REFLEKSI KASUS NEUROLOGIKEPANITERAAN KLINIK

RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik Ilmu penyakit saraf

Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

TIC FACIALIS

Disusun oleh Ardiriawan01.208.5609

Pembimbing : dr.Hamidah, Sp.S, M.Si Med

FAKULTAS KEDOKTERAANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG2014

A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Tn.S2. Umur : 64 tahun3. Jenis kelamin : Laki-Laki4. Alamat : Demak5. No CM : 01.78.716. Agama : Islam7. Pekerjaan : Asuh Tambak dan Guru Mengaji8. Status : Menikah9. Diantar oleh : Sendiri10. Tanggal Periksa : 12 Juni 2014

B. SUBJEKTIF

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 12 Juni 2014 di poli saraf RSUD Demak1. Keluhan Utama : Wajah sebelah kiri berkedut2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Lokasi : Wajah separuh sebelah kiri Onset : Sudah dirasakan sejak 2 tahun yang lalu SMRS saat penderita

berada di tambak Kualitas : pada saat bekerja tiba tiba wajah bagian kiri lemah sehingga

menjadi perot, pasien kadang menggunakan kipas angin dalam kegiatan sehari-hari termasuk saat tidur. Pasien hanya berusaha pengobatan alternatif dengan ke tukang pijat, tapi tidak ada perbaikan. Keadaan sebelum diperiksakan ke RS bertambah buruk. Penderita merasa terganggu untuk melakukan kegiatan sehari-hari. Semakin lama pendengarannya berkurang dan wajah sebelah kirinya berkedut seperti orang kejang. Pasien sadar akan kejadian di wajahnya yang berkedut. Dan juga tidak merasakan mendengar suara orang seperti teriak-teriak.

Kuantitas : wajah sebelah kiri lemah dan berkedut, penderita baru pertama kali sakit seperti ini.

Faktor yang memperberat : bila bepergian dengan motor, terasa ketat wajahnya

Faktor yang memperingan : tidur keluhan berkurang3. Gejala lain : tidak ada4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat Stroke : disangkal Riwayat Kejang : disangkal Riwayat alergi obat : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat Hipertensi : disangkal

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat Stroke : disangkal6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang asuh tambak dan guru mengajiKesan ekonomi : termasuk keluarga kalangan menengah ke bawah biaya pengobatan ditanggung BPJS .

C. PEMERIKSAAN FISIK (12 Juni 2014)

a. Status PresentKeadaan Umum : baikKesadaran : composmentis GCS 15 E4M6V5

Vital Sign : Tensi : 120/70 mmHg Nadi : 89 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : febris (-)

b. Status Internus Kepala : Mesocephale, nyeri tekan (-), alopesia (-) Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil (bulat,

isokor bulat, ø 3mm) Leher :o Sikap : Simetris

o Pergerakan : Normal

o Pembesaran kelenjar limfe : (-)

o Kaku kuduk : (-)

Jantung : irama regular, bising jantung (-) Paru : suara vesikuler, suara tambahan (-) Abdomen : kulit normal, cembung, bising usus (+), timpani, nyeri tekan

epigastrik (-) Extremitas :

Superior InferiorAkral dingin -/- -/-Akral sianosis -/- -/-Oedem -/- -/-Capillary refill <2”/ <2” <2”/ <2”

c. Status Psikikuso Cara berpikir : Realistis

o Perasaan hati : Euthyme

o Tingkah laku : Normoaktif

o Ingatan : Baik

o Kecerdasan : Baik

d. Status Neurologikus1. N.I ( OLFAKTORIUS)

Subjektif : anosmia (-) Dengan bahan : tidak dilakukan

2. N II ( OPTIKUS) tajam penglihatan : tidak dilakukan lapang penglihatan : normal melihat warna : normal funduskopi : tidak dilakukan

3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI (ABDUCENS )

Dx SxPergerakan bulbus N NNistagmus - -Eksoftalmus - -Strabismus - -Pupil bulat,isokor,ø 3mm bulat,isokor,ø 3mmRefleks terhadap sinar + +Refleks konvergensi + +Melihat kembar - -

4. N V ( TRIGEMINUS )

Sensibilitas taktil dan nyeri muka : normal, simetrisMembuka mulut : bisa, simetrisMengunyah : bisa, simetris Menggigit : bisa, simetrisRefleks kornea : +/+

5. N VII (FACIALIS)Dx Sx

Mengerutkan dahi + Tidak bisaMenutup mata + Masih ada yang terbukaMenahan rangsang membuka mata

+ Tidak bisa menahan

Menyeringai + TertinggalMencucu/bersiul + Tidak bisaPengecapan lidah 2/3 tidak dilakukan tidak dilakukan

6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)Dx Sx

JENTIK JARI + +TES WEBER tidak dilakukan tidak dilakukanTES RINNE tidak dilakukan tidak dilakukan

7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukanArkus faring : normal, simetrisSengau : (-)

8. N X ( VAGUS )Arkus faring : simetrisBerbicara : sengau (-)Menelan : normalNadi : 89 x/menit

9. N XI (ACCESORIUS )Mengangkat bahu : +/+Memalingkan kepala : simetris

10. N XII ( HYPLOGOSSUS )Pergerakan lidah : normalTremor lidah : (-)Artikulasi : normalLidah : simetris

e. Badan dan Anggota Gerak1. BADAN

MOTORIK Respirasi : normal Duduk : normalSENSIBILITAS Taktil : +/+ Nyeri : +/+ Thermi : tidak dilakukan Diskriminasi 2 titik : +/+

2. ANGGOTA GERAK ATASMOTORIK

Motorik Dx SxPergerakan B BKekuatan (5) (5)Tonus Normotonus normotonusTrofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITASDx Sx

Taktil Dbn DbnNyeri Dbn DbnThermi tidak dilakukan tidak dilakukanDiskriminasi 2 titik Dbn Dbn

REFLEK Dx Sx

Biceps N NTriceps N NHoffman - -Trommer - -

3. ANGGOTA GERAK BAWAHMOTORIK

Motorik Dx SxPergerakan B BKekuatan (5) (5)Tonus Normotonus NormotonusKlonus - -Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITASDx Sx

Taktil Dbn DbnNyeri Dbn DbnThermi tidak dilakukan tidak dilakukanDiskriminasi 2 titik Dbn Dbn

REFLEK Dx Sx

Patella N NAchilles N NBabinski - -Chaddock - -Oppenheim - -Gordon - -Schaeffer - -Gonda - -

Bing - -Rossolimo - -Mendel-Bechtrew - -

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

E. RESUME

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 12 juni 2014 di poli penyakit saraf RSUD Demak

Pasien mengeluh perot pada wajah sebelah kiri. Pada pemeriksaan fisik didapatkan wajah berkedut di bagian wajah separuh kiri,

kelemahan pada n. VII sinistra perifer yaitu kerutan dahi yang tidak simetris, kelopak mata kanan menutup dengan sela mata 3 mm, senyum yang tidak simetris, dan pada saat bersiul tidak simetris.

SKALA EUGO FISCHDinilai kondisi simetris atau asimetris antar sisi sehat dan sisi sakit pada 5 posisi :

Posisi Nilai Presentase (%) SkorIstirahat 20 30 6Mengerutkan Dahi 10 30 3Menutup mata 30 30 9Tersenyum 30 0 0Bersiul 10 0 0

Total 18

Penilaian Presentase:0% : asimetris kompit, tidak ada gerakan volunter30% : simetris, jelek, kesembuhan yang ada lebih dekat ke simetris

komplit daripada simetris normal70% : simetris, cukup, kesembuhan parsial yang cenderung ke arah

normal100% : simetris, normal/ komplit

Hasil Penilaian100 : Normal70-99 : Baik30-69 : Sedang< 30 : Buruk

F. ASSESMENT

1. D/ Klinis : Paresis N.VII sinistra periferD/ Topis : Kompresi N. VII setinggi Cerebellopontin AngelD/ Etiologis : Tic Facialis, Hemifacial SpasmeDiagnosa lain : Miller Fisher Syndrome, Facial Myokimia

G.PLANNING

1. Tic FacialisMedikamentosa

o Carbamazepin 200 mg 3x1

o Neurotropik (vit B1, B6, B12) 2x1

o Diazepam 2mg 2x1

Non medikamentosao Konsul ke ahli RM untuk fisioterapi dan menjalankannya secara rutin

(Infra red superficial saat fase akut dan Massage lembut)Operatif

oDekompresi pembuluh darah

Pengobatan LainoBOTOX (botulinum toxin)

Monitoro Perbaikan gejala dan tanda

Edukasi o menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya

o dianjurkan untuk tidak sering terkena angin, istirahat cukup dan minum

obat teraturo kontrol ke dokter secara rutin

o menghindari faktor resiko (penggunaan kipas angin yang langsung

mengenai wajah, memakai helm ketika berkendara) Progosa

Ad sanam : dubia ad bonam Ad vital : dubia ad bonam Ad fungsional : dubia ad bonam