DINI NOVIANI

Tetanus merupakan gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh Tetanospsmin.Tetanospasmin adalah suatu toksin protein kuat yang dihasilkan oleh Clostridium tetani. (Ismanoe, 2007)

Aktifitas neuromuskular jungtion

Tiga fase kontraksi(kont tunggal) 1.periode laten :stimulasi awitan kontraksi -impuls menjalar ke T Tub & epot sarkolema -ca 2+ lepas ke sitosol -mulai siklus cros bridge tp belum pemendekan otot 2.periode kontraksi :sarkomer memendek kecepatan pemendekan tgt tipe otot(ot putih,ot merah) 3.periode relaksasi :puncak kontr relaksasi sempurna - Ca2+ dg TA msk cisterna (pompa ca) -siklus cross brigde berakhir -tonus menurun,pjg otot kembali semula

Penyakit toksemik akut yang disebabkan oleh eksotoksin Clostridium tetaniEtiologi :Clostridium tetani : Anaerob murni, berspora, gram +,tak berkapsulTersebar di tanah (tahan lama), debu, saluran pencernaan kudaToksin: tetanolisin (hemolisis darah), tetanospasmin (spamus)

SporadisCDC 1998-2000 melaporkan insidensi tetanus di Amerika 0,16 kasus/1000000 populasi, 43 kasus tiap tahun 15% kasus terjadi pada pengguna obat suntik. Angka kematian 18%Nigeria melaporkan 14% gangguan neurologis disebabkan oleh tetanusWHO 1992 memperkirakan 1000000 kematian terjadi akibat tetanus di seluruh dunia 580000 tetanus neonatorum, 210000 di Asia Tenggara, 152000 di Afrika

Kuman tidak invasif, masuk lewat (berbagai luka) jejas potensial oksidasi-reduksi rendah (anaerob) dalam bentuk spora60% port d entri ada di kaki sebagai luka tusuk.Spora berubah vegetatif, mengeluarkan eksotoksin: tetanolisin dan tetanospasminTetanospamin: protein toksik terhadap sel syaraf, terabsorbsi oleh end organ saraf motorik diteruskan ke sel saraf lain dan susunan saraf pusat, toksin tidak bisa dinetralkan

Saraf sensorik dan berdegenerasi tidak mengabsorbsi toksinToksin bebas di darah mudah di netralkanTetanolisin: menghancurkan sel darah merah, tidak menimbulkan tetanus, menambah optimal kondisi lokal berkembang kuman

Masuk kedalam ototSistem limfatikHematogenSsp

Port d entri yang lain:Uterus post partumAbortus provokatusUmbilikus (bayi)Otitis mediaCaries dentis

C. tetani masuk tubuh lewat luka anaerob spora tumbuh produksi tetanospasmin & tetanolisin spora menetap di jaringan normalToksin diabsorbsi ujung saraf motorik dibawa ke kornu anterior CNSToksin diabsorbsi oleh susunan limfatik sirkulasi arteriCNS Tetanospasmin dilepaskan di tempat luka menyebar melalui sirkulasi vaskuler&limfatikend plates semua saraf toksin masuk ke sistem saraf perifer di neuromuscular junction ditranspor secara retrograd ke dalam badan sel batang otak&saraf spinal toksin migrasi melalui sinaps ke ujung presinaps memblok pelepasan penghambat neurotransmiter glisin & GABASebagian saraf sensitif tetanospasminkegagalan menghambat respon refleks motor terhadap rangsangan sensorikspasme otot

sinaps inhibisi dari susunan saraf pusat, yaitu dengan jalan mencegah pelepasan neurotransmitter inhibisi seperti glisin, Gamma Amino Butyric Acid (GABA), dopamin dan noradrenalin. GABA berfungsi mencegah pelepasan impuls saraf yang eksesif. menghambat pelepasan kedua neurotransmitter tersebut di daerah sinaps dangan cara mempengaruhi sensitifitas terhadap kalsium dan proses eksositosis.

Susunan saraf pusatEfek terhadap inhibisi presinap menimbulkan keadaan terjadinya letupan listrik yang terus-menerus yang disebut sebagai Generator of pathological enhance excitationKeadaan ini menimbulkan aliran impuls dengan frekuensi tinggi dari SSP ke perifer, sehingga terjadi kekakuan otot dan kejang.Stimulus seperti suara, emosi, raba dan cahaya dapat menjadi pencetus kejang karena motorneuron di daerah medula spinalis berhubungan dengan jaringan saraf lain seperti retikulospinalis.

Rasa sakitditemukan neurotic pain yang berat diduga karena pengaruh toksin terhadap sel saraf ganglion posterior, sel-sel pada kornu posterior dan interneuron.Fungsi LuhurKesadaran penderita pada umumnya baik. Pada mereka yang tidak sadar biasanya brhubungan dengan seberapa besar efek toksin terhadap otak, seberapa jauh efek hipoksia, gangguan metabolisme dan sedatif atau antikonvulsan yang diberikan.

Aktifitas neuromuskular periferpenurunan pelepasan asetilkolin efek neuroparalitikterlihat pada tetanus sefal yaitu paralisis nervus fasialis, hal ini mungkin n. fasialis lebih sensitif terhadap efek paralitik dari toksinEfek lain toksin tetanus terhadap aktivitas neuromuskular perifer berupa:1. Neuropati perifer2. Kontraktur miostatik yang dapat berupa kekakuan otot, pergerakan otot yang terbatas dan nyeri, yang dapat terjadi beberapa minggu sampai beberapa bulan setelah sembuh.3. Denervasi parsial dari otot tertentu.

Perubahan pada sistem saraf autonomPada tetanus terjadi fluktuasi dari aktifitas sistem simpatis dan parasimpatis adanya ketidakseimbangan dari kedua sistemefek toksin yang berasal dari otot (retrograd) maupun hasil penyebaran intraspinalis (dari kornu anterior ke kornu lateralis medula spinalis torakal).

Gangguan Sistem pernafasanKekakuan dan hipertonus dari otot-otot interkostal, badan dan abdomen; otot diafragma terkena paling akhir. Kekakuan dinding. Tetanus berat sering mengakibatkan gagal nafas yang ditandai dengan hipoksia dan hiperkapnia. resiko tinggi untuk terjadinya aspirasi yang dapat menimbulkan pneumonia, bronkopneumonia dan atelektasis.

Gangguan hemodinamikaKetidakstabilan sistem kardiovaskular ditemukan penderita tetanus dengan gangguan sistem saraf autonom yang berat. Gangguan metabolikMetabolik rate pada tetanus secara bermakna meningkat dikarenakan adanya kejang, peningkatan tonus otot, aktifitas berlebihan dari sistem saraf simpatik dan perubahan hormonal. Konsumsi oksigen meningkat, hal ini pada kasus tertentu dapat dikurangi dengan pemberian muscle relaxans

Gangguan HormonalGangguan terhadap hipotalamus atau jaras batang otak-hipotalamus dicurigai terjadi pada penderita tetanus berat atas dasar ditemukannya episode hipertermia akut dan adanya demam tanpa ditemukan adanya infeksi sekunderAdanya penurunan kadar prolaktin, TSH, LH dan FSH yang diduga karena adanya hambatan terhadap mekanisme umpan balik hipofise-kelenjar endokrin.

TRIAS rigiditas atau kekakuan, spasme dari otot, jika parah maka bisa disfungsi otonom.Kekakuan otot leher, nyeri tenggorokan, dan kesulitan membuka mulut sering merupakan gejala awal.Spasme otot masseter bisa menyebabkan trismus atau lockjaw. Spasme yang prosesif meluas dari otot muka menyebabkan ekspresi khusus yang disebut Risus Sardonicus dan pada otot menelan menyebabkan disfagia. Kekakuan dari otot leher menyebabkan retraksi kepala. Kekauan otot-otot rangka tubuh menyebabkan opisthotonus dan kesulitan bernafas dengan complience dinding dada yang menurun.

1. Kejang bertambah berat selama 3 hari pertama , dan menetap selama 5-7 hari.2. Setelah 10 hari kejang mulai berkurang frekuensinya.3. Setelah 2 minggu kejang mulai hilang.4. Biasanya didahului dengan ketegangan otot terutama pada rahang dan leher.5.Kemudian timbul kesukaran membuka mulut ( trismus / lockjaw) karena spasme otot masseter.6. Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk ( nuchal rigidity)7. Risus Sardonicus karena spasme otot muka dengan gambaran alis tertarik ke atas, sudut mulut tertarik keluar dan kebawah, bibir tertekan kuat.8. badan kaku dengan opistotonus, tungkai dengan eksistensi, lengan kaku dengan mengepal, biasanya kesadaran tetap baik.9. Karena kontraksi otot yang sangat kuat, dapat terjadi asfiksia dan sianosis, retensi urin, bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis (pada anak).

Riwayat mendapat trauma, pemotongan dan perawatan tali pusat yang tidak steril.Riwayat tidak diimunisasi tetanus (imunisasi tidak lengkap).Manifestasi klinis :Tetanus lokal : kaku otot dekat fokus, nyeriTetanus sefalik : Lokasi di kepala,leher, THT.Tetanus generalisata :

A. Tetanus lokalManifestasi: kekakuan sekelompok otot yang dekat dengan tempat inokulasi kuman, nyeri yang terus menerus.Tetanus ringanMortalitas 1%

B. Tetanus sefalikPort d entri: kepala, leher, mata, telinga, pasca tonsilektomi (jarang)Waktu inkubasi pendek, biasanya tidak lebih dari 1 atau 2 hariPrognosa burukKelumpuhan N II, IV, V,VI,VII, IX, X, XII (sendiri/kombinasi)ad vitam jelek

3. Tetanus Generalisata - Port dentre: luka tusuk dlm, furunkulosis, cabut gigi, dekubitus, tusukan jarum tak steril, fraktura komplikata (supuratif) - Seluruh otot kaku, iritabel, trismus, risus sardonikus, disfagia, kaku kuduk, opistotonus, perut papan, fotofobia, kejang akibat rangsangan (suara, angin, cahaya, dsb) - Spasme otot laring dan pernafasan: obstruksi - Sadar: sensorik dan fungsi korteks baik

Derajat I (ringan)Trismus ringan sampai sedang, kekakuan umum, spasme (-), disfagia () atau ringan, gangguan respirasi (-).Derajat II (sedang).Trismus sedang, kekakuan jelas, spasme hanya sebentar, takipnea, disfagia ringan.Derajat III (berat).Trismus berat, otot spastis, spasme spontan, takipnea, apneic spell, disfagia berat, takikardi, aktifitas sistem otonom meningkat.Derajat IV (sangat berat)Gejala derajat IV ditambah gangguan otonom berat, hipertensi berat dan takikardi atau hipotensi dan bradikardi, hipertensi berat atau hipotensi berat.

Kejang tetani : diagnosis dengan pemeriksaan darah (hiperkalsemia)Infeksi susunan saraf pusat : meningitis, ensepalitis.Kejang demam sederhana.Epilepsi.Rabies.Mastoiditis, pneumonia lobaris atas, miositis leher, spondilitis leher.

Gangguan ventilasi paru, Aspirasi pneumonia, Bronkopneumonia, Atelektasis, Emfisema mediastinal, Pneumotoraks, Sepsis, Fraktura vertebra, Laserasi lidah/bukal, Hematoma intra muskular, Miokarditis, aritmia, Hipertensi, hipotensi, Syok, Malnutrisi, Dehidrasi,Tromboemboli.Apnea

a. Tindakan spesifik1.a. Imunoglobulin tetanus (TIG) : dosis tunggal 3000-6000 unit (sebagian IM, sebagian infiltrasi lokal di sekeliling luka) b. Antitoksin tetanus (ATS) : dosis 5000-10000 unit IV.+IM. ATS digunakan jika TIG tidak tersedia.2. Eksplorasi secara sirurgis terhadap luka, eksisi jaringan nekrotik, pencucian dan drainase.3. Antibiotika : penisilin atau tetrasiklin parenteral 10-14 hari.

B. Tindakan umum1. Rawat penderita di tempat yang sepi, gelap, penanganan seminimal mungkin.2. Sedasi dan antikonvulsi.Sedasi sesuai indikasi : benzodiazepin, barbituratKejang hebat : fenobarbital (1 tahun = 75 mg. Dilanjutkan dosis 5 mg/kgbb/hari, dibagi 6 dosis)Diazepam : 4 mg/kgbb/hari, dibagi 6 dosis, bila perlu bisa IV.Largaktil : 4 mg/kgbb/hari, dibagi 6 dosis. Bila kejang sukar diatasi : kloralhidrat 5%, 50 mg/kgbb/hari dibagi dalam 3-4 dosis, perektal.

3. Aspirasi kalau perlu4. Oksigen dan cairan IV : sesuai kebutuhan5. Intubasi trakea atau trakeostomi K/P

Imunisasi aktif Suntikan tetanus toxoid (eksotoksin yang sudah dilemahkan) untuk merangsang antibodi tubuh terhadap eksotoksin tetanusImunisasi pasif 1. Heterolog (ATS) 2. Homolog (hipertet)Luka harus dibersihkan. Luka yang dalam perlu dilebarkan kemudian dibersihkan dengan perhidrol 3% serta diadakan drainase yang baik

Buruk bila:Masa tunas yang pendek (

Angka mortalitas pada bayi mencapai 70%. Pada kelompok usia lain 10-60%

Port d entri : tali pusatPerjalanan penyakit = tetanus anak, namun lebih cepat dan lebih berat

Anamnesis: sangat spesifik, tiba-tiba bayi demam, tidak mau atau tidak dapat menetek yang biasanya bisa menetek (trismus)

Gejala: karpermond (khas), kejang, sianosis, suhu tinggi, kaku kuduk-opistotonus

1. Diasepam: Dosis awal 2,5 mg IV perlahan selama 2-3 menit. Dosis rumat 8-10 mg/kgbb/hari melalui IVFD. Kejang masih sering timbul: diazepam tambahan 2,5 mg IV perlahan dan dalam 24 jam boleh diberikan tambahan 5 mg/kgbb/hari.Klinis membaik : diasepam peroral.

2. Human tetanus immunoglobulin 500 U IM atau ATS 5000-10000 unit perhari selama 2 hari 3. Ampisilin 100 mg/kgbb/hari dibagi 4 dosis IV selama 10 hari. Gejala sepsis: diobati seperti sepsis, K/P pungsi lumbal (tx meningitis bakterial)4. Tali pusat dibersihkan: alkohol 70% atau betadin.5. Perhatikan jalan napas, diuresis dan tanda vital. Banyak lendir: bersihkan, kalau perlu oksigen

Tetanus toxoid 3 kali berturut-turut pada trimester ketiga kehamilan. Perhatikan sterilitas pada waktu pemotongan tali pusat dan perawatannyaLuka kemungkinan tidak kemasukan kuman: Tdk perlu serum ATS Perlu vaksin kalau luka tambah besar Perlu perhatian ststus imunisasinya

Belum pernah imunisasi: 1 dosis vaksin + selesaikan imunisasiStatus imunisasi belum lengkap: 1 dosis serum + 1 dosis vaksinStatus imunisasi lengkap

Vaksinasi terakhirPencegahan< 2 tahunTidak perlu vaksin + serum2 10 tahun1 dosis vaksin> 10 tahun1 dosis vaksin + 1 dosis serum

Bronkopneumoni AsfiksiaSianosisSepsis neonatorum

ANAK YANG SEMBUH DARI TETANUS TIDAK MENJADI KEBAL TERHADAP INFEKSI KUMAN TETANUS, KARENA ITU HARUS MENDAPAT VAKSINASI TETANUS