TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIANTanggalMasuk Rumah Sakit: 17 April 2015 TanggalPengkajian: 21 Mei 2015Ruangan : Kemuning 2No. Register: 0001445284Diagnosa Medis: Atresia Esofagus

1. Data Dasara. IdentitasPasien Dan Keluarga1) NamaPasien: An. Sa) TanggalLahir / Umur: 1 Bulan 11 Harib) JenisKelamin: Perempuanc) Agama: Islamd) Pendidikan: -e) Alamat: Kp sukawening, Desa cibening, Kec.Bungursari, Kap.Purwakarta2) Identitas Penanggung Jawaba) Nama: Tn. Sb) Umur: 25 Tahunc) Agama: Islamd) Pekerjaan: Wirasuwastab. Riwayat Kesehatan1) Riwayat Kesehatan Saat inia) Alasan Masuk Rumah SakitKlien dating ke Rumah Sakit Hasan Sadikin diantar oleh keluarga nya pada tanggal 17 April 2015 pada pukul 13.40 dengan keluhan keluarga mengatakan klien muntah setelah di beri Asi, kondisi berlangsung sejak klien di lahirkan, klien sesak nafas, didapatkan tanda-tanda vital RR: 64 x/menit, N: 136 x/menit, Suhu:36,7 C. Klien mendapatkan infus RL 04 tetes/menit dengan diagnosamedis : Atresia Esofagusb) Keluhan Utama : Sesak NafasSaat pengkajian tanggal 21 Mei 2015 didapatkan data nafas klien terlihat sesak, suara nafas ronchi. didapatkan tanda-tanda vital RR: 45 x/menit, nadi 130 x/menit, terdapat retraksi dinding dada, sesak akan berkurang jika klien ditinggikan kepalanya saat berbaring ditempat tidur klien terpasang O2 1ltr/mnt..2) Riwayat Kesehatan Masa LaluSebelumnya klien pernah di rawat di rumah sakit daerah atas keluhan yang sama yaitu muntah dan kadang mengalami demam. Klien dirawat selama 7 hari kemudian di rujuk ke Rs Hasan Sadikin Bandung, klien tidak pernah mengalami kejang dan mimisan, klien sudah menjalani operasi pertama di Rs Hasan Sadikin Bandung.3) Riwayat Keluarga ( Genogram )Skema.3.1.Genogram

1bln

Keterangan :: perempuan: laki-laki: tinggalsaturumah: garisketurunan: menikah

Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit yang serupa dengan klien. Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit menular atau pun berbahaya serta penyakit keturunan seperti TBC,DM dll.4) Riwayat Kehamilana) Selama KehamilanKlien melakukan pemeriksaan kehamilan ke bidan sebanyak 4 kali selama hamil, ibu klien mengatakan mendapatkan imunisasi TT selama hamil, pada saat hamil ibu rajin makan makanan bergizi (nasi, sayur, lauk pauk, buah-buahan) namun 2 bulan sebelum kehamilanya ibu klien sempat di rawat di Rs selama 4 hari dengan diagnosa Gastritis Akut.b) Saat KelahiranKeluarga mengatakan persalinan dibantu dengan dokter, keluarga mengatakan melahirkan anaknya di Rumah Sakit Siloam Purwakarta dengan carasesar atas indikasi KPD dan Panggul Sempit dengan usia kehamilan 38 minggu. Saat lahir klien dalam kondisi baik, klien menangis kuat saat lahir, BB saat lahir 3,1 kg dan panjang 42 cmc) Setelah KelahiranIbu merawat anaknya dibantu dengan keluarga, karena ibu sebelumnya belum pernah merawat anak bayi , ini merupakan kelahiran anak pertamanya anak klien mendapatkan Asi eksklusif namun setelah di beri asi klien selalu muntah.

5) Riwayat ImunisasiTabel.ImunisasiNoJenis ImunisasiUsia

1BCG

2DPT -1

3DPT -2

4DPT -3

5Polio-1

6Polio -2

7Polio -3

8Polio -4

9Hepatitis -11 hari

10Hepatitis -2

11Hepatitis -3

12Campak

c. Pola / Kebiasaan Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari1) PolaNutrisia) Sebelum Sakit:-b) Saat Sakit :klien terpasang OGT, klien dipuasakan.2) PolaCairan Dan Elektrolita) Sebelum Sakit :-b) Saat Sakit :klien mendapat terapi cairan TPN 374 cc/24 jam3) Pola Tidura) Sebelum Sakit :-b) Saat Sakit :klien lebih terlihat sering tiduran jarang / malas membuka mata.4) Pola Eliminasia) Sebelum Sakit BAK:-b) Saat Sakit BAK :klien BAK 6-7 x/hari, urine berwarna kunig pekat, berbau khas amoniak, tidak ada keluhan saat BAK dengan jumlah urine 450 cc / haria) Sebelum Sakit BAB :-b) Saat Sakit BAB:keluarga mengatakan klien BAB tidak teratur 4 hari terakhir klien hanya 1 x BAB baunya khas, konsistensi keras, dengan warna hitam pekat, klien tidak mengalami gangguan sakit saat BAB.5) Pola Hygiene Tubuha) Sebelum Sakit :b) Saat Sakit :klien tidak mandi hanya dilap saja, rambut klien bersih, tidak ada kuku panjang.

6) Pola Aktivitasa) Sebelum Sakit :-b) Saat Sakit :klien tampak lemah, klien hanya berbaring ditempat tidurd. Kondisi Psikososial1) Psikologis:-2) Pola Pertahanan Keluargaorang tua dan saudara klien sangat mendukung kesembuhan klien, dan berusaha untuk mengobati klien, dan agar cepat sembuh.3) Pengetahuan Keluargakeluarga mengatakan kurang mengetahui tentang penyakit yang diderita anaknya begitu juga dengan pencegahan, dan perawatannya.e. Pemeriksaan Fisik1) Pengukuran Pertumbuhana) TB: 42 cmb) BB: 2,2 kg,2) Keadaan Umuma) Kesadaran: Samnolenb) Tanda Tanda VitalRR: 41 x/menitNadi: 148 x/menitSuhu: 36,70Cf. Pemeriksaan Fisik Khusus1) Sistem Penglihatanposisi mata kanan dan kiri simetri, tidak terdapat pembengkakan pada palpebra, konjungtiva ananemis, klien mampu menggerakan bola mata kekanan dan kiri, sklera anikterik, pupil bereaksi terhadap cahaya dan klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.2) Sistem Pendengaranpendengaran klien baik, bentuk telinga klien simetris kanan dan kiri, telinga klien bersih tidak ada serumen, tidak terdapat darah, klien berespon terhadap rangsang suara, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.3) Sistem Pernafasantidak terdapat pernafasan cuping hidung, frekuensi pernafasan 45 x/menit, klien menggunakan otot bantu pernafasan, gerakan dinding dada simetri kanan dan kiri, klien tampak sesak, suara nafas ronchi dan klien menggunakan alat bantu nafas, klien terpasang O2 1 ltr/mnt

4) Sistem Kardiovaskulera) Sistem Perifernadi 148 x/menit, irama teratur, denyut kuat, temperatur kulit hangat, dan tidak terdapat odema.b) Sirkulasi Jantungkecepatan denyut apika 148 x/menit, irama jantung teratur, bunyi jantung S1 : S2 tidak terdapat kelainan bunyi jantung, seperti mur-mur dan galop.5) Sistem Syaraf PusatTingkat kesadaran somnolen, klien tidak kejang, klien tidak terdapat tekanan intrakranial, glabela saat tangan perawat mengelus dahi klien, mata klien terpejam.6) Sistem PencernaanReflek menelan dapat, abdomen datar, keadaan mulut klien bersih, tidak terdapat nyeri tekan, bising usus ada (3x/menit) dan nyaring, abdomen datar, tidak terdapat pembesaran hati dan limpa klien di puasakan.7) Sistem Endokrinnafas klien tidak berbau , tidak terdapat ganggren, klien tidak mengalami tremor, dan tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid.

8) Sistem Urogenitalklien tidak mengalami perubahan pola berkemih, keadaan genetalia bersih, klien tidak ada keluhan saat BAK, tidak ada distensi kandung kemih, klien tidak menggunakan kateter.9) Sistem Integumentkeadaan rambut klien bersih, kuku klien tidak panjang, turgor kulit elastis, terdapatlesi di bagianlenganatas, warna kulit putih, terdapat luka post op pada abdolmen dengan panjang: 6 cm kondisi luka klien bersih, tidak terdapat tanda-tanda infeksi10) Sistem Muskuloskeletalklien lemah, klien tidak terdapat fraktur, tidak terdapat kelainan bentuk tulang dan tonus otot.11) Sistem Imunologiklien tidak mengalami kelainan kelenjar getah beningg. Test Diagnostik1) Hasil LaboratoriumTabel Laboratorium ( 09 Mei 2015)No Jenis PemeriksaanHasil Nilai Normal

1Hb 8,7Lk 13,5-18,0 gr/dlWn 12-16 gr/dl

2Hematokrit 25Lk 40-54 %Wn 38-47 %

3Leukosit 8.1006000-17500 /UL

4Trombosit 294.000150.00-460.000

2) Pemeriksaan DiagnostikFOTO Thoraks dengan kesan: - Pneumonia Kanan - Bonkopneumonia Bilateralh. Pengobatan1. Tabel PengobatanNoTanggalJenis TerapiDosis dan Cara PemberianWaktu pemberian

113 Juni 2011Gentamisin Intravena 1x8 mg08

213 Juni 2011AmpicilinIntravena 3x100 mg081624

313 Juni 2011ParasetamolOral3x3mg081624

2. Terapi O2 1ltr/mnt

3. Cairan 170x2,2=374 cc/24 jamTPN: tnf, D10%208,5cc D40%15ccNacl3%9cc Kcl7,46%2,5ccCa gluconas10% 7ccAs 6%3,29/kg/hari5cc/jam4. Analisa DataNoProblemEtiologiSymptom

1.DS: Ibu klien mengatakan anaknya sesak nafas Ibu klien mengatakan anaknya selalu di scetion secara berkalaDO: TTV N:148x/menit R:41x/menit S:36,7c Terpasang O2 1ltr/mnt

DS:-DO: Terdapat luka pada abdolmen Dengan panjang 6cm Kalor (-), dolor (-), rubor (-), tumor (-) Suhu TTV: TD: - N: 148x/ menit S:36,7C R:41x/ menit

DS: Ibu klien mengatakan cemas dengan keadaan anaknyaDO: Ibu klien tampak gelisah Ibu klien selalu bertanya tentang kondisi anaknya

atresia esofhagus

Bolus cairan dari faring masuk trakea

infiltrasi cairan ke alveoli

penumpukan cairan di area paru

sumbatan/penumpukan cairan di jalan nafas

Bersihan jalan nafas tidak efektif

atresia esophagus

pemenuhan nutrisi dan cairan tidak terpenuhi

prosedur pembedahan

terputusnya kontinuitas jaringan

terdapat post the entre

resiko infeksi

prosedur pembedahan

perubahan status kesehatan anak

perubahan proses keluarga

koping keluarga tidak efektif

kurangnya informasi

asietasBersihan jalan nafas tidak efektif

Resiko infeksi

Ansietas

5. DiagnosaKeperawatan :1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan cairan pada jalan napas, abnormal antara esophagus dan trakea atau obstruksi untuk menelan2. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan3. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang prognosis penyakit