TETANUS

Tetanus merupakan penyebab penting dari kematian di dunia dan berhubungan dengan

angka kematian yang tinggi terutama di negara berkembang. Dengan manajemen pelayanan

intensif modern, kematian akibat gagal nafas akut dapat dicegah.

WHO memperkirakan 1.000.000 kematian akibat tetanus di dunia pada 1992. Ini

termasuk 580.000 kematian dari tetanus neonatorum yang diantaranya 210.000 di Asia

Tenggaradan 152.000 di Afrika. Penyakit ini jarang ditemukan di Negara maju. Di Afika

Selatan, 300 kasus terjadi setiap tahun (6 per 1 juta kepala dari populasi), 12-15 kasus dilaporkan

setiap tahun di Britain (0,2 per 1 juta) dan antara 50 dan 70 di USA (0,2 per 1 juta).

Tetanus disebabkan oleh basil gram positif, Clostridium tetani. Biasanya dapat ditemukan

di feses hewan dan manusia. Clostridium tetani menyebabkan timbulnya gejala klinis akibat dari

eksotoksin yang dihasilkannya. Kerja toksin sendiri dalam organisme sendiri belum diketahui.

Infeksinya tidak membentuk imunitas, pencegahannya hanya melalui vaksin. Vaksin

tetanus telah ada sejak 1923. Vaksin diberikan sejak usia 2 bulan dengan 3 kali pemberian

dengan interval setiap bulan. Pemberian yang ke dua membentuk imunitas. Booster diberikan

sebelum usia 5 tahun. Imunitas pada neonates diperoleh dari maternal vaksinasi dan transfer

immunoglobulin transplasenta.

PATOFISIOLOGI

Pada kondisi enaerob ditemukan nekrosis dan jaringan yang terinfeksi, basil tetanus

menghasilkan 2 toksin yaitu tetanospasmin dan tetanolysin. Tetanolysin dapat menyebabkan

kerusakan jaringan yang sehat disekitar tempat infeksi dan mendukung multiplikasi bakteri.

Toksin

Tetanospasmin menyebabkan munculnya klinis tetanus. Tetanospasmin mengikat

membran saraf dan amino pada entri sel. Tetanospasmin bertindak sebagai pre sinaps yang

mencegah pelepasan neurotransmitter dari neuron yang terinfeksi. Pelepasan tetanospasmin

menyebar ke jaringan dan mengikat ganglion pada membran saraf tepi. Jika toksin tinggi maka

sebagian dapat masuk ke aliran darah dan berdifusi kemudian mengikat saraf tepi di sepanjang

tubuh. Toksin masuk ke akson dan menuju kembali ke sel tubuh. Transpor pertama adalah saraf

motorik selanjutnya adalah saraf sensorik dan otonom. Toksin dapat keluar dari sel tubuh dan

menginfeksi neuron sekitar. Toksin juga dapat menyebar sampai ke otak.

Toksin dan SSP

Toksin menghalangi pelepasan neurotransmitter yang terdapat di sinaptobrevin yang

merupakan membrane protein penting untuk ekspor vesikel intraseluler yang berisi

neurotransmitter. Efek utama dari toksin adala mencegah pelepasan glycine and gama-

aminobutyric acid (GABA) sehingga menyebabkan kegagalan otot untuk relaksasi akhirnya

tonus otot meningkat dan spasme otot.

Manifestasi Klinis

Tetanus biasanya diikuti oleh luka yang terkontaminasi oleh tanah, pupuk, dan besi

berkarat. Biasanya juga merupakan komplikasi dari luka bakar, ulkus, gangrene, abortus, injeksi

intramuscular dan bedah. Pesentase 50% kasus biasanya disebabkan oleh luka yang dianggap

sepele. Persentase 15-20%, tidak ditemukan luka sebelumnya.

Gejala

Ada trias klinis yaitu kekakuan, spasme otot dan disfungsi otonom. Kekakuan leher, sakit

tenggorokan, dan sulit membuka mulut adalah gejala awal yang sering muncul. Spasme messeter

menyebabkan trismus dan akhirnya menyebar ke seluruh ototl wajah sehingga timbul ekspresi

khas “risus sardonicus”. Selain itu, menyebabkan disfagi. Kekakuan leher menyebabkan

penarikan kepala. Kekakuan badan menyebabkan badan berbentuk busur yang dinamakan

opistotonus akibat spame ekstensor punggung lebih kuat. Kegagalan nafas akibat tidak mampu

memenuhi kebutuhan paru pun dapat terjadi.

Peningkatan tonus otot dapat terjadi spontan atau dengan rangsangan suara, pendengaran,

sentuhan atau emosi. Spasme kemudian menyebabkan kegagalan nafas. Spasme faring diikuti

dengan spasme laring menyebabkan obstruksi jalan nafas.

Efek Otonom

Banyak pasien dengan tetanus meninggal karena gagal nafas akut. Tetanus berhubungan

dengan ketidakstabilan saraf otonom dan saraf simpatis lebih dominan yang ditandai takikardi

dan hipertensi. Dapat terjadi juga ketidakstabilan kardiovaskular sehingga hipertensi dan

takikardi berubah menjadi hipotensi, bradikardi dan henti jantung. Efek otonom lainnya yaitu

hipersalivasi dan bronchial sekresi.

Perjalanan Penyakit

Masa inkubasi (waktu luka sampai gejala pertama) rata-rata 7-10 hari, dengan interval 1-

60 hari. Onset antara 7-10 hari. Minggu pertama penyakit ditandai dengan kekakuan dan spasme

otot yang semakin berat. Gangguan otonom terjadi beberapa hari setelah kekakuan dan spasme

otot terjadi selama 1-2 minggu. Spasme berkurang setelah 2-3 minggu.

TINGKAT KEPARAHAN

Ada beberapa tingkat system tapi system oleh Ablett yang digunakan.

Perubahan Fisiologi Cardiovaskular

Terjadi hiperdinamik sirkulasi akibat peningkatan basal simpatik aktivitas dan

metabolism otot. Aliran darah menjadi meningkat. Pada tetanus berat, terjadi hipotensi dan syok.

Mekanisme nya tidak jelas namun berhubungan dengan berkurangnya sekresi katekolamin atau

efek toksin terhadap miokard.

Klasifikasi Ablett dari Tetanus

Grade Gejala klinis

1 Ringan: trismus ringan, spatik umum, tidak ada kesulitan nafas, tidak ada spasme,

tidak ada disfagia

2 Sedang: trismus sedang kekakuan, spasme sementara, kesulitan sedang nafas, RR >30

disfagia sedang

3 Berat: trismus berat, spastic umum, spasme lama, rr >40, disfagia berat, apnu, nasi

>120

4 Sangat berat; grade 3 dengan gangguan otonom berat melibatkan kardiovaskular

system

Perubahan Fisiologi Pernafasan

Kekakuan otot dan spasme dinding dada, diafragma, and perut menyebabkan defek.

Selain itu terjadi spame faring dan laring yang menyebabkan obstruksi jalan nafas. Hipoksia

sering ditemukan pada tetanus sedang dan berat meskipun radiologi baik. ARDS merupakan

komplikasi teanus.

Pengaruh Fisiologi Ginjal

GFR dan menurun dan gangguan fungsi tubulus ginjal sehingga menyebabkan gagal

ginjal. Dapat ditemukan poliuri atau oligouri.

PENATALAKSANAAN

Prinsip penatalaksanaan sebagai berikut.

Membunuh organism penyebab untuk mencegah pelepasa toksin yang semakin banyak

Toksin harus dinetralisasi

Efek toksin harus diminimalisir

Protokol penatalaksanaan tetanus pada dewasa.

1. Mulai berikan metronidazole 500mg IV 3x/hari.

2. Berikan tetanus human immunoglobulin IM 3.000-6.000 IU. Atau ATS 10.000 IU.

3. Bawa ke ICU, berikan O2, IV akses, dan monitor.

4. Jika dilakukan pembedahan pasang NGT.

5. Beri diazepam IV untuk spasme. Berikan sampai 40 mg. Magnesium sulfat 5 mg IV

perlahan.

6. Beri diazepam 10 mg per 6 jam.

7. Beri magnesium 2,5 g IV per 2 jam. Stop diazepam jika gejala bisa ditanggulangi dengan

magnesium.

8. Fenobarbital 20mg Iv 2x/hari.

9. Trakeostomi jika gangguan jalan nafas

10. VTP dengan relaksan otot jika gangguan pernafasan dan spasme otot tidak

tertanggulangi.

Menghilangkan Sumber Infeksi

Dilakukan pada luka dengan pembedahan untuk membuang sumber infeksi. Pilihan

utama yaitu metronidazole. Pilihan Alternatif eritromicin, tetrasiklin, kloramfenikol, dan

klindamisin.

Netralisasi toksin yang tidak terikat

Berikan human tetanus immunoglobulin 3.000-6.000 IU IM atau Anti Tetanus-horse

Serum (ATS) 10.000 IU IM.

Tanggulangi Kekakuan dan Spasme

Pengobatan yang utama yaitu sedasi dengan benzodiazepine. Benzodiasepin

meningkatkan aktivitas Gaba dengan memblok inhibitor GABA. Sedasi lain yang dapat

digunakan yaitu fenobarbital yang merupaka agonis GABA. Trakeostomi dapat dicegah dengna

pemberian magnesium sulfat. Magnesiu sulfat merupakan antikonvulsan dan vasodilator. Jika

sedasi tidak adekuat diberikan agen pemblok neurouskular yaitu pancuronium, rocuronium atau

atracurium. Propofol juga dapat diberikan namun jika efek anestesi lebih dari sedasi maka perlu

ventilasi mekanik.

Tanggulangi Disfungsi Otonom

Sedasi merupakan pilihan utama. Benzodiazepin dan morfin sering digunakan. Morfin

lebi menguntungkan sebagai stabilisator kardivaskular dengan dosis 20-180mg/hari. Propanolol

digunakan untuk takikardi dan hipertensi.Magnesium sulfat juga digunakan untu mengurangi

gangguan otonom.

Pengobatan Intensif Penunjang

Pemasangan NGT sesegera mungkin pada pasien tetanus. Selain itu, mencegah

komplikasi dengan perawatan mulut, dan suction berkala karena salvias dan sekresi bronkial.

KOMPLIKASI

Komplikasi yang terjadi akibta penyakit misalnya laringospasme dan hipoksia.

Sedangkan komplikasi dari pengobatan yaitu sedasi yang mengarah ke koma, aspirasi atau apnu,

ventilator yang berhubungan dengan pneumoni.

ANGKA KEMATIAN

Kematian tergantung dari fasilitas pengobatan yang diberikan.Di Negara berkembang

tanpa fasilitas selama perawatanintensif dan ventilator kematianakibat tetanusberat mencapai

50%denga obstruksi jalan nafas, gagal nafas, dan gagal ginjal.

KESIMPULAN

Tetanus dapat dicegah dengan vaksinasi.