Diagnosa Keperawatan (Doengoes)

♦ Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya sekresi atau produksi mukus

♦ Defisit velume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat

♦ Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketegangan dan spasme otot mastikatoris , kesukaran menelan dan membuka mulut

♦ Resiko aspirasi berhubungan dengan meningkatknya sekresi, kesukaran menelan, dan spasme otot faring.

♦ Resiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejang

♦ Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan aktifitas tatanuslysin

♦ Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan aktifitas kejang

♦ Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan perubahan status kesehatan, penata laksanaan gangguan kejang

♦ Cemas berhubungan dengan kemungkinan injuri selama kejang

Rencana Keperawatan dan Rasional

Dx. 1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya sekresi atau produksi mukus.

Tujuan : Anak memperlihatkan kepatenan jalan nafas dengan kriteria jalan nafas bersih, tidak ada sekresi

Intervensi

Rasional

a. Kaji status pernafasan, frekwensi, irama, setiap 2 – 4 jam

b. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan pasti bila ada penumpukan sekret

c. Gunakan sudip lidah saat kejang

d. Miringkan ke samping untuk drainage

e. Observasi oksigen sesuai program

f. Pemberian sedativa Diazepam drip 10 Amp (hari pertama dan setiap hari dikurangi 1 amp)

g. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut

rasional

§ Takipnu, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena adanya sekret

§ Menurunkan resiko aspirasi atau aspeksia dan osbtruksi

§ Menghindari tergigitnya lidah dan memberi sokongan pernafasan jika diperlukan

§ Memudahkan dan meningkatkan aliran sekret dan mencegah lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas

§ Memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan tubuh dan membantu dalam pencegahan hipoksia

§ Mengurangi rangsangan kejang

§ Memaksimalkan fungsi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan tubuh terhadap oksigen dan pencegahan hipoksia

Dx. 2. Defisit velume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat

Tujuan : Anak tidak memperlihatkan kekurangan velume cairan yang dengan kriteria:

§ Membran mukosa lembab, Turgor kulit baik

Intervensi

Rasional

1. Kaji intake dan out put setiap 24 jam

2. Kaji tanda-tanda dehidrasi, membran mukosa, dan turgor kulit setiap 24 jam

3. Berikan dan pertahankan intake oral dan parenteral sesuai indikasi ( infus 12 tts/m, NGT 40 cc/4 jam) dan disesuaikan dengan perkembangan kondisi pasien

4. Monitor berat jenis urine dan pengeluarannya

5. Pertahankan kepatenan NGT

@ Memberikan informasi tentang status cairan /volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian

@ Indikator keadekuatan sirkulasi perifer dan hidrasi seluler

@ Mempertahankan kebutuhan cairan tubuh

@ Penurunan keluaran urine pekat dan peningkatan berat jenis urine diduga dehidrasi/ peningkatan kebutuhan cairan

@ Mempertahankan intake nutrisi untuk kebutuhan tubuh

Dx. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketegangan dan spasme otot mastikatoris , kesukaran menelan dan membuka mulut

Tujuan : Status nutrisi anak terpenuhi dengan kriteria:

@ Berat badan sesuai usia

@ makanan 90 % dapat dikonsumsi

@ Jenis makanan yang dikonsumsi sesuai dengan kebutuhan gizi anak (protein, karbohidrat, lemak dan viotamin seimbang

Intervensi

Rasional

1. Pasang dan pertahankan NGT untuk intake makanan

2. Kaji bising usus bila perlu, dan hati-hati karena sentuhan dapat merangsang kejang

3. Berikan nutrisi yang tinggi kalori dan protein

4. Timbang berat badan sesuai protokol

@ Intake nutrisi yang seimbang dan adekuat akan mempertahankan kebutuhan nutrisi tubuh

@ Bising usus membantu dalam menentukan respon untuk makan atau mengetahui kemungkinan komplikasi dan mengetahui penurunan obsrobsi air.

@ Suplay Kalori dan protein yang adekuat mempertahankan metabolisme tubuh

@ Mengevalusai kefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi

Dx. 4. Resiko aspirasi berhubungan dengan meningkatknya sekresi, kesukaran menelan, dan spasme otot faring.

Tujuan : Tidak terjadi aspirasi dengan kriteria:

- Jalan nafas bersih dan tidak ada sekret

- Pernafasan teratur

Intervensi

Rasional

1. Kaji status pernafasan setiap 2-4 jam

2. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati

3. Gunakan sudip lidah saat kejang

4. Miringkan ke samping untuk drainage

5. Pemberian oksigen 0,5 Liter

6. Pemberian sedativa sesuai program

7. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut

@ Takipnu, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena adanya sekret

@ Menurunkan resiko aspirasi atau aspiksia dan osbtruksi

@ Menghindari tergigitnya lidah dan memberi sokongan pernafasan jika diperlukan

@ Memudahkan dan meningkatkan aliran sekret dan mencegah lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas

@ Memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan tubuh dan membantu dalam pencegahan hipoksia

@ Mengurangi rangsangan kejang

@ Memaksimalkan fungsi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan tubuh terhadap oksigen dan pencegahan hipoksia

Dx. 5. Resiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejang

Tujuan : Cedera tidak terjadi dengan kriteria

Klien tidak ada cedera

Tidur dengan tempat tidur yang terpasang pengaman

Intervensi

Rasional

1. Identifikasi dan hindari faktor pencetus

2. Tempatkan pasien pada tempat tidur pada pasien yang memakai pengaman

3. Sediakan disamping tempat tidur tongue spatel

4. Lindungi pasien pada saat kejang

5. Catat penyebab mulai terjadinya kejang

@ Menghindari kemungkinan terjadinya cedera akibat dari stimulus kejang

@ Menurunkan kemungkinan adanya trauma jika terjadi kejang

@ Antisipasi dini pertolongan kejang akan mengurangi resiko yang dapat memperberat kondisi klien

@ Mencegah terjadinya benturan/trauma yang memungkinkan terjadinya cedera fisik

@ Pendokumentasian yang akurat, memudah-kan pengontrolan dan identifikasi kejang

Dx. 6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tetanus lysin , pembatasan aktifitas (immobilisasi)

Tujuan : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit, dengan kriteria :

Tidak ada kemerahan , lesi dan edema

Intervensi

Rasional

1. Observai adanya kemerahan pada kulit

2. Rubah posisi secara teratur

3. Anjurkan kepada orang tua pasien untuk memakaikan katun yang longgar

4. Pantau masukan cairan, hidrasi kulit dan membran mukosa

5. Pertahankan hygiene kulit dengan mengeringkan dan melakukan masagge dengan lotion

@ Kemerahan menandakan adanya area sirkulasi yang buruk dan kerusakan yang dapat menimbulkan dikubitus

@ Mengurangi stres pada titik tekanan sehingga meningkatkan aliran darah ke jaringan yang mempercepat proses kesembuhan

@ Mencegah iritasi kulti secara langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit

@ Mendeteksi adanya dehidrasi/overhidrasi yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan

@ Mempertahankan kebersihan karena kulit yang kering dapat menjadi barier infeksi dan masagge dapat meningkatkan sirkulasi kulit

Dx. 7. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan aktifitas kejang

Tujuan : Kebutuhan aktifitas sehari-hari/perawatan diri terpenuhi, dengan kriteria

@ Tempat tidur bersih,Tubuh anak bersih,Tidak ada iritasi pada kulit, BAB/BAK dapat dibantu.

Intervensi

Rasional

1. Pemenuhan kebutuhan aktifitas sehari-hari

2. Bantu anak dalam memenuhi kebutuhan aktifitas , BAB/BAK, membersihkan tempat tidur dan kebersihan diri

3. Berikan makanan perparenteral

4. Libatkan orang tua dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari.

Kebutuhan sehari-hari terpenuhi secara adekuat dapat membantu proses kesembuhan

Memenuhi kebutuhan nutrisi klien

Orang tua mandiri dalam merawat anak di rumah sakit

Dx. 8. Cemas berhubungan dengan kemungkinan injuri selama kejang

Tujuan : Orang tua menunjukan rasa cemas berkurang dan dapat mengekspresikan perasaan tentang kondisi anak yang dialami, dengan kriteria : Orang tua klien tidak cemas dan gelisah.

Intervensi

Rasional

1. Jelaskan tentang aktifitas kejang yang terjadi pada anak

2. Ajarkan orang tua untuk mengekspresikan perasaannya tentang kondisi anaknya

3. Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan

4. Gunakan komunikasi dan sentuhan terapetik

Pengetahuan tentang aktifitas kejang yang memadai dapat mengurangi kecemasan

Ekspresi/ eksploitasi perasaan orang tua secara verbal dapat membantu mengetahui tingkat kecemasan

Pengetahuan tentang prosedur tindakan akan membantu menurunkan / menghilangkan kecemasan

Memberikan ketenangan dan memenuhi rasa kenyamanan bagi keluargaTetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh kuman Clostridium tetani bermanifestasi sebagai kejang otot proksimal diikuti kekakuan seluruh badan (Noer, 1996).

Asuhan Keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan penyakit tetanus a. Pengkajian Dalam melaksanakan asuhan keperawatan untuk memudahkan (Doenges, 2000) dan fokus yang perlu dikaji adalah sebagai berikut:

1) Data Subyektif · Pasien mengeluh nyeri akibat kaku pada otot dan nyeri pada kepala · Pasien mengeluh tidak bisa membuka mulut · Pasien mengeluh sesak terutama saat kejang · Pasien mengeluh terjadi peningkatan suhu tubuh · Pasien mengatakan tidak dapat BAB · Kaku otot masseter · Opistotonus akibat kaku kuduk, kaku leher dan kaku punggung · Terdapat luka · Risus sardonikus karena otot wajah · Perut papan · Peristaltik menurun · Demam · Trismus

2) Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul menurut NANDA pada pasien tetanus adalah: · Pola nafas tak efektif berhubungan dengan spasme otot pernafasan ·

Resiko cedera berhubungan dengan aktivitas kejang ·

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan trismus ·

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri otot ·

Resiko terhadap penularan infeksi berhubungan dengan pemajanan pada penularan organisme melalui udara ·

Konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltik sekunder terhadap spasne otot dinding abdomen Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot ·

Kurang pengetahuan tenttang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang informasi ·

Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit ·

Peningkatan suhu tubuh behubungan dengan proses infeksi sekunder akibat kuman Clostridium tetani b. Prioritas Perencanaan ·

Prioritas diagnosa keperawatan berdasarkan pada berat ringannya masalah yang dihadapi pasien yaitu: Pola nafas tak efektif berhubungan dengan spasme otot pernafasan

Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi sekunder akibat kuman Clostridium Tetani

Resiko cedera berhubungan dengan aktivitgas kejang Perubahn nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan degnan trismus

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri Resiko terhadap penularan infeksi berhubungan dengan pemajanan pada penularan organisme

melalui udara Konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltik sejunder terhadap spasme otot dinding

abdomen Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot Ansietas dengan kurang pengetahuan tentang penyakit Kurang pengetahuan tentang kondisi , prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan

dengan kurang informasi

c. Perencanaan 1) Pola nafas tak efektif berhubungan dengan spasme otot pernafasan

Tujuan : Pola nafas pasien tak efektif

Kriteria Hasil : Menunjukkan pola mafas efektif dengan frekuensi dan kedalam rentang normal Intervensi : a) Kaji kadalaman frekuensi, irama, catat bila tidak ada keteraturan

Rasional: Untuk mengetahui tingkat keparahan sehingga dapat memberikan intervensi secara cepat

b) Bila tidak kejang berikan posisi semi fowler

Rasional: Memungkinkan ekspansi paru lebih maksimal dan memuahkan pernafasan

c) Berikan posisi miring dengan permukaan datar, miringkan kepala jika kejang Rasional: Meningkatkan aliran (drainase) sekret, mensegah lidah jatuh dan menyumbt jalan nafas

d) Longgarkan pakaian daerah leher dan dada

Rasional: Untuk memfasilitasi usaha bernafas/ ekspansi dada

e) Anjurksn pasien untuk melakukan nafas dalam yang efektif

Rasional: Untuk memaksimalkan pemasukan O2 ke dalam paru-paru sehingga oksigenasi terpenuhi

f) Berikan O2 sesuai kebutuhan

Rasional: Dapat menurunkan hipoksia serebral sebagai akibat sirkulasi yang menurun atau oksigen sekunder terhadap serangan kejang

2) Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi sekunder akibat kuman Clostridium Tetani

Tujuan : Tidak terjadi peningkatan suhu tubuh

Kriteria hasil : Suhu tubuh dalam batas normal (36-37 derajat C)

Intervensi : a) Pantau suhu tubuh setiap 8 jam

Rasional: Kenaikan suhu tubuh menandakan terjadinya infeksi

b) Beri kompres hangat si ketiak dan lipatan paha

Rasional: Perpindahan panas secara konduksi

c) Anjurkan banyak minum 1500 cc per hari

Rasional: Air merupakan pengaturan suhu tubuh, setiap kenaikan suhu tubuh melebihi normal, kebutuhan metabolisme air meningkat dari kebutuhan. Setiap ada kenaikan suhu tubuh i cc kuran lebih 200 cc

d) Kolaborasi pemberian antipiretik dan antibiotik

Rasional: Mengurangi demam dan infeksi denan aksi sentral pada hipotalamus

3) Resiko cedera berhubungan dengan aktivitas kejang

Tujuan : Cedera tidak terjadi

Kriteria Hasil : Pasien tidak mengalami kejang menunjukkan perilaku penurunan resiko cedera Intervensi : a) Observasi pasien, catat aktivitas kejang, frekuensi lamanya kejang, menunjukkan perilaku penurunan resiko cedera

b) Batasi pengunjung dan jaga ketenangan ruangan

Rasional: Pasien sangat peka terhadap rangsangan, sehingga pasien mudah sekali kejang. Dengan menimbulkan berbagai macam rangsangan, cedera dapat dicegah

c) Pasang tongespatel pada mulut pasien

Rasional: Menghindari terjdinya trauma pada mulut saat kejang

d) Tempatkan pada ruangan khusus atau terisolasi

Rasional: Ruangan terisolasi aman terjadap berbagai macam rangsangan

e) Beri anti kejang

Rasional: Anti kejang dapat meminimalkan, mengurangi kepekaan jaringan saraf terhadap rangsangan sehingga dapat mengontrol kejang

4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan trismus

Tujuan : Nutrisi pasien adekuat

Kriteria Hasil : Pasien mengatakan nafsu makan bertambah, kemajuan peningkatan berat badan sesuai tujuan, tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi

Intervensi : a) Kaji kemampuan pasien untuk menguyah, menelan dan mengatasi sekresi

Rasional: Menentukan pemilihan terhadap jenis makanan sehingga pasien terlindung dari aspirasi

b) Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan suara

Rasional: Bising usus menentukan respon untuk makan dan berkembangnya komplikasi

c) Beri makan dalam jumlah kecil tapi sering

Rasional: Meningkatakan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi

d) Kolaborasi, konsultasi dengan ahli gizi dan berikan umpan balik

Rasional: Sumber efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori

5) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

Tujuan : Dapat mobilisasi secara bertahap Kriteria Hasil : Mempertahnkan posisi fungsi optimal, dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur, meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit, mempertahankan integritas kulit

Intervensi : a) Kaji tingkat mobilsasi pasien dengan menggunakan skala ketergantungan (0-4) Rasional: Seorang dalam semua kategori sama-sama mempunyai resiko kecelakaan namun kategori dengan nilai 2-4 mempunyai resiko yang terbesar

b) Pertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional seperti bokong, kaki dan tangan

Rasional: Mencegah terjadinya rotasi abnormal

c) Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan karena tekanan

Rasional: Meningkatkan sirkulasi pada seluruh bagian tubuh

d) Bantu pasien dengan program latihan dan penggunaan alat mobilisasi

Rasional: Pemulihan secara fisik merupakan bagian yang sangat penting.

6) Resiko terhadap penularan infeksi berhubungan dengan pemajanan pada penularan organisme melalui udara

Tujuan : Mencegah terjadinya penularan

Kriteria Hasil : Menunjukkan teknik perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang aman Intervensi :

a) Kaji adanya tanda-tanda infeksi seperti kalor, dolor, rubor, tumor dan fungsiolaesa Rasional : Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera

b) Anjurkan pasien untuk menjaga kebersihan terutama di daerah luka

Rasional: Menimbulkan terjadinya infeksi

c) Observasi vital sign Rasional : Suhu dan nadi merupakan karakteristik dari infeksi sehingga memudahkan dalam pemberian tindakan

d) Kolaborasi dalam pemberian antibiotik sesuai indikasi

Rasional : Terapi profilaksis dapat digunakan pada pasien yang mangalmi trauma untuk menurunkan resiko terjadi infeksi nosokomial

7) Konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltic sekunder terhadap spasme otot dinding abdomen

Tujuan : Konstipasi tidak terjadi

Kriteria Hasil : Mampu menjelaskan factor penyebab bila diketahui pasien mengatakan nyerinya hilang saat defekasi

Intervensi : a) Auskultasi bising usus Rasional : Bising usus dapat hilang sehingga menganggu pasase faeces

b) Anjurkan secara bertahap untuk meningkatkan masukan cairan

Rasional: Dapat menstimulasi untuk evakuasi usus

c) Anjurkan pasien untuk makan sayur dan buah

Rasional : Sayur dan buah mengandung banyak serat sehingga memudahkan untuk BAB

d) Anjurkan untuk melakukan gerakan atau ambulasi sesuai kemampuan

Rasional : Menstimulasi peristaltic yang memfasilitasi kemungkinan terbentuknya flatus

e) Kolaborasi pemberian laksatif

Rasional : Melembekkan faeces, meningkatkan fungsi defekasi sesuai kebiasaan

8) Nyeri Akut berhubungan dengan spasme otot

Tujuan : Nyeri berkurang

Kriteria Hasil : Pasien mengatakan nyeri berkuran atau tekontrol

Intervensi : a) Berikan lingkungan yang tenang

Rasional : Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar

b) Pertahankan mobilisasi bagian yang sakit

Rasional : Menghilangkan nyeri dan mencegah kasalahan posisis pada bagian yang sakit

c) Kaji adanya nyeri, Bantu pasien mengidentifikasi nyeri, seperti lokasi, tipe, intensitas pada skala 0-10 Rasional : Pasien biasanya melaporakan nyeri pada tingakt kekakuan otot

d) Motivasi penggunaan tehnik relaksasi dan distraksi Rasional : Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol dan dapat meningkatkan koping

e) Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi/nyeri otot

Rasional : Menghilangkan spasme/nyei otot

9) Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan dan proses penyakit

Tujuan : Ansietas pasien berkurang/hilang

Kriteria Hasil : Pasien mengatakan ketakutan/ansietas menurun sampai tingkat dapat ditangani Intervensi : a) Kaji Tingakat ansietas pasien

Rasional : Membantu dalam mengidentifikasi tingkat ansietas untuk memberikan gambaran yang jelas apa yang menjadi alternatif tindakan yang direncanakan

b) Berikan informasi yang akurat dan jujur

Rasional : Memungkinkan pasien untuk membuat keputusan yang didasarkan atas pengetahuan

c) Bantu orang yang terdekat untuk berespon yang positif pada pasien di setiap situasi

Rasional : Meningkatkan penurunan ansietas, melihat orang lain tetap tenang

10) Kurang pengetahuan tentang kondisi spasme/nyeri otot berhubungan dengan kurang informasi Tujuan : Pengetahuan pasien bertambah

Kriteria Hasil : Pasien mengatakan mengerti tentang penjelasan yang diberikan Intervensi :

a) Kaji tingkat pengetahuan keluarga

Rasional : Untuk memudahkan penjelasan yang diberikan pada keluarga

b) Jelaskan pada keluarga tentang pentebab, proses dan program pengobatan

Rasional : Untuk dapat mengert bagaiman keadaan pasien dan bantuan yang diberikan keluarga pada pasien

c) Dikusikan dengan pasien dan keluarga tentang hal-halk yang belum dimengerti

Rasional : Meningkatkan pengetahuan pasien sehingga penjelasan yang diberikan kepada pasien lebih mudah dimengerti

d. Pelaksanaan merupakan realisasi dari rangkaian dan penentuan diagnosa keperawatan. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan

e. Evaluasi Evaluasi yang diharapkan pada pasien yaitu: 1) Pola nafas pasien dapat kembali efektif 2) Tidak terjadi peningkatan suhu tubuh 3) Resio cedera tidak terjadi 4) Nutrisi pasien adekuat 5) Aktivitas dilakukan secara bertahap 6) Resiko terhadap penularan infeksi tidak terjadi 7) Konstipasi dapat teratasi 8) Nyeri pasien hilang 9) Ansietas pasien berkurang/hilang 10)Kurang pengetahuan pasien teratasi

video tetanus silahkan lihat di

http://www.youtube.com/watch?v=uWQpTV0pYV8