Terapi CairanTerapi Cairan

Oleh : Indriana Widyawati Lumbantoruan NIM. I11109028

KOMPARTEMEN CAIRAN KOMPARTEMEN CAIRAN TUBUHTUBUH

Intra Cellular Fluid (ICF) 40% BB

Interstitial Fluid (ISF) 15% BB

ECF

IVF 5% ISF 15% ICF 40%

2500 ml 7500 mlpada pasien 50 kg

ISF merupakan buffer / cadangan yang lebih besar daripada IVF

ECF

IVF 5% ISF 15% ICF 40%

Infusi cairan elektrolit ke IVF akan merembes keluar ke ISFKomposisi IVF dan ISF sama

ECF

BBody ody FFluid luid RRegulationegulation Including the major body

fluid compartments and the membranes that separate these compartments.

The values shown are for an average 70-kilogram person.

Dalam cairan Dalam cairan tubuh, terlarut:tubuh, terlarut:

Elektrolit

Non-Elektrolit

PERGERAKAN CAIRANPERGERAKAN CAIRAN

Tekanan osmotik plasma darah: 285 + 5 mOsm/L

Kebutuhan air dan elektrolit Kebutuhan air dan elektrolit perhari:perhari:

Cairan Masuk dan Keluar pada Orang Normal (70 Kg)

Water intake : 1400 - 1500 cc

Food : 700 - 1000 cc

Oxydation : 300 - 400 cc Urine : 1400 - 1800

cc

Feces : 100 cc

Skin : 300 - 500 cc

Lung : 600 - 800 cc

2400 - 3200

2400 - 3200

Balance Cairan

Insensible Water Loss

Percent Of

Body Weight

40

30

20

10

0

Extracellular Fluid

Intra-Cellular

Fluid

Inter-StitialFluid

PlasmaVolume

Normal Fluid distribution

Adolph H. Giesecke,Lawrence D. Egbert

Resuscitation

Percent Of

Body Weight

40

30

20

10

0

Extracellular Fluid

Intra-Cellular

Fluid

Inter-StitialFluid

PlasmaVolume

Adolph H. Giesecke,Lawrence D. Egbert

Diarrhea

Dehydration

PERCENT

OF

BODY

WEIGHT

40

30

20

10

0

ThirdSpace

Intra-CellularFluid

Inter-StitialFluid

PlasmaVolume

Critically ill patients

Adolph H. Giesecke,Lawrence D. Egbert

PERCENT

OF

BODY

WEIGHT

40

30

20

10

0

SequesteredEdema

Intra-Cellular

Fluid

Inter-StitialFluid

PlasmaVolume

Adolph H. Giesecke,Lawrence D. Egbert

Recovery Phase

JENIS CAIRANJENIS CAIRAN

Jenis Cairan IntravenaJenis Cairan Intravena

Cairan Intraven

a

NaCl 0,9%; Lactate Ringer; Ringer’s solution; 5%

Dextrose

NaCl 3%, Mannitol 20%, Sodium Bicarbonat,

Sodium Lactat

Albumin, Gelatin solution,HES solution, dextran

Cairan Kristaloi

d

Cairan Koloid

Cairan Khusus

1. 1. CAIRAN KRISTALOIDCAIRAN KRISTALOID

BM rendah ( < 8000 Dalton ) dengan atau tanpa glukosa

Tekanan onkotik rendah cepat terdistribusi ke seluruh ruang ekstraseluler

Mengandung elektrolit: ◦Ringer lactate, ◦Ringer’s solution,◦NaCl 0,9 %

Tidak mengandung elektrolit: Dekstrosa 5 %

CAIRAN KRISTALOIDCAIRAN KRISTALOIDKomposisi mirip cairan ekstraselulerWaktu paruh di ruang intravaskuler: 20-

30 menitMekanisme: laktat dalam cairan kristaloid dimetabolisme di hepar bikarbonat

Menurut Heugman et al (1972): larutan kristaloid masuk ruang interstisial berlebihan edema perifer & paru

NaCl 0,9% berlebihan asidosis hiperkloremik penurunan kadar bikarbonat plasma

Cairan Kristaloid:

- BM rendah

- tekanan onkotik rendah

- Efek mengisi ruang interstisial

- harga lebih murah & mudah didapat

Cairan Gula: mengisi ruang intraselular

Cairan Koloid: mengisi ruang intravaskuler

Ringer Laktat Ringer Laktat Cairan paling fisiologis jika diperlukan

volume besar.Banyak digunakan sebagai terapi cairan

pengganti (resusitasi atau replacement therapy), misalnya pada: syok hipovolemik, diare, trauma dan luka bakar.

Laktat dimetabolisme oleh hati bikarbonat untuk memperbaiki keadaan, misal asidosis metabolik.

Tidak mengandung glukosa cairan rumatan (maintenance) harus ditambah glukosa untuk mencegah ketosis.

Pemberian maksimal 2000 ml per hari.

NaCl 0,9%NaCl 0,9%Dipakai sebagai

cairan resusitasi (replacement therapy ), terutama pada kasus:◦ kadar Na+ rendah◦ jika RL tidak cocok

(alkalosis, retensi K+ )◦ cairan terpilih untuk

trauma kepala◦ untuk mengencerkan

eritosit sebelum transfusi

Mempunyai kekurangan:◦tidak mengandung

HCO3–

◦tidak mengandung K+

◦kadar Na+ dan Cl– relatif tinggi dapat terjadi asidosis hiperkloremia, asidosis dilusional, dan hipernatremia

Pemberian maksimal 1500 ml per hari

Dextrose 5%Dextrose 5%Dipergunakan sebagai

cairan rumatan (maintenance) pada pasien dengan pembatasan asupan natrium atau sebagai cairan pengganti pada pure water deficit.

beri dextrose 5% dekstrosa dan air akan berpindah secara bebas ke dalam sel otak edema otak tidak boleh diberikan pada pasien trauma kepala (neuro-trauma ).

Penggunaan perioperatif:◦ berlangsungnya

metabolisme◦ menyediakan kebutuhan

air◦ mencegah hipoglikemi◦ mempertahankan protein

yang ada; dibutuhkan minimal 100 g karbohidrat untuk mencegah dipecahnya kandungan protein tubuh

◦ menurunkan kadar asam lemak bebas dan keton

◦ mencegah ketosis, dibutuhkan minimal 200 g karbohidrat

Komposisi Cairan Komposisi Cairan KristaloidKristaloid

Solution

Tonisitas

Na+ Cl- K+ Ca2+ Glukosa

Laktat

Dextrose 5%

Hypo - - - - 50 -

NS Iso 154 154 - - - -

D5 ¼ NS

Iso 38,5 38,5 - - 50 -

D5 ½ NS

Hyper 77 77 - - 50 -

D5NS Hyper 154 154 - - 50 -

RL Iso 130 109 4 3 - 28

D5RL Hyper 130 109 4 3 50 28

BM tinggi ( > 8000 Dalton )Tekanan onkotik tinggi sebagian

besar akan tetap tinggal di ruang intravaskuler

Termasuk golongan ini: ◦Albumin, ◦Plasma protein fraction: Plasmanat, ◦Produk darah : sel darah merah,

Koloid sintetik: ◦Dekstran, ◦Hydroxyethyl starch

2. CAIRAN KOLOID2. CAIRAN KOLOID

CAIRAN KOLOIDCAIRAN KOLOID“Plasma expander”/”Plasma

substitute”Berat molekul tinggi waktu

paruh 3-6 jam dalam ruang intravaskuler

Sering digunakan pada resusitasi cepat, misal: syok hipovolemik atau hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein berat (misal: luka bakar)

KOLOID ALAMIKOLOID ALAMIFraksi protein plasma 5% & albumin

manusia (5 & 2,5%); albumin (83%), α-globulin dan β-globulin

Dapat menimbulkan hipotensi & kolaps kardiovaskular

Cara pembuatan:Memanaskan plasma atau plasenta

60oC selama 10 jam untuk membunuh virus.

KOLOID SINTESISKOLOID SINTESIS1. Dextran

◦ Mampu menurunkan viskositas darah, efek anti trombotik, menekan faktor VIII, meningkatkan fibrinolisis, & melancarkan aliran darah

◦ Pemberian melebihi 20 ml/kg/hari ganggu cross match, waktu perdarahan memanjang & gagal ginjal

◦ Dapat menimbulkan reaksi anafilaktik2. Hydroxylethyl Starch (Heta Starch)

◦ Pemberian 500 ml dikeluarkan melalui urin dalam 8 hari

◦ Menimbulkan reaksi anafilaktik & meningkatkan kadar serum amilase

3. Gelatin ◦ Macam: modified fluid gelatin, urea linked gelatin,

oxypoly gelatin

Jenis Produksi BM rata-rata

Waktu paruh

Indikasi

Plasma protein

Human plasma

50.000 4-15 hari Pengganti volume; hipoproteinemia; hemodilusi

Dextran Leuconostoc mesenteroid B 512

60.000-70.000

6 jam Hemodilusi; gangguan mikrosirkulasi (stroke)

Gelatin Hidrolisis kolagen binatang

35.000 2-3 jam Substitusi volume

Starch Hidrolisis asam dan ethylen oxyde dari kedelai & jantung

450.000 6 jam Substitusi volume; hemodilusi

Polyvinyl Pyrolidone (PVC)

Sintetik polimer vinyl pyrolidone

50.00025.000

Substitusi volume

Perbedaan Kristaloid dan KoloidPerbedaan Kristaloid dan Koloid

Kristaloid

Koloid

Efek volume intravaskuler

- Lebih baik (efisien, volume lebih kecil dan menetap lebih lama)

Efek volume intersisial

Lebih baik

-

DO2 sistemik - Lebih tinggi

Edema paru + +

Edema perifer Sering Jarang

Koagulopati - Dextran > hetastarch

Aliran urine Lebih besar

GFR menurun

Reaksi-reaksi Tidak ada Jarang

Harga Murah Albumin mahal, non albumin sedang

3. 3. CAIRAN KHUSUSCAIRAN KHUSUSDipergunakan untuk indikasi

khusus atau koreksi; Contoh :

◦NaCl 3 %, ◦Sodium-bikarbonat, ◦Mannitol, ◦Natrium laktat hipertonik

Distribusi cairan pada pemberian 1000 cc /70Kg BB

Cairan I.Vask Interst I. sel

Albumin 5%

1000

D5 85 255 660

RL 200 800

NaCl 0,9%

275 825 - 100

NaCl 5%

990 2690 - 2950

NaCl 0,45%

141 567 292

Cairan IV Berdasarkan Cairan IV Berdasarkan Tujuan Tujuan TerapinyaTerapinya

Cairan Intrave

na

5% Dextrose; 5% Dextrose in 0,25NS; dan 5% Dextrose in

0,5 NS

NaCl 3%; Manitol 20% dan Sodium

Bicarbonas

Lactate Ringers; NaCl 0,9%; dan

Koloid

Cairan Rumatan

(Maintenance)

Cairan Pengganti

(Replacement)

Cairan Khusus

Hipotonis

Isotonis

Hipertonis

DEHIDRASI (1)DEHIDRASI (1)Derajat dehidrasi

Tanda klinis dehidrasi

Dewasa Bayi & Anak

Dehidrasi ringan

4% BB 5% BB

Dehidrasi sedang

6% BB 10% BB

Dehidrasi berat 8% BB 15% BBRingan Sedang Berat

Defisit 3-5% 6-9% > 10%

Hemodinamik Takikardia, nadi lemah

Takikardia, nadi sangat lemah, kolaps volume, hipotensi ortostatik

Takikardia, nadi tak teraba, akral dingin, sianosis

Jaringan Lidah kering, turgor turun

Lidah keriput, turgor kurang

Atonia, turgor buruk

Urin Pekat Jumlah kurang Oliguria

SSP Mengantuk Apatis Koma

DEHIDRASI (2)DEHIDRASI (2)Tindakan:

Tentukan defisitAtasi syok: cairan infus 20 ml/kg

dalam ½-1 jam, dapat diulangiSisa defisit:

50% dalam 8 jam pertama50% dalam 16 jam berikutnya

Cairan: RL atau NaCl 0,9%

JENIS DEHIDRASIJENIS DEHIDRASI

DEHIDRASI HIPERTONIKDEHIDRASI HIPERTONIKKehilangan air > kehilangan Na+Kadar Na+ > 145 mMolOsmolaritas serum > 295 mOsm/LTerapi:

Dekstrosa 5% dalam NaCl 0,45% atau 5% Dextrose in half strength Ringer’s Lactate, atau

Fase I: 20 ml/kg NaCl 0,9% atau RLFase II: Dextrosa 5% dalam NaCl 0,45%

diberikan 48 jam agar tidak terjadi edema otak dan kematian

DEHIDRASI ISOTONIKDEHIDRASI ISOTONIKKehilangan air = kehilangan Na+Kadar Na+: 135-145 mMol/LOsmolaritas serum: 275-295

mOsm/LTerapi:

NaCl 0,9% atau Dekstrosa 5% dalam NaCl 0,225%

20 ml/kg NaCl 0,9% atau RL

DEHIDRASI HIPOTONIKDEHIDRASI HIPOTONIKKehilangan air < kehilangan Na+Kadar Na+ < 135 mMol/LOsmolaritas serum < 275 mOsm/LTerapi:

NaCl 0,9% disertai Dekstrosa 5% dalam NaCL 0,225% untuk the rest of fluid deficit, atau

Fase I: 20 ml/kg NaCl 0,9% atau RLFase II: tambahkan deficit natrium

Koreksi deficit Na+ = (Na+ yang diinginkan – Na+ aktual) x 0,6 x BB

RESUSITASI CAIRANRESUSITASI CAIRANTujuan: memperbaiki volume

sirkulasi agar tidak terjadi gangguan perfusi jaringan & oksigenasi sel mencegah iskemi jaringan & gagal organ

Pertimbangan pemilihan jenis cairan tergantung kompartemen yang terganggu

Deficit cairan tanpa resusitasi SYOK

Apa yang Kita Pilih untuk Apa yang Kita Pilih untuk Resusitasi?Resusitasi?Di lapangan dapat terjadi

beberapa kemungkinan, misalnya persediaan salah satu cairan tidak ada/kurang dan perlu penanganan kasus per kasus.

Berapa Banyak Cairan yang Berapa Banyak Cairan yang Diberikan?Diberikan?Kristaloid bila pasien kehilangan

cairan 1000 ml, perlu diganti 3-4 x jumlah cairan hilang (jadi kira-kira 3000 ml).

Koloid bila pasien kehilangan cairan 1000 ml, perlu diganti sesuai kehilangannya yaitu 1000 ml koloid.

Campuran Koloid + Kristaloid Bila pasien kehilangan cairan 1500 ml, dapat diganti 1000 ml koloid, ditambah 3 x 500 ml = 1500 ml kristaloid.

Darah Hanya diberikan bila ada indikasi perubahan fisiologis yang jelas.

• Pasien yang berpuasa dengan komposisi cairan tubuh yang normalPatient fasting with normal body fluid composition

• Pasien yang sakit dan mengalami gangguan komposisi cairan tubuh.

• Kehilangan perioperatif( pre operasi, selama operasi, sesudah operasi)

Penggunaan Terapi cairan

TERAPI CAIRAN TERAPI CAIRAN PERIOPERATIFPERIOPERATIFPuasa sebelum operasi

dewasa (selama 6 jam); anak & bayi (4 jam)

Zat yang hilang selama puasa (setiap jam):Air 60 ml KH 2,6 grNa+ 1,8 mEq Lemak 5,6 grK+ 2,4 mEq Protein 6,4 gr

Berapa cairan yang harus Berapa cairan yang harus diberikan perioperatif?diberikan perioperatif?Pengganti puasa : 2 ml/kg/jamPemeliharaan : 2 ml/kg/jamStres operasi:

Dewasa Anak

Operasi Kecil 4 ml/kg/jam 2 ml/kg/jam

Operasi Sedang

6 ml/kg/jam 4 ml/kg/jam

Operasi Besar 8 ml/kg/jam 6 ml/kg/jam

Kapan Mulai Memberi Kapan Mulai Memberi Cairan?Cairan?

Bila Hipovolemi (lihat dari tanda klinis & laboratoris).

Tanda Klinis: mulut kering, haus, tensi rendah, nadi cepat, respirasi cepat, dingin, produksi urin kurang, kesadaran terganggu.

Tanda Lab: lihat dari CVP, cardiac output, oxygen consumption, pH darah, mixed venous oxygen saturation, serum laktat.

Apa yang harus diberikan? Apa yang harus diberikan? (1)(1)1. Kristaloid-NaCl isotonis harus hati2 pada pasien ggn fungsi ginjal asidosis hiperkloremik.-RL ideal, komposisinya hampir sama dengan cairan tubuh.-Ringer asetat dpt dipakai pada pasien ggn fungsi hepar dimetabolisir di otot & jaringan lain.

Kristaloid indikasi & sangat efektif mengisi ruang ekstrasel bila ruang tersebut kehilangan cairan.

Apa yang harus diberikan? Apa yang harus diberikan? (2)(2)2. Koloid-Koloid mengisi seluruh ruang intravaskuler efektif pada pasien hipovolemik.-Reaksi anafilaktik Koloid sintetik lebih sedikit.-Reaksi anafilaktik:

Gelatin > Dextran > Albumin > HES.

Indikasi Koloid sintetik (sering dipakai):-Absolute: Hipovolemi karena perdarahan, kehilangan darah perioperatif.-Relatif: Hipovolemi akibat sepsis/anestesi, luka bakar, teknik penyimpanan darah (penghemat penggunaan darah), priming of the heart lung machine, dan plasmaphersis.

Apa yang harus diberikan? Apa yang harus diberikan? (3)(3)

Efek Koloid sintetik pada ginjal:- Gelatin menaikkan fungsi ginjal.- Dextran (40) renal insufisiensi (Peningkatan

viskositas urin peningkatan flow resistance berhentinya filtrasi).

- HES masih dapat terjadi acute renal failure. Dapat menurunkan GFR (seperti Dextran).

- Albumin Masih kontroversi & menunggu hasil penelitian (2010).

Keuntungan Albumin daripada Koloid sintetik: Dosis lebih rendah, mengurangi risiko coagulopathy, mengurangi risiko pruritus (dibanding HES), mengurangi risiko anafilaktik.

Berapa batas penggantian Berapa batas penggantian cairan?cairan?Bila berlebihan (hyperdilution) dan

kekurangan (underdilution) Oxygen carrying capacity menurun.

Penelitian terakhir (2010) Hb 7 gr% pada orang sehat tanpa kelainan jantung, paru, pembuluh darah masih dalam batas aman. Kecuali keadaan fisiologik: tampak lelah, nafas cepat, maka batas Hb perlu dinaikkan.

Transfusi DarahTransfusi Darah

Dilakukan bila:a.Perdarahan : > 15% BBb.Hb : <7 gr%

Kriteria transfusi dengan RBC concentrate:-Hb < 8 gr% (Hb minimal yg masih dpt mengangkut O2 utk memenuhi kebutuhan jaringan = 8 gr%).-Hb 8-10 gr%, normovolemia disertai tanda-tanda gangguan miokardial, respirasi, atau cerebral.-Perdarahan hebat > 10 ml/kgBB pada 1 jam pertama, atau 5 ml/kgBB pada 3 jam pertama.

Risiko Transfusi DarahRisiko Transfusi Darah

1. Infeksi2. Incompatible blood transfusion3. Lung injury akibat transfusi masif4. Alergi5. Alloimunisasi6. Hipotensi akibat lepasnya

bradikinin7. Renal failure akibat hemolisis dan

free Hb load

• Pulse-Rate [x/min.]Pulse-Rate [x/min.]• Blood-PressureBlood-Pressure• Pulse-PressurePulse-Pressure

• Respiratory RateRespiratory Rate• Urine out-put [ml/hour]Urine out-put [ml/hour]

• Mental status/CNSMental status/CNS

normalnormal

evalu

asi

evalu

asi