ETIOLOGI

BAB I

PENDAHULUANIntususepsi adalah invaginasi atau masuknya bagian usus ke dalam perbatasan atau bagian yang lebih distal dari usus (umumnya, invaginasi ileum masuk ke dalam kolon desendens). Invaginasi pada orang dewasa relative jarang; 5 sampai 16 % dari semua kasus yang dilaporkan terjadi pada dewasa. Invaginasi ini adalah etiologi dari hanya 1% dari semua kasus obstruksi usus pada dewasa.

Gambaran klinis intususepsi dewasa umumnya sama seperti keadaan obstruksi usus pada umumnya, yang dapat mulai timbul setelah 24 jam setelah terjadinya intususepsi berupa nyeri perut dan terjadinya distensi setelah lebih 24 jam ke dua disertai keadaan klinis lainnya yang hampir sama gambarannya seperti intususepsi pada anak-anak.Pada orang dewasa diagnosis preoperatif keadaan intususepsi sangatlah sulit, meskipun pada umumnya diagnosis preoperatifnya adalah obstruksi usus tanpa dapat memastikan kausanya adalah intususepsi, pemerikasaan fisik saja tidaklah cukup sehingga diagnosis memerlukan pemeriksaan penunjang yaitu dengan radiologi (foto polos abdomen 3 posisi, barium enema/colon in loop, ultra sonography dan computed tomography), meskipun umumnya diagnosisnya didapat saat melakukan pembedahan. Terapi intususepsi pada orang dewasa adalah pembedahan.BAB II

TINJAUAN PUSTAKAA. Definisi

Intususepsi adalah invaginasi atau masuknya bagian usus ke dalam perbatasan atau bagian yang lebih distal dari usus (umumnya, invaginasi ileum masuk ke dalam kolon desendens). Suatu intususepsi terjadi bila sebagian saluran cerna terdorong sedemikian rupa sehingga sebagian darinya akan menutupi sebagian lainnya hingga seluruhnya mengecil atau memendek ke dalam suatu segmen yang terletak di sebelah kaudal. (Spalding, 2004)B. EpidemiologiPada dewasa invaginasi jarang ditemui, hanya 5 % dari obstruksi usus mekanik. 20% kasus tidak diketahui penyebabnya. Kasus yang ditemui sekitar 80%, kebanyakan disebabkan oleh karsinoma kolon primer. Penyebab yang lain termasuk lipoma, polip, edema atau fibrosis post operasi. Invaginasi ileokilik sering ditemui pada anak-anak, sedangkan invaginasi kolokolik sering pada dewasa. Invaginasi juga sering pada post operasi karena edema atau adhesi. (Austin et al 2007)Invaginasi pada orang dewasa relative jarang; 5 sampai 16 % dari semua kasus yang dilaporkan terjadi pada dewasa. Invaginasi ini adalah etiologi dari hanya 1% dari semua kasus obstruksi usus pada dewasa. Eisen pada penelitian retrospektif selam 11 tahun di Mount Sinai Medical Center di New York, menemukan hanya 27 kasus dari invaginasi yang berumur 16 tahun atau lebih. Sebuah kajian yang dilakukan oleh Karakousis selama 13 tahun di Roswell Park Memorial Institute di Buffalo, New York, menemukan hanya 15 kasus invaginasi yang terdokumentasi pada pasien dewasa. Usia rata-rata invaginasi pada dewasa adalah 50 tahun. Insidensi pada pria sama dengan wanita. (Spalding, 2004)C. Anatomi dan FisiologiLambung melepaskan makanan ke dalam usus dua belas jari (duodenum), yang merupakan bagian pertama dari usus halus. Makanan masuk ke dalam duodenum melalui sfingter pilorus dalam jumlah yang bisa di cerna oleh usus halus. Jika penuh, duodenum akan megirimkan sinyal kepada lambung untuk berhenti mengalirkan makanan.

Dinding usus kaya akan pembuluh darah yang mengangkut zat-zat yang diserap ke hati melalui vena porta. Dinding usus melepaskan lendir (yang melumasi isi usus) dan air (yang membantu melarutkan pecahan-pecahan makanan yang dicerna). Dinding usus juga melepaskan sejumlah kecil enzim yang mencerna protein, gula dan lemak.

Pergerakan Usus

Kontraksi mencampur: regangan satu bagian akan menyebabkan kontraksi konsentris. Panjang kontraksi 1 cm (segmentasi). Kontraksi segmen memotong chyme. Gerakan mendorong; gerakan segmentasi bendorong chyme ke tatub ileosekal dan mendorong melewati katub tersebut. Fungsi katub ileosekal adalah untuk mencegah kembalinya fecal dari kolon ke usus halus1. Usus Kecil

Sekresi dan Pencernaan di Usus kecila. Sekresi: peptidase, maltase, lactase, sukrase, amilase, lipase, garam, air, mukus , hormon kolesistokinin, GIP, sekretin Pencernaan enzimatis oleh enzim dari sekresi usus sendiri juga menerima sekresi dari pankreas (tripsin, kimotripsin, amilase, lipase, nuklease, carboxypeptidase, mukus) liver (empedu, bicarbonat)

b. Bicarbonat dari pankreas dan liver menetralkan asam lambungc. Empedu mengubah lemak menjadi terlarut dalam air (water soluble)

d. Kolesistokinin : merangsang sekresi amilase pankreas dan kontraksi kantong empedu

e. Sekretin : merangsang sekresi bikarbonat pankreas

Absorbsi Usus

a. Asam amino: masuk pembuluh darah dengan transport aktif

b. Glukosa, galaktosa, fruktosa : masuk pembuluh darah dengan transport aktif

c. Lemak60-70 % dalam emulsi dengan garam empedu, diabsorsi dalam bentuk asam lemak dan gliserol masuk ke dalam duktus limfatik

Absorbsi mineral di usus

a. Bicarbonat: diabsorsi oleh sel mucosal ketika kadar dalam lumen yang tinggi, dan disekresi dalam lumen ketika kadarnya tinggi dalam darah

b. Calcium: diabsorbsi secara transport aktif dengan stimulus Vit Dc. Chlorid: dengan difusi pasif mengikuti ion natriumd. Copper: Transport aktife. BesiTransport aktif. Dipercepat oleh Vit.C. disimpan sementara di sel usus sebelum ke plasma. Disimpan di hepar dalam bentuk feritin.f. Phosphat: seluruh bagian intestin. Secara aktif dan pasif.g. Kalium: Difusi pasif dan aktifh. Natrium : difusi pasif dan aktif

2. Usus Besar Sekresi : mukus

Aktifitas pencernaan tidak ada

Absorbsi KH, protein, lemak, telah selesai. Absorbsi terjadi untuk air, elektrolit, dan vitamin. Glukosa dan obat dapat diabsorbsi jika diberikan melalui rektum

Iritasi akan mengakibatkan peningkatan sekresi air dan elektrolit

Pergerakan usus besar Gerakan mencampur dan mendorong

Kontraksi sfingter ani internus menghalangi rangsangan feses ke anus secara terus menerus

Sfingter ani eksternus dipersarafi nervus pudendus (saraf somatik) volunter

Refleks defekasi terjasi oleh rangsang regang feses menimbulkan gelombang peristaltik kolon dan rektum memaksa feses menuju anus.(Indriawati, 2009)D. Patofisiologi

Kebanyakan intususepsi adalah ileokolik dan ileoileokolik, sedikit sekokolik dan jarang hanya ileal. Secara jarang, suatu intususepsi apendiks membentuk puncak dari lesi tersebut. Bagian atas usus, intususeptum, berinvaginasi ke dalam usus di bawahnya, intususipiens sambil menarik mesentrium bersamanya ke dalam ansa usus pembungkusnya. Pada mulanya terdapat suatu konstriksi mesentrium sehingga menghalangi aliran darah balik. Penyumbatan intususeptium terjadi akibat edema dan perdarahan mukosa yang menghasilkan tinja berdarah, kadang kadang mengandung lendir. Puncak dari intususepsi dapat terbentang hingga kolon tranversum desendens dan sigmoid bahkan ke anus pada kasus kasus yang terlantar. Setelah suatu intususepsi idiopatis dilepaskan, maka bagian usus yang memebentuk puncaknya tampak edema dan menebal, sering disertai suatu lekukan pada permukaan serosa yang menggambarkan asal dari kerusakan tersebut. Kebanyakan intususepsi tidak menimbulkan strangulasi usus dalam 24 jam pertama, tetapi selanjutnya dapat mengakibatkan gangren usus dan syok.E. Etiologi

Intususepsi pada dewasa kausa terbanyak adalah keadaan patologi pada lumen usus, yaitu suatu neoplasma baik yang bersifat jinak dan atau ganas, seperti apa yang pernah dilaporkan ada perbedaan kausa antara usus halus dan kolon sebab terbanyak intususepsi pada usus halus adalah neoplasma yang bersifat jinak (diverticle meckels, polip) 12/25 kasus sedangkan pada kolon adalah bersifat ganas (adenocarsinoma)14/16 kasus. Etiologi lainnya yang frequensiny labih rendah seperti tumor extra lumen seperti lymphoma, diarea , riwayat pembedahan abdomen sebelumnya, inflamasi pada apendiks juga pernah dilaporkan intususepsi terjadi pada penderita AIDS , pernah juga dilaporkan karena trauma tumpul abdomen yang tidak dapat diterangkan kenapa itu terjadi dan idiopatik .(World J Gastroenterologi)

Pada orang dewasa, penyumbatan usus dua belas jari mungkin disebabkan oleh:

- kanker pancreas

- jaringan parut karena ulkus, pembedahan terdahulu atau penyakit Crohn

- perlekatan, dimana pita fibrosis dari jaringan ikat menjepit usus

- penonjolan bagian usus melalui lubang yang abnormal (hernia), dan usus menjadi terjepit di dalamnya

- batu empedu

- massa makanan yang tidak dicerna

- sekumpulan cacing.Pada usus besar, penyebab penyumbatannya adalah :

- kanker

- usus yang melintir

- tinja yang keras.

Bila penyumbatan yang terjadi memutuskan aliran darah ke usus, keadaan ini disebut penjeratan (strangulasi). 25% dari kasus penyumbatan usus kecil merupakan penjeratan. Biasanya penjeratan disebabkan oleh :

- terjebaknya bagian usus pada lubang abnormal (hernia strangulasi)

- usus yang melintir (volvulus)

- masuknya bagian dari usus ke bagian usus yang lain (intususepsi).

Kematian jaringan (ganggren) dapat terjadi dalam waktu 6 jam. Dinding usus mati, biasanya menyebabkan perlubangan (perforasi), yang menyebabkan peradangan selaput rongga perut (peritonitis) serta infeksi. Tanpa pengobatan, penderita dapat meninggal.

Meskipun tanpa penjeratan, bagian usus yang berada diatas penyumbatan, akan membesar. Lapisan usus membengkak dan mengalami peradangan. Bila keadaan ini tidak diobati, usus dapat pecah, mengeluarkan isinya dan menyebabkan peradangan dan infeksi pada rongga perut. (medicastore.com)

F. Gambaran Klinis

Rasa sakit adalah gejala yang paling khas dan hampir selalu ada. Dengan adanya serangan rasa sakit/kolik yang makin bertambah dan mencapai puncaknya, dan kemudian menghilang sama sekali, diagnosis hampir dapat ditegakkan. Rasa sakit berhubungan dengan passase dari intususepsi. Diantara satu serangan dengan serangan berikutnya, bayi atau orang dewasa dapat sama sekali bebas dari gejala. Selain dari rasa sakit gejala lain yang mungkin dapat ditemukan adalah muntah, keluarnya darah melalui rektum, dan terdapatnya masa yang teraba di perut. Beratnya gejala muntah tergantung pada letak usus yang terkena. Semakin tinggi letak obstruksi, semakin berat gejala muntah. Hemathocezia disebabkan oleh kembalinya aliran darah dari usus yang mengalami intususepsi. Terdapatnya sedikit darah adalah khas, sedangkan perdarahan yang banyak biasanya tidak ditemukan. Pada kasus-kasus yang dikumpulkan oleh Orloof, rasa sakit ditemukan pada 90%, muntah pada 84%, keluarnya darah perektum pada 80%dan adanya masa abdomen pada 73% kasus (Wordpress, 2010).

Gambaran klinis intususepsi dewasa umumnya sama seperti keadaan obstruksi usus pada umumnya, yang dapat mulai timbul setelah 24 jam setelah terjadinya intususepsi berupa nyeri perut dan terjadinya distensi setelah lebih 24 jam ke dua disertai keadaan klinis lainnya yang hampir sama gambarannya seperti intususepsi pada anak-anak. Pada orang dewasa sering ditemukan perjalanan penyakit yang jauh lebih panjang, dan kegagalan yang berulang-ulang dalam usaha menegakkan diagnosis dengan pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan-pemeriksaan lain. Adanya gejala obstruksi usus yang berulang, harus dipikirkan kemungkinan intususepsi (Wordpress, 2010).

Kegagalan untuk memperkuat diagnosis dengan pemeriksaan radiologis seringkali menyebabkan tidak ditegakkanya diagnosis. Pemeriksaan radiologis sering tidak berhasil mengkonfirmasikan diagnosis karena tidak terdapat intususepsi pada saat dilakukan pemeriksaan. Intussusepsi yang terjadi beberapa saat sebelumnya telah tereduksi spontan. Dengan demikian diagnosis intussusepsi harus dipikirkan pada kasus orang dewasa dengan serangan obstruksi usus yang berulang, meskipun pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan-pemeriksaan lain tidak memberikan hasil yang positif (Wordpress, 2010).

Pada kasus intususepsi kronis ini, gejala yang timbul seringkali tidak jelas dan membingungkan sampai terjadi invaginasi yang menetap. Ini terutama terdiri dari serangan kolik yang berulang, yang seringkali disertai muntah, dan kadang-kadang juga diare. Pada banyak kasus ditemukan pengeluaran darah dan lendir melalui rektum, namun kadang-kadang ini juga tidak ditemukan. Gejala-gejala lain yang juga mungkin didapatkan adalah tenesmus dan anoreksia. Masa abdomen dapat diraba pada kebanyakan kasus, terutama pada saat serangan (Wordpress, 2010).

G. Diagnosa

Gejala klinis yang sering dijumpai berupa nyeri kolik sampai kejang yang ditandai dengan flexi sendi koksa dan lutut secara intermiten, nyeri disebabkan oleh iskemi segmen usus yang terinvaginasi. Iskemi pertama kali terjadi pada mukosa usus bila berlanjut akan terjadi strangulasi yang ditandai dengan keluarnya mucus bercampur dengan darah sehingga tampak seperti agar-agar jeli darah Terdapatnya darah samar dalam tinja dijumpai pada + 40%, darah makroskopis pada tinja dijumpai pada + 40% dan pemeriksaan Guaiac negatif dan hanya ditemukan mucus pada + 20% kasus (Wordpress, 2010).

Diare merupakan suatu gejala awal disebabkan oleh perubahan faali saluran pencernaan ataupun oleh karena infeksi. Diare yang disebut sebagai gejala paling awal invaginasi, didapatkan pada 85% kasus. Pasien biasanya mendapatkan intervensi medis maupun tradisional pada waktu tersebut. Intervensi medis berupa pemberian obat-obatan. Hal yang sulit untuk diketahui adalah jenis obat yang diberikan, apakah suatu antidiare (suatu spasmolitik), obat yang sering kali dicurigai sebagai pemicu terjadinya invaginasi. Sehingga keberadaan diare sebagai salah satu gejala invaginasi atau pengobatan terhadap diare sebagai pemicu timbulnya invaginasi sulit ditentukan (Wordpress, 2010).

Muntah reflektif sampai bilus menunjukkan telah terjadi suatu obstruksi, gejala ini dijumpai pada + 75% pasien invaginasi. Muntah dan nyeri sering dijumpai sebagai gejala yang dominan pada sebagian besar pasien. Muntah reflektif terjadi tanpa penyebab yang jelas, mulai dari makanan dan minuman yang terakhir dimakan sampai muntah bilus. Muntah bilus suatu pertanda ada refluks gaster oleh adanya sumbatan di segmen usus sebelah anal. Muntah dialami seluruh pasien. Gejala lain berupa kembung, suatu gambaran adanya distensi sistem usus oleh suatu sumbatan didapatkan pada 90% (Wordpress, 2010).

Gejala lain yang dijumpai berupa distensi, pireksia, Dances Sign dan Sousage Like Sign, terdapat darah samar, lendir dan darah makroskopis pada tinja serta tanda-tanda peritonitis dijumpai bila telah terjadi perforasi. Dances Sign dan Sousage Like Sign dijumpai pada + 60% kasus, tanda ini patognomonik pada invaginasi. Masa invaginasi akan teraba seperti batang sosis, yang tersering ditemukan pada daerah paraumbilikal. Daerah yang ditinggalkan intususeptum akan teraba kosong dan tanda ini disebut sebagai Dances Sign. Pemeriksaan colok dubur teraba seperti portio uteri, feces bercampur lendir dan darah pada sarung tangan merupakan suatu tanda yang patognomonik (Wordpress, 2010).

Pemeriksaan Fisik (Wordpress, 2010) : Obstruksi mekanis ditandai darm steifung dan darm counter.

Teraba massa seperti sosis di daerah subcostal yang terjadi spontan

Nyeri tekan (+)

Dances sign (+) adalah sensasi kekosongan pada kuadran kanan bawah karena masuknya sekum pada colon ascenden

RT : pseudoportio(+), lendir darah (+) (Sensasi seperti portio vagina akibat invaginasi usus yang lama)

Radiologis Pada orang dewasa diagnosis preoperatif keadaan intususepsi sangatlah sulit, meskipun pada umumnya diagnosis preoperatifnya adalah obstruksi usus tanpa dapat memastikan kausanya adalah intususepsi, pemerikasaan fisik saja tidaklah cukup sehingga diagnosis memerlukan pemeriksaan penunjang yaitu dengan radiologi (foto polos abdomen 3 posisi, barium enema/colon in loop, ultra sonography dan computed tomography), meskipun umumnya diagnosisnya didapat saat melakukan pembedahan (Wordpress, 2010).

1. Foto polos abdomen

Pemeriksaan foto polos abdomen awal kemungkinan masih normal dan untuk foto polos berikutnya mungkin menunjukkan berkurang/menghilangnya udara usus (Margaret L et al. 2007). Dijumpainya tanda obstruksi, dilatasi dan massa di kwadran tertentu dari abdomen menunjukkan dugaan kuat suatu invaginasi. Tanda obstruksi (+) : Distensi, Air fluid level, Hering bone (gambaranplika circularis usus) (Wordpress, 2010). Apex dari intussuseption mungkin menunjukkan tanda patognomonik radioluscent yang disebut crescent sign, karena udara usus yang terjebak diantara permukaan usus yang berlawanan. Lusensi ini lebih lebar daripada usus normal dan mengelilingi sekitar densitas jaringan lunak dari intussuseption. Karena negative palsu yang tinggi dari foto polos ini, USG direkomendasikan sebagai tehnik imaging primer (Margaret L et al. 2007).

Fig. 1: Plain abdominal film. Long narrowed segment in proximal transverse colon secondary to colocolic intussusception (arrows)( Farooq P. 1986).2. Barium enema/ Colon In loop

Foto dengan kontras barium enema dilakukan bila pasien ditemukan dalam kondisi stabil, digunakan sebagai diagnostik maupun terapetik (Wordpress, 2010).

Diagnosis : cupping sign (letak invaginasi)

Terapi : Reposisi dengan tekanan tinggi, bila belum ada tanda2 obstruksi dan kejadian < 24 jam. Reposisi dianggap berhasil bila setelah rectal tube ditarik dari anus barium keluar bersama feses dan udara.

Fig. 2.-Sausage-shaped pattern of enteroenteric intussusception in 61-year-old man with nausea and vomiting. Small-bowel examination shows jejunojejunal (Merine et al. 1987).

Fig. 3.-Upper gastrointestinal examination. A, Bulky nodular filling defect within barium-filled gastric intussuscepted efferent loop. B, 6 mm later there is spontaneous reduction of jejunogastric intussusceptions (William J, 2010).

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan riwayat yang khas dan pemeriksaan fisik. Pada penderita dengan intususepsi yang mengenai kolon, barium enema mungkin dapat memberi konfirmasi diagnosis. Mungkin akan didapatkan obstruksi aliran barium pada apex dari intususepsi dan suatu cup shaped appearance pada barium di tempat ini. Ketika tekanan ditingkatkan, sebagian atau keseluruhan intususepsi mungkin akan tereduksi. Jika barium dapat melewati tempat obstruksi, mungkin akan diperoleh suatu coil spring appearance yang merupakan diagnostik untuk intususepsi. Jika salah satu atau semua tanda-tanda ini ditemukan, dan suatu masa dapat diraba pada tempat obstruksi, diagnosis telah dapat ditegakkan (Wordpress, 2010).

Rule of three yaitu 3 kali percobaan yang dilakukan dengan contras (barium atau non ionic), tempat penampungan contras diletakkan 3 kaki diatas meja fluoroskopi, dan masing-masing percobaan dilakukan dalam 3 menit (Margaret L et al. 2007). Barium telah diganti dengan udara dan air yang lebih murah dan aman. Pada pasien dewasa, kontras enema jarang digunakan untuk terapi non operatif sejak underlying lead point selalu digunakan.

3. USG abdomen

USG membantu menegakkan diagnosis invaginasi dengan gambaran target sign atau doughnut sign pada potongan melintang invaginasi yang menunjukkan lapisan konsentris dari usus. Halo hipoechoic dihasilkan oleh mesenterium dan dinding yang oedem dari intussuscipien. Hiperechoic di sentral dihasilkan oleh permukaan mukosa, submukosa, dan serosa dari intususceptum. Sedangkan gambaran berupa pseudo kidney sign atau sandwich sign pada potongan longitudinal invaginasi menunjukkan gambaran hiperechoic pada pusat yang diasumsikan sebagai bentuk tubular yang bersambung dengan lumen usus dan ditutupi pada masing-masing sisi oleh intussusescpien yang hipoechoic. Cairan intraperitoneal jarang ditemukan. Color Doppler sonografi dapat mendetksi lebih awal iskemia. Keterbatasan paling besar dari USG adalah adanya udara dalam usus yang mencegah transmisi dari sinar. Dengan meningkatnya pengetahuan, para ahli radiologi percaya USG digunakan untuk diagnosis dan meningkirkan diagnosis invaginasi. Positif palsu dihasilkan karena feces yang prominen, Chrons disease pada ileum terminal, volvulus, dan lain-lain (Margaret L et al. 2007).

Fig. 4: Longitudinal sonography showing the sandwich sign (Margaret L et al. 2007)

Fig. 5: Transverse sonography showing the doughnut sign of concentric rings of intussusceptions (Margaret L et al. 2007)

Figure 6. Abdominal US image demonstrates a large heterogeneous mass with a pseudokidney appearance. Central hyperechoic material (thick arrow) represents mesenteric fat within the intussuscipiens, which has a hypoechoic wall (thin arrow) (Stephanie L et all. 2008).

4. CT Scan

Alat penunjang ini digunakan sebagai konfirmasi pertama pada pasien dewasa untuk diagnosis dan evaluasidari etiologi. Invaginasi divisualisasikan dengan gambaran patognomonik pada CT Scan, yaitu dengan terlihatnya kompleks massa jaringan lunak yang berada diluar intussusepien dan central intussuseptum. Ada asimetris, gambaran crescent yang dihasilkan karena terjebaknya mesenterium. Intussussepien akan terlihat sebagai target sign ketika sinar dipancarkan ke axis longitudinal dari massa dan sausage shape/massa reniform ketika CT scan dipancarkan secara sejajar/transversal. CT scan dapat memperlihatkan durasi dan tingkat keparahan dari proses invaginasi, target sign merupakan stage pertama/awal dan tahap lebih lanjut sebagai gambaran massa sausage shape, dan tahap akhir berupa gambaran reniform/pseudokidney yang berkembang karena oedem, penebalan mural, dan iskemia. Etiologi invaginasi jarang bisa ditegakkan, bisa karenalipoma, limpadenopati dan metastase abdomen. Penemuan lain yaitu akumulasi bentuk kontras oral yang mengelilingi intussuseptum karena kontras melapisi dinding usus yang berlawanan, selain itu juga dapat ditemukan ascites minimal dan obstruksi proximal. CT scan merupakan pemeriksaan penunjang yang paling akurat dan merupakan pilihan utama, USG sebagai pilihan kedua untuk diagnosis invaginasi (Margaret L et al. 2007).

Figure 5. Transient type small bowel intussusception in a 54-year-old woman. Contrast-enhanced CT scans of the abdomen demonstrate the classic findings of a targetlike (arrow in a), sausage-shaped (arrow in b and c) mass, finding that are pathognomonic for intussusception. Mesenteric fat and blood vessels are barely visible (Young H, et all. 2006).

5. MRI

Perkembangan terbaru dari MRI dengan tehnik ultrafast multiplanar sekarang dipakai sebagai evaluasi cepat dari obstruksi usus. Multiplanar HASTE (half-fourier single shot turbo spin echo) terbukti berguna dalam diagnosis invaginasi. Resolusi kontras yang tinggi antara peningkatan signal dari cairan intralumen yang terjebak dan signal intermediate-rendah dari dinding usus dapat digambarkan dengan jelas (Margaret L et al. 2007).

Seperti telah disebutkan sebelumnya, sebagian kasus intususepsi mempunyai riwayat perjalanan penyakit yang kronis, bahkan kadang-kadang mencapai waktu bertahun tahun. Keadaan ini lebih sering ditemukan pada orang dewasa daripada anak-anak. Biasanya ditemukan suatu kelainan lokal pada usus namun Goodal telah mengumpulkan dari literatur 122 kasus intususepssi kronis primer pada orang dewasa. Beberapa penulis tidak menyetujui konsep bahwa intususepsi tersebut berlangsung terus menerus dalam waktu demikian lama. Stallman mempertanyakan tepatnya penggunaan istilah intususepsi kronis. Goldman dan Elman mengemukakan keyakinannya bahwa penderita tidak mungkin dapat bertahan hidup dengan intususepsi yang berlangsung lebih dari 1 minggu. Para penulis ini berpendapat, hal yang paling mungkin telah terjadi pada kasus seperti ini adalah adanya reduksi spontan dan rekurensi yang terjadi berganti-ganti. Adanya mesenterium yang panjang, yang memungkinkan invaginasi terjadi tanpa gangguan sirkulasi,kemungkinan dapat menyebabkan terpeliharanya integritas striktural usus. Serangan ini dapat berulang dalam waktu yang lama dengan status kesehatan penderita yang relatif baik, sampai akhirnya terdapat suatu serangan yang demikian beratnya sehingga tidak dapat tereduksi spontan, dan tindakan bedah menjadi diperlukan (Wordpress, 2010).

H. Diagnosa Banding

Trauma Abdomen

Appendisitis Akut (peradangan atau infeksi pada apendiks)

Hernia

Gastroenteritis

Torsi testis

Perlengketan jaringan

Volvulus (usus terpuntir)

Meckel diverticulum

Perdarahan Gastrointestinal

Proses-proses yang menumbuhkan nyeri abdomen

I. Penatalaksanaan

Dasar pengobatan adalah :

a. Koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit.

b. Menghilangkan peregangan usus dan muntah dengan selang nasogastrik.

c. Antibiotika.

d. Laparotomi eksplorasi.

Keberhasilan penatalaksanaan invaginasi ditentukan oleh cepatnya pertolongan diberikan, jika pertolongan kurang dari 24 jam dari serangan pertama, maka akan memberikan prognosa yang lebih baik.

Terapi intususepsi pada orang dewasa adalah pembedahan. Diagnosis pada saat pembedahan tidak sulit dibuat. Pada intususepsi yang mengenai kolon sangat besar kemungkinan penyebabnya adalah suatu keganasan, oleh karena itu ahli bedah dianjurkan untuk segera melakukan reseksi, dengan tidak usah melakukan usaha reduksi. Pada intususepsi dari usus halus harus dilakukan usaha reduksi dengan hati-hati. Jika ditemukan kelainan telah mengalami nekrose, reduksi tidak perlu dikerjakan dan reseksi segera dilakukan (Ellis, 1990). Pada kasus-kasus yang idiopatik, tidak ada yang perlu dilakukan selain reduksi (Aston dan Machleder, 1975 cit Ellis, 1990). Tumor benigna harus diangkat secara lokal, tapi jika ada keragu-raguan mengenai keganasan, reseksi yang cukup harus dikerjakan.

Indikasi Operasi

Perdarahan.

Nyeri

Obstruksi

Strangulasi

Kegagalan reduksi secara hidrostatik

1. Pre-operatif

Penanganan intususepsi pada dewasa secara umum sama seperti penangan pada kasus obstruksi usus lainnya yaitu perbaikan keadaan umum seperti rehidrasi dan koreksi elektrolit bila sudah terjadi defisit elektrolit

2. Durante Operatif

Penanganan secara khusus adalah melalui pembedahan laparotomi, karena kausa terbanya intususepsi pada dewasa adalah suatu keadaan neoplasma maka tindakan yang dianjurkan adalahreseksi anastosmose segmen ususyang terlibat dengan memastikan lead pointnya, baik itu neoplasma yang bersifat jinak maupun yang ganas.

Tindakan manual reduksi tidak dianjurkan karena risiko:

1. Ruptur dinding usus selama manipulasi

2. Kemungkinan iskemik sampai nekrosis pasca operasi

3. Kemungkinan rekurensi kejadian intususepsi

4. Ileus yang berkepanjangan akibat ganguan otilitas

5. Pembengkakan segmen usus yang terlibat

Batas reseksi pada umumnya adalah 10cm dari tepi tepi segmen usus yang terlibat, pendapat lainnya pada sisi proksimal minimum 30 cm dari lesi, kemudian dilakukan anastosmose end to end atau side to side.

Pada kasus-kasus tertentu seperti pada penderita AIDS, lesi/lead pointnya tidak ditemukan maka tindakan reduksi dapat dianjurkan, begitu juga pada kasus retrograd intususepsi pasca gastrojejunostomi tindakan reduksi dapat dibenarkan, keadaan lainya seperti intususepsi pada usus halus yang kausanya pasti lesi jinak tindakan reduksi dapat dibenarkan juga, tetapi pada pasien intususepsi tanpa riwayat pembedahan abdomen sebelumnya sebaiknya dilakukan reseksi anastosmose .

3. Pasca Operasi

Hindari Dehidrasi

Pertahankan stabilitas elektrolit

Pengawasan akan inflamasi dan infeksi

Pemberian analgetika yang tidak mempunyai efek menggangu motilitas usus

Pada invaginasi usus besar dimana resiko tumor ganas sebagai penyebabnya adalh besar, maka tidak dilakukan reduksi (milking) tetapi langsung dilakukan reseksi. Sedangkan bila invaginasinya pada usus halus reduksi boleh dicoba dengan hati-hati , tetapi bila terlihat ada tanda necrosis, perforasi, oedema, reduksi tidak boleh dilakukan, maka langsung direseksi saja (Elles , 90). Apabila akan melakukan reseksi usus halus pada invaginasi dewasa hendaknya dipertimbangkan juga sisa usus halus yang ditinggalkan, ini untuk menghindari / memperkecil timbulnya short bowel syndrom.

Gejala short bowel syndrom menurut Schrock, 1989 adalah:

adanya reseksi usus yang etensif

diarhea

steatorhe

malnutrisi

Apabila usus halus yang tersisa 3 meter atau kurang akan menimbulkan gangguan nutrisi dan gangguan pertumbuhan. Jika usus halus yang tersisa 2 meter atau kurang fungsi dan kehidupan sangat terganggu. Dan jika tinggal 1 meter maka dengan nutrisi prenteralpun tidak akan adequat. (Schrock, 1989).

J. PrognosisPrognosis tergantung berapa lama pasien mengalami intususepsi sebelum perawatan, dengan atau tanpa komplikasi yang berkembang selama atau setelah perawatan, dan adanya komorbid. Komplikasi postoperative terjadi pada 4 dari 20 pasien (20%), luka infeksi superficial 10%, pneumonia 5%, dan sepsis 5%. Tidak ada kebocoran pada anastomosis atau abses intra abdomeinal. Ada 5% kemungkinan kematian perioperatif karena komplikasi sekunder sepsis pada kegagalan multiorgan setelah operasi. (World J Gastroenterologi).Tingkat kematian dengan semua perawatan adalah 1% sampai 2%. Tingkat kekambuhan dapat mencapai 5% sampai 20% tergantung dari teknik redksi yang digunakan. Tingkat kekambuhan pada intususepsi setelah reduksi adalah 3% sampai 4% pada periode 24 jam. (Spalding, 2004)BAB III

PENUTUP

Diagnosis dari intususepsi berdasarkan pendekatan yang komprehensif yang meliputi riwayat penyakit, gambaran klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratories. Radiografi konvensional tetap menjadi metode awal dari pencitraan pada pasien dengan curiga intususepsi. Akan tetapi, kemampuannya perlu ditunjang dengan CT untuk menemukan letak, penyebab dan beratnya penyakit.Dengan semakin berkembangnya penggunaan dari evaluasi radiologi pada nyeri perut non spesifik, diagnosis dari intususepsi pada orang dewasa paling sering dikemukakan oleh ahli radiologi. Pencitraan dengaqn menggunakan foto polos, barium, sonografi pada anak-anak dan CT serta MRI pada orang dewasa mempercepat diagnosa dari intususepsi sehingga mampu mencegah komplikasi seperti infark, gangrene dan perforasi. DAFTAR PUSTAKA

1. Wordpress. Invaginasi. http://kedokteranugm.com/. (11 juni 2010)

2. Stephanie L et al. 2008. Small Bowel Intussusception Secondary to Peutz-Jeghers Polyp. RadioGraphics volume 28:284288.3. William J. Reduction of Jejunogastric Intussusception during Upper Gastrointestinal Examination. www.freemedicaljournal.com. (8 juni 2010)4. Young H, et al. 2006. Adult Intestinal Intussusception: CT Appearances and Identification of a Causative Lead Point. RadioGraphics volume 26:733744.5. Merine et al. 1987. Enteroenteric Intussusception: CT Findings in Nine Patients. American Roentgen Ray Society : volume 148. Pp : 1129-113. 6. Margaret L et al. 2007. Adult Intussusception: A Radiological Approach. Kuwait Medical Journal volume 39 (3): 271-274.7. Farooq P. 1986. Review Intussusception in Adults. American Roentgen Ray Society : volume 146. Pp 527-531.8. Spalding et al.2004. Intussuception. Emergency Medicine. www emedmag.com (13 juni 2010)PAGE 1