InvaginasiPelatihan perawat kamar operasi RS Budi Luhur CirebonDr H Hakiki Akbari

InvaginasiINVAGINASI adalah suatu keadaan gawat darurat akut dimana suatu segmen usus bagian proksimal masuk kedalam lumen usus bagian distalnya

Itu saja. Simple.

Kok bisa sih..??? sebabnya apa..Pada Anak-anak umumnya tidak jelas penyebabnya. 90 95 % INVAGINASI pada anak < 1 th tak di jumpai kelainan Di duga karena penebalan dinding usus, khusus dinding ileum terminale ok hyperplasi jaringan kelenjar getah bening akibat infeksi oleh virus Pada anak > 2 th bisa disebabkan y y y y y y divertikel Meckeli, Polypusus neoplasma (leimioma, leiomiosarkoma) Haemangioma, lymphoma. Bisa jugaPost operative intussuseption terjadi sesudah laparatomi Intinya: ada sesuatu yang menyebabkan sang sesuatu itu kemudian mengalami nasib sebagaimana makanan : di telan usus, didorong peristaltik dan dicerna

Faktor-faktor yang dihubungkan dengan terjadinya invaginasi : y y y Perubahan diet makanan Enteritis akut Perubahan musim (?)

Pada dewasa, jarang terjadi, umumnya disebabkan tumor / Kanker usus

Bagaimana Perjalanan Penyakitnya..Mula-mula suatu segmen usus berikut mesenterium atau mesokolon masuk ke lumen usus bagian distal oleh suatu sebab Proses selanjutnya bisa dibayangkan, y y Lumen usus makin kecil sampai melekat dan tersumbat/obstruksi Usus selain akan terjepit dalam usus bagian distal, juga diperas oleh gerakan peristaltik, dan dicerna oleh enzim2 pencernaan usus

Keluhan dan gejala yg timbul kemudian bisa diperkirakan dari perjalanan penyakit diatas

.

Bagaimana kita mendiagnosa Invaginasi??YA KITA ANAMNESA. Gejala klinis dari INVAGINASI adalah TRIAS gejala : y y y rasa sakit Sakit mula-mula hilang timbul / Kolik kemudian menetap perdarahan perektal. Darah yang keluar peranal merupakan darah segar yang bercampur lendir mirip Gel berwarna merah segar rangsangan muntah-muntah

Adapula yang menyebutkan bahwa TRIAS gejala tersebut adalah y y y Nyeri perut yang bersifat kolik Teraba massa tumor diperut Berak lendir darah

Pada bayi/anak y y y y Umumnya bayi dalam keadaan sehat, gizi baik. Mungkin beberapa hari sebelumnya menderita radang saluran nafas atau diare. Bayi tiba-tiba menangis seperti menahan sakit untuk beberapa menit kemudian diam, mainmain atau tidur kembali. Sering disertai muntah berupa minuman/makanan yang masuk

KEMUDIAN KITA LAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK Kalau diperhatikan pasien mengerang dan tenang secara bergantian . Lebih jelas pada bayi atau anak. Perut bisa tak jelas kelainan, atau sudah ada tanda2 ileus /obstruksi dengan segala komplikasinya (coba ingat lagi ILEUS) Pada perabaan perut, bisa teraba massa penjang mirip pisang

Pada colok dubur y y y Tonus Sphineter Ani melemah mungkin usus yg masuk dapat diraba berupa massa seperti portio/preudo portio atau bisa terlihat sampai diluar anus Bila jari di tarik, keluar darah bercampur lendir / Currant jelly stools

PEMERIKSAAN RADIOLOGI Foto polos abdomen 3 posisi y Tanda-tanda obstruksi dengan gambar Airfluid levels - Distribusi udara dalam usus tidak merata (lihat lagi ILEUS)

Barium Enema untuk diagnostik dan terapi y y Untuk diagnosis, dilakukan bila tanda klinik invaginasi meragukan. Pada foto barium akan terlihat gambaran cupping dan coilspring Untuk tujuan terapi enema barium dikerjakan dengan tekanan hidrostatik untuk mendorong usus yang masuk ke arah proksimal, dikerjakan bila belum ada tanda obstruksi usus yang jelas. dengan Enema Barium Reposisi. (akan dijelaskan selanjutnya)

Pemeriksaan USG (Ultra Sonografi) y terlihat gambaran DONAT SIGN

Terus mau diapainPasien Datang 1. Pasien datang dengan diagnosa Invaginasi ditangani sebagaimana sudah terjadi ileus dan dehidrasi 2. Pasang IV line. Bila perlu 2 line dengan menggunakan IV catheter ukuran besar. Jenis larutan tergantung kondisi pasien : pilihan RL, Asering, NaCl atau larutan koloid sesuai advis dokter. 3. Pasang NGT untuk dekompresi dan mencegah aspirasi 4. Pasang urine catheter untuk monitoring output dan diuresis. 5. Pasang O2 : 2 3 L / menit udara lembab 6. Pasien dipuasakan 7. Segera dimulai monitoring tanda vital, input : output cairan Konsultasi dengan Konsulen Bedah 1. Dokter bisa memberi advis untuk segera melaksanakan tindakan operasi, atau bisa juga memberi advis untuk memperbaiki keadaan umum dulu. Tergantung kondisi pasien. 2. Obat-obatan yang bisa diadviskan dokter antara lain : Antibiotik, Analgetik 3. Selanjutnya pilihan pengelolaan : 1. Barangkali Dokter akan merekomendasikan dilakukannya Reposisi usus dengan tekanan hidrostatik Dapat dengan enema barium bila tanda-tanda obstruksi / peritonitis ( - ) Reposisi barium diikuti oleh X-ray. Mula-mula tampak bayangan barium bergerak berbentuk cupping pada tempat invaginasi. Dengan tekanan hidrostatik sebesar - 1 meter air, barium didorong ke arah.proksimal. tekanan hidrostatik tidak boleh melewati 1 meter air dan tidak boleh dilakukan pengurutan atau penekanan manual di perut sewaktu dilakukan reposisis hidrostatik. Pengobatan dianggap berhasil bila barium sudah mencapai ileum terminalis. Pada saat itu, pasase usus kembali normal, norit yang diberikan per os akan keluar melalui dubur. Seiring dengan pemeriksaan zat kontras kembali dapat terlihat coiled spring appearance. Gambaran tersebut disebabkan oleh sisa-sisa barium pada haustra sepanjang bekas tempat invaginasi.

Barium enema sudah dipergunakan untuk pengobatan invaginasi dan hasilnya memuaskan. Hanya sedikit kemungkinan terjadi perforasi walaupun usus telah mengalami gangren, asal tekanan hidrostatik tidak melebihi 1 meter. Demikian pula lamanya perawatan pada reposisi barium lebih pendek daripada operasi. 1. Dokter bisa juga memutuskan untuk segera dilakukan Laparotomi Eksplorasi Indikasi Operasi Perdarahan. Nyeri Obstruksi Strangulasi Sudah Ada tanda peritonitis / perforasi Kegagalan reduksi secara hidrostatik

Komplikasi Operasi Invaginasi berulang Ileus berkepanjangan

Intra Operatif Sering ditemukan di daerah caecum, pada suatu segmen ileum terminal yang berkaliber kecil menyusup masuk kedalam caecum yang berkaliber lebih besar

LAPAROTOMY EKSPLORASI dengan persiapan MILKING RESEKSI ANASTOMOSEPERSIAPAN PASIEN 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pasien sudah dalam kondisi terrehidrasi baik, kecuali untuk kondisi cito operasi Sudah terpasang IV line, NGT, urine Catheter, O2 Area operasi sudah dibersihkan dengan baik Obat-obatan pre operasi sudah diberikan. Informed consent Izin operasi

PERSIAPAN PERSONIL Operator Anesthesiologist Asisten Anestesi Asisten 1 operator Asisten 2 operator Instrumenter Sirkuler Teknisi 1 orang 1 orang 1 orang 1 orang 1 orang 1 orang 2 orang 1 orang

PERSIAPAN KAMAR OPERASI Sama dengan operasi lainnya PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN MEDIS 1. Sterilisasi alat dan bahan medis termasuk linen sama dengan jenis operasi lainnya 2. Alat dan bahan medis yang diperlukan :

No I 1 2 3 4 5 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nama ALAT TEKNIK Mesin Anestesi Vital Sign Monitor Electrosurgery / Cauter Suction Pump Lampu Operasi LINEN Jas Operasi Duk atas, bawah, samping Duk Bolong besar Big haas Kassa Roll Haas besar Wash lap Terpal alas pasien Duk alas Under Pad

jumlah

Keterangan

1 1 1 1 1

cek Pasang dan nyalakan Pasang dan cek Pasang dan cek Cek

5 @1 1 3 5 bundle 1 4 1 1 1

III 1 2 3 IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

PROTEKSI Apron Goggle handschoen INSTRUMENTS Bisturi no 10/23 Scalple handle Gunting Jaringan Gunting Benang Pinset anatomis Pinset Sirurgis Klem Kecil Klem Sedang Klem Besar Klem usus Klem Miculick 1 Minimal 1 Minimal 1 Minimal 1 2 2 Banyak Banyak Banyak Minimal 4 2 4 4 8

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 V 1 2 3

Klem Kocher Klem Sponge/Penser Klem Doek Hak Cangkul sedang Hak Cangkul besar Hak Deaver Hak Roux Spatula Canula Suction Selang Suction Needle Holder Jarum Nierbekken Washkom Betadine com NaCl com

6 5 6 2 2 2 2 1 2 1 4 1 set 2 1 1 1

BENANG Silk/Siede 0, 2/0, 3/0 Chromic cat gut 0, 2/0, 3/0 PGA 1, 0, 2/0, 3/0, 4/0

VI 1 2 3 4 5 6 7 8

LAIN-LAIN Wadah linen kotor Wadah dan kantung sampah Tempat sampah /limbah tajam Wadah rendam instrumen Chlorine Semprotan Chlorine 2 1 1 1 1

STEP BY STEP No 1

Operator

Asisten Lakukan tindakan aseptik antiseptik seluruh permukaan dinding depan abdomen melebar ke thorax dan paha atas. Area inguinal, scrotum dan penis dibalur paling akhir Tutup daerah luar area operasi dengan duk steril Siapkan suction+selang+canula, cauter+handle, bisturi+handle, pinset, gunting jaringan , still depper y Instrumenter menyediakan still depper terus. Siapkan cambuk bila diperlukan. y Asisten 1 membantu operator membuka kutis-subkutis, dan mengikat perdarahan. y Asisten 2 membersihkan sayatan dari darah y Instrumenter menyediakan still depper terus. Menyiapkan deaver . y Asisten 1 membantu operator membuka fascia. y Asisten 2 membantu membersihkan area operasi y Instrumen memastikan pinset, gunting tersedia untuk operator dan asisten 1 y Asisten 1 membantu membuka otot y Asisten 2 menyiapkan deaver/hak cangkul y Intrumenter menyiapkan big has atau roll kasa besar. Suction dinyalakan. Siapkan kasa bendera. y Asisten 1 memastikan organ dalam tidak terkena trauma oleh gunting atau pisau dg melindungi menggunakan pinset atau spatula tepat dibawah gunting atau pisau. y Asisten 2 memasang deaver y Instrumenter menyiapkan bila diperlukan dekompresi : klem usus, pisau, gunting, nierbekken atau

2 3

4

Operator akan menyayat kulit, menembus subkutis. sayatan membujur sepanjang linea mediana dari supra pubis sampai ke umbilical, atau lebih atas lagi

5

Operator membuka fascia dg gunting dan pinset. Seringkali diperlukan pisau juga.

6

Operator memisahkan otot sampai tampak peritoneum

7

Operator membuka peritoneum dengan gunting. Seringkali pisau digunakan untuk melebarkan sayatan.

8

Operator kemudian akan melakukan eksplorasi ke dalam rongga peritoneum secara manual. Mungkin

diperlukan big haas atau roll kasa besar untuk memisahkan usus. Sampai ditemukan bagian yang mengalami invaginasi

y

y

washkom, suction, NaCl Asisten 1 membantu mengamankan bagian usus yg disingkirkan menggunakan big haas, membantu menempatkan deaver agar ekspos baik. Suction cairan agar ekspos baik Asisten 2menggunakan hak, mengikuti arah gerakan operator memberikan lapang pandang yang luas

9 9a

9b

BILA DIPUTUSKAN UNTUK MILKING Operator akan memegang bagian y distal usus dan membuat gerakan mengurut ke arah pintu invaginasi sampai usus yang masuk bisa keluar seluruhnya Operator memeriksa kondisi bagian y usus yang masuk. Bila perlu diberi NaCl hangat. Bila kondisi dinilai baik, maka usus ditempakan kembali kedalam rongga peritoneum dengan baik y BILA DIPUTUSKAN UNTUK DEKOMPRESI Operator akan mencari dimana bagian usus yang akan dibuka. Setelah itu operator akan membuka usus dengan pisau dan gunting jaringan kecil. Kemudian operator akan mengurut usus ke arah lubang sehingga konten keluar melalui lubang.

Asisten 1 membantu meregang bagian proksimal namun jangan sampai membuat tarikan. Perhatikan bila ada kelainan di bagian yang keluar. Instrumenter menyiapkan untuk menutup dinding abdomen : PGA 0 atau 2/0, needle holder, pinset sirurgis, spatula, kocher 4 -6 buah, NaCl, suction Asisten 1 menyiapkan kemungkinan cuci dengan Na Cl

10 10a

y

y

y 10b Operator bisa menutup lubang y dekompresi atau langsung menyiapkan reseksi Menutup lubang mula2 dengan PGA y 4/0 satu2, selanjutnya lapisan kedua

Instrumen membantu memberikan alat2 yang sdh dipersiapkan. Siapkan untuk menjahit lubang dekompresi : PGA 4/0 dan siede 3/0, needle holder dan pinset anatomis Asisten 1 menempatkan nierbekken atau washkom dibawah lubang usus , pastikan lubang usus berada diluar area operasi, pastikan konten keluar langsung ke washkom dan tidak mengotori area operasi. Area sekitar ditutup dengan big haas. Asisten2 mengosongkan washkom dengan suction instrumenter menyiapkan untuk reseksi usus : Klem2 besar dan sedang, gunting, silk 2/0 atau 3/0, chromic 0 atau 2/0 Asisten 1 membantu operator menjahit

11 11a

dengan silk 3/o satu2 BILA DIPUTUSKAN UNTUK RESEKSI Mula2 operator akan menentukan dan memegang dengan klem usus kedua ujung usus yang akan direseksi. Bila usus yang akan direseksi adalah colon maka colon harus dibebaskan dulu dariperitoneum viscerale. Dengan menggunting dan memisahkan peritoneum viscerale

11b

Operator akan memotong mesenterium dg memperhatikan pembuluh darah didalamnya. Mesenterium ditembus dengan klem dan diklem di dua tempat pada mesenterium diantara dua lubang tembus tsb. Demikian seterusnya sampai batas mesenterium yang tidak akan dipotong.

11c

Operator akan memotong mesenterium diantara 2 klem. Bagian yang dekat usus kemudian dijahit ikat dengan silk 2/0, bagian yang ditinggal dijahit ikat dengan cromic o atau 2/o atau silk 2/0

11d

Setelah semua mesenterium dipotong dan tak ada perdarahan, maka operator akan mulai memotong usus. Ujung usus yang akan di reseksi diklem di 2 tempat dengan klem usus. Lalu

Instrumenter menyiapkan gunting jaringan panjang bila iperlukan untuk memisahkan colon dari peritoneum. Siapkan still depper selalu. Siapkan klem2 untuk memotong mesenterium dan jahitannya. y Asisten 1 membantu memegang usus yang akan di reseksi. Membantu operator memisahkan colon dari peritoneum. Pastikan bagian yang digunting tegang, dan usus aman. y Selain memegang hak juga membersihkan area tindakn dengan suction dan depper y Instrumenter terus menyediakan klem dan gunting juga jahitan. Lalu gunting atau pisau disiapkan juga. y Asisten membantu memegang usus dan mesenterium. Membantu memasang klem. membantu menjahit mesenterium dan melepas klem setiap kali jahitan selesai. y Asisten 2 membantu menyediakan alat dan menggunting benang atau membersihkan area operasi. y Instrumenter terus menyediakan klem dan gunting juga jahitan. Lalu gunting atau pisau disiapkan juga. y Asisten membantu memegang usus dan mesenterium. Membantu memasang klem. membantu menjahit mesenterium dan melepas klem setiap kali jahitan selesai. y Asisten 2 membantu menyediakan alat dan menggunting benang atau membersihkan area operasi. y Instrumenter menyiapkan canula suction sewaktu diperlukan untuk memberiskan bagian usus yang dipotong. Siapkan juga jahitan untuk anastomose yaitu PGA 4/0 dan silk 3/0 y

memotong usus dengan pisau atau gunting. Ini dilakukan di ujung satunya lagi.

y

y

Asisten 1 membantu memegang bagian yang akan dipotong. Pastikan tidak ada feses atau konten usus keluar mengkontaminasi area operasi. Membersihkan puntung usus dengan betadine Asisten 2 membantu menempatkan usus yang dipotong di nierbekken Instrumen sudah menyiapkan untuk anastomose.

11 e

12 12a

12b

Operator kemudian akan menilai kondisi kedua ujung usus tersebut apakah memiliki perdarahan yang baik. Bila dinilai baik, maka disiapkan untuk anastomose. ANASTOMOSE END TO END Kedua ujung usus didekatkan satu sama lain. Operator akan menyesuaikan ukuran kedua ujung tersebut. Kemudian operator akan mulai membuat jahitan dengan menggunakan PGA 4/0. Dimulai dengan membuat simpul di ujung pertemuan kedua usus. Selanjutnya dilakukan jahitan jelujur interlock sepanjang sisi usus yang bertemu tsb sampai diujung , lalu dibuat simpul. Jahitan jelujur interlock dilanjutkan pada sisi kedua usus lain sampai seluruh sisi menutup satu sama lain. Kemudian operator akan mendekatkan permukaan luar usus distal dan proksimal sehingga permukaan luar tsb menutup jahitan jelujur tadi. Menggunakan jahitan satu satu memakai silk 3/0 . Ini dilakukan di seluruh lingkaran usus. Setelah itu operator akan memngecek apakah ada kebocoran pada jahitan anastomose dengan mengurut seperti pada melakukan dekompresi

y

y y

Instrumenter membantu menyiapkan still depper Asisten 1 membantu memegang usus yang akan dijahit dan membantu operator melakukan jahitan. Pastikan benang tersimpul dengan baik, ga boleh regang , bagian usus yg didekatkan tampak menempel erat.

y y

Instrumenter terus menyediakan silk 3/0 bila diperlukan Asisten 1 membantu memegang usus yang dijahit, membantu operator menjahit, pastikan jahitan lapis an dalam tertutup dg baik, menggunting benang Instrumenter membantu menyediakan benang jahitan yang diperlukan, dan meminta sirkuler menyiapkan NaCl beberapa buah.

12c

y

12d

Bila tidak ada kebocoran, operator akan mengecek perdarahan. Bila perlu dilakukan penjahitan pada lokasi perdarahan

y

y y 13 Operator akan memerintahkan untuk mencuci rongga peritoneum dengan beberapa botol NaCl y

Instrumenter membantu menyediakan benang jahitan yang diperlukan, dan meminta sirkuler menyiapkan NaCl beberapa buah. Asisten 1 membantu operator menangani perdarahan Asisten 2 memberi ekspos kyg baik Instrumenter menyiapkan kasa bendera beberapa buah dan menyiapkan pemasangan drain bila operator memerlukan : Klem besar, NGT, jahitan silk Asisten 1 membantu mencuci rongga dengan Na Cl dengan memberi ekspos, menyedot dengan suction Asisten 2 membantu ekspos Sirkuler menyemprotkan NaCl ke dalam rongga peritoneum sesuai arahan operator Instrumenter membantu menyediakan bahan yg sudah disiapkan, mulai menyiapkan untuk menutup dinding abdomen : PGA 2/0 atau 0, kocher, needle holder, pinset sirurgis, spatula Asisten 1 membantu pasang drain dengan menembuskan klem atau membuat sayatan pada kulit agar klem bisa keluar. Membantu memasangkan NGT pada klem. Membantu operator melakukan fixasi luar atau melakukan sendiri fixasi luar Asisten 1 membantu mencuci rongga dengan Na Cl dengan memberi ekspos, menyedot dengan suction Asisten 2 membantu ekspos Sirkuler menyemprotkan NaCl ke dalam rongga peritoneum sesuai arahan operator Instrumenter menyediakan bahan yang sudah disiapkan, juga still depper bila diperlukan.

y

y y

14

Operator mungkin akan memasang drainage bila diperlukan. Caranya dengan menembuskan sebuah klem besat dari dalam rongga peritoneum ke luar. Dan menarik NGT ke dalam rongga peritoneum. Kemudian difixasi luar dengan jahitan menggunakan silk 2/0

y

y

15

Operator mungkin akan mengecek perdarahan sekali lagi dan mencuci rongga peritoneum sekali lagi

y

y y

16

Bila dinilai baik, maka operator akan menutup dinding abdomen lapis demi lapis.

y

Peritoneum dan Fascia dijahit dengan PGA 2/0 atau 0 jahitan jelujur Subkutis dijahit dengan chromic 2/0 atau 3/0 jahitan satu2 Kutis dijahit dengan Nylon 3/0 jahitan satu2

y

y

y 17 Operasi selesai y

y

y

y

Asisten 1 membantu memasang kocher pada minimal 4 titik, membantu operator melakukan jahitan jelujur, pastikan dinding terjahit baik dan melekat erat. Lepaskan kocher bila sudah tidak diperlukan. Membantu mengggunting benang, dan menjahit kulit Asisten2 membantu dengan melindungi organ dalam dengan memegang spatula dibawah bagian yg akan dijahit, membantu membersihkan area jahitan dengan still depper Sirkuler menyiapkan rendaman larutan khlorine Instrumenter merendam semua instrumen dalam larutan khlorine. Pastikan semua terendam dan dalam kondisi terbuka. Kemudian membilas dan mencucinya di tempat ygg disediakan. Kemudian mengeringkan. Dan mensterilisasikan kembali. Setelah steril kembalikan ke tempatnya masing2. Asisten 2 dan sirkuler membersihkan area luka dan menutup luka operasi dengan dressing yang baik dan bersih. Membersihkan seluruh bagian tubuh pasien yang terkena darah. Memindahkan ke brankar dan selanjutnya ke bed dengan baik dan rapih Asisten 1 meminta advis selanjutnya dari operator, dan melakukan operan dengan petugas ruangan rawat inap. Membuat catatan /laporan Sirkulerdan teknisi membersihkan ruangan seluruhnya.

Pasca Operasi Gak kalah Penting !!!y y y Petugas rawat inap harus menerima operan dari petugas OK dan membaca advis dokter di laporan operasi. Pelaksanaan monitoring yang dilakukan sebelum operasi, dilanjutkan kembali pasca operasi dengan lebih ketat lagi. Berikut contoh gambaran follow up pasca operasi

POD Pasca Op

ADVIS DOKTER Cefotaxime 3 x1 gr Metronidazol 3x500mg Ketorolac 2x1 amp IV Puasa sampai Bising usus (+) Bila BU (+) diet cair dulu Ensure atau Entrosol 4-6 porsi/hari RL/Dex 5% 1:1 30 gtt

ASKEP Observasi ketat TNRS KU pasien Input : Output Diuresis Waspada : y Kembung y Diuresis kurang

KET

MILKING

RESEKSI Puasa 5 hari ANASTOMOSE TPN : Pasang 2 IV line Kaen Mg3 +L600 2 Kaen 3B 1 NaCl 1 Observasi TNRS, KU, Input:output POD 1 MILKING BU(+) diet cair Mobilisasi : Bed rest, Mika miki Bila klinis baik Th/ dilanjutkan RESEKSI puasa Bila klinis baik, balance cairan baik, Th/ dilanjutkan POD2 MILKING

Observasi ketat TNRS KU pasien Input : Output Diuresis Waspada : y Kembung y Diuresis kurang Observasi ketat TNRS

Diet bubur

Mobilisasi s/d duduk Bila klinis baik Th/dilanjutkan RESEKSI Puasa Mobilisasi sd duduk Bila klinis baik dan balance cairan baik th/ lanjutkan Cek ulang lab lengkap POD3 Diet lunak Mobilisasi duduk s/d uncang2 Th/ dilanjutkan Puasa , NGT ditutup Mobilisasi sd duduk Bila klinis baik Th/ lanjutkan

KU pasien Input : Output Diuresis Waspada : y Kembung y Diuresis kurang Ganti Verband Periksakan lab lengkap Observasi ketat TNRS KU pasien Input : Output Diuresis Waspada : y Kembung y Diuresis kurang Observasi ketat TNRS KU pasien Input : Output Diuresis Waspada : y Kembung y Diuresis kurang Ganti Verband Observasi TNRS KU pasien Input : Output Diuresis

POD4 MILKING

Diet nasi Mobilisasi sd jalan Bila klinis baik acc rawat jalan Th/oral Puasa, aff NGT Aff drain bila ada Mobilisasi sd duduk Th/ lanjutkan

RESEKSI

POD5 RESEKSI

POD6

Diet cair Ensure 4-6 porsi/hr Mobilisasi sd uncang2 RL Dex 5 1:1 30 gtt , 1 line Kaen mg3+L600 stop Aff d/c Lain2 lanjutkan Diet lunak TKTP Mobilisasi sd jalan Th/oral IV dipertahankan

Observasi TNRS KU pasien Input : Output Diuresis Ganti verband

POD7

Aff IV line Acc rawat jalan

Ganti verband Advis Rawat Jalan Tetapkan waktu kontrol Pastikan obat oral cukup

BONUS!!1. BERAPA KEBUTUHAN CAIRAN TUBUH MANUSIA PADA KONDISI SEHAT DAN PASCA OPERASI 2. BAGAIMANA INTERPRETASI KALIAN BILA MENDAPAT ADVIS DOKTER SBB : a. RL : DEX 5 1:1 30 GTT b. NACL PER 8 JAM c. TOTAL CAIRAN 3000 CC (2 IV LINE) 3. BERAPA DIURESIS NORMAL 4. TANDA2 DEHIDRASI 5. TANDA2 SHOCK HIPOVOLEMIK DAN PENANGANANNYA 6. TANDA2 OVERLOAD CAIRAN DAN PENANGANANNYA 7. TANDA2 HIPOGLIKEMIK KARENA INTAKE KURANG 8. BAGAIMANA CARA MEMASANG NGT YANG BAIK 9. BAGAIMANA CARA MEMASANG URINE CATHETER YANG BAIK 10. APA ITU CAIRAN ELEKTROLIT DAN KOLOID