Otitis Medis Supuratif Kronis tipe Benigna Duplex (Lutfiani Ulfha/012095944)

LAPORAN KASUSKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT- KL

Rumah Sakit Umum Kudus

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Nn. W NUmur

: 13 tahun

Jenis Kelamin: PerempuanPekerjaan

: PelajarAlamat

: Bandungrejo RT 2/11 KudusAgama

: Islam

No.CM

: 702828II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Alloanamnesa/ Autoanamnesa dilakukan pada hari Selasa, 3 Februarai pukul 11.00 WIB

A. Keluhan Utama

: Nyeri telinga KananB. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Kudus dengan keluhan nyeri pada telinga kanan sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus-menerus dan mengganggu aktifitasnya bahkan sampai membuat tidurnya terganggu. Keluhan dirasakan semakin memberat dan tidak berkurang dengan minum obat dari warung. Lima hari sebelumnya pasien mengaku telinganya terasa penuh, gembrebeg, berdenging, dan pendengarannya sedikit berkurang.

Pasien mengatakan bahwa keluhan yang sama juga pernah dirasakan 3 tahun yang lalu dan keluhan yang sekarang lebih berat. Pasien juga sering batuk pilek kambuh-kambuhan dan saat ini pasien mengaku sedang batuk dan pilek dengan ingus yang kental dan tidak berbau disertai dengan nyeri tenggorokan.

Saat ini pasien tidak mengeluhkan adanya telinga gatal, keluar cairan, bersin-bersin, pusing berputar, hidung gatal, hitung tersumbat, nyeri di sekitar wajah, penglihatan ganda, ngorok, suara serak dan tidak demam.

C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit telinga serupa diakui ketika SD kelas 5 Riwayat ISPA diakui Riwayat alergi disangkal Riwayat trauma disangkal Riwayat operasi disangkalD. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat alergi disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat penyakit serupa disangkalE. Riwayat Sosial-Ekonomi Pasien seorang pelajar MTS di Pondok Pesantren, biaya pengobatan ditanggung sendiri . Kesan ekonomi cukupIII. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

STATUS PRESENS

Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Status Gizi

: CukupVital Sign

Tekanan Darah: 110/60 mmHg

Nadi

: 74 x/menit

Respiratory Rate: 20 x/menit

Suhu

: 36,5C

Kepala dan Leher

:

Kepala

: Mesocephal

Wajah

: Simetri

Leher Anterior

: Pembesaran KGB (-)

Leher Posterior: Pembesaran KGB (-)

STATUS LOKALIS

1. Telinga

DextraSinistra

Pre-auriculaTragus pain (-), fistel (-), abses (-)Tragus pain (-), fistel (-), abses (-)

AuriculaBentuk normalBentuk normal

Retro-auriculaNyeri tekan (-), abses (-)Nyeri tekan (-), abses (-)

MastoidNyeri tekan (-), abses (-)Nyeri tekan (-), abses (-)

CAEDischarge (-) mukopurulen, serumen (-), hiperemis (-), corpus alienum (-)Discharge (-) mukopurulen, serumen (-), hiperemis (-), corpus alienum (-)

Membran Timpani

Perforasi(-) MT intak berwarna hiperemis(-) MT intak

Cone of lightMenurun(+) arah jam 7

WarnaPucat keruhPutih keabu-abuan seperti mutiara

BentukCekungCekung

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga:

Reservoir Test: AD (-) AS (-)Kesan: tidak ada tanda-tanda mastoiditis Valsava Test: AD (-), AS (-) Toynbee Test: AD (+), AS (-)Kesan: Fungsi tuba eustachius AD terganggu Tes Penala:

Tes Rinne: AD ( BC > AC

AS ( BC < AC

Tes Weber: lateralisasi ke kanan Tes Swabach: AD = memanjang AS = sama

Kesan: CHL AD2. HidungHidungDextraSinistra

BentukNormal

SekretMukoserousMukoserous

MukosaMerah mudaMerah muda

Konka media

Konka inferiorHiperemis, pembesaran(-)hiperemis,

pembesaran (+)Merah muda, pembesaran (-)

Merah muda,

pembesaran (-)

Meatus media

Meatus inferiorMerah muda, sekret (-)

Merah muda, sekret (-)Merah muda, sekret (-)

Merah muda, sekret (-)

Septum deviasi(-)

Massa(-)(-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung: Tes aplikasi efedrin 1% : (+) ( konka inferior dextra mengecil

Kesan: edema konka inferior dextra Tes palatal phenomen : (+) ( terdapat fenomena gelap terang

Kesan: Tidak terdapat massa yang signifikan di nasofaring yang dapat menghambat pergerakan palatum molle

Pemeriksaan Sinus Paranasal:

DextraSinistra

Infraorbita

Supraorbital

Glabella

Diafanoskopi

3. Tenggorok

Mukosa Buccal

: merah muda

Gingiva

: merah muda

Gigi-geligi

: karies (-), gangren (-)Palatum Durum & Palatum Molle: merah muda

Lidah 2/3 anterior

: simetri, merah muda

TonsilDextraSinistra

UkuranT2T2

PermukaanTidak rataTidak rata

KriptaTidak MelebarTidak Melebar

Detritus(-)(-)

WarnaHiperemishiperemis

Fixative(+)(+)

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

Orofaring

Arkus faring: simetris, hiperemis (-)Palatum: merah mudaMukosa

: merah mudaPemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok: tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Nasofaring

Discharge:

Mukosa:

Adenoid:

Massa

:

Laringofaring

Mukosa:

Massa

:

Laring

Epiglottis:

Plica vocalis:

Massa

:

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Audiometri

V. RESUME1. Pemeriksaan Subyektif

a. Keluhan Utama

: Otalgia ADb. Riwayat Penyakit Sekarang:

Tinnitus low frequence AD (+)

Hearing loss AD (+)

Trigger factor: rhinorrhea

Causative factor: ISPA residif

Itching, sneezing, obstruksi cavum nasi (-)

Vertigo (-)

Itching CAE (-)

Traumatic CAE (-)

Febris (-)c. Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat sakit telinga serupa diakui ketika SD kelas 5 Riwayat ISPA diakui Riwayat alergi disangkal Riwayat trauma disangkal Riwayat operasi disangkald. Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat alergi disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat penyakit serupa disangkal2. Pemeriksaan Obyektifa. Kepala-Leher: dalam batas normalb. Telinga

:- Pemeriksaan rutin umumDextraSinistra

Pre-auriculaTragus pain (-), fistel (-), abses (-)Tragus pain (-), fistel (-), abses (-)

AuriculaBentuk normalBentuk normal

Retro-auriculaNyeri tekan (-), abses (-)Nyeri tekan (-), abses (-)

MastoidNyeri tekan (-), abses (-)Nyeri tekan (-), abses (-)

CAEDischarge (-) mukopurulen, serumen (-), hiperemis (-), corpus alienum (-)Discharge (-) mukopurulen, serumen (-), hiperemis (-), corpus alienum (-)

Membran Timpani

Perforasi(-) MT intak berwarna hiperemis(-) MT intak

Cone of lightMenurun(+) arah jam 7

WarnaPucat keruhPutih keabu-abuan seperti mutiara

BentukCekungCekung

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga:

Reservoir Test: AD (-) AS (-)Kesan: tidak ada tanda-tanda mastoiditis Valsava Test: AD (-), AS (-) Toynbee Test: AD (+), AS (-)Kesan: Fungsi tuba eustachius AD terganggu Tes Penala: Kesan: CHL AD4. HidungPemeriksaan rutin umumHidungDextraSinistra

BentukNormal

SekretMukoserousMukoserous

MukosaMerah mudaMerah muda

Konka media

Konka inferiorHiperemis, pembesaran(-)hiperemis,

pembesaran (+)Merah muda, pembesaran (-)

Merah muda,

pembesaran (-)

Meatus media

Meatus inferiorMerah muda, sekret (-)

Merah muda, sekret (-)Merah muda, sekret (-)

Merah muda, sekret (-)

Septum deviasi(-)

Massa(-)(-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung: Tes aplikasi efedrin 1% : (+) ADKesan: edema konka inferior dextra Tes palatal phenomen : (+) ADSKesan: Tidak terdapat massa yang signifikan di nasofaring yang dapat menghambat pergerakan palatum molle

Pemeriksaan Sinus Paranasal : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

5. TenggorokPemeriksaan rutin umumMukosa Buccal

: merah muda

Gingiva

: merah muda

Gigi-geligi

: karies (-), gangren (-)

Palatum Durum & Palatum Molle: merah muda

Lidah 2/3 anterior

: simetri, merah muda

TonsilDextraSinistra

UkuranT2T2

PermukaanTidak rataTidak rata

KriptaTidak melebarTidak melebar

Detritus(-)(-)

WarnahiperemisHiperemis

Fixative(+)(+)

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

Orofaring

Arkus faring: simetris, hiperemis (-)Palatum: merah mudaMukosa

: merah mudaPemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok: tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

VI. DIAGNOSIS BANDINGOMA Stadium IRinofaringitis

VII. DIAGNOSIS SEMENTARAOtitis Media Akut stadium II (Hiperemis) dengan Rinitis dan TonsilitisVIII. DIAGNOSIS PASTIBelum adaIX. PROGNOSIS

Dubia ad bonamX. PENATALAKSANAAN1. Toilet CAE ADS2. Medikamentosa:

Antibiotik golongan penisilin atau ampisilin Analgetik DekongestanXI. KOMPLIKASI Otitis media supuratif kronik, yang ditandai dengan keluarnya sekret dari telinga lebih dari 2 bulan.

Otitis media yang tidak diobati dapat menyebar ke jaringan sekitar telinga tengah, sehingga dapat timbul mastoiditis, abses-subperiosteal, sampai komplikasi yang menyerang otak seperti meningitis dan abses otak.

Otitis media yang tidak diatasi juga dapat menyebabkan hilangnya pendengaran permanent, cairan di telinga tengah dan otitis media kronik dapat mengurangi pendengaran serta dapat menyebabkan masalah dalam kemampuan bicara dan bahasa.Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi

Tidak dilakukan pemeriksaan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

Periode 26 Januari 2015 22 Februari 2015 11