bab 3 tinjauan kasus
DESCRIPTION
LKTRANSCRIPT
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS DM GANGREN POST AMPUTASI AK PEDIS DEKSTRA HARI KE 3 DI RUANG PAVILIUN III RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYATgl/ jam MRS : 21 Oktober 2013Tgl/ jam pengkajian: 24 November 2013/ 08.00 WIB
Ruangan/kelas
: Paviliun III/ kelas1
No. RM
: XX-XXDiagnosa medis: DM gangren post amputasi AK pedis dekstra hari ke 3I. IDENTITAS
1. Nama
: Ny. Y
2. Umur
: 39 tahun
3. Jenis kelamin
: perempuan
4. Status
: menikah
5. Agama
: islam
6. Suku/ bangsa
: jawa/indonesia
7. Bahasa
: jawa, indonesia
8. Pendidikan
: SMA
9. Pekerjaan
: staf UPN
10. Alamat/ nomor telp: Sidoarjo
11. Penanggung jawab: TNI-ADII. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhan utama :
Nyeri pada luka post amputasi pedis dekstra2. Riwayat penyakit sekarang :
Pada tanggal 7 Oktober 2013 ibu jari kaki kanan pasien melepuh, lalu 2 hari berikutnya luka tersebut terkelupas, selama 2 minggu luka tersebut dirawat oleh pasien sendiri tapi tidak kunjung sembuh, lalu pasien datang ke UGD pada tanggal 21 Oktober 2013, lalu di cek gula darah acak dan hasilnya 360 kemudian pasien dipindahkan ke paviliun III dengan kondisi terdapat luka gangren di bagian ibu jari kaki kanannya, luka sudah nekrosis kemudian pada tanggal 28 oktober 2013 dilakukan operasi amputasi dan debridemen I pada ibu jari pedis dekstra, setelah dilakukan perawatan selama 2 minggu, tidak ada perbaikan pada luka, infeksi menjalar sampai bagian tibia dan fibula, lalu dilakukan debridemen II pada tanggal 6 November 2013, setelah itu dilakukan perawatan luka tetapi tidak ada perbaikan, pada tanggal 10 November pasien dianjurkan untuk amputasi tetapi pasien menolak untuk tindakan amputasi, sehingga pasien diminta untuk menandatangani surat pernyataan menolak amputasi, lalu setelah pasien menolak tindakan operasi, luka pasien hanya dirawat saja dan diberi obat antibiotik. Lalu pada tanggal 21 November 2013 pasien setuju untuk dilakukan amputasi dan pada tanggal 22 November 2013 dilakukan amputasi AK. Saat dikaji pada tanggal 24 November 2013 kondisi luka post op kemerahan, tidak ada pus, tidak ada bau dan cairan rembesan berwarna kemerahan.3. Riwayat penyakit dahulu :
Pada tahun 2011 pasien pernah dirawat di ICU RSAL Dr. Ramelan Surabaya dengan diagnosa medis DM hiperglikemi + KAD + Sepsis.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
diabetes melitus (+) (paman)Hipertensi (-)
Susunan keluarga (genogram) :
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: pasien
: serumah5. Riwayat alergi :
Tidak ada alergi obat dan makanan
III. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi terhadap kesehatan (keyakinan terhadap kesehatan & sakitnya)
Menurut pasien kesehtatan sangat penting. Pasien mengatakan jika hanya sakit ringan seperti demam, pasien mengobati sendiri dengan obat yang dibeli dari apotek, jika pasien sakit berat seperti yang diderita sekarang pasien langsung datang ke rumah sakit.2. Pola aktivitas dan latihan
a. Kemampuan perawatan diri
Sebelum masuk rumah sakit :
Semua kegiatan seperti : mandi, berpakaian/berdandan, eliminasi/toileting,mobilitas di tempat tidur,berpindah,berjalan,naik tangga,berbelanja,memasak, dan pemeliharaan rumah dilakukan secara mandiri
Masuk rumah sakit :
Semua kegiatan seperti : mandi, berpakaian/berdandan, eliminasi/toileting, berpindah, dilakukan dengan bantuan dari orang lain dan alat, namun untuk mobilitas di tempat tidur pasien melakukannya dengan mandiri
Alat bantu : pispot dan kursi roda
b. Kebersihan diri
Di rumah
di rumah sakitMandi : 2 x/hr
Mandi : seka 2x/hr
Gosok gigi : 3x/hr
Gosok gigi : 2x/hr
Keramas : 3x/mgg
Keramas : belum pernah
Potong kuku : 1x/mgg
Potong kuku : belum pernah
c. Aktivitas sehari-hari : bekerja di UPN
d. Rekreasi : nonton TV dan jalan-jalan
e. Olahraga : pasien jarang berolah raga
3. Pola istirahat dan tidur
Di rumah
di rumah sakitWaktu tidur : tidak tidur Siang
Waktu tidur : Siang 12.00-13.00Malam 21.00-05.00Malam: tidur mulai jam 21.00 dan sering terbangun pada malam hariJumlah jam tidur : 8 jam
Jumlah jam tidur : 6 jamMasalah di RS : terbangun dini
4. Pola nutrusi- metabolik
a. Pola makan
Di rumah
di rumah sakitFrekuensi
: 3x/hari
Frekuensi: 3 x/hariJenis
: nasi,lauk,sayurJenis: nasi,lauk,sayur,buahPorsi
: 1 porsi habis
Porsi
: 1/4 porsiPantangan
: tidak ada
Diit khusus: diet DM 2100 kaloriMakanan disukai: baksoSelama di Rumah Sakit nafsu makan berkurang karena pasien menderita stomatitis di mulutnya, pasien tidak mengalami kesulitan menelan, pasien tidak memakai gigi palsu dan NG Tube.b. Pola minum
Di rumah
di rumah sakitFrekuensi
: 9-10 x/hari
frekuensi: 6-7 x/hariJenis
: air putih, teh
jenis
: air putihJumlah
: 3000 cc
jumlah
: 2500ccMinuman disukai : juice jeruk5. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Di rumah
di rumah sakitFrekuensi
: 1 x/hariFrekuensi : Konsistensi: lembekkonsistensi :Warna: kuning kecokelatanMasalah di RS: pada saat dikaji pasien belum BABb. Buang air kecil
Di rumah
di rumah sakitFrekuensi
:8-9 x/hariFrekuensi: 5-6 x/hariJumlah
: 1500 ccjumlah
: 1200 ccWarna
: kekuninganwarna
: kekuninganMasalah di RS: tidak ada masalah dengan pengeluaran urine6. Pola kognitif perseptual
Pasien dapat berbicara dengan normal tanpa ada gangguan dan pasien dapat membaca dengan baik, bahasa yang digunakan sehari-hari adalah bahasa indonesia.
Tingkat ansietas: pasien berada pada tingkat ansietas yang ringan, pasien merasa cemas karena luka yang diderita tidak kunjung sembuh.
Kemampuan interaksi: pasien dapat berinteraksi dengan baik
Nyeri
: pasien merasakan nyeri pada luka post amputasi AK hari ke 3P= nyeri karena luka post amputasi AKQ= nyeri beratR= nyeri pada bagian kaki kanan post amputasi AKS= skala 7T= sering di rasakan7. Pola konsep diri
Harga diri: pasien mengatakan harga dirinya terganggu karena pasien malu hanya memiliki satu kaki Ideal diri: tidak terganggu Identitas diri: tidak terganggu Gambaran diri: pasien mengatakan gambaran dirinya terganggu karena merasa tidak sempurna Peran diri: selama pasien masuk rumah sakit peran sebagai ibu dan seorang istri menjadi terganggu Citra diri: terganggu, pasien mengatakan kehidupannya tidak akan sama lagi seperti dulu8. Pola koping
Masalah utama selama MRS (Penyakit, biaya, perawatan diri):
Penyakit yang diderita pasien membuatnya tidak dapat melakukan pekerjaan rumah tangga dan tidak dapat bekerja di kantor serta berkumpul dengan teman-temannya, selama ini biaya ditanggung oleh TNI AD dan untuk perawatan sehari-hari selama di rumah sakit semua dibantu oleh keluarga.Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya :
Pasien sebelum sakit mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, namun selama sakit di RS pasien hanya tiduran di kamar dan jika beraktivitas dibantu orang lain dan alat bantu.Kemampuan adaptasi :Pasien mampu beradaptasi dengan baik dengan lingkungan rumah sakit serta dengan pasien yang lain
9. Pola seksual-reproduksi
Menstruasi terakhir: 3 minggu lalu dari pengkajianMasalah menstruasi: pasien tidak pernah mengalami disminorhea selama menstruasiPap smear terakhir: pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan pap smearPemeriksaan payudara sendiri tiap bulan : pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan payudara sendiri setiap bulanMasalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : selama pasien dirawat di rumah sakit hubungan seksual dengan suami terganggu 10. Pola peran-hubungan
Pekerjaan
: pasien bekerja sebagai staf di UPNKualitas bekerja
: baikHubungan dengan orang lain: baikSistem pendukung
: pasanganMasalah keluarga mengenai perawatan di RS : tidak ada11. Pola nilai- kepercayaan
Agama
: islampelaksanaan ibadah: selama di rumah sakit pasien tidak melakukan ibadah agamaPantangan agama: iya sesuai dengan agamaMeminta kunjungan rohaniawan : tidak
IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (review of system)
1. Tanda-tanda vital
a. Suhu
:37,8oC
b. Nadi
: 84x/menit
c. Tekanan darah: 130/80mmHg
d. Frekuensi napas: 24x/menit
e. Tinggi badan: 165cm
f. Berat badan:SMRS: 55 kg, MRS: 60kg
2. Sistem pernapasan (breath)
Inspeksi: bentuk dada simetris, pola nafas reguler, pasien tidak batuk Palpasi: vokal fremitus lapang paru tidak meningkat dan tidak menurun Perkusi: suara perkusi sonor Auskultasi: suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan 3. Sistem kardiovaskuler (blood)
Inspeksi: terdapat edema pada kaki kiri Palpasi: ictus cordis berada di ICS 5 lebar 1 cm, nadi 84 x/menit, CRT > 2 detik, akral hangat Perkusi: tidak ada pembesaran jantung dan nyeri dada Auskultasi: bunyi jantung normal (S1 S2 tunggal), tidak ada bunyi tambahan4. Sistem persarafan (brain)Kesadaran kompos mentis, GCS 15, koordinasi gerak baik, pasien tidak kejang5. Sistem perkemihan (bladder)Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih, genetalia bersih, ekskresi normal/tidak nyeri, jumlah urine selama di rumah sakit 2500cc/hari, warna kekuningan.6. Sistem pencernaan (bowel)
Inspeksi: abdomen datar, tepi perut dan umbilikus tidak menonjol, tidak ada bendungan pembuluh darah di kulit abdomen Palpasi
: tidak ada pembesaran hepar dan lien, tidak ada nyeri tekan Perkusi
: tidak ada asites Auskultasi: bising usus 10 x/menit7. Sistem muskuloskeletal (bone)Terdapat luka amputasi pada femur dekstra, tidak ada fraktur, kemampuan menggenggam baik, tulang simetris. Kondisi luka post op kemerahan, tidak ada pus, tidak ada bau dan cairan rembesan berwarna kemerahan.8. Sistem integumen
Akral hangat, terdapat edema di kaki kiri, terdapat luka gangren di kaki kanan dan ada warna kemerahan dikaki kanan hingga lutut, tidak ada krepitasiP= nyeri karena luka post amputasi AKQ= nyeri beratR= nyeri pada bagian kaki kanan post amputasi AK
S= skala 7T= sering di rasakan9. Sistem penginderaan
Mata: bentuk mata normal, konjungtiva tidak anemis, gerakan bola mata normal, kondisi penglihatan minus 2, pasien tidak buta warna
Hidung: septum nasi ditengah, sekret jernih, polip (-), tidak ada gangguan penciuman
Telinga: lubang telinga bersih, membran timpani terang, tidak ada gangguan pendengaran10. Sistem reproduksi dan genetalia
Sistem genetalia bersihV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal 18 November 2013
SGPT 22 U/L
(0-34)
SGOT 60 U/L
(0-31)
Glukosa 174mg/dl(70-105)
BUN 14,6 mg/dl(8,0-23,0)
Creatinin 0,9 mg/dl(0,7-1,4)
Albumin 2,4 g/dl(3,8-5,1)
Tanggal 22 November 2013Hb: 9,8 gr/dl
(11,0-16,0)Leukosit: 34.500 mm3 (4.000-10.000)Albumin: 2.0 g/dl(3,8-5,1)GDA: 112Tanggal 23 November 2013
Glukosa 100 mg/dl(70-105)
Albumin: 2.0 g/dl(3,8-5,1)
Na 130,2 mmol/L (135-145)K 4,43 mmol/L
(3,5-5)
Cl 101,8 mmol/L(95-108)
Leukosit: 34.500 mm3 (4.000-10.000)
Hb: 9,8 gr/dl
(11,0-16,0)Hematokrit 28,8 %(37,0-54,0)Tanggal 24 November 2013
GDA 742. Photo
Foto thoraks tanggal 14 November 2013Hasilnya, Kesan cardiomegali dengan peningkatan bronchovaskuler (susp. broncitis)VI. TERAPI
Tanggal 24 November 1013
Meropenem 3x1 mg (IV)Asplet 1x1 tabletVitaneuron 2x1 tabletHumalog mix 32 0 32 (SC)Infuse OfloxacinLantus 10 ui (SC) pukul 22.00Tranfusi PRC 2 bag
Tranfusi albumin 20%
Ketorolac 3x30 mg (IV)Surabaya, .........................................
Mahasiswa
ANALISA DATA
Nama klien: Ny. Y
Ruangan/ kamar : paviliun III/ 5
Umur
: 39 tahun
No. RM: 00-00-41-XX-XXNODATAPENYEBABMASALAH
1DS : pasien mengatakan nyeri di daerah luka pada bagian kaki kanan
P= nyeri karena luka post amputasi AK
Q= nyeri berat
R= nyeri pada bagian kaki kanan post amputasi AK
S= skala 6
T= sering di rasakan
DO : pasien terlihat kesakitan dan pasien terlihat mengerutkan dahicidera fisik/ jaringan dan trauma sarafGangguan rasa nyaman ( nyeri )
2DS : pasien mengatakan luka masih merembesDO :
Terdapat luka post amputasi hari ke 3
kemerahan
Pus (+) Bau (-)
Luka tampak sedikit basah
Drain darah 1 cc
Amputasi bedahKerusakan integritas jaringan
3DS: pasien mengatakan luka amputasi kapan sembuhnyaDO:
Leukosit 34.500 (4.000-10.000)
S : 37,8
N: 84x/menit
TD: 130/80 mmHg
RR: 24x/menitSistem daya tahan tubuh yang menurunInfeksi (sepsis)
4DS: pasien mengatakan tidak bisa tidur tadi malam
DO: Pasien tampak tegang dan gelisah
Jumlah jam tidur di rumah : 8 jam, Jumlah jam tidur di RS : 6 jam dan sering terbangun karena nyeri
Nyeri pada luka post amputasiGangguan pola istirahat tidur
5DS: Pasien mengatakan sesak dan nafas terasa beratDO:
S: 37,8
N: 84x/menit
TD: 130/80 mmHg
RR: 24x/menit
Kelelahan otot pernafasanPerubahan pola nafas
6DS : pasien mengatakan takut kalau kakinya di amputasi
DO : Pasien menangis saat bercerita Pasien tampak gelisah
Pasien tidak mau di tinggal keluarga
Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
Ansietas
7DS : pasien mengatakan tidak bisa bergerak dengan leluasa
DO :
Pergerakan pasien masih terhambat
Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan bantuan dari keluarga Pasien tidak dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara mandiri
Kegiatan pasien dibantu keluarga
rasa nyeri pada luka di kakiHambatan mobilitas fisik
8DS: pasien mengatakan tidak mandi, hanya di seka saja
DO: Rambut pasien tampak kotor dan kusut Kegiatan di bantu keluarga
Wajah tampak kusamHambatan mobilitas fisikDefisit perawatan diri
PRIORITAS MASALAH
Nama klien: Ny. Y
Ruangan/ kamar : paviliun III/ 5
Umur
: 39 tahun
No. RM: 00-00-41-XX-XX
NOMASALAH KEPERAWATANTANGGALPARAF
ditemukanteratasi
1.
2.
3.
4.
5.6.
7.
8.
Ganguan rasa nyaman( nyeri ) berhubungan dengan cidera fisik/ jaringan dan trauma sarafGangguan integritas jaringan berhubungan dengan amputasi bedahPerubahan pola nafas b.d kelelahan otot pernafasan
Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kakiAnsietas b.d kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.Infeksi (sepsis) b.d Sistem daya tahan tubuh yang menurunGangguan pola istirahat tidur b.d nyeri pada luka post amputasi
Defisit perawatan diri b.d Hambatan mobilitas fisik
39 th
30