Invaginasi (Intususepsi)

dr. Meiustia Rahayu

RSI Arafah Jambi

Definisi Invaginasi

• Keadaan masuknya segmen usus proksimal ke dalam segmen usus bagian distalnya, yang umumnya akan berakhir dengan obstruksi usus strangulasi.

1. Jiang J, et al. Childhood Intussusception: A Literature Review. PLoS

ONE. 2015; 8(7): 1-12.

Epidemiologi dan Etiologi

• Penyebab obstruksi intestinal terbanyak dan akut abdomen kedua terbanyak pada anak umur 4 bulan sampai 6 tahun.1

• Laki-laki > perempuan.1

• Risiko invaginasi meningkat 5,3 : 100.000 pada dua kali pemberian vaksinasi Rotavirus monovalent. Vaksin Rotavirus monovalent (RV1, Rotarix) dan pentavalent (RV5, RotaTeq) saat ini dikontraindikasikan pada anak dengan riwayat invaginasi.2,3

2. Yih WK, Lieu TA, Kulldorff M, et al. Intussusception risk after rotavirus vaccination in U.S.

infants. N Engl J Med. 2014;370(6):503-512

3. Weintraub ES, Baggs J, Duffy J, et al. Risk of intussusception after monovalent rotavirus

vaccination. N Engl J Med. 2014;370(6):513-519

Epidemiologi dan Etiologi

• Dapat terjadi pada semua umur dan intrauterin.

• 90-95% tidak diketahui penyebabnya (idiopatik)

– Umur 4-18 bulan (puncak 5-10 bulan)

– Mengenai ileum terminal

• 5-10% akibat kelainan anatomis (umur >2 thn)

– Tumor dinding usus (limfoma, carsinoma), hemangioma, Divertikulum Meckel, Peutz-Jeghers syndrome (polip hamartoma, khususnya >10 mm), Waugh syndrome, familial / juvenile polyposis

– Penyalahgunaan cocain, penggunaan laksatif, bahkan antibiotik

TEORI

4. Shalkow J. Pediatric Small-Bowel Obstruction. 2015. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/930411

Mengapa sering pada anak 5-10 bulan

dan mengenai ileum terminal?

• Perubahan makanan cair ke padat → perubahan flora usus → reaksi inflamasi dinding usus → edema dinding usus → invaginasi

Teori Diet (Alergi)

• Terutama Adenovirus

• Infeksi traktus respirasi, traktus gastrointestinal, dan traktus urinarius limfadenitis plak Peyeri leading point invaginasi

Infeksi Virus

• Sesudah enteritis Hiperperis-taltik usus

Terdapat

banyak plak

Peyeri

1. Jiang J, et al. Childhood Intussusception: A Literature Review. PLoS

ONE. 2015; 8(7): 1-12.

Divertikulum Meckel

• Insiden 2% populasi; 20-25% obstruksi intestinal pada anak.

• Karakteristik: – true diverticulum (4 layer) – dari duktus omfalomesenterikus

yang tidak sempurna obliterasi (2 feet from ileocecal valve)

• Biasanya ditemui mukosa gastrik, meskipun kadang juga ditemui mukosa pankreas dan kolon.

4. Shalkow J. Pediatric Small-Bowel Obstruction. 2015. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/930411

TORSION

BANDING

VOLVULUS

INTUSSUSCEPTION

HERNIATION

TUMOR FORMATION

Patofisiologi Invaginasi

Masuknya usus diikuti

vaskular, mesenterium,

pembuluh limfe

Arteri terjepit → nekrosis bagian distal

Bendungan vena (dindingnya tipis) →

sel-sel lendir mukosa terdesak ke

lumen → keluar lendir yang banyak

Nekrosis bagian luar usus

Perforasi

1

2

Darm

contour

4. Shalkow J. Pediatric Small-Bowel Obstruction. 2015. Available at http://emedicine.medscape.com/article/930411

Patofisiologi Invaginasi

4. Shalkow J. Pediatric Small-Bowel Obstruction. 2015. Available

at http://emedicine.medscape.com/article/930411

Komposisi usus = sekret + gas

Obstruksi (intrinsik / ekstrinsik)

Aliran darah kapiler berhenti karena proses obstruksi

Terbentuk daerah iskemik usus

Perpindahan sekret usus dan bakteri ke peritoneum

Cairan peritoneal normalnya diproduksi oleh peritoneum viseral dan diabsorpsi oleh peritoneum

parietal, terutama pada permukaan diafragma abdomen. Pori-pori difragma dapat membuka 3x

ukuran normal untuk mengeluarkan bakteri.

Transpor limfatik menuju duktus torasikus yang melewati Jugosubclavian angle of Pirogoff

memungkikan bakteri masuk sirkulasi sistemik

Septikemia

Nekrosis usus

Perforasi

Peritonitis

Syok sepsis

Syok hipovolemik

Massive 3rd spacing

Morbiditas Mortalitas

4. Shalkow J. Pediatric Small-Bowel Obstruction. 2015. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/930411

Jenis-jenis

Invaginasi

Ileocolical (36%)

Hanya valvula Bauhini

yang masuk

Ileocaecal (46%)

Ileoileal (8%)

Ileo-ileocolical

Colocolical

1. Jiang J, et al. Childhood Intussusception: A Literature Review.

PLoS ONE. 2015; 8(7): 1-12.

• Anak sehat dan gizi baik tiba-tiba menangis saat serangan dan kembali normal di antara serangan. Disertai pucat, fleksi tungkai bawah

•Nyeri bersifat episodik (akan menghilang)

• Serangan nyeri akan berulang dan makin lama makin sering

Kolik abdomen

• Awalnya karena mekanisme proteksi (berisi makanan / minuman)

• Selanjutnya karena proses obstruksi (berwarna hijau)

Muntah frekuen

• Awalnya berak bencampur lendir dan darah (current jelly stool)

• Selanjutnya hanya lendir dan darah (red current jelly)

Buang air besar

Manifestasi Klinis Invaginasi

1. Jiang J, et al. Childhood Intussusception: A Literature Review. PLoS

ONE. 2015; 8(7): 1-12.

Episodic colikcky abdominal pain

Currant jelly stool

(Guaiac test : positif)

RLQ mass

(di bawah massa terasa kosong)

Manifestasi Klinis Invaginasi

Gejala 1 dan 2

selalu ditemui

pada 20% kasus

1

2

3

5. Lam HFS. Bedside Ultrasound Diagnosis of Pediatric Intussusception. Advocate

Christ Medical Center. Available at http://youtube.com

• Tidak ditemui pemeriksaan yang berarti

Stadium Permulaan

• Teraba massa seperti pisang (silindris / sosis) di perut yang lekukannya mengarah ke pusat

•Daerah distal teraba kosong (Dance’s sign) karena massa lari ke atas seakan berpindah

•Rectal toucher: Lendir + darah (handschoen) Bila invaginasi sampai rektum: teraba massa seperti portio (pseudoportio)

Stadium Lanjutan

• Tanda obstruksi: kembung (distensi), muntah hijau (fekal), peristaltik usus meningkat, flatus dan defekasi menurun atau tidak ada

• Tanda dehidrasi: turgor kulit menurun, syok

•Massa tidak teraba, terdapat tanda perforasi

berlanjut > 20 jam

Pemeriksaan Fisik Invaginasi

1. Jiang J, et al. Childhood Intussusception: A Literature Review. PLoS

ONE. 2015; 8(7): 1-12.

Pemeriksaan Penunjang

Invaginasi

Convex apex in colon

(showing the mass)

Empty Quarter Sign

RIF (Right Illeo-Fossa)

6. Vaidya. Intussusception: Barium X-ray Studies. Available at http://youtube.com

Pemeriksaan Penunjang

Invaginasi

Air fluid level berjenjang

(stape ladder)

4. Shalkow J. Pediatric Small-Bowel Obstruction. 2015. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/930411

5 yo

free air (+)

Pemeriksaan Penunjang

Invaginasi

Pediatric transducer

High frequency (5-10MHz)

Follow colon

“Lawn mower”

technique

• 99-100% sensitif

• 88-100% spesifik

Scanning technique

5. Lam HFS. Bedside Ultrasound Diagnosis of Pediatric Intussusception. Advocate

Christ Medical Center. Available at http://youtube.com

Doughnut /

Target Sign

Intussuseptum

Intussuscipien

Intussuseptum

Pseudokidney

Intussuscipien

Intussuseptum

Intussuscipien

POTENSI PITFALLS

• Tergantung operator

• Positif palsu:

– feses

– inflammatory bowel disease

– enterocolitis

– hematom dinding usus

– m. psoas

• Negatif palsu:

udara usus terlalu banyak

5. Lam HFS. Bedside Ultrasound Diagnosis

of Pediatric Intussusception. Advocate

Christ Medical Center. Available at

http://youtube.com

Pemeriksaan Penunjang

Invaginasi

7. Horton KM. CT Scan of Small Bowel Intussusception. Department of Radiology

of Johns Hopkins Medical Institutions. Available at http://youtube.com

Pemeriksaan Penunjang

Invaginasi

• Terlihat pengisian bubur Barium terhambat dan gambaran cupping

• Jika bubur dikeluarkan lagi, maka sisanya akan masuk ke dalam kripti mukosa usus → seperti

gambaran keong (coin sign, coiled spring sign)

cupping

sign

coiled spring sign

Posisi AP

6. Vaidya. Intussusception: Barium X-ray Studies. Available at

http://youtube.com

Pemeriksaan Penunjang

Invaginasi

• Syarat:

1. Tidak demam

2. Tidak ada tanda dehidrasi

3. Perut tidak kembung

4. Tidak ada tanda perforasi

• Kegunaan:

1. Diagnosis

2. Terapeutik

6. Vaidya. Intussusception: Barium X-ray Studies. Available at

http://youtube.com

Posisi Lateral

cupping

sign

Manifestasi

klinis Pemeriksaan

fisik Pemeriksaan penunjang

Diagnosis Invaginasi

Diagnosis banding invaginasi:

• Enteritis : darah dan lendir tetap ada bercampur feses

• ITP : disertai purpura di kulit

• DHF : ptechie yang banyak di kulit

Penatalaksanaan Invaginasi

Puasakan pasien

Pasang NGT (dekompresi)

Resusitasi cairan (pasangIVFD)

Antibiotik intravena

Intervensi bedah / konservatif

Penatalaksanaan Invaginasi:

Stadium Permulaan

• Jika onset < 20 jam, dilakukan reposisi dengan Ba enema atau udara atau NaCl dengan mengunakan prinsip tekanan hidrostatik yaitu ditinggikan 2 meter.

•Tampak gambaran “Cupping” dan “Coiled spring” yang menghilang bersamaan dengan terisinya ileum oleh Barium.

REPOSISI (REDUKSI)

•Reposisi berhasil jika barium cukup jauh mengisi ileum / tampak jendela kolon.

•Kasus rekurensi 11%, 24 jam pascareduksi.

•Bila reduksi gagal, dilakukan operasi segera.

Keberhasilan

• Indikasi: invaginasi letak tinggi.

•KI: distensi abdomen hebat, peritonitis, dan demam tinggi

Indikasi / Kontraindikasi

7. Townsend CM, et all. Intussusepsi. Dalam: Buku Saku Ilmu Bedah Sabiston,

Edisi 17. 2010; 991.

Reduksi dengan Barium Enema

6. Vaidya. Intussusception: Barium X-ray Studies. Available at

http://youtube.com

• Caranya dengan memencet dari ujung

distal sampai invaginasi dapat kembali.

• Jangan diurut karena bisa terjadi hematoma.

• Jika gagal, dilakukan reseksi dan penyambungan.

LAPARATOMI REPOSISI

MILKY

• Jika onset >20 jam, prognosis jelek karena sudah terjadi muntah dan mungkin sudah terjadi perforasi / perdarahan.

• Dilakukan reseksi dan penyambungan.

RESEKSI

Penatalaksanaan Invaginasi:

Stadium Lanjutan

7. Townsend CM, et all. Intussusepsi. Dalam: Buku Saku Ilmu Bedah Sabiston,

Edisi 17. 2010; 991.

Reseksi dan End-to-end ileocolostomy

4. Shalkow J. Pediatric Small-Bowel Obstruction. 2015. Available

at http://emedicine.medscape.com/article/930411

Prognosis Invaginasi

Mortalitas dan morbiditas obstruksi intestinal pada anak ditentukan oleh:

Tipe lesi yang menyebabkan obstruksi.

Jenis obstruksi: closed-loop atau obstruksi strangulata.

Rentang waktu antara diagnosis dan terapi definitif. Mortalitas 65% jika nekrosis usus mencapai 75% pada saat laparatomi.

Adekuat atau tidaknya penatalaksanaan

Terlalu banyak usus yang rusak dan dipotong menyebabkan malnutrisi akibat short-bowel syndrome.

Late-complication pada obstruksi yang sudah ditindak: striktur dan adhesi.

4. Shalkow J. Pediatric Small-Bowel Obstruction. 2015. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/930411

Apakah kasus berikut

merupakan invaginasi?

KASUS 1

Perempuan, 8 bulan, dengan riwayat diare.

Sering berteriak kencang secara episodik saat bayi terlihat merasa tidak nyaman.

Guaiac test negatif

KASUS 2

Laki-laki, 10 bulan, dengan muntah berulang dan letargi.

Tidak ada massa atau focal tenderness pada pemeriksaan abdomen.

5. Lam HFS. Bedside Ultrasound Diagnosis of Pediatric Intussusception. Advocate

Christ Medical Center. Available at http://youtube.com

KASUS 3

USG Abdomen

Invaginasi pada Dewasa

Rerata umur 54.4 th. L : P = 1 : 1,3.8

Mencakup 5% kasus invaginasi dan 1% obstruksi intestinal. Tergantung etiologi dasar:7

Enteroenteritis: dudenojejunal, jejunojejunal, jejunoileal.

Malignancy: invaginasi usus besar (ileum-colon)

Rhea Am Surg 2007; 73

Dari 30/170 pasien yang dilakukan pembedahan:7

15 ditemukan invaginasi saat pembedahan

→ long segment (9,6 cm) pada CT scan

15 tidak ditemukan invaginasi saat pembedahan

→ short segment (3.8 cm) pada CT scan

7. Horton KM. CT Scan of Small Bowel Intussusception. Department of Radiology of Johns Hopkins Medical Institutions.

Available at http://youtube.com

8. Rathore MA, Andrabi SI, Mansha M: Adult intussusception–a surgical dilemma. J Ayub Med Coll Abbottabad 2006, 18(3):3-6.

Penatalaksanaan

Invaginasi pada Dewasa

Guideline of Johns Hopkins Medical Instuitions

BEDAH

• Obstruksi

• Massa

• Iskemia

• Keterlibatan colon

OBSERVASI / KONSERVATIF

•Asimptomatik

•Proximal jejunal

•Short segment (3.5 cm)

•Target sign

•Tidak ada obstruksi

7. Horton KM. CT Scan of Small Bowel Intussusception. Department of Radiology

of Johns Hopkins Medical Institutions. Available at http://youtube.com

Kasus 1

Pria, 73 th dengan Chrons disease dan nyeri abdomen. Riwayat hemicolectomy dextra.

Jejunojejunal intussusception, no obstruction,

minimally dilated

7. Horton KM. CT Scan of Small Bowel Intussusception. Department of Radiology

of Johns Hopkins Medical Institutions. Available at http://youtube.com

Kasus 1

Pria 73 th dengan Chrons disease dan nyeri abdomen. Riwayat hemicolectomy dextra.

SBS dilakukan keesokan harinya.

Hasil:

- edema intestinal

- tidak ada obstruksi

- tidak ada invaginasi.

Pasien ditangani secara konservatif, nyeri teratasi.

7. Horton KM. CT Scan of Small Bowel Intussusception. Department of Radiology

of Johns Hopkins Medical Institutions. Available at http://youtube.com

Kasus 2

Wanita, 23 th dengan nyeri abdomen intermiten, minimal diare, tidak ada mual atau muntah.

Jejunojejunal intussusception

7. Horton KM. CT Scan of Small Bowel Intussusception. Department of Radiology

of Johns Hopkins Medical Institutions. Available at http://youtube.com

Kasus 2

Wanita, 23 th dengan nyeri abdomen intermiten, minimal diare, tidak ada mual atau muntah.

SBS pada hari yang sama, normal.

CT ulang keesokan hari, normal.

Gejala menghilang >24 jam, pasien dipulangkan.

Direncakanan SB capsul endoscopy.

7. Horton KM. CT Scan of Small Bowel Intussusception. Department of Radiology

of Johns Hopkins Medical Institutions. Available at http://youtube.com

Kasus 3

Wanita, 35 th dengan riwayat ca mammae.

intussusception

7. Horton KM. CT Scan of Small Bowel Intussusception. Department of Radiology

of Johns Hopkins Medical Institutions. Available at http://youtube.com

Kasus 3

Wanita, 35 th dengan riwayat ca mammae.

Hasil MDCT:

Long segment (15 cm) jejunojejunal intussuception dengan 3 cm leading point.

Dilakukan pembedahan, hasil PA: hamartomatous polyps.

Peutz-Jegher.

7. Horton KM. CT Scan of Small Bowel Intussusception. Department of Radiology

of Johns Hopkins Medical Institutions. Available at http://youtube.com

Kasus 4

Laki-laki, 26 th tanpa riwayat penyakit berarti, datang ke IGD dengan nyeri kolik abdomen selama 24 jam, puncak nyeri di LLQ. Mulai ada diare, muntah periodik, merasa tidak enak badan, dan demam. BAB berdarah (-).

PF: Normotensi, HR 120 x/mnt, RR 28 x/mnt, T 38ºC, SpO2 normal. Abdomen: palpasi supel, gross tenderness di kuadran bawah, terutama di fossa iliaka sinistra, BU (+) N, massa (-), tanda peritonitis (-). RT: darah (-).

Sikap:

- Cek DL, kimia klinik, AGD

- Inf Paracetamol

- Hyoscine butylbromide

- IVFD

- X-ray abdomen

9. Soni et al. International Journal of Emergency Medicine 2011, 4:8

Kasus 4

a single dilated loop of small bowel (3 cm) in the central abdomen with scanty bowel gas elsewhere

DL: Leukosit 15.900/mm3

Neutrofil 13.700/mm3.

AGD: pH 7.65

pCO2 2.33 kPa

pO2 14.0 kPa

BE 1.5 mmol/l

HCO3- 25.6 mmol/l

Ks: alkalosis respiratorik

Lactate level 3.5 mmol/l (↑)

CRP 231.7 ng/ml (↑) (marker inflamasi akut)

WD/ sepsis intraabdomen ec gut ischemia

9. Soni et al. International Journal of Emergency Medicine 2011, 4:8

Kasus 4

CT scan: ileo-ileal intussusception with several loops of dilated small bowel proximal to the intussusception. There was also a large amount of free fluid seen in the abdomen.

9. Soni et al. International Journal of Emergency Medicine 2011, 4:8

Kasus 4

Laparotomy (beberapa jam kemudian): 3 liter cairan serosa di kavum peritoneal dengan 20 cm iskemik usus halus. Bagian iskemik direseksi (29 cm, sekitar 15 cm dari ileocaecal valve dan dilakukan primary end-to-end anastomosis.

Pasien dirawat di ICU post-op untuk optimalisasi perbaikan. Penyembuhan pasien baik, 5 hari kemudian pasien dipulangkan.

Hasil PA usus yang direseksi: segmen intususepsi usus halus dengan perubahan spektrum dari iskemia / infark mukosa sampai perdarahan transmural. Tidak ada bukti keganasan atau pencetus patologi lain.

9. Soni et al. International Journal of Emergency Medicine 2011, 4:8

Take Home

Messages?