tingkatan 1 (2016)

7/23/2019 tingkatan 1 (2016)

http://slidepdf.com/reader/full/tingkatan-1-2016 1/10

SMA KOTA TINGGIJALAN ANGGOR, TAMAN KOTA JAYA

Pej. Sekolah : 07-8833760 FAKS : 07-8834760

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN SEKOLAH

BAGI TAHUN : 2016

Nota Pentin :

1! Syarat utama penerimaan kemasukan sekolah adalah : " an#a #an $e%&a'a (an&)*e*at&+i (e*&a )e'at&'an an #i$&at$&a(a$an #a'i (e*a(a $e (e*a(a -!

2! Sekiranya didapati pelajar melanggar mana-mana peraturan atau disiplin di sekolah, Pi+a$Se$o%a+ ti#a$ a$an te'aa$.aa$ *ena*/i% tin#a$an #i(i)%in te'*a(&$ tin#a$an*e*/&an (e$o%a+ tan)a (&'at a*a'an! Ke)&t&(an Pi+a$ Se$o%a+ a#a%a+ *&$ta*a#!

! S%i) ai te'$ini i/&/a)a)enaa +en#a$%a+ #i(e'ta$an /e'(a*a /o'an ini

Bahagian A : BUTIR 3IRI 3AN KELUARGA

1. Nama penuh pemohon : …………………………………………………..………………… …………… 2. No. Kad engenalan : …………………………..…… No. Sijil !ahir : ………………..………………

". #arikh !ahir : …………………………… $. #empat !ahir : ……………...…………………….

1

TINGKATAN 1 (2016):

ASRAMA LUAR

NO SIRI :

7/23/2019 tingkatan 1 (2016)


%. Nama enuh &Bapa ' enjaga : …………………………….……………………………………………..

(. No. K' & Bapa ' enjaga : ……………………………………………………………...………………… ). Alamat Surat *enyurat & Bapa ' enjaga : ………………………………………………………………

…………………………………………………….. …………………………...………………..……………

No. #el. +umah : …………………………………… No. #el Bimit : ………...………………...……

. ekerjaan & Bapa ' enjaga : ………………………………….…………… …………………………….

. endapatan &Bapa ' enjaga : …………………………………….………………………………………

1/. Alamat penuh tempat kerja & Bapa'enjaga : ……………………………………………………………

………………………………………………………………… .No. #el. ejaat: ……......……………..

11. Nama&0u'0steri enjaga:………………………………………No. K' : …..........................................

12. Alamat Surat *enyurat & 0u ' 0steri enjaga jika erea dengan No. 1/ 3:

…………….………………………………………………………………………………………….….……

…………………………………………………………………………………………………………….…..

No. #el. +umah : …………………………..……… No. #el. Bimit : …………..……………….……… 1". ekerjaan & 0u ' 0steri enjaga : ……………………………………..………………………….…..….

1$. endapatan &iu ' 0steri enjaga : ………………………………………….…………………….…..…

1%. Alamat penuh tempat kerja &0u ' 0steri enjaga : …………………………………………………...….

…………………………………………………………………..No. #el. 3 : …………………………..

1(. 4arak rumah tempat tinggal anda dari sekolah : …………………. Km.

1). Adakah anda mengidap penyakit kronik seperti : lelah asma 3 , sakit jantung, atuk kering,

kanser dan lain-lain 5 . ………………. & 6a'#idak 3. 4ika 76a8 , nyatakan jenis penyakit

dan sejak ila anda menghidapinya : …………………….………………………………………………

1. i3 9aris terdekat yang oleh dihuungi sekira erlaku keemasan Selain 0u dan Bapa3.

Nama:…………………………………………….…… No. #el + 3 ………...…………….…

No. #el Bimit3 : ………………….… ;uungan dengan pemohon : ……………...……..

ii3 Alamat : ……………….……………………………..…………………………………….……

2

7/23/2019 tingkatan 1 (2016)


1. #anggungan & 0u Bapa ' enjaga

Bi% Na*a tan&nanSe$o%a+ Ma$ta/ Ko%e Uni4e'(iti

Ta+&n Tin$atan Se*e(te'

&&&Bilangan tanggungan keseluruhan termasuk penjaga : ……………… orang.

PERINGATAN : Jika didapati keterangan yang diberi PALSU / TIDAK TEPAT, perm!nananda akan terbata"#

3

7/23/2019 tingkatan 1 (2016)


Bahagian B : PERAKUAN 3ISIPLIN SAHSIAH

4ika anda pemohon aru dari sekolah lain, maka ruangan ini perlu ditandatangani oleh engetuasekolah asal. 4ika anda pelajar S*A Kota #inggi semasa memuat permohonan ini, sama ada pernahtinggal di asrama S*A Kota #inggi atau tidak , maka ruangan ini perlu ditandatangani oleh <uru=isiplin S*A Kota #inggi3

Tan#a$an 5 7 )a#a '&an an /e'$enaanSaya mengesahkan aha>a : ………………………………………………… nama pemohon 3 adalahseorang pelajar yang mempunyai disiplin ' sahsiah erikut :

?lasan jika perlu 3 : ………………………………………………………….……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

#arikh : ………………………… …. …… …………………………… 3

Nama dan tandatanganengetua '<uru esar @op Sekolah asal atau

<uru =isiplin S*A Kota #inggi

4

Sangat aik

Baik

Sederhana

*emuaskan

!emah

Kiraan Merit Demerit paa ta!"n #ema#a:

0 $ 10 San%at &ai'

11 $ 40 ai'

41 $ 6 Seer!ana66 $ *0 Mem"a#'an

*1 $ 'e ata# Lema!

7/23/2019 tingkatan 1 (2016)


Bahagian @: PENGAKUAN IBU BAPA PENJAGA

Adalah saya …………………………………………………………. & iu apa ' penjaga kepadapemohon di atas, yang menurunkan tandatangan di a>ah ini mengaku aha>a

sesungguhnya utir-utir yang ditulis dalam orang ini adalah enar elaka.

#arikh : ………………………. #andatangan

….………..…………….………………..

Nama : ……..……….……………….. 3No. K': ……………………………….

7/23/2019 tingkatan 1 (2016)


Bahagian = : UNTUK KEGUNAAN PENTA3BIRAN ASRAMA SMA KOTA TINGGI

?lasan : …………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

#arikh : ………..………………….. ………………………………………engetua S*A K#A #0N<<0

6

1. ermohonan ini diterima

2. ermohonan ini diterimadengan syarat kes khas3

". ermohonan ini ditolak

7/23/2019 tingkatan 1 (2016)


Bahagian : PERAKUAN 3AN PENGESAHAN PEN3APATAN

NAMA PELAJAR : 8888888888888888888888888888 KELAS : 8888888888888888

1! IBU 3AN BAPA YANG BEKERJA 3I SEKTOR KERAJAAN, BA3AN BERKANUN3AN S9ASTA!

Si%a $e*&$a$an 1 (a%inan (%i) ai te'$ini an #i(a+$an o%e+ *ai$an #an $e*/a%i$an/e'(a*a Bo'an E ini!

..................................................... ATAU ...............................................................

2! IBU 3AN BAPA YANG BEKERJA SEN3IRI

2.1 Nama Bapa ' enjaga : …………………………………….

Bekerja seagai : …………………………….………i3 endapatan Bulanan : +* …………………..

……………………………………. Tandatangan Bapa

2.2 Nama 0u ' enjaga : …………………………………….

Bekerja seagai : …………………………….………ii3 endapatan Bulanan : +* …………………..

……………………………………. Tandatangan Ib

JUMLAH 5 I ; ii 7 : RM <<<<<<<!!

Saa *ene(a+$an *enenai *a$%&*at )en#a)atan an #inata$an #i ata( a#a%a+/ena'!

…………………………………….enga>ai K!plan A" Penghl" Keta Ka!png" Tan I!a!#

Nama : ………………………………….. @op

#arikh : …………………………………..

+

7/23/2019 tingkatan 1 (2016)


SENARAI SEMAK BORANG PERMOHONANKEMASUKAN SMA KOTA TINGGI

NA*A : ……………………………………………………………………………..

N K' : ……………………………………………………………………………...

SENARAI 3OKUMEN YANG MESTI 3ISERTAKAN

1. <amar erukuran pasport 2 keping

2. Salinan K' :

2.1. elajar 2.2. Bapa2.". 0u2.$. enjaga jika erkenaan3

". Salinan slip gaji ' pengesahan pendapatan :

".1 Bapa".2 0u

$. Salinan Slip eperiksaan

$.1. #ingkatan 1 C eperiksaan Akhir #ahun$.2. #ingkatan 2 C eperiksaan Akhir #ahun

#an eruaan S*+A$.". #ingkatan " C eperiksaan Akhir #ahun

#an enilaian #ingkatan " #"3$.$. #ingkatan $ C eperiksaan Akhir #ahun

#an ?jian eruaan S*A$.% Bagi yang memohon #ingkatan 1 C

Salinan slip peperiksaan akhir tahun agi ?S+ 2/1%

+;A#0AN : Sila kemalikan orang ini kepada <uru enyelaras Kemasukan elajar 2/1( ?S#ADA; B@;K B0N#0 #;*AN3

*

7/23/2019 tingkatan 1 (2016)


SMA KOTA TINGGIJALAN ANGGOR, TAMAN KOTA JAYAPej. Sekolah : 07-8833760 FAKS : 07-8834760

Nama elajar ;uruE Besar3 : ………………………………………………………

#ingkatan : ……………………………………..

Saya /e'*inat melanjutkan pelajaran Kurikulum =ini dan KSS* di sekolah ini pada tahun 2/1( kerana:

13……………………………………………………………………………………………………………………….

23……………………………………………………………………………………………………………………….

"3……………………………………………………………………………………………………………………….

$3………………………………………………………………………………………………………………………

harus diisikan oleh pelajar sendiri3

#anda tangan pelajar: ……………………………….

#arikh : …………………………………

Nama elajar : ………………………………………………….

SMA KOTA TINGGIJALAN ANGGOR, TAMAN KOTA JAYAPej. Sekolah : 07-8833760 FAKS : 07-8834760

Nama elajar ;uruE Besar3 : ………………………………………………………

#ingkatan : ……………………………………..

Saya /e'*inat &nt&$ ana$ (aa melanjutkan pelajaran Kurikulum =ini dan KSS* di sekolah ini pada tahun 2/1( kerana:

13……………………………………………………………………………………………………………………….

23……………………………………………………………………………………………………………………….

"3……………………………………………………………………………………………………………………….

$3………………………………………………………………………………………………………………………

#anda tangan penjaga: ……………………………….

#arikh : …………………………………

Nama elajar : ………………………………………………….

,

7/23/2019 tingkatan 1 (2016)


10

tingkatan 1 (2016)

Documents