tifoid fever dr. irwin, sp. pd

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

A. Identitas Pasien

No. Rekam Medik : 57.14.03

Nama pasien : Ny. Tarsiah

Usia : 29 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Lahir : Jawa Barat, 16 November 1985

Agama : Islam

Status : Sudah Menikah

Alamat : Rengs Sepuluh Rt. 02 Rw. 06 , Labansari, CikarangTimur, Jawa Barat

Tanggal masuk RS : 07/01/2015, Pukul 15.10

DPJP : dr. Supris, MSc, Sp. Pd

II. RIWAYAT PENYAKIT

ANAMNESIS

Anamnesis secara auto dan alloanamnesis pada pasien dan suami pasien.

Anamnesis dilakukan pada hari Kamis, 8 Januari 2015 jam 14.00 (hari pertama

perawatan).

KELUHAN UTAMA:

Pasien merasakan demam sejak 5 hari SMRS.

KELUHAN TAMBAHAN:

Nyeri kepala, nyeri perut, mual tidak muntah, lemas.

1

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pasien datang diantar oleh suaminya ke RSUD Karawang dengan keluhan demam

sejak 5 hari yang lalu, lebih sering timbul dan dirasakan paling tinggi pada malam hari.

Demam timbul mendadak dan pasien rasakan cukup tinggi, namun pasien mengaku tidak

tahu suhu tepatnya karena tidak diukur. Demam naik turun, namun tidak pernah mencapai

suhu normal. Demam dirasakan paling tinggi pada hari ke-3. Pasien mengaku menggigil

saat demam.

Selain itu, pasien juga mengalami sakit kepala disertai mual, namun tidak sampai

muntah. Sakit kepala dirasakan di kepala bagian depan dan lebih sering dirasakan pada

saat demam muncul. Sakit kepala tidak berputar dan tidak dipengaruhi oleh perubahan

pada posisi. Pasien menyangkal adanya rasa pegal ataupun nyeri pada tulang dan tidak

didapati keluhan batuk.

Pasien mengalami sakit perut dan tidak bisa buang air besar selama 2 hari terakhir.

Pasien mengaku bahwa dia memang jarang makan buah dan sayur. Sebelum mengalami

keluhan ini pasien juga bercerita bahwa dia sempat makan di pinggir jalan, tapi biasanya

tidak apa-apa.

Pasien juga sekarang mengalami penurunan nafsu makan dan merasa lemah. Pasien

mengaku terdapat sedikit penurunan pada berat badannya. Buang air kecil tidak

mengalami gangguan. Pada anggota keluarga tidak didapati keluhan yang sama seperti

pasien. Pasien tidak berpergian ke daerah-daerah tertentu sebelumnya. Pasien sempat

berobat ke dokter dan diberikan beberapa obat namun pasien tidak ingat namanya dan

obatnya sudah habis dimakan namun keluhan tetap ada.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat asma, diabetes mellitus, hipertensi, dan alergi disangkal oleh pasien. Pasien

belum pernah mengalami sakit berat apalagi hingga dirawat di rumah sakit sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pada anggota keluarga tidak didapati keluhan yang sama seperti pasien. Sepengetahuan

pasien, di keluarganya tidak ada riwayat asma, diabetes mellitus, hipertensi, ataupun

alergi.

2

RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI

Pasien tidak merokok tetapi suami pasien merokok setengah bungkus rokok sehari

sejak remaja. Pasien tidak memiliki kebiasaan minum-minuman beralkohol serta

menggunakan narkoba.

RIWAYAT SANITASI LINGKUNGAN DAN KEBIASAAN

Pasien tinggal bersama suami di rumah dengan ukuran sedang. Bukan daerah yang

padat penduduk, lingkungan bersih, dan nyaman. Tidak berada dekat pabrik atau tempat

pembuangan sampah akhir. Pembuangan sampah rutin dan air minum berasal dari PAM.

Ventilasi baik sehingga cahaya matahari cukup masuk ke dalam rumah. Pasien mengaku

terkadang membeli bakso dipinggir jalan.

III.PEMERIKSAAN FISIK

Saat di IGD (07/01/2015)

• Keadaan umum : Kontak inadekuat

• Kesadaran : Somnolent

• Tanda-tanda vital

o Nadi : 100 x/menit

o Pernapasan : 16 x/menit

o Suhu : 36,7 0C

o TD : 100/80 mmHg

Saat di Bangsal (08/01/2015)

• Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tanda-tanda vital

o Nadi : 121 x/menit

o Pernapasan : 26 x/menit

o Suhu : 36,8 0C

o TD : 120/90

3

Status Generalis

Kepala Normosefali, tidak ada tanda trauma atau benjolan. Rambut hitam, tidak

mudah dicabut.

Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), diameter

pupil (3mm/3mm), strabismus (-/-).

Telinga Bentuk aurikula normal, tidak ada sekret, cairan, luka maupun perdarahan.

Fungsi pendengaran masih baik.

Hidung Bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada deviasi, mukosa tidak

hiperemis, tidak ada edema konka. Tidak terdapat sekret pada kedua lubang

hidung, epistaksis (-).

Tenggorok Hiperemis (-), T2/T2, trakea di tengah.

Gigi dan Mulut Bibir tampak normal, tidak ada sianosis dan tidak ada deviasi. Lidah kotor

dengan tepi hiperemis / coated tongue (+). Gigi geligi normal dan tidak ada

karies.

Leher Tidak tampak adanya luka maupun benjolan. Tidak teraba adanya

pembesaran kelenjar getah bening.

Toraks Inspeksi: Dada terlihat simetris kanan dan kiri, pergerakan dinding dada

terlihat simetris kanan dan kiri, tidak ada yang tertinggal, tidak terdapat

retraksi atau penggunaan otot pernapasan tambahan. Pulsasi iktus kordis tidak

terlihat.

Palpasi: Fremitus raba sama kuat kanan dan kiri. Iktus kordis tidak teraba.

Perkusi: Pada lapangan paru didapatkan bunyi sonor. Batas paru – hati

didapatkan pada ICS 7 sebelah kanan.

Batas Jantung

Batas kanan : ICS 6 linea parasternal kanan

Batas kiri : ICS 6 linea midclavikula kiri

Auskultasi: Bunyi paru vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-.

Bunyi jantung S1, S2 reguler. Murmur (-). Gallop (-).

Abdomen Inspeksi : Supel, turgor baik, dinding abdomen simetris, tidak terlihat

penonjolan massa ataupun adanya luka. Tidak tampak rose-spots.

Palpasi : Teraba pembesaran hepar 1 jari dibawah arcus costae, permukaan

rata, tepi tajam. Lien tidak teraba. Terdapat nyeri tekan di epigastrium dan

4

hipokondrium kanan. Nyeri perut menjalar ke punggung (-),

distensi abdomen (-), defense muscular (-), nyeri tekan mac burney (-),

rovsing sign (-), psoas sign (-), obturator sign (-).

Perkusi : ascites (-).

Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran.

Punggung Tampak normal. Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang. Tidak

ditemukan rash berupa rose-colored spots.

Ekstremitas atas

dan bawah

Akral hangat, tidak ada edema pada keempat ekstremitas. Tidak tampak rose-

spots.

Kuku Sianosis (-). CRT < 3 detik.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (07/01/2015)

5

V. RESUME

Pasien mengalami demam sejak 5 hari yang lalu, lebih sering timbul dan dirasakan

paling tinggi pada malam hari. Demam timbul mendadak dan pasien rasakan cukup tinggi,

namun pasien mengaku tidak tahu suhu tepatnya karena tidak diukur. Demam naik turun,

6

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normalHEMATOLOGIHemoglobinHematokritLeukositEritrositTrombositHITUNG JENISBasofilEosinofilNeutrofilLimfositMonosit

11,631,54,415,0758

1134466

g/dL%

ribu/uljuta/ulribu/ul

%%%%%

12,0-16,035,0-47,03,80-10,604,40-5,90150-440

0-11-3

40-7020-402-8

FUNGSI GINJALUreumKreatininUric acidGlukosa darah sewaktu

29,90,643,989

mg/dLmg/dLmg/dLmg/dL

15,0 – 50,00,50 – 0,903,50-7,20

<140ELEKTROLIT DARAHNatriumKaliumKlorida

1274,35100

mmol/lmmol/lmmol/l

135 – 1453,5 – 5,698 – 108

FUNGSI HATISGOTSGPT

5685

u/lu/l

5-340-55

IMUNOLOGIS. typhi OS. paratyphi AS. paratyphi BS. paratyphi CS. typhi HS. paratyphi AS. paratyphi BS. paratyphi C

(+) 1/320(+) 1/80(+) 1/80Negatif

(+) 1/320NegatifNegatifNegatif

--------

namun tidak pernah mencapai suhu normal. Demam dirasakan paling tinggi pada hari ke-3.

Pasien mengaku menggigil saat demam.

Pasien juga mengalami sakit kepala disertai mual, namun tidak sampai muntah. Sakit

kepala dirasakan di kepala bagian depan dan lebih sering dirasakan pada saat demam muncul.

Sakit kepala tidak berputar dan tidak dipengaruhi oleh perubahan pada posisi. Pasien

menyangkal adanya rasa pegal ataupun nyeri pada tulang dan tidak didapati keluhan batuk.

Pasien mengalami sakit perut dan tidak bisa buang air besar selama 2 hari terakhir.

Pasien mengaku bahwa dia memang jarang makan buah dan sayur. Sebelum mengalami

keluhan ini pasien juga bercerita bahwa dia sempat makan di pinggir jalan, tapi biasanya

tidak apa-apa.

Pasien juga sekarang mengalami penurunan nafsu makan dan merasa lemah. Pasien

mengaku terdapat sedikit penurunan pada berat badannya. Buang air kecil tidak mengalami

gangguan. Pada anggota keluarga tidak didapati keluhan yang sama seperti pasien. Pasien

tidak berpergian ke daerah-daerah tertentu sebelumnya. Pasien sempat berobat ke dokter dan

diberikan beberapa obat namun pasien tidak ingat namanya dan obatnya sudah habis dimakan

namun keluhan tetap ada.

Pasien tinggal bersama suami di rumah dengan ukuran sedang. Bukan daerah yang

padat penduduk, lingkungan bersih, dan nyaman. Tidak berada dekat pabrik atau tempat

pembuangan sampah akhir. Pembuangan sampah rutin dan air minum berasal dari PAM.

Ventilasi baik sehingga cahaya matahari cukup masuk ke dalam rumah.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan lidah kotor dengan tepi hiperemis (coated tongue),

hepatomegali serta nyeri tekan pada kuadran epigastrium dan hipokondrium kanan.

VI. DIAGNOSA KERJA

Demam Tifoid

VII. DIAGNOSA BANDING:

Demam Dengue

7

VIII.PENATALAKSANAAN

1. IVFD RL 50 tpm

2. Paracetamol 3x 500mg p.o

3. Omeprazole 1x 40mg i.v

4. Rawat inap

5. Monitor Keadaan Umum

6. Cek H2TL

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

EVALUASI HARIAN PASIEN

Follow Up: 09/01/2015

S: Nyeri perut (+), Demam (+)

O: Compos mentis, tampak sakit sedang

TD : 120/60 HR : 80x/ menit RR : 24x/ menit S : 39,40C

Mata : KA (-/-), SI (-/-)

Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop(-)

Paru : Suara napas vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, bentuk datar, BU(+) normal, defans muskular (-), NT(+) epigastrium

dan hipokondrium kanan

8

Ekstremitas : Akral teraba hangat, oedem (-/-), sianosis (-/-), CRT < 3 detik

A: - Demam tifoid

- DD/ Susp. Demam dengue

P: IVFD RL 40 tpm

Ranitidin 2x1 amp

Sanmol 3x 500mg p.o

Ceftriaxone 2x 1gr i.v

Cek H2TL

Follow Up: 12/01/2015

S: Nyeri perut (+) berkurang, Demam (+)


TD : 120/80 HR : 80x/ menit RR : 20x/ menit S : 38,50C

Mata : KA (-/-), SI (-/-)


Jantung : BJ I-II ireguler, murmur (-), gallop(-)


Abdomen :Supel, bentuk datar, BU(+) normal, defans muskular (-), NT (-)


A: Demam tifoid

P: IVFD Futrolit 16 tpm

Ranitidin 2x1 amp

Sanmol 3x 500mg p.o

Thiamphenicol 4x 50mg i.v

Follow Up: 13/01/2015

S: Nyeri perut (-), Demam (+)


9

TD : 130/90 HR : 116x/ menit RR : 22x/ menit S : 380C

Mata : KA (-/-), SI (-/-)


Jantung : BJ I-II ireguler, murmur (-), gallop(-)


Abdomen :Supel, bentuk datar, BU(+) normal, defans muskular (-), NT(-)


A: Demam tifoid

P: IVFD Futrolit 16 tpm

Ranitidin 2x1 amp

Sanmol 3x 500mg p.o

Thiamphenicol 4x 50mg i.v

EVALUASI HASIL LABORATORIUM HARIAN




10

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normalHEMATOLOGIHemoglobinHematokritLeukositTrombosit

8,931,52,7276

g/dL%

ribu/ulribu/ul

12,0-16,035,0-47,03,80-10,60150-440


8,925

2,67100

g/dL%

ribu/ulribu/ul

12,0-16,035,0-47,03,80-10,60150-440

AnalisaKasus

Pada pasien didapatkan manifestasi klinis berupa demam sejak 5 hari sebelum masuk

rumah sakit yang lebih sering timbul dan dirasakan paling tinggi pada malam hari. Demam

timbul mendadak dan pasien rasakan cukup tinggi, namun pasien mengaku tidak tahu suhu

tepatnya karena tidak diukur. Demam naik turun, namun tidak pernah mencapai suhu normal.

Demam dirasakan paling tinggi pada hari ke-3. Pasien mengaku menggigil saat demam.

Pasien juga mengalami sakit kepala, mual tanpa disertai muntah, nyeri perut, serta konstipasi.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan hepatomegali serta nyeri tekan pada kuadran epigastrium

dan hipokondrium kanan.

Dari gejala-gejala tersebut yang dapat dipikirkan adalah demam tifoid dan demam

dengue karena sama-sama memiliki gejala prodromal seperti demam, sakit kepala frontal,

muntah, serta nyeri perut dan pada pemeriksaan dapat ditemukan hepatomegali.

Demam dengue adalah penyakit menular akibat virus dengue yang diperantarai oleh

nyamuk aedes aegypti yang hidup di negara-negara tropis dan menimbulkan gejala demam

akut disertai gejala penyerta lain seperti sakit kepala seperti melayang, pegal dan rasa nyeri di

otot, gangguan pada pencernaan berupa nyeri epigastrium, mual bahkan muntah, nyeri perut,

susah buang air besar, serta diare pun bisa ditemukan pada 5-6 % kasus demam dengue.

Penyakit ini dapat menyerang semua orang dan dapat mengakibatkan kematian terutama pada

anak-anak. Pada demam dengue awalnya dapat asimtomatik (50%-90%), namun dapat juga

berupa penyakit demam non-spesifik atau timbul gejala-gejala klasik demam dengue.

Demam dengue muncul mendadak dengan kisaran suhu antara 39.5-41.4°C. Demam

umumnya muncul pada hari ketiga dan berlangsung selama 5-7 hari. Demam dapat disertai

oleh rasa menggigil, mengakibatakan kulit eritematosa, dan flushing pada wajah. Demam

bersifat bifasik karena demam akan menurun selama 1-2 hari kemudian meningkat kembali

sehingga membentuk grafik pelana kuda. Pada masa penurunan suhu inilah masa kritis

dimulai dimana penyakit pasien berisiko berkembang menjadi demam berdarah dengue atau

bahkan dengue shock syndrome. Setelah demam biasanya muncul mialgia yang dapat

berlangsung hingga beberapa minggu, namun gejala mialgia tidak ditemukan pada pasien ini.

11


8,824,72,8107

g/dL%

ribu/ulribu/ul

12,0-16,035,0-47,03,80-10,60150-440

Sakit kepala pada demam dengue dapat timbul di area frontal dan retro-orbita. Pada pasien

didapati nyeri kepala frontal.

Malaria juga dijadikan diagnosis banding demam tifoid karena pada malaria

ditemukan demam, sakit kepala, malaise, nyeri sendi dan tulang, anoreksia, nyeri perut, diare,

dan hepatomegali. Malaria juga merupakan penyakit endemik di beberapa daerah di

Indonesia. Dari anamnesis diketahui pasien tidak melakukan perjalanan ke tempat-tempat

selain Karawang dan sekitarnya. Selain itu malaria juga memiliki pola demam yang khas

yaitu demam intermiten, sedangkan demam yang dialami pasien adalah demam remiten

dimana suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal.

Perbedaan suhu dapat mencapai 2°.

Diagnosis banding yang lain adalah influenza. Influenza merupakan penyakit infeksi

akut saluran pernapasan terutama ditandai oleh demam menggigil, mialgia, sakit kepala, dan

sering disertai gejala pilek, sakit tenggorok, dan batuk non produktif. Lama sakitnya berkisar

antara 2-7 hari dan biasanya sembuh sendiri karena disebabkan oleh virus influenza tipe A, B,

dan C. Pada pasien tidak ditemukan gejala-gejala infeksi saluran napas sehingga diagnosis

banding ini dapat disingkirkan.

Jika dilihat pola demam pasien yang cenderung meningkat pada malam hari dan naik

turun, namun tidak pernah mencapai suhu normal, ditambah dengan adanya sakit kepala

frontal, dan konstipasi maka diagnosis sementara adalah suspek demam tifoid. Namun hal ini

masih perlu dibuktikan dengan beberapa pemeriksaan. Untuk menegakkan diagnosis demam

tifoid harus terbukti ditemukannya kuman Salmonella typhi pada kultur dengan spesimen

darah pada akhir minggu pertama, spesimen urin pada minggu ketiga, atau spesimen feses

pada minggu kedua dan ketiga.

Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut disebabkan oleh kuman gram negatif

Salmonella typhi. Selama terjadi infeksi, kuman tersebut bermultiplikasi dalam sel fagositik

mononuklear dan secara berkelanjutan dilepaskan ke aliran darah.

Istilah demam tifoid sebaiknya tidak dikacaukan dengan tifus yang sering disebutkan

oleh masyarakat awam karena istilah tifus mengarah kepada suatu kelompok penyakit

infeksius yang disebabkan oleh organisme Rickettsial yang dapat mengakibatkan penyakit

demam akut. Penyakit tifus ditransmisikan oleh vektor artropoda seperti Pediculosis corporis

yang mengandung Rickettsia prowazekii yaitu agen etiologi tifus ke manusia. Gejala-gejala

demam tifoid memang mirip dengan tifus maka dinamakan tifoid (menyerupai tifus).

Salmonellosis dibagi menjadi 2 yaitu demam tifoid/enterik yang disebabkan oleh

S.typhi dan S.paratyphi serta salmonellosis nontifoidal yang disebabkan oleh S.typhimurium

12

dan S.enteritidis. Transmisi salmonellosis nontifoidal berasal dari makanan yang

terkontaminasi misalnya daging yang kurang matang, makanan laut, produk susu sapi yang

tidak terpasteurisasi, dan makanan mentah lainnya. Transmisi S.enteritidis terutama berasal

dari telur. Infeksi juga dapat terjadi apabila seseorang terpapar dengan hewan terutama reptil.

Pada salmonellosis nontifoidal manifestasi klinis yang timbul adalah demam hingga

menggigil, mual, muntah, nyeri abdominal, diare dengan konsistensi cair tanpa darah, nyeri

kepala, tenesmus, dan mialgia yang timbul 6-48 jam setelah terpapar organisme penyebab.

Demam biasanya membaik dalam 48 jam. Pada beberapa kasus yang jarang dapat ditemukan

diare bervolume banyak seperti pada kolera namun dapat sembuh secara spontan dalam 3-7

hari.

Jika organisme Salmonella masuk ke dalam tubuh manusia sebanyak 103-106 maka

individu tersebut akan terinfeksi. Infeksi Salmonella dapat mengakibatkan 3 sindroma yang

berbeda, yaitu enterokolitis nontifoidal, penyakit fokal nontifoidal, atau demam tifoid/demam

enterik. Infeksi ekstraintestinal yang dapat terjadi pada salmonellosis nontifoidal adalah

bakteriemia (5% kasus) yang dapat berkembang menjadi infeksi lokal seperti aneurisma

aortik, abses, meningitis, pneumonia, infeksi saluran kemih, dan lain-lain. Penyakit fokal

nontifoidal diakibatkan oleh bakteriemia yang sementara ataupun permanen. Hampir semua

organ dapat terkena, namun lokasi-lokasi yang rentan terkena biasanya merupakan organ

yang memang memiliki abnormalitas atau kelainan struktural.

Demam yang timbul sebagai gejala demam tifoid merupakan akibat dari

terangsangnya makrofag oleh kuman Salmonella typhi sehingga makrofag melepas sitokin,

interleukin, dan mediator-mediator inflamasi lainnya yang dapat mengganggu termoregulasi

tubuh sehingga timbullah demam. Demam biasanya berkisar antara suhu 39° - 40° C.

Konstipasi pada demam tifoid terjadi akibat Peyer’s patches mengalami inflamasi

sehingga membengkak dan motilitas usus mengalami penurunan. Namun demam tifoid juga

dapat memiliki gejala diare khususnya diare sekretorik akibat endotoksin Salmonella typhi.

Bahkan pada beberapa kasus juga ditemukan demam tifoid dengan gejala diare terlebih

dahulu disusul oleh konstipasi beberapa hari kemudian.

Hepatomegali yang ditemukan dalam pemeriksaan fisik dapat timbul akibat makrofag

yang melawan kuman Salmonella typhi dan mati dibawa ke organ-organ RES

(Reticuloendothelial System) seperti hepar dan limpa.

Pada pasien telah diperiksa uji Widal namun sekarang sudah kurang dipakai karena

Indonesia merupakan negara yang endemik demam tifoid. Apalagi pada pasien baru diperiksa

Widal satu kali. Seharusnya satu minggu kemudian diperiksa lagi apakah ada kenaikan titer

13

4x lipat. Pada prinsipnya pemeriksaan Widal menggunakan reaksi aglutinasi yang terjadi bila

serum penderita dicampur dengan suspensi antigen Salmonella typhi. Pemeriksaan disebut

positif apabila terjadi reaksi aglutinasi. Dengan mengencerkan serum, maka kadar zat anti

dapat ditentukan, yaitu pengenceran tertinggi yang masih menimbulkan reaksi aglutinasi.

Untuk mendukung diagnosis yang diperlukan ialah titer zat anti tehadap antigen O.

titer yang bernilai 1/200 atau lebih dan atau menunjukkan kenaikan yang progresif diperlukan

untuk membuat diagnosis. Titer tersebut mencapai puncaknya bersamaan dengan

penyembuhan penderita dan bertahan hingga 4-6 bulan. Titer terhadap antigen H tidak

diperlukan untuk diagnosis karena tetap bertahan hingga 9-12 bulan setelah mendapat

imunisasi atau penderita telah lama sembuh. Pemeriksaan widal tidak selalu positif walaupun

penderita sungguh-sungguh menderita demam tifoid.

Sebaliknya titer dapat positif (False Positive) pada keadaan tertentu seperti

didapatkan Titer O dan H tinggi karena terdapatnya aglutinin normal akibat infeksi kuman E.

coli patogen dalam usus, Pada neonates dimana zat anti tersebut diperoleh dari ibunya

melalui plasenta, terdapat infeksi silang dengan Rickettsia (Weil Felix), serta akibat imunisasi

secara alamiah karena masuknya basil peroral atau pada keadaan infeksi subklinis.

Pada kasus ini pasien sempat pergi ke dokter dan diberi obat namun pasien tidak

mengetahui namanya dan obat sudah habis dimakan dan keluhan tetap ada, hal tersebut

dimungkinkan karena obat yang diberikan tidak cocok untuk pengobatan mikroorganisme

penyebab penyakit atau kemungkinan yang kedua adalah pasien mengalami resistensi obat.

Saran pemeriksaan tambahan untuk kasus ini adalah pemeriksaan IgG anti-

Salmonella, kultur mikroorganisme dari spesimen darah, uji resitensi dan sensitivitas obat

untuk menentukan pemilihan obat yang cocok bagi pasien, namun karena menunggu hasilnya

lama maka pengobatan tetap dimulai sesuai protokol yang ada.

Pada pasien ini dapat diberikan obat pilihan utama saat ini yaitu golongan

Fluoroquinolone selama 5-7 hari seperti Ciprofloksasin 20 mg/kgbb/hari selama 6 hari atau

Levofloksasin 10 mg/kgbb/hari selama 1-2 minggu atau Ofloxacin 20 mg/kgbb/hari selama 7

hari. Namun, jika resistensi terjadi terhadap golongan Fluoroquinolone, maka pasien dapat

diberikan golongan Cephalosporin generasi ketiga seperti Ceftriaxone 1-2 gram intravena

atau intramuskular selama 5 hari atau 3 gram dalam 3 hari dan Cefotaxime 1-2 gram

intravena atau intramuskular.

14

BAB II

PENDAHULUAN



mononuklear dan secara berkelanjutan dilepaskan ke aliran darah.1

Pada tahun 2000, terdapat sekitar 21,6 juta kasus demam tifoid di seluruh dunia dan

diantaranya menyebabkan 216.500 kematian. Insidensi demam tifoid di Asia Tengah,

Selatan, dan Tenggara serta Afrika Selatan mencapai lebih dari 100 kasus per 100.000

populasi setiap tahunnya.2,3

Di Indonesia sendiri demam tifoid merupakan penyakit endemik dan tergolong

penyakit menular yang tercantum dalam undang-undang nomor 6 tahun 1962 tentang wabah.

Menurut data dari Departemen Kesehatan RI, frekuensi kejadian demam tifoid di Indonesia

pada tahun 1990 sebesar 9,2 dan pada tahun 1994 terjadi peningkatan frekuensi menjadi 15,4

per 10.000 penduduk.1

15

Manifestasi klinis yang timbul pada penderita demam tifoid adalah demam yang

berkepanjangan dimana awalnya tidak terlalu tinggi namun lama kelamaan terus meningkat,

dapat disertai rasa menggigil, sakit kepala, berkeringat, batuk, malaise, dan atralgia. Gejala-

gejala saluran pencernaan bervariasi mulai dari diare, konstipasi, mual, muntah, sampai

anoreksia.4

Karena demam tifoid merupakan endemik di negara ini dan insidensinya yang masih

tinggi, pencegahan dan tatalaksana penting diketahui sehingga tidak menimbulkan

komplikasi seperti perdarahan usus, perforasi usus, ileus paralitik, dan komplikasi ekstra-

intestinal seperti meningitis, miokarditis, pleuritis, pneumonia, hepatitis, kolesistitis,

glomerulonefritis, pielonefritis, osteomielitis, spondilitis, artritis, dan lain-lain.

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi



mononuklear dan secara berkelanjutan dilepaskan ke aliran darah.1

Epidemiologi

Demam tifoid merupakan penyakit endemik di Indonesia. Penyakit ini termasuk

penyakit menular yang tercantum dalam undang-undang nomor 6 tahun 1962 tentang wabah.

Surveilans Departemen Kesehatan RI, frekuensi kejadian demam tifoid di Indonesia pada

tahun 1990 sebesar 9,2 dan pada tahun 1994 terjadi peningkatan frekuensi menjadi 15,4 per

10.000 penduduk. Dari survey berbagai rumah sakit di Indonesia dari tahun 1981 sampai

dengan 1986 memperlihatkan peningkatan jumlah penderita sekitar 35,8% yaitu dari 19.596

16

menjadi 26.606 kasus. Case Fatality Rate (CFR) demam tifoid pada tahun 1996 sebesar

1,08% dari seluruh kematian di Indonesia. 1,2,3

Etiologi

Demam tifoid disebabkan oleh jenis salmonella tertentu yaitu S. typhi, S. paratyphi A,

S. paratyphi B, dan S. paratyphi C. Demam yang disebabkan oleh S. Typhi cenderung untuk

menjadi lebih berat daripada bentuk infeksi salmonella yang lain. Salmonella merupakan

bakteri batang gram negatif yang bersifat motil, tidak membentuk spora, dan tidak berkapsul.

Kebanyakkan strain meragikan glukosa, manosa dan manitol untuk menghasilkan asam dan

gas, tetapi tidak meragikan laktosa dan sukrosa. Organisme salmonella tumbuh secara aerob

dan mampu tumbuh secara anaerob fakultatif. Kebanyakan spesies resistent terhadap agen

fisik namun dapat dibunuh dengan pemanasan sampai 54,4º C (130º F) selama 1 jam atau 60

º C (140 º F) selama 15 menit. Salmonella tetap dapat hidup pada suhu ruang dan suhu yang

rendah selama beberapa hari dan dapat bertahan hidup selama berminggu-minggu dalam

sampah, bahan makannan kering, agen farmakeutika, dan bahan tinja. Salmonella memiliki

antigen somatik O dan antigen flagella H. Antigen O adalah komponen lipopolisakarida

dinding sel yang stabil terhadap panas sedangkan antigen H adalah protein labil panas.

Antigen Vi adalah simpai atau kapsul kuman. Masa inkubasi S. typhi adalah 3-21 hari.

Patogenesis

Salmonella typhi masuk ketubuh manusia melalui makanan dan air yang tercemar.

Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus.

Jika IgA kurang baik pertahanannya, maka kuman akan menembus sel-sel epitel terutama sel

M dan menuju ke lamina propia. Di lamina propia kuman akan berkembangbiak. Sebagian

kuman akan ditangkap dan digagosit oleh sel mononuklear, namun masih dapat hidup di

dalam makrofag tersebut, dibawa ke Payer’s patch ileum distal, menuju kelenjar getah

bening mesenterika, melalui duktus toraksikus ke sirkulasi darah, terjadilah bakteriemi I

namun masih asimtomatik. Setelah berkembangbiak di RES dan tersebar ke organ-organ RES

seperti hati dan limpa, kuman akan keluar dari makrofag, berkembangbiak di luar sel atau

ruang sinusoid dan masuk lagi ke dalam sirkulasi darah, maka terjadilah bakteriemi II yang

dapat menimbulkan gejala-gejala sistemik.

17

Dari hepar, kuman masuk ke kantong empedu, berkembangbiak, dan diekskresi secara

intermiten ke lumen usus bersama-sama dengan cairan empedu. Sebagian akan keluar lewat

feses, dan sisanya akan menembus usus masuk ke darah. Interaksi Salmonella typhi dengan

makrofag memunculkan mediator-mediator lokal sehingga peyer’s patches mengalami

hiperplasi jaringan, nekrosis dan ulkus (hipersensitivitas tipe IV/lambat). Secara imunulogi,

di usus diproduksi IgA sekretorik yang berfungsi mencegah melekatnya Salmonella typhi

pada mukosa usus. Imunitas humoral sistemik, diproduksi IgM dan IgG untuk memudahkan

fagositosis Salmonella typhi oleh makrofag. Imunitas seluler berfungsi untuk membunuh

Salmonalla intraseluler.

Pada gejala sistemik timbul demam, instabilitas vaskuler, inisiasi sistem beku darah,

depresi sumsum tulang, bahkan nekrosis organ bila pembuluh darah di sekitar peyer’s

patches mengalami erosi dan perdarahan.

Manifestasi Klinis

Masa inkubasi Salmonella Typhi berlangsung selama 3-21 hari. Transmisi atau

penularannya dapat terjadi melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi S. typhi.

Selama masa inkubasi mungkin ditemukan gejala prodromal, yaitu perasaan tidak enak

badan, lesu, nyeri kepala, dan tidak bersemangat. Kemudian menyusul gejala klinis yang

biasa ditemukan, yaitu:

1. Demam

Pada kasus-kasus yang khas, demam berlangsung tiga minggu. Bersifat febris remiten dan

suhu tidak terlalu tinggi. Selama minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur meningkat

setiap hari, biaasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari.

Dalam minggu kedua, penderita terus berada dalam keadaan demam. Dalam minggu ketiga

suhu badan berangsur-angsur turun dan normal kembali pada akhir minggu ketiga.

18

2. Gangguan pada saluran pencernaan

Pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap. Bibir kering dan pecah-pecah. Lidah

ditutupi selaput putih kotor (coated tongue), ujung dan tepinya kemerahan, dapat disertai

tremor. Pada abdomen mungkin ditemukan keadaan perut kembung (meteorismus). Hati dan

limpa membesar disertai nyeri pada saat perabaan. Dapat ditemukan gejala konstipasi, diare,

dan kombinasi keduanya. Selain itu dapat disertai gejala mual dan muntah.

3. Gangguan kesadaran (gejala susunan saraf pusat)

Umumnya kesadaran penderita menurun walaupun tidak berapa dalam, yaitu apatis sampai

somnolen. Jarang terjadi sopor, koma atau gelisah. Pada punggung dan anggota gerak dapat

ditemukan rose spots, yaitu bintik-bintik kemerahan karena emboli basil dalam kapiler kulit.

Rose spots biasanya ditemukan dalam akhir minggu pertama demam pada 25% kasus.

Kadang-kadang ditemukan bradikardia dan mungkin pula ditemukan epistaksis.

Rose spots pada abdomen seorang pasien dengan demam tifoid akibat Salmonella typhi.

Diagnosa

Diagnosa demam tifoid dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik

serta ditunjang oleh pemeriksaan laboratorik seperti ditemukannya leukopenia, anesonofilia,

dan limfositosis relatif pada permulaan timbulnya gejala. Mungkin terdapat anemia dan

trombositopenia ringan.

19

Pada pemeriksaan sumsung tulang dapat ditemukan gambaran sumsum tulang berupa

hiperaktif RES dengan adanya sel makrofag sedangkan sistem eritropoesis, granulopoesis,

dan trombopoesis berkurang.

Pada biakan empedu dapat ditemukan kuman Salmonella typhi dalam darah penderita

biasanya dalam minggu pertama sakit. Selanjutnya lebih sering ditemukan dalam urin dan

feces dan mungkin akan tetap positif untuk waktu yang lama. Oleh karena itu pemeriksaan

yang positif dari contoh darah digunakan untuk menegakkan diagnosis, sedangkan

pemeriksaan negatif dari contoh urin dan fases 2 kali berturt-turut digunakan untuk

menentukan bahwa penderita telah benar-benar sembuh dan bukan karier.

Pemeriksaan Widal dapat dipakai untuk mendukung adanya diagnosis demam tifoid,

namun sekarang pemeriksaan Widal sudah mulai ditinggalkan. Prinsip pemeriksaannya ialah

reaksi aglutinasi yang terjadi bila serum penderita dicampur dengan suspensi antigen

Salmonella typhi. Pemeriksaan yang positif ialah bila terjadi reaksi aglutinasi. Dengan jalan

mengencerkan serum, maka kadar zat anti dapat ditentukan, yaitu pengenceran tertinggi yang

masih menimbulkan reaksi aglutinasi. Untuk menegakkan diagnosis yamg perlu diperlukan

ialah titer zat anti tehadap antigen O. titer yang bernilai 1/200 atau lebih dan atau

menunjukkan kenaikan yang progresif diperlukan untuk membuat diagnosis. Titer tersebut

mencapai puncaknya bersamaan dengan penyembuhan penderita. Titer terhadap antigen H

tidak diperlukan untuk diagnosis karena dapat tetap tinggi setelah mendapat imunisasi atau

penderita telah lama sembuh. Tidak selalu pemeriksaan widal positif walaupun penderita

sungguh-sungguh menderita demam tifoid sebagaimana terbukti pada autopsi setelah

penderita meninggal dunia.

Sebaliknya titer dapat positif (False Positive) pada keadaan tertentu seperti didapatkan

Titer O dan H tinggi karena terdapatnya aglutinin normal akibat infeksi kuman E. coli

patogen dalam usus, Pada neonates dimana zat anti tersebut diperoleh dari ibunya melalui

plasenta, terdapat infeksi silang dengan Rickettsia (Weil Felix), serta akibat imunisasi secara

alamiah karena masuknya basil peroral atau pada keadaan infeksi subklinis.

Diagnosis Banding

20

Bila tedapat demam yang lebih dari satu minggu sedangkan penyakit yang dapat

menerangkan penyebab demam tersebut belum jelas, penyakit-penyakit yang perlu dipikirkan

selain demam tifoid adalah demam dengue, influenza, tuberkulosis, malaria, dan lain-lain.

Tatalaksana

Tatalaksana meliputi tatalaksana medikamentosa dan non-medikamentosa.

a. Tatalaksana medikamentosa

Obat pilihan utama adalah golongan Fluoroquinolone selama 5-7 hari seperti

Ciprofloksasin 20 mg/kgbb/hari selama 6 hari atau Levofloksasin 10 mg/kgbb/hari selama 1-

2 minggu. Namun golongan Fluoroquinolone tidak boleh diberikan pada anak-anak karena

akan mengganggu pertumbuhan tulang karena mempercepat penutupan epifisis. Maka dapat

diganti dengan obat golongan Cephalosporin generasi ketiga seperti Ceftriaxone dan

Cefotaxime. Pada orang dewasa yang resisten terhadap golongan Fluoroquinolone juga dapat

diberikan golongan Cephalosporin generasi ketiga seperti Ceftriaxone 1-2 gram intravena

atau intramuskular selama 5 hari atau 3 gram dalam 3 hari dan Cefotaxime 1-2 gram

intravena atau intramuskular.

Dulu obat pilihan utama adalah kloramfenikol, kecuali bila penderita mengalami

resistensi dapat diberikan obat lain misalnya ampisilin, kotrimoksasol, dan lain-lain.

Dianjurkan pemberian kloramfenikol dengan dosis yang tinggi, yaitu 100 mg/kgbb/hari,

diberikan 4 kali sehari peroral atau intramuskular atau intravena bila diperlukan. Pemberian

kloramfenikol dosis tinggi tersebut memberikan manfaat yaitu waktu perawatan dipersingkat

dan relaps tidak terjadi. Akan tetapi mungkin pembentukan zat anti kurang, oleh karena basil

terlalu cepat dimusnahkan. Penderita yang pulang perlu diberikan suntikan vaksin Tipa.

Pada wanita hamil tidak boleh diberikan Kloramfenikol karena dapat menimbulkan

partus prematurus pada trimester ketiga dan kematian janin intrauterine. Tiamfenikol juga

tidak aman diberikan karena bersifat teratogenik pada trimester pertama. Maka pada wanita

hamil dapat diberian Ampicilin 50-150 mg/kgbb untuk 2 minggu, Amoxicilin 50-150

mg/kgbb untuk 2 minggu, dan Ceftriaxone 1-2 gram intravena atau intramuscular selama 5

hari atau 3 gram dalam 3 hari.

21

Bila terdapat komplikasi harus diberikan terapi yang sesuai. Misalnya pemberian

cairan intravena untuk penderita dengan dehidrasi dan asidosis. Bila terdapat

bronkopneumonia harus ditambahkan Penicilin dan lain-lain.

b. Tatalaksana non-medikamentosa

1. Isolasi penderita dan disinfeksi pakaian dan ekskreta untuk mencegah penularan kuman ke

orang-orang sekitar pasien.

2. Bedrest.

Istirahat selama demam sampai dengan 2 minggu normal kembali yaitu istirahat mutlak,

berbaring terus di tempat tidur. Seminggu kemudian boleh duduk dan selanjutnya boleh

duduk dan berjalan.

3. Perawatan yang baik dilakukan untuk mencegah komplikasi, mengingat sakit yang lama,

lemah, anoreksia dan lain-lain.

4. Pengaturan diet.

Makanan harus mengandung cukup cairan, kalori dan tinggi protein. Bahan makanan tidak

boleh mengandung banyak serat, tidak merangsang dan tidak menimbulkan banyak gas. Susu

2 kali satu gelas sehari perlu diberikan. Jenis makanan untuk penderita dengan kesadaran

menurun ialah makanan cair yang dapat diberikan melalui NGT. Bila pasien sadar dan nafsu

makan baik, maka dapat diberikan makanan lunak.

5. Banyak minum untuk mecegah dehidrasi karena pasien mengalami diare dan demam.

Komplikasi

1. Komplikasi intestinal umumnya jarang terjadi, akan tetapi sering fatal. Pada usus halus

dapat terjadi :

a. Perdarahan usus. Bila sedikit hanya ditemukan jika dilakukan pemeriksaan darah samar

pada tinja dengan menggunakan benzidin. Bila perdarahan banyak terjadi melena dan bila

berat dapat disertai perasaan nyeri perut dengan tanda-tanda renjatan.

22

b. Perforasi usus. Timbul biasanya pada minggu ketiga atau setelah itu dan terjadi pada

bagian distal ileum. Perforasi yang tidak disertai peritonitis hanya dapat ditemukan bila

terdapat udara di rongga peritoneum, yaitu pekak hati menghilang dan terdapat udara diantara

hati dan diafragma pada foto rontgen abdomen yang dibuat dalam keadaan tegak.

c. Peritonitis. Biasanya menyertai perforasi tetapi dapat terjadi tanpa perforasi usus.

Ditemukan gejala abdomen akut yaitu nyeri perut yang hebat, dinding abdomen tegang

(defense muscular) dan nyeri pada tekanan.

2. Komplikasi ekstra-intestinal yang terjadi karena lokalisasi peradangan akibat sepsis

(bakteremia) yaitu meningitis, kolesistis, ensefalopati dan lain-lain. Selain itu, komplikasi

ekstra-intestinal dapat terjadi karena infeksi sekunder misalnya pada bronkopneumonia.

Dehidrasi dan asidosis dapat timbul akibat masukan makanan yang kurang dan perspirasi

akibat suhu tubuh yang tinggi.

Prognosis

Umumnya prognosis tifus abdominalis pada anak baik asal penderita cepat berobat.

Mortalitas pada penderita yang dirawat ialah 6%. Prognosis menjadi buruk bila terdapat

gejala klinis yang berat seperti:

1. Panas tinggi (hiperpireksia) atau febris kontinu.

2. Kesadaran menurun sekali yaitu stupor, koma atau delirium.

3.Terdapat komplikasi yang berat misalnya dehidrasi atau asidosis, peritonitis,

bronkopneumonia dan lain-lain.

4. Keadaan gizi penderita buruk (malnutrisi energi protein).

Kesimpulan

Demam berdarah dengue dan tifoid masih merupakan masalah kesehatan masyarakat

yang utama, karena masih tingginya angka kesakitan dan kematian. Penyebab utama demam

23

berdarah dengue adalah infeksi virus dengue yang bersifat self limiting sehingga tidak

memerlukan pengobatan dengan antibiotika. Sedangkan pemakaian antibiotika pada kasus ini

ditujukan untuk infeksi oleh Bakteri Salmonella typhii yang diberikan setelah mendapat

konfirmasi hasil Tes Tubex TF yang positif.

Masalah utama demam berdarah dengue pada anak berkaitan dengan risiko terjadinya

dehidrasi hingga syok. Upaya rehidrasi menggunakan cairan rehidrasi oral merupakan satu-

satunya pendekatan terapi yang paling dianjurkan. Penggantian cairan dan elektrolit

merupakan elemen yang penting. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah pemberian

makanan atau nutrisi yang cukup selama perawatan dan mengobati penyakit penyerta.

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. 4th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. p1752-1757

2. Centers for Disease Control and Prevention. Typhoid fever. October 5, 2010. [cited 2011

Jan 8]. [Internet] Available at:

http://www.cdc.gov/nczved/divisions/dfbmd/diseases/typhoid_fever/

3. Klotchko A, Mark RW. Salmonellosis. Mar 31, 2009. [cited 2011 Jan 11]. [Internet]

Available at: http://emedicine.medscape.com/article/228174-overview

4. Fauci AS, et al. Harrison’s Manual of Medicine. 17th ed. New York: McGraw Hill; 2009. p

456-457

5. Bhan MK, Bahl R, Bhatnagar S. Typhoid and parattyphoid fever. Lancet. Aug

2005;366:749-62.

24

http://emedicine.medscape.com/article/228174-overview

http://www.cdc.gov/nczved/divisions/dfbmd/diseases/typhoid_fever/

6. Brusch J. Typhoid fever. April 8, 2010. [cited 2011 Jan 11]. [Internet] Available at:


7. Klotchko A. Salmonellosis. Mar 31, 2009. [cited 2011 Jan 8]. [Internet] Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/228174-media

8. Kim AY, Goldberg MB, Rubin RH. Salmonella infections. In: Gorbach SL, Bartlett JG,

Blacklow NR, eds. Infectious Diseases. 3rd ed. Lippincott Williams and Wilkins; 2004:68.

25

http://emedicine.medscape.com/article/228174-media


tifoid fever dr. irwin, sp. pd

Documents