i

TESIS

PENGARUH METHYLCOBALAMIN TERHADAP SKOR NEUROPATI

DAN HILANGNYA SENSASI PROTEKTIF PADA PASIEN PENYAKIT

GINJAL KRONIS DENGAN NEUROPATI UREMIKUM

TRI SUPRIYANTO

S 961007009

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/

RSUD DR.MOEWARDI SURAKARTA

2015

ii

Telah diuji dan diseminarkan pada hari selasa, 22 September 2015

Di Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNS – RSUD Dr. Moewardi Surakarta,

Penelitian Tugas Akhir yang berjudul :

PENGARUH METHYLCOBALAMIN TERHADAP SKOR NEUROPATI

DAN HILANGNYA SENSASI PROTEKTIF PADA PASIEN PENYAKIT

GINJAL KRONIS DENGAN NEUROPATI UREMIKUM

Ketua Program Studi PPDS I Ilmu Penyakit Dalam

FK UNS / RSUD Dr. Moewardi Surakarta

Dr. dr. Sugiarto, SpPD, KEMD, FINASIM

NIP. 19620522 198901 1 001

Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam

FK UNS / RSUD Dr. Moewardi Surakarta

Prof. Dr. dr. H.M. Bambang Purwanto, Sp.PD-KGH, FINASIM

NIP. 19480719 197609 1 001

iii

Telah diuji pada

Hari Selasa, Tanggal : 22 September 2015

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : Dr. Hari Wuyoso, dr, SpF, MM

Anggota :

1. Prof. Dr. dr. H.M. Bambang Purwanto, Sp.PD-KGH, FINASIM

2. Dr. dr. Sugiarto, SpPD, KEMD, FINASIM

3. dr. P. Kusnanto, SpPD KGEH, FINASIM

iv

MOTTO

“Sesungguhnya sesudah kesulitan itu ada kemudahan”

(QS. Al-Insyirah : 6)

“...Allah akan meninggikan orang-orang yang beriman diantara kamu dan orang-orang

yang diberi ilmu pengetahuan beberapa derajat...”

(QS. Al Mujadilah : 11)

“Diantara kebaikan islamnya seseorang itu meninggalkan apa yang tidak bermanfaat”

( HR. Turmudzi )

v

UCAPAN TERIMA KASIH

Puji syukur Alhamdulillahirabbil’alamin penulis panjatkan ke hadirat

Allah SWT atas segala limpahan kasih sayang, rahmat dan hidayah-Nya sehingga

penyusunan usulan tesis yang berjudul : Pengaruh Methylcobalamine Terhadap

Neuropati Uremikum pada Pasien Penyakit Ginjal Kronis Stadium V Di RSUD

Dr. Moewardi Surakarta ini dapat terselesaikan. Penelitian ini untuk memenuhi

sebagian persyaratan dalam menyelesaikan Program Pasca Sarjana Universitas

Sebelas Maret Surakarta.

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang tulus dan

penghargaan yang tinggi kepada:

1. Prof. Dr. Ravik Karsidi, M.S., selaku Rektor Universitas Sebelas Maret

Surakarta yang telah memberikan kemudahan penulis dalam melaksanakan

pendidikan Pascasarjana Program studi Magister Kedokteran Keluarga minat

utama Biomedik.

2. Prof. Dr. M. Furqon Hidayatullah, M.Pd sebagai Direktur Program

Pascasarjana UNS beserta staf atas kebijakannya yang telah mendukung

dalam penulisan usulan penelitian tesis ini.

3. Prof. Dr. HM. Bambang Purwanto, dr., SpPD-KGH., FINASIM selaku

Pembimbing I dan Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNS/ RSUD Dr

Moewardi yang telah memberikan ijin, bimbingan dan pengarahan dalam

penyusunan usulan tesis ini, serta memberikan kemudahan penulis dalam

melaksanakan program pendidikan Pascasarjana dan PPDS I Ilmu Penyakit

Dalam.

4. Dr. Sugiarto, dr., SpPD-KEMD., FINASIM Kepala Program Studi PPDS I

Interna dan sebagai pembimbing II, yang telah membimbing dan memberikan

pengarahan dalam penyusunan tesis ini, serta memberikan kemudahan penulis

dalam melaksanakan program pendidikan Pascasarjana dan PPDS I Ilmu

Penyakit Dalam.

vi

5. Drs. Sumardi, MM selaku pembimbing/ konsultan statistik penelitian, yang

dengan kesabaran telah membimbing dan memberikan pengarahan dalam

penyusunan usulan tesis.

6. Endang Agustina, dr., MKes sebagai Direktur RSUD Dr. Moewardi beserta

seluruh jajaran staf direksi yang telah berkenan dan mengijinkan untuk

menjalani program pendidikan PPDS interna.

7. Prof. Dr. AA. Subiyanto, dr., MS sebagai Kepala Program Studi Magister

Kedokteran Keluarga yang telah memberikan dorongan dan arahan kepada

penulis untuk pelaksanaan dan penulisan tesis ini.

8. Dr. Hari Wujoso, dr., SpF, M.M sebagai Ketua Tim Penguji Program Studi

Magister Kedokteran Keluarga yang telah memberikan masukan dan arahan

kepada penulis untuk kesempurnaan tesis ini.

9. Prof. Dr. Hartono, dr., MSi selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas

Negeri Sebelas Maret Surakarta, yang telah memberikan kemudahan dan

dukungan kepada penulis selama menjalani pendidikan PPDS Ilmu Penyakit

Dalam.

10. Seluruh Staf Pengajar Ilmu Penyakit Dalam FK UNS/ RSUD Dr Moewardi

Surakarta Alm.Prof.Dr.HA Guntur Hermawan dr.SpPD KPTI FINASIM,

Prof. Dr. Zainal Arifin Adnan, dr. SpPD KR FINASIM, Prof. Dr. Djoko

Hardiman, dr. SpPD KEMD FINASIM, Suradi Maryono, dr. SpPD KHOM

FINASIM, Sumarmi Soewoto dr. SpPD KGER FINASIM, Tatar Sumandjar,

dr. SpPD KPTI FINASIM, Tantoro Harmono, dr. SpPD KGEH FINASIM,

Tri Yuli Pramana, dr. SpPD KGEH FINASIM, P Kusnanto, dr. SpPD KGEH

FINASIM, Supriyanto Kartodarsono, dr. SpPD FINASIM, Supriyanto

Muktiatmojo, dr. SpPD FINASIM, Dhani Redhono, dr. SpPD KPTI

FINASIM, Wachid Putranto, dr. SpPD FINASIM, Arifin, dr. SpPD

FINASIM, Fatichati Budiningsih, dr. SpPD, Agung Susanto, dr. SpPD, Arief

Nurudin, dr. SpPD, Agus Joko Susanto, dr. SpPD, Yulyani Werdiningsih, dr.

SpPD, Sri Marwanta, dr.SpPD. Mkes, Aritantri, dr.SpPD dan Bayu Basuki

Wijaya, dr. SpPD. Mkes, Eva Nia, dr. SpPD. Mkes, Evi N, dr. SpPD. Mkes,

R. Satrio, dr. SpPD.Mkes, dr Ratih SpPD, dr Yudhi Hadjianto, SpPD.Mkes

vii

yang telah memberi dorongan, bimbingan dan bantuan dalam segala bentuk

sehingga penulis bisa menyelesaikan penyusunan tesis.

11. Segenap dosen Program Magister Kedokteran Keluarga Universitas Sebelas

Maret Surakarta yang telah membekali ilmu pengetahuan yang sangat berarti

bagi peneliti.

12. Kedua orangtuaku ibu Kadinem, bapak Suwondo, istriku ny Mas’udah, buah

hatiku Yurham Qouli Utomo, Daris Attaqi, Luthfiya Qolbi serta sanak saudara

tercinta yang telah memberikan dorongan baik moril maupun materil dalam

menjalani pendidikan PPDS I Interna.

13. Seluruh teman sejawat residen Penyakit Dalam yang telah memberikan

dukungan dan bantuan kepada penulis baik dalam penelitian ini maupun

selama menjalani pendidikan

14. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu-persatu, yang telah

membantu penulis baik dalam menjalani pendidikan maupun dalam penelitian

ini.

Penyusun menyadari bahwa dalam penyusunan dan penulisan tesis ini

masih banyak terdapat kekurangan, untuk itu penyusun mohon maaf dan sangat

mengharapkan saran serta kritik dalam rangka perbaikan penulisan tesis ini.

Surakarta, Juli 2015

Penyusun

viii

Tri Supriyanto, S 961007009. 2015. Pengaruh Methylcobalamin Terhadap Skor

Neuropati Dan Hilangnya Sensasi Protektif Pada Pasien Penyakit Ginjal Kronis.

Dengan Neuropati Uremikum. TESIS. Pembimbing I : Prof.Dr.dr.H.M.Bambang

Purwanto, Sp.PD, KGH, FINASIM. Pembimbing 2: Dr.dr.H.Sugiarto,Sp.PD,

KEMD, FINASIM. Program Studi Kedokteran Keluarga, Program Pascasarjana,

UNS Surakarta.

ABSTRAK

Latar Belakang

Methylcobalamin sangat penting untuk sintesis DNA, menurunkan homocystein,

co-faktor untuk sintesis metionin dan berperan dalam metabolisme asam folat.

Sehingga, pemberian methylcobalamin diharapkan bisa menurunkan neuropati

uremikum pada penyakit ginjal kronik yang ditandai dengan penurunan skor

neuropati dan penurunan skor hilangnya sensasi protektif.

Tujuan Penelitian

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh methylcobalamin injeksi

terhadap skor neuropati dan hilangnya sensasi protektif pada pasien PGK dengan

neuropati uremikum.

Metode Penelitian

Penelitian ini adalah eksperimental Randomized Control Trial. Subjek

penelitian yang mengikuti hingga selesai 30 pasien PGK (15 perlakuan ;15

kontrol). Penghitungan skor neuropati dengan neuropathy simptom score,

hilangnya sensasi protektif dengan monofilament. Analisis statistic menggunakan

mann whitney test, t test, Wilcoxon, dengan signifikansi p<0.05.

Hasil Penelitian

Skor neuropati sebelum dan sesudah penelitian pada kelompok kontrol

=7,13±1,85 vs 6,60±1,50 (p= 0,072), tidak ada perbedaan bermakna. Skor

hilangnya sensasi protektif sebelum dan sesudah penelitian pada kelompok

kontrol 4,07±1,67 vs 3,87±1,13 (p= 0,458), tidak ada perbedaan bermakna.

Skor neuropati sebelum dan sesudah penelitian pada kelompok perlakuan =

6,87±1,30 vs 3,87 ± 1,81 (p= 0,001), ada penurunan secara bermakna. Skor

hilangnya sensasi protektif sebelum dan sesudah penelitian pada kelompok

perlakuan = 6,87±1,30 vs 3,87 ± 1,81 (p= 0,001) dan 3,07±1,28 vs 1,22 ± 0,41

(p=0,001), ada penurunan secara bermakna.

Perbandingan delta skor neuropati pada kelompok kontrol dan kelompok

perlakuan = 0,53±1,06 vs 3,00±0,93 (p=0,001), ada perbedaan secara bermakna.

Perbandingan delta hilangnya sensasi protektif pada kelompok kontrol dan

kelompok perlakuan = 0,20±1,01 vs 1,87±0,99 (p=0,001), ada perbedaan secara

bermakna

Kesimpulan

Pemberian methylcobalamin menurunkan skor neuropati dan hilangnya

sensasi protektif secara bermakna pada pasien penyakit ginjal kronis dengan

neuropati uremikum

Kata kunci:

Methylcobalamin, neuropati uremikum, skor neuropati, skor hilangnya sensasi

protektif, penyakit ginjal kronis.

1

Tri Supriyanto, S 961007009, Effect of Methylcobalaminon for score neuropaty

and loss of protektife sensation to patient with chronic kidney disease. THESIS.

Adviser I :Prof.Dr.dr.H.BambangPurwanto, SpPD,KGH,FINASIM. Adviser II

:Dr.dr.H.Sugiarto,Sp.PD, KEMD, FINASIM. Study Program of Family Medicine,

Post Graduate School Program, Sebelas MaretUniversity of Surakarta.

ABSTRACT

Background

Methylcobalamin is most important for cellular DNA synthesize to diminish

homocysteine, co-factor of methyonin synthesize and has a role of folic acid

metabolism. There for, giving Methylcobalamin will reduce neuropaty uremicum

accident on patient with chronic kidney disease stage V. It will be shown with

reduction of score neuropaty and discrease loss of protektife sensation.

Objectives

This study aims to prove and determine the effect of methylcobalamin on the

score neuropaty ang loss of protektife sensation.

Methods

This study was a randomized double-blind experimental Control Trial.

Subjects completed the study were followed up 30 patients with chronic kidney

disease stage V (15 methylobalamin ;15 placebo). Score neuropaty with neuropaty

symptom score and sensitifitas neuro with monofilament. Statistical analysis using

the Mann Whitney test, t test, Wilcoxon, with significance p <0.05.

Results

Score neuropathy and loss of protektife sensation before and after treatment

in the control group =7,13±1,85 vs 6,60±1,50 (p= 0,072) dan 4,07±1,67 vs

3,87±1,13 (p= 0,458).

Score neuropathy and loss of protektife sensation before and after treatment

in the treated group = 6,87±1,30 vs 3,87 ± 1,81 (p= 0,001) dan 3,07±1,28 vs 1,22

± 0,41 (p=0,001)

Comparison delta score neuropathy in the control group and treated group =

0,53±1,06 vs 3,00±0,93 (p=0,001). Comparison delta loss of protektife sensation

in the control group and treated group = 0,20±1,01 vs 1,87±0,99 (p=0,001)

Conclusion

Methylcobalamin supplementation reduce score neuropaty and reduce loss of

protektife in patient with chronic kidney disease stage V who had haemodialize

adequate.

Keywords: Methylcobalamin, neuropathy uremicum, score neuropathy, loss of

protektife sensation, chronic kidney disease .

2

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................... i

PENGESAHAN ............................................................................................ ii

MOTTO ........................................................................................................ iv

UCAPAN TERIMA KASIH ......................................................................... v

ABSTRAK .................................................................................................... viii

ABSTRACT .................................................................................................... ix

DAFTAR ISI ................................................................................................. x

DAFTAR TABEL ......................................................................................... xii

DAFTAR GAMBAR .................................................................................... xiii

DAFTAR SINGKATAN .............................................................................. xiv

BAB 1 PENDAHULUAN ........................................................................... 1

A. Latar Belakang ............................................................................. 1

B. Rumusan Masalah ......................................................................... 2

C. Tujuan Penelitian .......................................................................... 2

D. Manfaat Penelitian ....................................................................... 3

BAB 2 LANDASAN TEORI ........................................................................ 4

A. Tinjauan Pustaka .......................................................................... 4

1. Penyakit Ginjal Kronis ........................................................... 4

2. Etiologi Penyakit Ginjal Kronis ............................................... 5

3. Pendekatan Diagnostik Penyakit Ginjal Kronis ..................... 6

4. Program Terapi GGK ............................................................. 7

5. Komplikasi Gagal Ginjal Kronik ............................................. 9

6. Methylcobalamin .................................................................... 11

B. Originalitas Penelitian .................................................................. 14

C. Kerangka Pikir .............................................................................. 15

D. Hipotesis Penelitian ...................................................................... 17

3

BAB 3 METODE PENELITIAN ................................................................ 18

A. Jenis Penelitian ............................................................................. 18

B. Tempat Penelitian ......................................................................... 18

C. Populasi Sampel ........................................................................... 18

D. Sampel dan Cara Pemilihan Sampel............................................. 18

E. Besar Sampel ................................................................................ 19

F. Identifikasi Variabel .................................................................... 20

G. Definisi Operasional ..................................................................... 21

H. Cara Kerja ..................................................................................... 21

I. Desain Analisis Statistik ............................................................... 22

J. Alur Penelitian .............................................................................. 23

BAB 4 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ................................ 26

A. Karakteristik Obyek Penelitian .................................................... 26

B. Pembahasan .................................................................................. 37

1. Pendekatan Prinsip Ontologi .................................................... 37

2. Pendekatan Prinsip Epistomologi ............................................ 38

3. Pendekatan Prinsip Axiology ................................................... 39

C. Keterbatasan Penelitian ................................................................ 40

BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN ........................................................ 41

A. Kesimpulan ................................................................................... 41

B. Saran ............................................................................................. 41

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 42

4

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Kriteria PGK ............................................................................. 4

Tabel 2.2. Klasifikasi PGK atas dasar derajat penyakit dan rencana

penatalaksanaannya ................................................................... 5

Tabel 2.3. Molekul Uremikum pada pasien PGK ...................................... 10

Tabel 2.4. Daftar penelitian sebelumnya mengenai efek metilcobalamin

terhadap neuropati uremikum. .................................................. 14

Tabel 3.1 Definisi Operasional................................................................... 21

Tabel 3.2 Neuropathy Symptom Score ....................................................... 24

Tabel 4.1. Perbandingan Jenis Kelamin Kelompok Kontrol dan

Kelompok Perlakuan .................................................................. 27

Tabel 4.2. Perbandingan Umur Kelompok Kontrol dan Kelompok

Perlakuan .................................................................................... 28

Tabel 4.3. Perbandingan Variabel Karakteristik Klinis Awal pada

Kelompok Kontrol dan Kelompok Perlakuan ............................ 29

Tabel 4.4. Perbandingan Skor Neuropati dan Monofilamen pada

Kelompok Kontrol dan Perlakuan di Kondisi Sebelum

Perlakuan .................................................................................... 32

Tabel 4.5. Perbandingan Skor Neuropati dan Monofilamen Kelompok

Kontrol dan Perlakuan pada Kondisi Sesudah Perlakuan. ......... 33

Tabel 4.6. Perbandingan Skor Neuropati dan Monofilamen Sebelum dan

Sesudah Perlakuan pada Kelompok Kontrol.............................. 34

Tabel 4.7. Perbandingan Skor Neuropati dan Monofilamen Sebelum dan

Sesudah Perlakuan pada Kelompok Perlakuan .......................... 35

Tabel 4.8. Perbandingan Delta-skornrpt dan Delta-monofilamen pada

Kelompok Kontrol dan Kelompok Perlakuan ............................ 36

5

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Algoritme Program Terapi PGK ............................................. 8

Gambar 2.2 Metabolisme Homocystein. ..................................................... 12

Gambar 2.3 Peran methylcobalamin terhadap sel saraf. .............................. 13

Gambar 2.4 Kerangka Konseptual ................................................................ 15

Gambar 3.1 Diagram alur pemeriksaan Neuropati uremikum ...................... 22

Gambar 3.2 Alur Penelitian .......................................................................... 23

Gambar 3.3 Titik pemeriksaan monofilament .............................................. 25

Gambar 3.4 Cara pemeriksaan monofilament .............................................. 25

6

DAFTAR SINGKATAN

CKD : Chronic Kidney Disease

CN-B12 : Cyanocobalamine

CRP : C-reactive protein

DNA : Deoxyribo Nucleic Acid

GGK : Penyakit Ginjal Kronis

Hcy : Homocysistein

Hhcy : Hiperhomocysistein

HD : Hemodialisis

KDOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

LFG : Laju Filtrasi Glomerulus

LES : Lupus Eritematosus Sistemik

NADPH : Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate

NO : Nitric Oxide

NSS : Neuropathy Symptom Score

PGK : Penyakit Ginjal Kronis

PJV : Penyakit Jantung Vaskuler

ROS : Reactive Oxygen Species

SAH : S-adenosyl homosistein

SAM : S-adenosyl metionin