TETANUS & TETANUS NEONATORUM

I. DEFINISI

Penyakit toksemik akut yang disebabkan oleh eksotoksin Clostridium tetani [1].

Tetanus (lockjaw) merupakan manifestasi sistemik tetanus disebabkan oleh

absorpsi eksotoksin yang sangat kuat yang dilepaskan oleh clostridium tetani pada

masa pertumbuhan aktif dalam tubuh manusia [3].

Tetanus neonatorum merupakan penyakit tetanus pada neonatorum disebabkan

oleh spora C.tetani yang masuk melalui luka tali pusat, kerena perawatan atau

tindakan yang tidak memenuhi syarat kebersihan, misalnya pemotongan tali pusat

dengan bambu atau gunting yang tidak steril, atau setelah tali pusat dipotong dibubuhi

abu, tanah, minyak, daun-daunan dan sebagainya [4]..

Perjalanan penyakitnya seperti pada tetanus anak,tetapi lebih cepat dan berat.

Anamnesis dangat spesifik yaitu bayi tiba-tiba panas dan tidak mau atau tidak dapat

menetek (trismus), sebelumnya bayi menetek biasa. Gejala yang jelas adalah mulut

mencucu seperti mulut ikan (karpermond), mudah sekali dan sering kejang disertai

sianosis, suhu meninggi, kuduk kaku sampai opistotonus. Perjalanan penyakit

biasanya berat dan tidak dapat dibagi dalam 3 stadium seperti tetanus anak [4].

II. KLASIFIKASI

Berdasarkan manifestasi klinis

1. Tetanus lokal

2. Tetanus sefal

3. Tetanus umum (general)

4. Tetanus neonatorum[1].

Berdasarkan berat-ringannya penyakit

Derajat I : Ringan

II : Sedang

III : Berat

IV : Sangat Berat [1].

Berdasarkan luka/portal of entry,dibagi menjadi:

1. Tetanus neonatorum

1

2. Tetanus anak [2].

III. EPIDEMIOLOGI

Tersebar dan bisa didapatkan dinegara mana saja, biasanya timbul di daerah

yang mudah terkontaminasi dengan tanah dan dengan kebersihan dan perawatan luka

yang buruk. Dapat mengenai semua umur, juga pada neonatus. Kejadian dapat

diminimalisasi dengan tetap menjaga lingkungan agar tetap bersih, perawatan intesif

pada luka, menjalankan vaksinasi/imunisasi [1,3].

IV. ETIOLOGI

Clostridium Tetani (gram-positif)

Anaerob

Spora dan vegetatif

- Spora : bersifat resisten,dapat menetap ditanah, debu rumah, air,

usus, tinja manusia/binatang

- Vegetative : bersifat mudah rusak, dapat tinggal di usus, tinja

manusia

Eksotoksin : tetanospasmin (disaraf) dan tetanolisin (didarah) [1].

V. PATOFISOLOGI

Manifestasi klinis terutama disebabkan oleh pengaruh toksin terhadap SSP,

berupa gangguan terhadap inhibisi presinaps → timbul generator of pathological

enhanced excitation. Tetanospasmin juga berpengaruh terhadap sistem saraf

autonom, pernapasan, metabolisme, hemodinamika,hormonal, saluran cerna, saluran

kemih dan neuromuscular perifer[1].

spora→ jaringan (luka) → vegetative → toksin

Target toksin:

Neuromuscular junction

Medulla spinalis

Otak (cerebrum)

2

Saraf simpatik [2].

Cara kerja toksin:

Diinhibisi sistem motorneuron

Diinhibisi afferent stimuli

Intervensi neuromuscular junction

Disfungsi sistem saraf simpatik [2].

Portal of entry/ porte d’entrée C.tetani

Luka : korpus alineum, nekrosis, luka tusuk yang dalam, kontaminasi

Otogen

Kriptogen : luka yang tidak diketahui penyebabnya, kripte tonsil,

gastrointestinal [2].

Masa tunas : 5-14 hari

Derajat infeksi/ perkembangan mikroba

Status kekebalan [2].

Onset period

Interval keluhan pertama (trismus) → kejang pertama

Makin singkat onset period, prognosis makin jelek [2].

VI. GEJALA KLINIS

Gejala pokok,biasanya didapatkan:

1. Hipertoni

a. Merupakan gejala utama dan selalu ada

b. Dari Proksimal (rahang dan leher) = distal

c. Derajat berbeda

d. Paling lama

2. Trismus

a. Spasme otot rahang/ otot-otot mastikatoris

b. Gangguan seperti menyusu/minum, makan ,bicara

3

3. Kejang

a. Bersifat umum, tonik terutama bila dirangsang karena toksin yang terdapat

di kornu anterior

b. Terjadi secara progresif= status konvulsif

c. Keringat banyak, nyeri dan lemah

4. Spasme

a. Pada leher, kaku kuduk (+) karena ketegangan otot-otot erector trunki,

lofnig sign (+), opistotonus

b. Dapat terjadi juga pada dinding perut dan ektremitas

c. Ektrimitas inferior dalam keadaan ekstensi, lengan kaku dan tangan

mengepal kuat. Anak tetap sadar. Spasme mula-mula intermitten diselingi

periode relaksasi. Kemudian tidak jelas lagi dan serangan tersebut disertai

rasa nyeri. Kadang-kadang disertai perdarahan intramuscular karena

kontraksi yang kuat

5. Risus sardonicus

a. Roman muka khas = patognomonik

b. Alis tertarik ke atas, sudut mulut tertarik keluar dan kebawah, bibir

tertekan kuat pada gigi.

c. Biasanya terdapat pada tetanus anak

d. Lama menghilang

6. Asfiksia dan sianosis terjadi akibat serangan pada otot pernapasan dan laring.

Retensi urin dapat terjadi karena spasme otot uretral. Fraktur kolumna

vertebralis dapat pula terjadi karena kontraksi otot yang sangat kuat.

7. Biasanya terdapat leukositosis ringan dan kadang-kadang peninggian tekanan

cairan otak.

Gejala yang lebih jelas adalah kejang

Gejala lain seperti : kesukaran menelan,gelisah,mudah terangsang, nyeri kepala,

nyeri anggota badan merupakan gejala dini

Gejala khas pada tetanus neonatorum yaitu

4

1. 3-10 hari setelah lahir terdapat luka pusat

2. Trismus (+) fish mouth (+) [1,3].

Menurut beratnya gejala dapat dibedakan 3 stadium:

1. Trismus (3 cm) tanpa kejang tonik umum meskipun dirangsang

2. Trismus (3 cm atau lebih kecil) dengan kejang tonik umum bila dirangsang

3. Trismus (1 cm) dengan kejang tonik umum spontan [3].

VII. DIAGNOSIS

1. Anamnesis

a. Riwayat mendapat trauma, pemotongan dan perawatan tali pusat yang tidak

steril

b. Riwayat tidak imunisasi tetanus’

2. Pemeriksaan fisik

a. Derajat I

Trismus ringan - sedang

Kekakuan umum

Spasme (-)

Disfagia (-)/ ringan

Gangguan respirasi (-)

b. Derajat II

Trismus sedang

Kekakuan jelas

Spasme hanya sebentar

Takipnea

Disfagia ringan

c. Derajat III

Trismus berat

Otot spastic

Spasme spontan5

Takipnea

Apneic spell

Disfagia berat

Takikardia

Aktivitas sistem autonom ↑

d. Derajat IV (derajat III ditambah dengan)

Gangguan autonom berat

Hipertensi berat dan takikardia atau

Hipotensi dan bradikardi

Hipertensi berat atau hipotensi berat [1].

Table 1. Sistem skoring tetanus (scoring black)

VIII.

TATALAKSANA

Tetanus anak

6

sistem skoring 1 0

masa inkubasi <7 hari ≥ 7 hari

awitan penyakit < 48 jam ≥ 48 jam

tempat masuk tali pusat selain tempat

  fraktur terbuka Tersebut

  sesudah operasi  

 

sesudah suntikan

i.m  

Spasme (+) (-)

panas badan    

Aksilar >38,4⁰C ≤ 38,4⁰C

Rectal >40,0⁰C ≤ 40,0⁰C

Takikardia (+) (-)

1. Pengobatan spesisfik dengan ATS 20.000 U/hari selama 2 hari berturut2

secara intramuscular dengan didahului oleh uji kulit dan mata. Bila hasilnya

positif, maka pemberian ATS harus dilakukan dengan desensitisasi cara

Besredka.

2. Antikonvulsan dan penenang

Bila kejang hebat dapat diberikan fenobarbital dengan dosis awal yaitu untuk

umur kurang 1 tahun 50 mg dan untuk anak umut 1 tahun atu lebih diberikan

75 mg. dilanjutkan dengan dosis 5mg/kgbb/hari, dibagi dalam 6 dosis.

Diazepam dengan dosis 4 mg/kgbb/hari,dibagi dalam 6 dosis. bila perlu dapat

diberikan secara intravena.

Largaktil dengan dosis 4 mg/kgbb/hari,dibagi dalam 6 dosis. Bila kejang

sukar diatasi dapat diberikan kloralhidrat 5% dengan dosis 50 mg/kgbb/hari

dibagi dalam 3-4 dosis, diberikan per rectal.

2. Penisilin prokain 50.000 U/kgbb/hari intramuscular, diberikan sampai 3 hari

panas turun

3. Diet harus cukup kalori dan protein. Konsistensi makanan tergantung kepada

kemampuan membuka mulut dan menelan. Bila terdapat trismus, diberikan

makanan cair melalui lambung. Bila perlu diberikan pemberian nutrisi secara

parenteral

4. Isolasi untuk menghindari rangsangan (suara, tindakan terhadap penderita)

ruangan perawatan harus tenang

5. Bila perlu diberikan oksigen dan kadang-kadang diperlukan tindakan

trakeostomi untuk menghindari akibat obstruksi jalan napas.

6. Anak dianjurkan untuk dirawat di Unit Perawatan Khusus bila didapatkan

keadaan:

a. Kejang-kejang yang sukar diatasi dengan obat-obatan antikonvulsan yang

biasa

b. Spasme laring

c. Komplikasi yang memerlukan perawatan intensif seperti sumbatan jalan

napas, kegagalan pernapasan, hipertermi dan sebagainya

7

Tetanus neonatorum

1. Diberikan cairan intravena (IVFD) dengan larutan glukosa 5%; NaCl

fisiologis = 4;1 selama 48-72 jam sesuai dengan kebutuhan, sedangkan

selanjutnya IVFD hanya untuk memasukkan obat.

Bila sakit penderita sudah lebih dari 24 jam atau sering kejang atau apnea,

diberikan larutan glukosa 10% ; natrium karbonat 1,5% = 4:1 (sebaiknya jenis

cairan yang dipilih disesuaikan dengan hasil pemeriksaan analisa gas darah)

Bila setelah 72 jam belum mungkin diberikan minum peroral, maka melalui

cairan infuse perlu diberikan tambahan protein dan kalium.

2. Diazepam dosis awal 2,5 mg intravena perlahan-lahan selama 2-3 menit

Dosis rumatan 8-10 mg/kgbb/hari melalui IVFD (diazepam dimasukkan

kedsalam cairan intravena dan diganti tiap 6 jam)

Bila kejang maish sering timbul, boleh diberikan diazepam tambahan 2,5 mg

secara intravena perlahan-lahan dan dalam 24 jam boleh diberikan tambahan

diazepam mg/kgbb/hari sehingga dosis diazepam keseluruhan menjadi 15

mg/kgbb/hari. Setelah keadaan klinisnya membaik, diazepam diberikan

peroral dan diturunkan secara bertahap.

Pada penderita dengan hiperbilirubinemia berat atau makin berat diberikan

diazepam peroral dan setelah bilirubin turun boleh diberikan diazepam

intravena.

a. ATS 10.000 U/hari dan diberikan selama 2 hari berturut-turut

b. Ampisilin 100 mg/kgbb/hari dibagi dalam 4 dosis secara intravena selama 10

hari. Bila terdapat gejala sepsis hendaknya penderita diobati seperti penderita

sepsis pada umumnya dan kalau pungsi lumbal tidak dapat dilakukan, maka

penderita diobati sebagai penderita meningitis bacterial.

c. Tali pusat dibersihkan dengan alcohol 70% atau betadine

d. Perhatikan jalan napas, dieresis dan keadaan vital lainnya. Bila banyak lender

jalan napas harus dibersihkan dan bila perlu diberikan oksigen [3,4].

IX. DIAGNOSIS BANDING

8

1. Abses gigi

2. Abses parafarings/retrofaring/ peritonsiler

3. Poliomyelitis

4. Meningitis bacterial stadium awal

5. Ensefalitis

6. Rabies

7. Keracunan strihnin

8. Efek samping fenotiazin

9. Tetani

10. Epilepsy [1].

Spasme yang disebabkan oleh striknin jarang menyebabkan spasme otot

rahang. Tetani didiagnosis dengan pemeriksaan darah (kalsium dan fosfat). Kejang

pada meningitis dapat dibedakan dengan kelainan cairan serebrospinalis. Pada rabies

terdapat anamnesis gigitan anjing atau kucing disertai gejala spasme laring dan faring

yang terus menerus dengan pleiositosis tetapi tanpa trismus. Trismus dapat pula

terjadi pada angina yang berat, abses retrofaringeal, abses gigi yang hebat,

pembesaran kelenjar getah bening leher. Kaku kuduk juga dapat terjadi pada

meningitis (pada tetanus kesadaran tidak menurun), mastoiditis pneumonia lobaris

atas, miositis leher, spondilitis leher[3].

X. PENYULIT

1. Ganguan ventilasi paru

2. Aspirasi pneumonia

3. Bronkopneumonia

4. Atelektaksis

5. Emfisema mediatinum

6. Pneumothoraks

7. Sepsis

8. Fraktur vertebra

9. Laserasi mukosa lidah/bukal

10. hematoma intramuskularl

9

11. miokarditis,aritmia

12. hipertensi, hipotensi

13. syok

14. malnutrisi/ dehidrasi

15. apnea, anoksia → kerusakan otak

16. cerebral palsy

17. tromboemboli [2].

XI. KOMPLIKASI

1. Bronkopneumoni : aspirasi ; baring

2. Atelektaksis karena obstruksi oleh sekret

3. Infeksi nosokomial

4. Mekanis :

a. Fraktur kompresi

b. spondiolistesis

5. Kematian:

a. Gagal napas: spasme glottis, otot pernapasan

b. Anoksis otak

c. Bronkopneumoni

d. Exhausted [2].

XII. PENCEGAHAN

1. Luka dibersihkan, jaringan nekrotik dan benda asing dibuang

2. Luka sedang/ berat dan kotor

Imunisasi (-)/ tidak jelas : TIG 250-500 U, atau TAT (tetanus anti toksin)

3000 – 5000 U,i.v

Toksin tetanus pada sisi lain

Imunisasi (+) : lamanya sudah >5 tahun : ulangan toksoid

>10 tahun : ulangan toksoid TIG atau TAT

3. Luka ringan dan bersih

Imunisasi (+) : tidak perlu TIG/TAT

Imunisasi (-) : imunisasi

10

4. Pada tetanus neonatorum: toksoid tetanus yang yang diberikan 3 kali berturut-

turut pada trimester ketiga kehamilan dikatakan sangat bermakna mencegah

tetanus neonatorum. Hendaknya sterilisasi harus diperhatikan benar pada waktu

pemotongan tali pusat dan demikian pula perawatan tali pusat selanjutnya [1,4].

XIII. PROGNOSIS

Tergantung scoring black (1991)

Skor 0-1 (ringan) → kematian <10%

2-3 (sedang) 10-20 %

4 (berat) 20-40 %

5-6 (sangat berat) >50% [1].

Faktor – faktor yang berhubungan dengan prognosis yaitu

Umur : makin muda, makin jelek pada anak ; orang tua: makin tua makin jelek

Masa tunas yang panjang lebih baik

Kejang

Hipertermia

Jenis luka

Virulensi

Pengobatan dan perawatan

Komplikasi

Imunitas [2].

Mortalitas di Amerika Serikat dilaporkan 62% (masih tinggi). Di bagian Ilmu

Kesehatan Anak FKUI-RSCM Jakarta didapatkan angka 80% untuk tetanus

neonatorum dan 30% untuk tetanus anak.

DAFTAR PUSTAKA

11

1. Garna H, Nataprawira HMD. Pedoman diagnostic dan terapi Ilmu Kesehatan Anak ed.3. FK

Unpad,Bandung,2005, hal 209-213

2. Sholeh.Ilmu kesehatan anak, FKUH, Makassar,2005,hal 121-130.

3. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI : Tetanus (lockjaw) dalam Buku Kuliah Ilmu

Kesehatan Anak, Jilid 2, Edisi IV, FKUI, Jakarta, 1985, Hal. 568 - 572.

4. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI : Tetanus (lockjaw) dalam Buku Kuliah Ilmu

Kesehatan Anak, Jilid 2, Edisi IV, FKUI, Jakarta, 1985, Hal. 572- 573.

12