerakan InvolunterTremor :Waktu istirahat: (-/-)Waktu bergerak: (-/-)Chorea: (-/-)Atetosis: (-/-) Balismus: (-/-)Torsion spasme: (-/-)Fasikulasi: (-/-)Myokimia: (-/-)Koordinasi : Jari tangan jari tangan : tdlJari tangan hidung : tdlIbu jari kaki jari tangan : tdlTumit Lutut : tdlPronasi/supinasi : tdlTapping dengan jari-jari tangan : tdlTapping dengan jari-jari kaki : tdlGait dan station : tdl4. Sistem Sensorik Kanan/kiri Rasa Eksteroseptik Rasa nyeri superfisial: normal /- Rasa suhu: tdl Rasa raba ringan: normal / -Rasa Proprioseptik Rasa getar: tdl Rasa tekan: normal/ - Rasa nyeri tekan: normal/ - Rasa gerak posisi: normal/ -Rasa Enteroseptik Referred pain: tdlRasa Kombinasi Streognosis: tdl Barognosis: tdl Grapestesia: tdl Two point tactil discrimination: tdl Sensory extimination: tdl Loose of Body Image: tdlFungsi luhur Apraxia: tidak ada Alexia: tidak ada Agraphia: tidak ada Fingerognosis: tidak ada Membedakan kanan-kiri: tidak ada Acalculia: tidak ada5. Refleks-refleksReflek kulit Refleks kulit dinding perut : normal Refleks cremaster : tdl Refleks gluteal : tdl Refleks anal : tdl

Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri): Refleks Biceps: 2+/ Refleks Triceps: 2+/ Refleks Patella: 2+/ Refleks Achiles: 2+/ Refleks Patologis :TungkaiBabinski: (-/-)Chaddock: (+/+)Oppenheim: (+/+)Gordon: (-/-)Schaffer: (+/+)

LenganHoffmann-Tromner : (-/-) Refleks Primitif : Grasp : tdl Snout : tdl Sucking : tdl Palmomental : tdl6. Susunan Saraf Otonom Miksi: inkontinensi tidak ada Defekasi: konstipasi tidak ada Sekresi keringat: normal Salivasi: normal Gangguan tropik: tidak ada (kulit, rambut, kuku)7. Columna VertebralisKelainan Lokal Skoliosis : tidak ada Lordosis: tidak ada Kifosis: tidak ada Kifoskoliosis: tidak ada Gibbus: tidak ada Nyeri tekan/ketuk: tidak ada Gerakan Servikal Vertebra Fleksi: baik Ekstensi: tdl Lateral deviation: baik Rotasi: baikGerak Tubuh : tdl 8. Pemeriksaan PATidak dilakukan9. Pemeriksaan radiologikTengkorak:X-ray:tidak dilakukanCT-scan:

MRI:tidak dilakukanCerebral Angiografi:tidak dilakukan Columna vertebraPlain X Foto:Myelografi / caudografi : tidak dilakukanMRI: tidak dilakukan10. Pemeriksaan E.E.G.11. Pemeriksaan dengan EchoencefalografiTidak dilakukan12. Pemeriksaan ElektrodiagnostikTidak dilakukan13. Pemeriksaan Tambahan Laboratorium Darah RutinHemoglobin: 11,8 g/dlLeukosit:12,3 /ulEritrosit: 4,35 juta/ulHematokrit:34,9 Vol%Trombosit:330.000 /ulRDW-CV:16,1%MCV:80,4 flMCH:27,1 pgMCHC:33,8%LED:tidak dilakukanHitung Jenis Gran% : 80.6Limfosit : 13.7MID% : 5.7Gran# : 9.90Limfosit : 1.7MID# : 0.7KimiaGula darah :Gula Darah Sewaktu : 157HatiSGOT : 46SGPT : 47Ginjal Ureum : 26Creatinin : 1.1ElektrolitNatrium : 140.8Kalium : 3.2Chloride : 104.2

14. Diagnosis Diagnosis klinis : Hemiparesis sinistra Diagnosis etiologis : Pons serebri sesuai dengan vascuarisasi a.cerebri posterior Diagnosis topis : Brainstem hemorrhage15. PenatalaksanaanIVFD RL 20 tpmInj. Ranitidin 2 x 50 mgInj. Citicolin 2 x 250 mgInj. Ceftriaxon 2 x 1gr ampInj. Antrain 3 x 1 ampPO Amlodipin 1x 10 mg Program ManitolVI. RESUMEA. ANAMNESIS : parese yang muncul mendadak di ekstremitas superior dan inferior sinistra, headache di seluruh kepala, parese paralisis ekstremitas superior dan inferior sinistra, vomitus non proyektil 3 kali berisikan makanan dan minuman, seizure tonik-klonik selama 10 menit, selama kejang kesadaran menurun.

B. PEMERIKSAAN FISIKInterna Kesadaran : Kompos mentis Tekanan Darah:170/100 mmHg Nadi:97 kali/menit Respirasi:26 kali/menit Suhu Badan:36,1 o C Gizi: Kurang Kepala:konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Leher:dilatasi vena (-/-), peningkatan JVP (-/-), massa (+/+) soliter, kenyal, mobile Toraks:suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung:S1S2 tunggal, bising (-), thrill (-) Abdomen:venektasi (-), hepar/lien/massa tidak teraba, nyeri tekan (-), BU (+) N

Ekstremitas:akral hangat, edema - - , parese - + + + - - - + + +

Status psikiatri : tidak ada kelainan

Status Neurologis Kesadaran : komposmentis (GCS 4-5-6) Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+), gerak mata normal Rangsang meningeal (-) Saraf kranialis: sudut mulut kiri menurun, disartria dan disfagia ringan, bahu kanan tidak dapat diangkat Motorik : paralisis motorik (kekuatan 0) pada ekstremitas superior dan inferior sinistra, Sensorik : tidak ada kelainan Reflek fisiologis: menurun pada ekstremitas superior et inferior sinistra Refleks patologis: schaffner sinistra/dextra (+/+). Chaddock dextra/sinistra (+/+), Oppenheim dextra/sinistra (+/+), gonda dextra/sinistra (+/+). Susunan saraf otonom: tidak ada kelainan Columna vertebralis: tidak ada kelainan

C. DIAGNOSISDiagnosis Klinis : hemiparese dextra Diagnosis Etiologis: brainstem HemoragikDiagnosis Topis:pons cerebri sesuai dengan vaskularisasi arteri cerebral posterior

D. PENATALAKSANAAN IVFD RL 20 tpmInj. Ranitidin 2 x 50 mgInj. Citicolin 2 x 250 mg Inj. Ceftriaxon 2 x 1gr ampInj. Antrain 3 x 1 ampPO Amlodipin 1x 10 mg Program Manitol

VII. PEMBAHASANTelah dilakukan pemeriksaan pada seorang perempuan berusia 52 tahun dengan diagnosis klinis hemiparalisis (hemiplegi) lengan dan tungkai kiri. Pada pasien ini diagnosis dapat ditegakan berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan keluhan utama kelemahan pada lengan dan tungkai kiri, nyeri di sekujur kepala, vomitus non-proyektil, dan kejang tonik-klonik 10 menit dengan penurunan kesadaran. Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tak terkendali sebelumnya.Dari hasil pemeriksaan fisik pada pemeriksaan motorik didapatkan adanya kelemahan total (paralisis) pada lengan dan tungkai kiri. Pada pemeriksaan refleks fisiologis (BPR, TPR, KPR dan APR) didapatkan refleks fisiologis meningkat pada lengan dan tungkai kiri bila dibandingkan dengan lengan dan tungkai sebelah kanan. Pada pemeriksaan sensorik tidak didapatkan adanya kelainan. didapatkan adanya refleks patologis ( chaddock (+/+), Schaffner (+/+), oppenheim (+/+)) pada pasien. Pemeriksaan 12 saraf kranial didapatkan sudut mulut sebelah kiri yang asimetris pada saat diam dan bergerak, disartria dan disfagia ringan, serta bahu kiri yang tidak dapat diangkat. Dari pemeriksaan bisa disimpulkan terdapat gangguan pada nervus kranialis VII sentral, N. IX-N.X, dan N. XI kiri.Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik diatas, pada pasien ini didapatkan defisit neurologik yang mendadak tanpa adanya trauma kepala sebelumnya berupa kelemahan pada lengan dan tungkai kiri. Serangan ini muncul pada saat pasien melakukan aktivitas ringan (berjalan di dalam rumah). Hal ini diperkuat dengan riwayat hipertensi tak terkontrol, sehingga kemungkinan besar pasien ini mengalami stroke hemoragik.Stroke adalah kondisi sangat merusak yang terdiri atas berbagai patofisiologi yang luas seperti trombosis, perdarahan, dan emboli. Diagnosis terkini dari stroke bergantung pada pemeriksaan klinis dokter dan didukung lebih jauh lagi oleh pemeriksaan neuroimaging. Pemeriksaan biomarker darah yang dapat digunakan untuk mendiagnosis stroke pada fase akut, membedakan tipe stroke, atau bahkan memprediksi serangan stroke inisial atau rekuren akan sangat membantu tugas dokter.1Faktor risiko ialah faktor yang menyebabkan seseorang lebih rentan/mudah mengalami GPDO (baik iskemik ataupun hemoragik). Adapun yang termasuk faktor risiko dari stroke yang tidak dapat diubah adalah usia tua, jenis kelamin pria, ras, riwayat keluarga, dan riwayat stroke. Sedangkan faktor risiko dari stroke yang dapat diubah adalah hipertensi, diabetes mellitus, merokok, alkohol, kontrasepsi oral, hiperurisemia, dislipidemia.2,3Dari faktor risiko diatas, maka dapat disimpulkan bahwa faktor risiko yang dapat diubah pada pasien ini adalah usia riwayat hipertensi yang tak terkontrol. Faktor risiko tak dapat diubah pada pasien adalah jenis kelamin pria dan usia yang sudah tua (676 tahun).Stroke dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar yaitu stroke akibat perdarahan (stroke hemoragik) dan stroke akibat infark. Keduanya memiliki gambaran klinis yang relatif mudah untuk dibedakan namun tetap harus menggunakan pemeriksaan neuroimaging untuk memastikan diagnosis.4,5Menurut Chandra, kita dapat mendignosis terjadinya stroke perdarahan atau stroke infark dengan melihat gejala awal dan pemeriksaan klinis:3Tabel 1. Diagnosis banding stroke hemoragik dan non hemoragikGEJALAPERDARAHANINFARK

PermulaanSangat akutSub akut

Waktu seranganAktifBangun tidur

Peringatan sebelumnya-++

Nyeri kepala++-

Muntah++-

Kejang-kejang++-

Kesadaran menurun+++/-

Bradikardi+++ (dari hari 1)+

Perdarahan di retina++-

Papil edema+-

Kaku kuduk, Kernig, Brudzinski++-

Ptosis++-

LokasiSubkortikalKortikal/subkortikal

Berdasarkan tabel diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa pasien ini memenuhi kriteria seperti yang ada pada tabel diatas yaitu awal terjadinya yang sangat tiba-tiba dan disertai dengan nyeri kepala. Pasien mendapat serangan saat sedang aktif, muntah-muntah, dan mengalami kejang yang disertai dengan penurunan kesadaran. Kuat dugaan pasien ini mengalami stroke hemoragik. Satu-satunya cara yang akurat untuk dapat mendiagnosis stroke hemoragik dan non-hemoragik adalah dengan bantuan CT Scan.6Pengelolaan 5B pada pasien ini telah dilakukan sebagai berikut:71. Pernapasan (breath); jalan napas harus bebas, berikan oksigen kalau perlu. Pada kasus ini pasien diberikan oksigen, untuk membantu sirkulasi oksigen ke otak.2. Darah (blood); tekanan darah dipertahankan agak tinggi (160/100 mmHg) agar perfusi oksigen dan glukosa ke otak tetap optimal untuk menjaga metabolisme otak.3. Otak (brain); berikan manitol atau kortikosteroid untuk mengurangi edema otak, bila ada kejang segera berikan diazepam atau dilantin intravena secara perlahan. Keluhan kejang tidak ditemukan lagi saat pasien dirawat di RSUD Ulin. Pada pemberian manitol yang harus diperhatikan adalah tekanan darah pasien dan kadar ureum kreatinin.4. Saluran kemih (bladder); pelihara keseimbangan cairan dan pasang kateter bila ada inkontinensia uri. Pada pasien ini telah dipasang kateter saat masuk IGD RSUD Ulin.5. Gastrointestinal (bowel); berikan nutrisi yang adekuat, bila perlu berikan NGT. Pasien masih dapat makan sendiri tanpa nutrisi melalui NGT.Terapi yang diberikan pada penderita ini adalah IVFD NaCl 2 flask/24 jam untuk maintenance cairan yang adekuat dan produksi urin dipantau dengan kateter, injeksi citicolin/brainact 2 x 250 mg sebagai neuroprotektor untuk sel-sel neuron otak, injeksi Gastridin 2 x50mg 1 amp untuk mencegah timbulnya stress ulcer karena intake yang tidak adekuat dan menanggulangi efek samping gastrointestinal dari citicolin, injeksi Antrain 3 x 1 amp sebagai anti-nyeri dan anti-febris, inj cefriaxone 2x1gr untuk mencegah sepsis, amlodipin oral 1x10 mg untuk mengontrol hipertensi.Tujuan rehabilitasi pada penderita stroke adalah:2,61. Memperbaiki fungsi motorik, pembicaraan dan fungsi lain yang terganggu2. Adaptasi mental sosial dari penderita stroke3. Sedapat mungkin penderita harus dapat melakukan aktivitas sehari-hari

DAFTAR PUSTAKA

1. Chandra, B. Stroke. Dalam : Neurologi Klinik. Surabaya : FK UNAIR, 1994; 28-32

2. Mardjono, Marah dan Priguna Sidartha, Mekanisme Gangguan Vaskular Susunan Saraf dalam Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat, 1997; 268-301

3. Suryoatmojo, Bambang (Ed). Protokol Penatalaksanaan Gangguan Peredaran Darah dalam Protokol Penatalaksanaan Penyakit Saraf. Yogyakarta: RSU dr Soetomo; 133-149.

4. Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline Stroke 2007. Edisi Revisi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia: Jakarta, 2007.

5. Nasissi, Denise. Hemorrhagic Stroke Emedicine. Medscape, 2010.

6. Rohkamm, Reinhard. Color Atlas of Neurology. Edisi 2. BAB 3. Neurological Syndrome. George Thieme Verlag: German, 2003.

10