TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISIDiare adalah defekasi encer lebih dari 3 x sehari atau lebih banyak dari biasanya1, dengan atau tanpa darah dan atau lendir dalam tinja 1,2,3. Neonatus dinyatakan diare bila frekuensi buang air besar sudah lebih dari 4 kali, sedangkan untuk bayi berumur lebih dari 1 blan dan anak, bila frekuensinya lebih dari 3 kali. 1Pembagian diare :1. Diare akut, yaitu diare yang berlangsung kurang dari 7 hari 2. Diare melanjut, yaitu diare yang berlangsung 7-14 hari 3. Diare persisten, yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari

EPIDEMIOLOGIDi Amerika, insidens diare adalah 1-2 episode per anak per tahun, sekitar 38 juta kasus, 2-3,7 juta pengobatan ke dokter, 320.000 rawat inap dan 325-425 kematian. Sementara secara internasional terdapat lebih dari 1 miliar kasus dan paling tidak 4 juta kematian per tahun. Kematian pada diare berhubungan dengan derajat dehidrasi. Sebagian besar kematian pada anak akibat diare berhubungan dengan rendahnya sosioekonomi serta usia anak.4

ETIOLOGIEtiologi diare dapat dibagi dalam beberapa faktor, yaitu:1. Faktor infeksia. Infeksi enteral, yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak.Infeksi enteral meliputi: Infeksi bakteri: Vibrio, E.coli, Salmonella, Shigella, Camphylobacter, Yersinia, Aeromonas dan sebagainya. Infeksi virus: Enterovirus, (virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis), Adenovirus, Rotavirus, Astovirus dan lain-lain. Infestasi parasit: cacing (Ascaris, Trichuris, Oxyuris, Strogiloides), Protozoa (Entamoeba hystolitica, Giardia Lambia, Trichomonas hominis), jamur (Candida albicans).1b. Infeksi parenteral, yaitu infeksi di bagian tubuh lain di luar alat pencernaan, seperti titis media akut (OMA), tonsilofaringitis, bronkopneumonia, ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terdapat terutama pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun.12.Faktor malabsobsia. Malabsorpsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa), monosakarida ( intoleransi glukosa, fruktosa, dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi laktosa.b. Malabsorbsi lemakc. Malabsobrsi protein.3.Faktor makanan: makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan.4. Faktor psikologis: rasa takut dan cemas. Walaupun jarang dapat menimbulkan diare terutama pada anak yang lebih besar.1

FISIOLOGI DIARE 5Berdasarkan mekanismenya diare dibagi menjadi :1. Diare OsmotikTerjadi akibat peningkatan tekanan onkotik intraluminal yang diakibatkan oleh cairan yang tidak dapat diserap, sehingga terjadi peningkatan volume cairan dalam saluran pencernaan (usus halus) ; biasanya dapat dikurangi dengan berpuasa, perbedaan tekanan osmolar tinja > 40. Disebabkan oleh : defisiensi disakaridase, insufisiensi pankreas, pertumbuhan koloni bakteri yang meningkat pesat, intake laktulosa atau sorbitol dan tropical sprue.2. Diare SekretorikSekresi ion yang aktif menyebabkan hilangnya cairan obligat ; diare yang terjadi biasanya memiliki ciri-ciri BAB yang cair, tidak terpengaruh dengan berpuasa, adanya peningkatan Na+ dan K+ dalam tinja. Disebabkan oleh infeksi virus (rotavirus), infeksi bakteri (kolera, Entamoeba coli enterotoksigenik, Escherichia Coli, Staphilococcus aureus), protozoa (Giardia, Isospora, Cryptosporidium (kelainan yang berhubungan dengan AIDS (termasuk Miyobakterium), obat-obatan (teofilin, kolkisin, prostaglandin, diuretik).3. Diare EksudativaInflamasi, nekrosis dan kerusakan mukosa dari koloni saluran pencernaan adalah akibat dari pelepasan prostoglandia oleh sel-sel inflamasi menyebabkan diare yang bersifat sekretorik. Tinja mengandung sel PMN (Poli Morfonuklear) dan darah dalam jumlah yang banyak (Gross Blood). Penyebab mekanisme ini yaitu : infeksi bakteri (Campilobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia, E coli) : parasit (Entamoeba histolytica), penyakit Crohn, iskemik intestinal.

4. Diare akibat Gangguan Motilitas IntestinalGangguan dari kontrol dan koordinasi intestinal untuk melakukan motilitas menyebabkan diare ; dengan ciri-ciri BAB pada kasus diare ini memiliki rentang waktu yang teratur, atau disertai dengan konstipasi. Penyebabnya berupa penyakit Diabetes Melitus (DM), insufisiensi adrenal, hipertiroid, penyakit vaskular kolagen, antibiotik (eritromisin). 5. Diare akibat Berkurangnya Permukaan AbsorpsiTerjadi biasanya akibat tindakan manipulasi bedah (reseksi usus yang luas) sehingga menyebabkan kurangnya permukaan absorpsi untuk lemak dan karbohidrat, cairan dan elektrolit ; dapat pula terjadi spontan karena fistul enteroenterik (gatrokolik).

KLASIFIKASI DIARE 6Diare dibagi menjadi dua kategori :1. Diare AkutDiare akut didefinisikan secara konsepsional sebagai suatu keadaan serangan diare tiba-tiba yang segera berangsur-angsur menyembuh pada seseorang yang sebelumnya sehat dari beberapa jam sampai 14 hari.62. Diare KronisDiare kronis adalah suatu keadaan bertambahnya kekerapan dan keenceran tinja yang dapat berlangsung berminggu-minggu atau berbulan-bulan baik secara terus menerus atau berulang, dapat berupa gejala fungsional atau akibat suatu penyakit berat.

MANIFESTASI KLINISAwalnya bayi dan anak menjadi cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair dan mugkin disertai lendir dan atau darah. Warna tinja makin lama berubah kehijau-hijauan karena tercampur dengan empedu. Anus dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi dan tinja makin lama makin asam akibat makin banyaknya asam laktat, yang berasal dari laktosa yang tidak dapat diabsorpsi usus selama diare.2Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak. Berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering.2Menurut banyaknya cairan yang hilang, derajat dehidrasi dapat dibagi berdasarkan:a. Kehilangan berat badan (Darrow)5 Tidak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan BB kurang dari 5 % Dehidrasi ringan, bila terjadi penurunan BB 5-6% Dehidrasi sedang, bila terjadi penurunan BB 7-10% Dehidrasi berat, bila terjadi penurunan BB lebih besar dari 10%b. Penentuan derajat dehidrasi berdasarkan Maurice King Score (1974)5Bagian tubuh yang dilihat012

Keadaan umumKompos mentisGelisah, cengengMengigau, koma, syok

Kekenyalan kulitNormalSedikit kurangSangat kurang

MataNormalCekungSangat cekung

NadiKuat 140 x/mnt

Ubun-ubun besarNormalCekungSangat cekung

MulutNormalKeringSangat kering, sianosis

Nafas20-30x.mnt30-40x/mnt> 40 x/mnt

Catatan:* Untuk menentukan turgor, kulit perut dijepit antara ibu jari dan telunjuk selama 30-60 detik, kemudian dilepas. Jika kulit kembali normal dalam waktu:1 detik: turgor agak kurang (dehidrasi ringan)1-2 detik: turgor kurang (dehidrasi sedang) 2 detik: turgor sangat kurang (dehidrasi berat)* Berdasarkan skor yang terdapat pada seorang penderita dapat ditentukan derajat dehidrasinya: 0-2 : dehidrasi ringan 3-6 : dehidrasi sedang 7-10: dehidrasi berat* Pada anak dengan ubun-ubun besar sudah menutup, nilai ubun-ubun besar diganti dengan banyaknya frekuensi kencingc. Penilaian dehidrasi menurut WHO

PENILAIANDehidrasi ringanDehidrasi sedangDehidrasi berat

1. Lihat : KuBaik, sadarGelisah, rewelLesu, lunglai/tidak sadar

MataNormalCekungSangat cekung dan kering

Air mataAdaTidak adaTidak ada

Mulut danLidahBasah KeringSangat kering

Rasa hausMinum biasa, tidak hausHaus, ingin minum banyakMalas minum/ tidak bias minum

2. Periksa Turgor kulitKembali cepatKembali lambatKembali sangat lambat

3. Hasil PemeriksaanTanda dehidrasiDehidrasi ringan/ sedang. Bila ada 1 tanda / lebih dari satu 1 tanda.Dehidrasi berat. Bila ada 1 tanda + 1/ > tanda lain

Berdasarkan tonisitas darah, dehidrasi dapat dibagi atas :- Dehidrasi Isotonik, bila kadar Na dalam plasma antara 131 150 mEq/L- Dehidrasi Hipotonik, bila kadar Na plasma < 131 mEq/L- Dehidrasi Hipertonik, bila kadar Na plasma >150 mEq/L

Gejala-gejala dehidrasi: Isotonik, hipotonok, dan hipertonikGejalaHipotonikIsotonikHipertonik

Rasa haus(-)(+)(+)

Berat badanMenurun sekaliMenurunTidak jelas

Turgor kulitMenurun sekaliMenurunKering sekali

Kulit/selaput lendirBasahKeringIrritable, kejang-kejang

Gejala SSPApatisKomaHiperrefleksi

SirkulasiJelek sekaliJelekRelatif masih baik

NadiSangat lemahCepat & lemahCepat & keras

Tekanan darahSangat rendahRendahRendah

Banyaknya kasus20-30%70%10-20%

Tabel. Gejala Khas Diare Akut Oleh Berbagai Penyebab 7Gejala klinik Rotavirus Shigella Salmonella ETECEIECKolera

Masa tunas 12-72 jam 24-48 jam 6-72 jam 6-72 jam 6-72 jam 48-72 jam

Panas ++++++-++-

Enek dan muntah Sering Jarang Sering --Sering

Nyeri perut Tenesmus Tenesmus krampTenesmus kolik +Tenesmus krampKramp

Lamanya sakit 5-7 hari > 7 hari 3-7 hari 2-3 hari Variasi 3 hari

Sifat tinja

Volume Sedang Sedikit Sedikit Banyak Sedikit Banyak

Frekuensi 5-10x/hri >10 x/hari Sering Sering Sering Terus-menerus

Konsistensi Cair Lembek Lembek Cair Lembek Cair

Lendir

Darah -Sering Kadang-kadang -+-

Bau -+Busuk +Tidak Amis khas

Warna Kuning-hijau Merah hijauKehijauan Tak berwarna Merah-hijauSeperti air cucian beras

Leukosit -++-+-

Lain-lain AnorexiaKejang + Sepsis +Metoorismus Infeksi sistemik +

Pada dehidrasi berat, volume darah berkurang sehingga dapat terjadi renjatan hipovolemik dengan gejala-gejala yaitu denyut jantung menjadi cepat, kecil, tekanan darah menurun, penderita menjadi lemah, kesadaran menurun (apatis, somnolen dan kadang-kadang sampai sopor-koma). Akibat dehidrasi, diuresis berkurang (oliguria sampai anuria). Bila sudah ada asidosis metabolik, penderita akan tampak pucat dengan pernafasan yang cepat dan dalam (pernafasan Kuszmaul).2Asidosis metabolik terjadi karena: 1) Kehilangan NaHCO3 melalui tinja, 2) Ketosis kelaparan, 3) Produk-produk metabolik yang bersifat asam tidak dapat dikeluarkan (oleh karena oliguria atau anuria), 4) Berpindahnya ion natrium dari cairan ekstrasel ke cairan intrasel, 5) Penimbunan asam laktat (anoksia jaringan tubuh).2Sebagai akibat diare baik akut maupun kronik akan terjadi:1.Kehilangan air (dehidrasi)Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak daripada pemasukan air (input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada penderita diare.22.Gangguan keseimbangan asam-basa (metabolik asidosis)a. Kehilangan Na-biokarbonat bersama tinjab. Adanya ketosis kelaparan. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda keton tertimbun dalam tubuh.c. Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringand. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oligura/anuria).e. Pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler kedalam cairan intraseluler.2

3. HipoglikemiaHipoglikemia terjadi pada 2-3% dari anak-anak yang menderita diare. Pada anak- anak dengan gizi cukup/baik, hipoglikemia ini jarang terjadi, lebih sering terjadi pada anak yang sebelumnya sudah menderita KKP. Hal ini terjadi karena:a. Penyimpanan/persediaan glikogen dalam hati terganggu.b. Adanya gangguan absorpsi glukosa (walaupun jarang terjadi)Gejala hipoglikemia akan muncul jika kadar glukosa darah menurun sampai 40 mg% pada bayi dan 50 mg% pada anak-anak. Gejala-gejala hipoglikemia tersebut dapat berupa: lemas, apatis, peka rangsang, tremor, berkeringat, pucat, syok, kejang sampai koma. Terjadinya hipoglikemi ini perlu dipertimbangkan jika terjadi kejang yang tiba-tiba tanpa adanya panas atau penyakit lain yang disertai dengan kejang.4.Gangguan giziSewaktu anak menderita diare, sering terjadi gangguan gizi dengan akiba terjadinya penurunan berat dalam waktu yang singkat. Hal ini disebabkan karena:a. Makan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare dan/atau muntahnya akan bertambah hebat. Orang tua sering hanya memberikan teh saja (teh diet)b. Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengenceran dan susu yang encer ini diberikan terlalu lama.c. Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorpsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik.5.Gangguan sirkulasiSebagai akibat diare dengan/tanpa disertai muntah, dapat terjadi gangguan sirkulasi darah berupa renjatan (shock) hipovolvemik. Akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan pendarahan dalam otak, kesadaran menurun, (soporokomatosa) dan apabila tidak segera ditolong penderita dapat meninggal.

Pemeriksaan Khusus51. Pemeriksaan TinjaYang dapat dilakukan pada pemeriksaan tinja ialah kultur bakteri patogen, pemeriksaan lekosit, mengukur kadar toksin Clostridium difficile, dan pemeriksaan parasit). Semua pemeriksaan di atas dapat dikerjakan pada kasus diare berdarah. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan ialah : mengukur kadar Na+ dan K+ pada cairan tinja untuk mengetahui apakah jenis diare osmotik atau tidak. Diare osmosis ditandai oleh perbedaan tekanan osmotik tinja >40, dimana nilai tekanan osmotik tinja ialah tekanan osmolaritas (serum) [ 2X(Na + K) ](tinja). Ditemukannya darah dan lekosit menandakan inflamasi saluran pencernaan. Adanya gram stain, membuktikan infeksi staphilococcus, campylobacters atau candida. Steatore membuktikan adanya malabsorpsi atau insufisiensi pankreas.52. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Total iron Binding Capacity (TiBC) dapat menandakan anemia (kehilangan darah baik akut maupun kronis, malabsorpsi besi, asam folate, atau vit B12), lekositosis menandakan inflamasi. Pemeriksaan kadar serum kalsium, albumin, besi kolesterol, asam folat dapat membuktikan adanya gangguan defisit dan malasorbsi dari intestinum. 5

Pengobatan Diare 21.Rehidrasi Untuk menentukan jumlah cairan yang perlu diberikan kepada penderita diare, harus diperhatikan hal-hal berikut :Jumlah cairan yang diberikan harus sama dengan : Jumlah cairan yang telah hilang melalui diare dan atau muntah (previous water losses = PWL) ditambah denganBanyaknya cairan yang hilang melalui keringat, urin dan pernapasan (Normal water losses = NWL), ditambah dengan Banyak cairan yang hilang melalui tinja dan muntah yang masih terus berlangsung (Concomitant water losses = CWL)Jumlah ini tergantung pada derajat dehidrasi serta berat masing-masing anak atau golongan umur. Jumlah cairan yang hilang pada anak umur < 2 tahun (berat badan 3-10 kg) sesuai derajat dehidrasi

Derajat dehidrasi PWL NWLCWLJumlah

D. Ringan 5010025175

D. Sedang 7510025200

D. Berat 12510025250

Jumlah cairan yang hilang pada anak umur 2-5 tahun (berat badan 10-15 kg) sesuai derajat dehidrasi

Derajat dehidrasi PWL NWLCWLJumlah

D. Ringan 308025135

D. Sedang 508025155

D. Berat 808025185

Jumlah cairan yang hilang pada anak umur > 5 tahun (berat badan 15 > 25 kg)

Derajat dehidrasi PWL NWLCWLJumlah

D. Ringan 256525115

D. Sedang 506525140

D. Berat 806525170

2.Medikamentosa V. cholera :Tetracyclin 40-50 mg/kgBB/hari, selama 3 hari Kloramfenikol 50-100 mg/kgBB/hari, selama 5 hari E. Coli :Neomytcin 50-100 mg/kgBB/hari, selama 5 hari Colistin 100.000 U/kgBB/hari, selama 5 hari Shigella:Ampicillin 100 mg/kgBB/hari, selama 5 hari atau Trimetoprin (TMP), Sulfametoksazole (SMX)TMP 10 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis, selama 5 hari Amubiasis :Metronidazole 30 mg/kgBB/hari selama 5-10 hari

3.Diatetik Untuk anak di bawah 1 tahun dan anak di atas 1 tahun dengan berat badan kurang dari 7 kg. Jenis makanan yang dapat diberikan : Susu (ASI dan PASI yang mengandung laktosa rendah dan asam lemak tidak jenuh)Makanan setengah padat atau padat rendah serat Untuk anak di atas 1 tahun dengan berat badan lebih dari 7 kg, dapat diberikan makanan padat atau makanan cair. Susu sesuai dengan kebiasaan makan di rumah.

4.Edukasi Menjaga kebersihan alat-alat makanan Memasak air minum dan makanan dengan matang Mencuci tangan dengan sabun setelah bunag air besar atau menceboki anak dan sebelum makan Bila menggunakan sumber air tanah, hendaknya berjarak minimal 10 meter dari peresapan septiktankTidak membuang air besar di sembarang tempat

DAFTAR PUSTAKA

1. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Gastroenterologi. Ilmu Kesehatan Anak. Jilid I. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1985, hal. 283-310. 2. Noerasid N. & dkk. Gastroenteritis (Diare) Akut, Gastroenterologi Anak Praktis. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1988, hal. 51-76. 3.Firmansyah A., dkk. Penyakit Radang Usus. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, ed. Markum H. dkk., Jilid I, bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, hal. 448-474. 4.Prescilla MP,MD. Pediatric Gastroenteritis. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/964131-overview . Accessed on September 13, 2012.5.Latief,Abdul et al. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 1.Cetakan X. FKUI. Jakarta : 2002. Hlm 283-294.6.Juffire M, Mulyani NS. Modul Pelatihan Diare. UKK Gastro-Hepatologi IDAI. 2009.7.Wiku Adisasmito. Faktor Resiko Diare Pada Bayi dan Balita di Indonesia: Systematic review Penelitian Akademik Bidang Kesehatan Masyarakat. Makara, Kesehatan Juni 2007; 1-10