PRESENTASI KASUS THT

(TENGGOROKAN)

1.1. Identitas Pasien

Nama : Ny. Y

Umur : 65 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Klampisan - Kandangan

Pekerjaan : -

Agama : Islam

No. RM : -

Status : Menikah

1.2. Anamnesa ( Auto-anamnesa )

1.2.1. Keluhan Utama : Nyeri tenggorokan

1.2.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli THT RSUD kab. Kediri dengan keluhan

nyeri tenggorokan, untuk menelan sakit, batuk berdahak (-),demam (-), pusing

(+), kotoran telinga kanan kiri (+), cairan keluar (-), pilek (-), grebeg-grebeg

(-), pendengaran menurun (-), hidung buntu (-). Keluhan dirasakan sejak 1

bulan yang lalu. Riwayat kebiasaan suka makan gorengan dan makan pedas.

1.2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

Diabetes Melitus

Riwayat hipertensi disangkal oleh pasien

Riwayat asma disangkal oleh pasien

Riwayat alergi disangkal oleh pasien

Riwayat penyakit jantung disangkal oleh pasien

1.2.4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit ini sebelumnya

1.2.5. Riwayat pengobatan

Pernah mendapat pengobatan dari dokter umum

1.3. Pemeriksaan Fisik

Vital sign : ( yang terkait )

KU baik, CM (GCS E4V5M6)

Tensi : 140/80 mmHg

Status Lokalis :

AD :

Bentuk normal

Posisi normal

Tidak ada radang

Serumen kuning kecoklatan mengering (+)

Lesi (-)

AS :

Bentuk normal

Posisi normal

Tidak ada radang

Serumen kuning kecoklatan mengering (+)

MAE (D-S) :

Lumen : normal / normal

Radang : tidak ada / tidak ada

Tumor : tidak ada / tidak ada

Sekret : tidak ada / tidak ada

MT (D-S) :

Warna : Putih mutiara, reflek cahaya terlihat / putih

mutiara, reflek cahaya terlihat

Posisi : normal / normal

Struktur : intact / intact

Pulsasi : tidak ada / tidak ada

Serumen Serumen

AD AS

Hidung :

Inspeksi : - bentuk normal

- inflamasi ada

- kongesti tidak ada

Palpasi : - tidak ada nyeri tekan

- krepitasi tidak ada

Rhinoskopi Anterior :

Sekret Sekret

KANAN KIRI

Vestibulum nasi tidak

ada sekret

Meatus nasi inferior

tidak ada sekret

Meatus nasi medius

tidak ada sekret

Konka nasi inferior

ada sekret, ada

hiperemi, tidak

edema

Konka nasi medius

tidak ada sekret, tidak

ada hiperemi, tidak

edema

Septum nasi tidak

hiperemi, tidak ada

deviasi

Tidak ada benda

asing

Vestibulum nasi tidak

ada sekret

Meatus nasi inferior

tidak ada sekret

Meatus nasi medius

tidak ada sekret

Konka nasi inferior

ada sekret, ada

hiperemi, tidak

edema

Konka nasi medius

tidak ada sekret, tidak

hiperemi, tidak

edema

Septum nasi tidak

hiperemi, tidak ada

deviasi

Tidak ada benda

asing

Tenggorokan :

Bibir : tidak ada maserasi

Gusi : tidak ada perdarahan

Palatum durum : normal

Palatum mole : normal

Tonsil : T1/T1

Faring : hiperemi

Terdapat caries pada molar 1 atas D/S

T1T1 T2

hiperemi

1.4. Problem list

1. Perempuan usia 65 tahun

2. Nyeri tenggorokan

3. Nyeri telan

4. Pusing

5. Faring hiperemi

6. Serumen kuning kecoklatan mengering pada aurikula dextra & sinistra

7. Ada secret di konka nasi inferior (NDS)

1.5. Diagnosa

1.5.1. Diagnosa Kerja : Faringitis akut

1.5.2. Diagnosa Akhir : Faringitis akut + serumen ADS + Rhinitis akut

1.6. Planning

1.6.1. Planning Terapi

Non Medikamentosa

1. Edukasi pasien tentang penyakitnya.

2. Istirahat, banyak minum hangat

3. Jika keluhan masih dirasakan setelah obat habis silahkan

kontrol kembali

Medikamentosa

Analgestik/antipiretik: paracetamol 3-4 x 500 mg, 3-5 hari

Obat kumur Gargarisma Kan

Tidak diperlukan antibiotik, kecuali untuk infeksi berat