tentang ~erubahan atasperaturan gubernur riau...

TENTANG~ERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR RIAU

NOMOR 64 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN .BELANJA HIBAHDAN BELANJA BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI

ANGGARA PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

PERATURAN GUBERNUR RIAUNOMOR 25 TAHUN 2016

GUBERNUR RIAU

a. bahwa dengan ditetapkannya Peraturan Menteri DalamNegeri Nornor 14 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua AtasPeraturan Menter: Dalarn Negeri Republik Indonesia Nornor32 Tahun 2011 Tentang Pedornan Pemberian Hibah danBantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Peridapatandan Belanja Daerah, dan untuk efektifnya pengelolaanBelanja Hibah dan Bantuan Sosia! agar akuntabel, perludilakukan penyernpurnaan terhadap Peraturan GubernurRiau Nomor 64 Tahun 2015 tentang Pedoman Belanja Hibahdan Belanja Bantus ..n Sosial yang bersurnber dari AnggaranPendapatan dan Bclanja Daerah,

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksudpada hUfUJ a, perl u menetapkan Peraturan (IUbernurtentang Perubahan atas Peraturan Gubernur Riau Nornor 6"1-Tahun 201 f) tentang Pedornan Belanja Hibah dan BelanjaBantuan Sosial yang bersurnber dari Anggaran Pendapatandan Belanja Daera h.

1. Undang-uridang Nornor 61 Tahun 1958 tentangpembentukan Daerah Swatantra Tingkat I Surnatera Barat,.Jarnbi, dan Riau (Lernbaran Negara Republik IndonesiaTahun 1958 Nornor 112, Tarnbahan Lernbaran NegaraRepublik Indonesia Nornor 1646);

2. Undarig-Undang Nornor 1.7 Tahun 2013 tentang organisasiKernasynralcatan (Lcrnbaran Negara Republik IndonesiaTahun 2013 Nornor 116, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nornor 5430);

3. Undang-Undang Nornor 23 Tah'un 2014 tentang PernerintahDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014Nornor 244, Tarnbahan Lembaran Ncgara Republik IndonesiaNomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa k8J1terakhir dengan Unda11g-Undang Nomor 9 Tahun 2015tentang ru Kedua atas Undang-Undang NornorTahun 2014 ten Pemerintah Daerah (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, TambahanLernbarari f<CI)ublik Indonesia Nomor 5679);

GUBB:RNUR RIAU,

DENGAN RAHMAr 'f"tn'JAN YANG MAHA ESA

Mengingat

Menimbang

PKRUBAHAN ATAS PERATURAN CHJBERNUR RIAU NOMOR 64 TAl-fUN 2015TENTANG PEDOMAN BELANJA HIBAH .D/\N BE~LANJABANTUAN 8081AL YANG

BERSUMBER DAR! ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

TANG:

PERATURAN GUBERNUR RIAUNOMOI< 2:7:; 'rAI1UN 2016

~W1tU4$MA

u

4. Undang-Undang Nomor ao Tahun 2014 tentang AdrninistrasiPemerintah [Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2014 Nornor 292, Tambahan Lernbaran Negara. RepublikIndonesia Nomor 5601);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentangPengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2005 Nomor 1.40, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4578);

6. Peraturan Pemerintah Nornor 2 Tahun 2012 tentang HibahDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012Nomor 5, Tambahan Lernbaran Negara Republik IndonesiaNomor 5272);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentangPengelolaan Barang Milik NegarajDaerah (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2014 Nomor 92, Tarnbaha..nLernbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5533);

8. Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nomor 17 Tahun 2007tentang Pedornan Teknis Pengelolaan BarangMilikNegara/Daerah;

9. Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nornor 13 Tahun 2006tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerahsebagaimana telah diubah beberapa kaliterakhir deriganPeraturan Menteri Dalarn Negeri Nornor 21 Tahun 2011tentang perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri DalamNegeri NomorlS Tahun 2006 ten tang Pedornan PengelolaanKeuangan Daerah;

10. Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nomor 52 Tahun 2014tentang Pedoman Pengakuan dan Perlindungan MasyarakatHukum Adat:

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahuri 2015tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita NegaraRepublik Indonesia Tahun 2014 Nomor 32);

12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011tentang Pedoman Pernberian Hibah dan Bantuan Sosial yangbersurnber dad Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerahsebagaimana telah diubah beberapakali terakhir denganPeraturan Menteri Dalarn Negeri Nomor 14 Tahun 2016tentang Perubahan kedua Atas Peraturan Menteri DalamNegeri Nornor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman PemberianHibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari AnggaranPeridapatan dan Belanja Daerah;

13. Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomor 1 Tahun 2014tentang Organieasi Sekretariat Daerah dan SekretariatDewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Riau (LembaranDaerah Provinsi Riau Tahun 2014 Nomor 1);

14. Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomor 2 Tahun 2014tentang Organisasi Dinas Daerah Provinsi Riau (LembaranDaerah Provinsi Riau Tahun 2014 Nomor 2);

15. Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomor 3 Tahun 2014tentang Organisasi lnspektorat, Badan Perencan~ar:Pernbangunan Daerah dan Lembaga Teknis Daerah PrOVU1SJ.Riau {Lembaran Daerah Provinsi Riau Tahun 2014 Nomor 3};

4. Sekretariat Daerah adalah Sekretariat Daerah Provinsi Riau.5. BupatijWalikota adalah Bupati/Walikota se Provinsi Riau.6. Keuangan Daerah adalah sernua hak dan kewajiban Daerah dalarn

rangka penyelenggaraan pemerintahan Daerah yang dapat dinilai denganuang termasuk didalarnnya segala bentuk kekayaan yang berhubungandengan hak dan kewajiban Daerah tersebut.

7. Pengelolaan Keuangan Daerah adalah keseluruhan kegiatan yangrneliputi perencanaan, pelaksanaan, penatausahaan, pelaporan,pertanggungjawaban dan pengawasan keuangan Daerah.

8. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkatAPBD adalah rencana keuangan tahunan pemerintahan daerah ya.ngdibahas dan disetujui bersama oleh Pernerintah Daerah dan DPRD, clanditetapkan dengan Peraturan Daerah.

9. Pejabat Perigelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat PPKDadalah kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah yang mernpunyaitugas melaksanakan pengelolaan APBDdan bertindak sebagai BendaharaUmum Daerah.

10. Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkatSKPKD adalah Perangkat pada Pemerintah Daerah yangmelaksanakan pengelolaan APBD.

11. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPDadalahPerangkat Daerah pada Pemerintah Daerah selaku PenggunaAnggaran/ Barang.

3. Gubernur adalah Guberrrur Riau.

SAB IKETEN'rUANUMUM

Pasal 1Dalam Peraturan Gubernur ini.yang dimaksud dengan:1. Pemerintah Pusat adalah Pernerintah Republik Indonesia.:2, Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Provinsi Riau.

1. Ketentuan Pasal 1. diubah, sehingga Pasal 1berbunyi sebagai berikut :

Pasal IBeberapa ketentuan dalam Peraturan Gubernur Riau Nomor 64 Tahun 2015tentang PedomanBelanja Hibah dan Belanja bantuan Sosial Yang bersumber dariAnggaran Pendapatan dan Belanja (Berita Daerah Tahun 2015 Nornor64), diubah sebagai berikut:

MEMUTUSKAN:

PERATURAN GUBERNUR TENTANG PERUBAHAN ATASPERATURA.NGUBERNURRIAU NOMOR 64 TAHUN 2015TENTANG PEDOMAN BELANJA HIBAH DAN BELANJABANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DAR! ANGGARANPENDAPATANDANBELANJADAERAH.

Menetapkan

4

12. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Riau yangselanjutnya disingkat BPKAD adalah SKPD yang mempunyai tugassebagai PPKD dan bertindak sebagai satuan kerja pengelola keuangandan aset daerah.

13. Tim Anggaran Pernerintah Daerah yang selanjutnya disingkat TAPDadalah Tim yang dibentuk dengan Keputusan Gubernur dan dipimpinoleh Sekretaris Daerah Provinsi Riau, yang rnempunyai tugas menyiapkanserta melaksanakan kebijakan Gubernur dalam rangka penyusunanAPBD, yang anggotanya terdiri dad Pejabat Perencana Daerah, PPKDdanpejabat lainnya sesuai dengan kebutuhan.

14. Rencana Kerja dan Anggaran PPKD yang selanjutnya disingkat RKAPPKD adalah rencana kerja dan anggaran PPKD Provinsi Riau selakuBendahara Umum Daerah.

15. Rencana Kerja dan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat RKA·SKPDadalah dokumen perencanaan dan penganggaran yang berisi program,kegiatan dan anggaran SKPD.

16. Dokumen Pelaksanaan Anggaran PPKDyang selanjutnya disingkat DPAPPKD merupakan dokumen pelaksanaan anggaran PPKD Provinsi Riauselaku Bendahara Umum Daerah,

17. Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPDyang selanjutnya disingkat DPASKPDmerupakan dokumen yang mernuat pendapatan dan belanja setiapSKPD yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan oleh PenggunaAnggaran.

18. Belanja Daerah adalah kewajiban pemerintah kekayaan yang diakuisebagai pengurang nilai kekayaan bersih.

19. Belanja Hibah adalah pernberian uangJbarang atau jasa dari PernerintahDaerah kepada Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah lain,BUMN/BUMD, Badan, Lernbaga, dan organisasi kemasyarakatan yangberbadan hukum Indonesia, yang secara spesifik telah ditetapkanperuntukannya, bereifat tidak wajib dan tidak mengikat.serta tidak secaraterus menerus yang bertujuan untuk menunjang penyelcnggaraan urusanPemerintah Daerah.

20. Pemohon hibah adalah Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah lain,BUMD/BUMD, badan, lembaga, dan organisasi kernasyarakatan yangberbadan hukum Indonesia..

21. Belanja Bantuan Sosial adalah pemberian bantuan berupa uang/ barangdari Pemerintah Daerah kepada individu, keluarga .. kelompok danl at8.1.1masyarakat ya.ng sifatnya tidak secara terus menerus dan selektif, yangbertujuan untuk melindu.ngi dari kemungkinan terjadinya resiko sosial.

22. Pemohon bantuan sosial. adalah individu, keluarga, darr/ ataurnasyarakat, kelompok masyarakat, serta lernbaga non pemerintah.

23. Resiko sosial adalah kejadian atau peristiwa yang dapat menimbulkanpotensi terjadinya kerentanan sosial yang ditanggung oleh individu,keluarga, kelornpokdarr/ atau rnasyarakat sebagai dampak krisis sosial,krisis ekonorni, krisis politik, fenomena alam dan bencana alam.yang jikatidak diberikan belanja bantuan sosial akan semakin terpuruk dan tidakdapat hidup dalam kondisi wajar.

24. Pejabat yang berwenang adalah pejabat danfatau pegawai SekretariatDaerah Provinsi Riau yang berdasarkan peraturan perundang-undangandiberi kewenangan tertentu dalam rangka pengelolaan keuangan daeraholeh Guberrrur selaku Pernegang Kekuasaan Pengelolaan KeuanganDaerah.

5

Pasal S(1) Gubernur dapat rnernberikan Hibah sesuai kemampuan keuangan

Daerah.(2) Belanja hibah dan bantuan sosial dianggarkan dalam APBD sesuai

dengan kernampuan keuangan Daerah setelah memprioritaskanpemenuhan belanja urusan pemerintahan wajib dan urusanpemerintahan pilihan sesuai dengan Rencana Pembangunan JangkaMenengah Daerah, kecuali diteritukan lain dalam ketentuan peraturanperundang-undangan.

(3) Pernberian hibah sebagairnana dimaksud pada ayat (1) ditujukan untukmenunjang pencapaian sasaran program dan kegiatan PemerintahDaerah sesuai dengan urgensi dan kepentingan Daerah dalammendukung terselenggaranya fungsi Pemerintahan Pembangunan dankemasyarakatan dengan memperhatikan asas keadilan, kepatutan,rasionalisasi dan rnanfaat untuk masyarakat.

(4) Pemberian hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mernenuhi kriteriapaling sedikit: .a, peruntukannya secara spesifik telah ditetapkan.h. bersifat tidak wajib, tidak rnengikat atau tidak secara terus menerus

setiap tahun anggaran, ses'uai dengan kemampuan keuangan daerahkecuali ditentukan lain oleh perundang-undangan.

(5) dihapus

2. Ketentuan Pasal 3 ayat (2),,(3),diubah dan ayat (5) dihapus, sehingga Pasal 3berbunyi sebagai berikut :

25. Naskah Perjanjian Hibah Daerah yang selanjutnya disingkat NPHD adalahnaskah perjanjian Belanja Hibah yang bersumber dad APBD antaraPemerintah Provinsi Riau dengan Penerima Belanja Hibah yangbersumber dan APBDProvinsi Riau.

26.0rganisasi Kemasyarakatan adalah organisasi yang dibentuk olehanggota masyarakat Warga Negara Indonesia secara sukarela atas dasarkesamaan kegiatan, profesi, fungsi, agama, dan kepercayaan terhadapTuhan YangMaha Esa, untuk berperan serta dalam pembangunan dalamrangka mencapai tujuan nasional dalam wadah Negara KesatuanRepublik Indonesia yang berdasarkan Pancasila, termasuk organisasi nonpemerintahan yang bersifat nasional dan dibentuk berdasarkanketentuan perundang-undangan,

27. Surat Perintah Pembayaran yang selanjutnya disingkat SPP adalahdokumen yang diterbitkan oleh pejabat yang bertanggung jawab ataspelaksanaan kegiatarr/bendahara pengeluaran untuk mengajukanpermintaan pembayaran.

28. Surat Perintah Mernbayar yang selanjutnya disingkat SPM adalahdokumen yang digunakan/ diterbitkan oleh pengguna anggaran/kuasapengguna anggaran untuk penerbitan SP2D atas beban pengeluaranDPA/DPPA-SKPD.

29, Surat Perintah Pencairan Dana yang selanjutnya disingkat SP2D adalahdokumen yang digunakan sebagai dasar pencairan dana yang diterbitkanoleh BUDberdasarkan SPM.

6

(4) Belanja hibah kepa.da badan usaha. milik daerah sebagaimana dimaksudpada ayat (1) huruf c, diberikan kepada badan usaha milik pernerintahdaerah dalam rangka penerusan hibah yang diterima pernerintah daerahdari pemerintah pusat sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan bertujuan untuk menunjang peningkatan pelayanan kepadamasyarakat dan peningkatan kinerja.

(5) Hibah kepada badan dan lembaga sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)huruf d diberikan kepada Badan dan Lembaga:a. yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial yang dibentuk berdasarkan

peraturan perundang-undangan;b. yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial yang telah merniliki Surat

Keterangan Terdaftar yang diterbitkan oleh Menteri Dalam. Negeri,Gubernur atau BupatijWalikota; atau

c. yang bersifat nirlaba, sukarela, dan bersifat sosia1 kemasyarakatanberupa kelompok masyarakatjkesatuan-kesatuan masyarakathukum adat sepanjang masih hidup dan sesuai denganperkembangan masyarakat, dan keberadaannya diakui olehpemerintah pusat dan/ atau pemerintah daerah melalui pengesahanatau penetapan dari pimpinan instansi vertikal atau kepala satuankerja perangkat daerah terkait sesuai dengan keweriangannya,berupa Keputusan Kepala SKPD.

(6) Hibah kepada organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukumIndonesia sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat 1 huruf ddiberikan kepada organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukurnyayasan atau organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukurn

Pasal4(1) Belanja hibah dapat diberikan kepada:

a. pemerintah pusat;b. pemerintah daerah lain;c. badan usaha milik negara / badan usaha milik daerah; danjataud. badan, lembaga, dan organisasi kemasyarakatan yang berbadan

hukum Indonesia.(2) Belanja hibah kepada pernerintah pusat sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) huruf a, diberikan kepada satuan kerjakementerian/ lembagaj instansi darr/ atau satuan kerja nonkementeriarr/Iembaga/Instansi yang wilayah kerjanya berada dalamwilayah administratif Provinsi Riau, bertujuan untuk menunjangpeningkatan penyelenggaraan fungsi pernerintahan Daerah.

(3) Belanja hibah kepada pemerintah daerah lain sebagaimana dimaksudpada ayat (1) huruf b, diberikan kepada daerah persiapan pemekaranbaru darr/ atau daerah otonom baru bertujuan untuk dukunganpendanaan penyelenggaraan pemerintahan pada daerah persiapandarr/ atau daerah otonom baru yang ditctapkan dengan peraturanperundang- undangan.

(3A) Hibah pacta Badan Udaha Milik Negara sebagaimana dimaksud padaayat (1) diberikan dalam rangka meningkatkan pelayanan kepadamasyarakat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

3. Ketentuan Pasal 4 ayat (1),(5) diubah, diantara ayat (3) dan ayat (4) disisip 1(satu) ayat, yakni ayat (3A) dan ditambah 2 (dua) ayat baru yakni ayat (6)danayat (7) sehingga Pasal 4 berbunyi sebagai berikut :

7

c.

a.. Pimpinarr/ketuaykepala atau sebutan lain bagi satuan kerjapemerintah pusat;Kepala Daerah bagi Pernerintah Daerah Lainnya;Direktur Utarna atau sebutan lain bagi BUMN /BUMD; dan

b,

Bagian KeduaPenganggaran dan Evaluasi Penganggaran

Pasal '7(I) Pernerintah pusat, pernerintah daerah lainnya, BUMN/BUMD, badan,

lembaga dan organisasi kernasyarakatan dapat menyampaikan suratpermohonan hibah secara tertulis kepada Gubernur melalui SKPDterkait.

(2) Surat permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang dilengkapidengan proposal, persyaratan administrasi dan dokumen teknis belanjahibah disampaikan dan di adrninistrasikan,' dicatat melalui bidang yangmelaksanakan fungsi surat masuk pada SKPD terkait atau BiroAdministrasi Kesejahteraan Rakyat pada Sekretariat Daerah.

(3) Surat Permohonan dan proposal sebagaimana dimaksud pada ayat (2)dibubuhi cap dan ditandatangani oleh :

5. Ketentuan Pasal 7 ayat (1), ayat (3) ,ayat (5) huruf m, dan ayat (6) diubah,sehingga Pasal 7 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 6(l) Hibah kepada badan dan lembaga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4

ayat (1) huruf d diberikan dengan persyaratan paling sedikit:a. rnemiliki kepengurusan yang jelas di Provinsi Riau;b. memiliki surat keterangan domisili dari lurah/kepala desa setempat

atau sebutan lainnya; danc. berkedudukan dalam wilayah administrasi di Pemerintah Daerah.

(2) Hibah kepada organisasi kernasyarakatan sebagaimana dimaksud dalamPasal 4 ayat (I) huruf d diberikan dengan persyaratan paling sedikit:a, telah terdaftar pada kernenterian yang mernbidangi urusan hukum

dan hak asasi manusia paling singkat 3 tahun, kecuali ditentukanlain oleh peraturan perundang-undangan dan tercatat pada BadanKesatuan Bangsa dan Politik atau sebutan lainnya yang membidangiKesatuan Bangsa dan urusan Pemerintahan Urnurn di PernerintahDaerah paling singkat 1 Tahun;

b. berkedudukan dalam wilayah administrasi Pemerintah Daerah; danc. memiliki sekretariat tetap di Provinsi Riau.

4, Ketentuan Pasa16 diubah , sehingga Pasal 6 berbunyi sebagai berikut :

perkumpulan yang telah rnendapatkan pengesahan badan hukum darikementerian yang membidangi urusan hukum dan hak asasi manusiasesuai peraturan perundang-undangan.

(7) Petunjuk pelaksanaan atau petunjuk Teknis pengesahan atau penetapansebagaimana dirnaksud pada ayat (5) huruf c diatur lebih lanjut olehKepala SKPDTerkait. .

8

Pasal 10(1) Belanja Hibah berupa nang dicantumkan dalam RKA-PPKD.(2) Belanja Hibah berupa barang atau jasa dicantumkan dalam RKA-SKFD.

6. Diantara ayat (4) dan ayat (5) Pasal 10 disisip 1 (satu) ayat yakni ayat (4A),dan ayat (6) dihapus sehingga Pasal 10 berbunyi sebagai berikut:

d. Ketua dan Sekretaris atau sebutan lain bagi badan, lembaga danorganisasi kernasyarakatan ..

(4) SKPDjUnit kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (2) melakukanpenyeleksian terhadap permohonan dan dokumen proposal belanja hibah,dan apabila terdapat ketidaksesuaian antara surat permohonan dengandokumen proposal, rnaka surat permohonan berikut dokumenproposalnya dikernbalikan kepada pernohon belanja hibah yangbersangkutan.

(5) Proposal sebagaimana dimaksud pada ayat (2L paling sedikit mernuat:a. latar belakang;b. maksud dan tujuan;c. Hasil yang diharapkan;d, rincian rencana kegiatan;

e. jadual kegiatan;f. rencana penggunaan belanja hibah;g, lokasi pelaksanaan;h. waktu pelaksanaan;L data umum organisast/Iembaga;J. alamat lengkap;k. susunan kepengurusan lemba ..ga;1. nomor rekening bank yang masih berlaku;m. rencana anggaran biaya;n. persyaratan administrasi lainnya; dano. penutup.

(6) Persyaratan adrninistrasi lainnya sebagairnana dimaksud pada ayat (5)huruf n meliputi:a. Surat pernyataan tanggungjawab;b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)bagi organisasi masyarakat;c. Surat keterangan domisili lembaga dari DesajKelurahan setempat;d. Izin operasional/tanda daftar lernbaga/tanda pengesahan dari instansi

yang berwenang;e. Salinan/fotocopy kartu tanda penduduk yang masih berlaku atas

nama ketua, sekretaris dan bendahara atau sebutan lain; danf. Salinan rekening bank yang masih aktif atas nama badan dan

lembaga.(7) Format minimal perrnohonan dan proposal sebagaimana dirnaksud pada

ayat (2)dan (5) tercantum dalarn Larnpiran I dan merupakan bagian yangtidak terpisahkan dari Peraturan Guberrrur ini.

9

(5)

(4)

(3)

(2)

1'·····,'

/' Pasal 17( ,"

Keputusan tentang penerinltt'·'- .hibah dalam bentuk barang/jasaditetapkan oleh kepala SKPD/Biro pernberi rekomondasi Atas namaGubernur Riau sesuai bidang tugasnya sebagaimana dimaksud dalarnpasal 9 ayat (1), berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBD danPeraturan Gubernur ten tang Penjabaran APBDdengan format minimalsebagaimana tercantum pada Lampiran VIIIdan rnerupakan bagian yangtidak terpisahkan dad Peraturan Gubernur ini.SKPD/Biro terkait memberitahukan kepada calon penerima hibahtentang anggaran belanja hibah yang akan diberikan sesuai PeraturanDaerah tentang APBD dan Peraturan Gubernur tentang PenjabaranAPBD.SKPD/Biro terkait menyiapkan draft NPHD dan memprosespenandatanganan NPHDsesuai bidang tugasnya dengan memperhatikantahapan penandatanganan secara berjenjang.Pengadaan barang/ jasa yang akan dihibahkan dilaksanakan olehSKPD/Biro dengan berpedoman pada peraturan perundang-undangantentang pengadaan barang/jasa pemerintah.SKPD menyiapkan draft berita aeara serah terima barang/jasa danmemproses periandatanganan berita acara serah terima barang/jasatersebut sesuai bidang tugasnya dengan mernperhatikan tahapanpenandatanganan secara berjenjang dengan format sebagaimanatercantum pada Larnpiran IX dan merupakan bagian yang tidakterpisahkan dari Peraturan Guberriur ini.

(1)

7. Ketentuan Pasal 17 ayat (1) dan ayat (4) diubah sehingga Pasal 17 berbunyisebagai berikut:

(3) RKA-PPKD dan RKA-SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat {I} danayat (2) menjadi dasar penganggaran Belanja Hibah dalam APBD, sesuaiketentuan peraturan perundang-undangan.

(4) Hibah berupa uang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dianggarkandalam kelompok belanja tidak langsung, jenis belanja hibah, objekBelanja Hibah dan rincian objek belanja hibah pada PPKD.

(4a) Obyek belanja hibah dan rincian obyek belanja hibah sebagaimanadimaksud pada ayat (4)meliputi:a. Pemerintah Pusat;b. Pemerintah Daerah lain;e. Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah; danj'ataud. Badan, Lembaga, dan organisasi kernasyarakatan yang berbadan

hukum Indonesia.(5) Hibah berupa barang atau jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

dianggarkan dalam kelompok belanja langsung, yang diformulasikankedalam program dan kegiatan, serta diuraikan kedalam jenis belanjabarang dan jasa, objek Belanja Hibah Barang atau Jasa yang diserahkankepada Pihak Ketiga/ Masyarakat pada SKPD/Unit Kerja.

(6) Dihapus

10

(4)

(3)

9. Ketentuan Pasal 21 ayat (2) huruf a ditambah 1 (satu) angka yakni angka 4,sehingga Pasal 21 berbunyi sebagai berikut:

Pasa121(1) Penerima belanja hibah bertanggungjawab, baik formal maupun materiil

atas penggunaan belanja hibah yang diterimanya.(2) Pertanggungjawaban penggunaan belanja hibah sebagairnana dimaksud

pada ayat (1), terdiri atas:a.. untuk penggunaan belanja hibah berupa uang, meliputi:

1. laporan penggunaan belanja hibah;2. surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa belanja

hibah berupa uang yang diterirna telah digunakan sesuai denganNPHD;dan

3. bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan.

4. bukti register penerirna hibah bagi hibah untuk Pernerintah.b. untuk penggunaan bela.nja hibah berupa barang atau jasa, rneliputi:


hibah berupa barang yang diterima telah digunakan sesuaidengan NPHD;da.n

3. salinan bukti serah terima barang atau jasa,Penerima belanja hibah bertanggungjawab atas kebenaran dankeabsahan laporan penggunaan Belanja Hibah sebagaimana dimaksudpada ayat (2) huruf a angka 1 dan huruf b angka 1.Penerima belanja hibah selaku objek pemeriksaan, wajib menyimpanbukti pengeluaran atau salinan bukti serah terirna barang atau jasasebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a angka 3 dan huruf b angka3.

Bagian Keempat

Penggunaan

Pasa120

(1) Penerima belanja hibah wajib rnenggunakan hibah sesuai NPHDdan/ atau perubahan NPHD.

(2) Penerima belanja hibah dilarang mengalihkan hibah yang diterimakepada pihak lain.

(3) Penerima belanja hibah wajib rnengernbalikan ke kas daerah sisa danahibah yang tidak digunakan sarnpai dengan akhir tahun anggaran.

(4) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dikecualikan bagiorganisasi yang dibentuk berdasarkan Peraturan Perundang-undanganyang dituangkan dalam NPHD.

(5) Sisa dana yang belum digunakan sebagaimana dimaksud pada ayat (4)diperhitungkan dalarn penyaluran hibah berikutnya.

8. Ketentuan Pasal 20 ayat (3,) ayat (4), dan ayat (5) diubah, sehingga Pasal 20berbunyi sebagai berikut:

1 1..,

(5)

(4)

BABIV

BELAN.JA BANTUAN SOSIAL

Bagian KesatuPenerirna Belanja Bantuan Sosial

Pasa126(1) Gubernur dapat memberikan Belanja Bantuan Sosial kepada individu,

keluarga dan / atau masyarakat serta lembaga non pernerintah sesuaikemampuan keuangan daerah yang dila.kukan secara selektif, denganterlebih dahulu mernprioritaskan pemenuhan belanja urusan wajib danurusan pilihan dengan memperhatikan asas keadilan, kepatutan,rasionalitas dan rnanfaat untuk masyarakat

(2) Pernberian Belanja Bantuan S081a1sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dengan memperhatikan asas keadilan, kepatutan, rasionalitas, dan.manfaat untuk rnasyarakat.

(3) Penerima Belanja Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1),meliputi:

a. individu, keluarga, dan/ atau masyarakat yang rnengalami keadaantidak stabil sebagai akibat dari krisis soaial, ekonomi, politik,bencana atau fenomena alam, agar dapat memenuhi kebutuhanhidup minimum.

b. Lembaga non pernerintah yang membidangi pendidikan, keagarnaan,sosial dan bidang lain, yang berperan melindungi individu,kelompok.danj masyarakat dad kernungkinan terjadinya resikososial.

Bantuan sosial berupa uang kepada individu dan Zatau keluargasebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a, terdiri dari bantuan sosialkepada individu dan! atau keluarga yang direncanakan dan yang tidakdapat direricanakan sebelumnya.Bantuan sosial yang direncanakan sebagairnana dimaksud pad~ ayat (4)dialokasikan kepada individu dany atau keluarga yang sudah dltet~pkannama, alarnat penerirna dan besarannya pada saat penyusunan APBD.

10. Ketentuan Pasal 26 ayat (1) diubah, sehingga Pasal 26 berbunyi sebagaiberikut:

(5) Penyimpanan bukti-bukti pengeluaran atau salinan bukti serah terimabarang atau jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaksanakansesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

(6) Pertanggungjawaban Pemerintah Daerah atas pernberian belanja hibahmeliputi :

a. Perrnohonan dan calon penerima belanja hibah kepada Gubernur;b. NPHD;c. Surat pernyataan tanggungjawab dari penerima belanja hibah yang

menyatakan bahwa hibah yang diterima akan digunakan sesuaidengan NPHD;dan

d. SPMjSP2D dan bukti transferj penyerahan uang serta kuitansi ataspemberian belanja hibah berupa uang atau bukti serah terimabarangj jasa atas pemberian belanja hibah berupa barang/ jasa.

12

INSI RIAU TAHUN 2016 NOMOR 25

Diundangkan di PekanbaruPada tanggal 30 Mei 2016Pit. SEKRETARIS DAERAH PROVINSI RIAU

H. ARSYADJULIANDI RACHMAN

Ditetapkan di Pekanbarupadatanggal 30 Mei 2016

Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan PeraturanGubernur ini dengan penempatannya. dala.mBerita Daerah Provinsi Riau.

Pasal IIPeraturan Gubemur ini rnulai berlaku pada tanggal diundangkan.

11.Merubah Lampiran I dan lampiran VIII sebagaimana tercantum padalampiran I dan II yang merupakan bagian tak terpisahkan dari PeraturanGubernur ini.

12.Antara larnpiran V dan VI disisip 1 (satu) larnpiran yakni Iampiran Va tentangFormat surat pertimbangan hasil rekomendasi SKPD tentang calon PenerirnaHibah dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari PeraturanGubernur ini.

13. Pada saat Peraturan Gubernur ini berlaku, maka Iarnpiran 1dan larnpiran VIIIpada Peraturan Gubemur Nomor 64 Tahun 2015 tentang Pedoman BelanjaHibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan. danBelanja daerah dicabut dan dinyatakan tidak berla.ku.

(6) Bantuan sosial yang tidak dapat direricanakan sebelurnnya sebagairnanadimaksud pada ayat (4) dialokasikan untuk kebutuhan akibat resikosocial yang tidak dapat diperkirakan pada saat penyusunan APBDyangapabila ditunda penanganannya akan menimbulkan resiko sosial yanglebih besar bagi individu danj atau keluarga yang bersangkutan.

(7) Pagu alokasi anggaran yang tidak dapat direncanakan sebelumnyasebagaimana dirnaksud pada ayat (6) tidak melebihi pagu alokasianggaran yang direncanakan sebagaimana dirnaksud pada ayat (5).

" 1'\.i.• .1

Pemohon(Kopala BadanjLembagajO:rmas)

Hormat karni,

Sehubungan dengan upaya percepatan pembangunan danpelaksanaan tugas-tugas pernerintahan di Kabupaten ., ..Kecamatan Desa di wilayah , dan dalam rangkamenunjang kegiatan pemerintah/ Badarr/Iembaga/ organisasikernasyarakatan , ,"..,'" , ka.mi mengharapkan kiranya dapatdiberikan bantuan dalam bentuk hibah berupa ,sehingga pelaksanaan tugas dan fungsi kami dapat berjalan secaraoptimal dan berperan aktif dalam percepatan pembangunan daerah danpelaksanaan tugas pernerintahan di daerah.

Hibah dimaksud akan dipergunakan untuk kegiatan:a ..b ..c .d dst

Berkaitan dengan hal tersebut, karni mengharapkan kiranyaberkenan untuk dapat mernbantu karni dalam bentuk pemberianhibah Sebagai bahan pertimbangan 8apak,terlampir kami sampaikan proposal perrnohonan hibah dimaksud.

Demikian perrnohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapakdiucapkan terima kasih.

Pekanbaru

............... , 20xxKepada Yth.GUBERNUR RIAUcq.Kepala SKPD ......di-

NomorLamp. : 1 (satu] berkasPerihal : Permohonan Hibah .

==== KOP ORGANISASI/LEMBAGA ====1) Contoh format pennohonan hibah

USULAN PERMOHONANIPROPOSAL HIBAH

PERATURAN GUBERNUR RIAUNomor : 25 Tahun 2016Tanggal : 30 Mei 2016

LAMPlRAN I

14


GUBERNUR RIAU

-----------"_ .._._-,,-_-_._---_-----

7. Lokasi Pelaksanaan

8. Waktu Pelaksanaan

9. Data Umum Organisasi/Lembaga

10. Alamat Lengkap

11. Susunan Kepcngurusan Lernbaga

12. Rencana Anggaran Biaya

13. Nomor Rekening Bank yang masih berlaku

14. Rencana Anggaran Biaya

15. Persyaratan Adrninistrasi Lainnya

16. Penutup.

Hibah2) Sistematika Proposal

1. Latar Belakang

2. Maksud Dan Tujuan

3. Hasil Yang Diharapkan

4. Rincian Rencana

5. Jadual Kegiatan

6. Rencana Penggunaan Belanja Hibah:

15

a. bahwa untuk mendukung program dan kegiatan pelayanan kepadamasyarakat secara tepat sasaran dan tepat guna perlu ditetapkan daftarpenerima hibah beserta jumlah barang dan jasa Tahun Anggaran 20xx;

b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal ...... ayat (...... ) Peraturan GubernurRiau Nomor ... Tahun 20,l{Xtentang Pedoman Belanja dan Bantuan Scsial,Kepala Daerah menetapkan daftar penerima serta besaran hibahbarang/jasa dengan Keputusan Gubernur Riau berdasarkan PeraturanDaerah tentang APBD Provinsi Riau Tahun Anggaran 20xx dan PeraturanGubernur Riau tentang Penjabaran APBD Provinsi Riau Tahun Anggaran20xx;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a danhurup b, perlu menetapkan Keputusan Gubernur tentang Penetapan DaftarPenerima Hibah beserta jumlah barang dan jasa Tahun Anggaran 20xx;

l. Undang-undang Nomor 61 Tahun 1958 tentang pembentukan DaerahSwatantra Tingkat 1 Surnatera Barat, .Jambi, dan Riau (Lernbaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 1958 Nomor 112, Tambahan Lernbaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 1646);

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

3. Undang-Undang Nornor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, TambahanLembaran Negara RepubUk Indonesia Nomor 4355);

4. Undang-Undang Nornor 23 Tahun 2014 tentang Pernerintah Daerah[Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, TambahanLernbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagairnana telahdiubah dengan Undang-Undang Nomor 2 rabun 2015 tentang PenetapanPeraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014tentang Perubahan atas Undang-Undang nomor 23 Tahun 2014 tentangPernerintah Daerah rnenjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2015Nomor 24, Tambahan Lernbaran Negara Nomor 5657);

5. Undang-Undang Nemer 12 Tahun 2011 tentang Pernbentukan PeraturanPerundang-undangan (Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011Nemer 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);

6. Peraturan Pernerintah Nomor58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan KeuanganDaerah (Lernbaran Negara Repbulik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nornor 4578);

7, Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nornor 13 Tahun 2006 tentang PedornanPengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kaliterakhir dengan Peraturan Menteri Da1a111.Negeri Nornor 21 Tahun 2011tentang Pen.l.bahan Kedua Alas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nornor 13Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita DaerahRepublik Indonesia 2011 Nornor 310);

8. Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nornor 32 Tahun 2011 tentang PedornanPemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari AnggaranPendapatan dan Belanja Daerah (Berita Negara Republik .Indanes!a Tahun2011 NomoI'445); sebagaimana tdah diubah beberapa kali terkahlr derlganPeraturan Menteri Dalam Negeri Nomer 14 Tahun 2016 tentang Perubahankedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 rahun 2011 tentang

GUBERNUR RlAU,

PENETAPAN DAFTAR PENERiMA HlBA.R BERUPA BARANG/JASATAHUN ANGGARAN •., .

'tENTANG

KEPUTUSAN GUBERNURNOMOR TAHUN' .

Mengingat

Menimbang

[L]Format Penetapan Daftar Penerlma Hibah berupa Barangl Jasa

PERATURAN GUBERNUR RIAUNOnlor 25 Tahun 2016Tanggal : 30M e i 2016

LAMPIRAN II

16

K~:Qutusan ini disampaikan k~ad,g_:.L Gubernur Riau sebagai laporan2. Ketua DPRD Provinsi Riau eli Pekaribaru;3. Wakil Gubernur Provinsi Riau di Pekanbaru;4. lnspektorat Provinsi Riau di Pekanbaru;5. Kepala SKPKD selaku PPKD di Pekanbaru;6. Kepala SKPD (terkait}di Pekanbaru.

Nama

Ditetapkan di Pekanbarupada tanggal

an.GUBERNUR RIAUKepala. SKPD

KEEMPAT

KETIGA

KEDUA

Penerima Hibah beserta besaran jumlah barang dan jasa Tahun Anggaran20xx;Drotar Penerima Hibah beserta jumlah barang dan jasa dan alamat untukTahun Anggaran 20xx sebagaimana tercantum dalam Larnpiran Keputusankepala SKPD ini;Segala biaya yang ditirnbulkan sebagai akibat dan Keputusan inidibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Rial!Tahun Anggaran 20xx;Keputusan ini rnulai berlaku pacta.tanggal ditetapkan.

KESATU

Menetapkan:MEMUTUSKAN :

Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dariAnggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;

9. Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomor 6 Tahun 2013 tentang Pokok-pokokPengelolaan dan Pertanggungjawaban Keuangan Daerah [Lembaran DaerahProvinsi Riau Tahun 201:3 Nomor 6);

10. Peraturan Daerah Prcvinsi Riau Nomor ... Tahun 20x.'{ tentang AnggaranPendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Riau Tahun Anggaran 20x.x(Lembaran Daerah Provinsi Riau Tahun 20xx Nomor.. ...);

11. Peraturan Gubernur Provinsi Riau Nomor ... Tahun 20xx tentang Tata CamPenganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, PertanggungjawabanEvaluasi Belanja Hibah dan Bantuan Sosial (Berita Daerah Provinsi RiauTahun 20xx Nomor ... );

12. Peraturan Gubernur Provinsi Riau Nomor ... Tahun 20xx tentang AnggaranPendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Riau Tahun Anggaran 20xx(Berita Daerah Provinsi Riau Tahun 20xx Nomor ... );

17


Nama

an.GUBERNURRIAUKepala SKPD

PENETAPAN DAFTARPENERIMA HIBAH BERUPA BARANG/ JASA

TAHUN ANGGARAN "" ..

Lamp:b:an : Keputusan Gubernur RiauNomorTanggal

(21Format Daftar Penerima Hibah berupa Barang/ Jasa

18


GUBERNURRIAU._------------- ..-.----"-.---------------~-- ..---...

(NIP , )..' ~ t 'II C 11 '" '" ~ ~ • 6 •

Selaku Ketua TAPDSekretaris Daerah Provinsi Riau

Nomor , "., .. Tanggal..,.., ,. tentang Evaluasi ProposalBantuan Sosial dan Hibah, telah dilakukan penelitian, evaluasi danverifikasi kelayakan Calon Penerima Bantuan yang sesuai dengankriteria-kriteria penerirna hibah, maka dengan im kamimerekornendasikan Calon Penerima Bantuan Hibah Uang danHibah Barang,

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini kamisampaikan Daftar Calon Penerima Hibah yang bersumber dari APBDProvinsi Riau [Daftar terlampir)

Demikian kami sampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

surat Riau.SKPD ProvinsiBerdasarkan

Pekanbaru

PekanbaruKepadaYth. Bpk Gubernur Riaueli.

1 (Satu) Berkas: Pertfmbangan Haatl RekomendasiSKPD tentang Calon PenertmaHibah

Nomor

LampiranPerihal

FORMAT SURAT PERTIMBANGAN HASJ.L REKOMENDASI SKPD TENTANG CALONPENERlMA HIBAH

LAMPI RAN VA: PERATURAN GUBERNUR RIAUNODlor :25 Tahun 2016Tanggal :30 Mei 2016

1

a. bahwa berdasarkan Pasal 42 Peraturan Menteri DalamNegeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedaman PernberianHibah Dan Bantuan Sosial yang bersumber dari AnggaranPendapatan dan 8elanja Daerah sebagaimana telah diubahdengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun2012 ten tang Perubahan Atas Peraturan Menteri DalamNegeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedornan PemberianHibah dan Bantuan Sosial yang bersurnber dari AnggaranPendapatan dan Belanja Daerah, dinyatakan tata carapenganggaran, pelaksanaan dan penatausahaan,pertanggungjawaban dan pelaporan serta monitoring danevaluasi hibah dan bantuan sasial diatur lebih Janjut denganperaturan kepala daerah.

b. bahwa untuk meningkatkan akuntabilitas pengeloJaanbelanja hibah dan bantuan sosiaJ yang bersumber dariAnggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Pravinsi Riau,perlu dilakukan penyempurnaan terhadap PeraturanGubernur Riau Nomor 25 Tahun 2013 tentang Tata CaraPenganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,Pertanggungjawaoan Dan Pelaporan Serta Monitoring DanEvaluasi Belanja Hibah Dan Belanja Banruan Sosial YangBersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah;

c. bahwa berdasarkan Keputusan Presiden Nomor 34/P Tahun2015 tentang Pemberhentian Sementara Gubernur RiauMasa Jabatan Tahun 2014-2019, menetapkan WakilGubernur Riau untuk rnelaksanakan tugas dan kewenanganGubernur Riau Masa Jabatan Tahun 2014-2019;

d. bahwa berdasarkan pcrtimbangan sebagairnana dimaksudpada huruf a dan b, perlu menetapkan Peraturan GubernurRiau tentang pedoman belanja hibah dan beJanja bantuansosial yang bcrsumber dari arggaran pendapatan danbeJanja daerah,

1. Undang-undang Nornor 61 Tahun 1958 ten tangpembentukan Daerah Swatantra TIrgka t I Sumatera Barat,Jambi, dan Riau [Lernbaran Ncgara Republik IndonesiaTahun 1958 Nomor 112, Tambahan Lembaran NegaraRepubhk Indonesia Nomor 1646);

GUBERNURRIAU,

DENGANRAHMATTUHANYANGMAHAESA

Mengingat

Menimbang

TENTANG:PEDOMANBELANJAHIBAHDANBELANJABANTUANSOSIAL yAN}BERSUMBER DARIANOGARANPENDAPATANDANBELANJADAERAH

PEiRATURAN GUBERNUR RIAUNOMOR 64 TAHUN 2015

GUBERNUR RIAU

[ SALINAN I

2, Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 ten tangPembentukan Peraturan Perundang-undangan (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor5234);

3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang organisasiKemasyarakatan (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2013 Nomor 116, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5430);

4, Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang PemerintahDaerah (Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNornor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kaliterakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015ten tang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23Tahun 2014 ten tang Pemerintah Daerah (Lembaran NegaraRepublik indonesia Tahun 2015 Nomor 58, TambahanLernbaran Negara Nomor 5679);

S, Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1986 tentangPelaksanaa n Undang-undang Nomor 8 Tahun 1985 tentangOrganisasi Kemasyarakatan (Lembaran Negara RcpublikIndonesia Tahun 1986 Nornor 24, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nornor 3331);

6, Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentangPengeiolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RepubJikIndonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nornor 4578);

7, Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 ten tangPedoman Pernbinaan dan Pengawasan PenyelenggaraanPemerintah Dacrah (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nemer 4593);

8. Peraturan Pemerintab Nornor 48 Tahun 2008 tentangPendanaan Pendidikan (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2008 Nornor 91, Tambahan LernbaranNegara RepubJik Indonesia Nomor 4864);

9. Peraturan Pernerintah Nomer 2 Tahun 2012 tentang HibahDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012Nornor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5272);

10. Peraturan Pernerintah Nomer 27 Tahun 2014 tentangPengelolaan Barang Milik Negara/Daerah (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2014 Nomor 92, TambabanLernbaran NegaraRepublik Indonesia Nornor 5533);

11. Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nomer 17 Tahun 2007tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Barang MilikNegara/Daerah:

12, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerahsebagairnana telah diubah beberapa kali terakhir denganPeraturan Menteri Dalarn Negeri Nomor 21 Tahun 2011tentang perubahan Kedua Atas Peraturan Menceri Dalam

BAB IKETENTUANUMUM

PengertianPasall

Dalam Peraturan Gubernur ini, yang dimaksud dengan :L Pemerintah Pusat adalah Pemerintah Republik Indonesia.2. Pemerintah Daerah adaJah Pemerinteb Provinsi Riau,3. Gubernur adalah Gubemur Riau.4. Sekretariat Daerah adalah Sekretariat Daerah Provinsi Riau.5. Bupati/Waukota adalah Bupati/Walikora se Provinsi Riau,6. Keuangan Dacrah adalah semua hak dan kewajiban Daerah daJam rangka

penyelenggaraan pemerintahan Daerab yang dapat dinilai dengan uangtermasuk di dalamnya segala bentuk kekavaan yang berhubungan denganhak dan kewajiban Daerah.

MEMUTUSKAN:PERATURAN GUBERNUR TENTANG PEDOMAN BELANJAHIBAH DAN BELANJA BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBERDARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH.

Menetapkan

Negeri Nomor 13 Tahun 2006 ten tang Pedoman PengelolaanKeuangan Daerah;

13. Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nomor 32 Tahun 2011tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yangbersumber dan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerahsebagaimana telah diu bah dengan Peraturan Menteri DalarnNegeri Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan AtasPeraturan Merueri DaJam Negeri Nomor 32 Tahun 2011ten tang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yangbersumber dan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;

14. Peraruran Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014tentang Pernbentukan Produk Hukum Daerah [Berita NegaraRepublik Indonesia Tahun 2014 Nornor 32);

IS. Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomor 1 Tahun 2014tentang Organisasi Sekretariat Daerah dan SekretariatDewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Riau (LembaranDaerah Provinsi Riau Tahun 2014 Nomor 1);

16. Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomor 2 Tahun 2014tentang Organisasi Dinas Daerah Provinsi Riau (LembaranDaerab Provinsi Riau Tahun 2014 Nomor 2);

17. Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomor 3 Tahun 201'1ten tang Organisasi Inspektorat, 8adan PerencanaanPembangunan Daerah dan Lembaga Teknis Daerah ProvinsiRiau (Lembaran Daerah Provinsi Riau Tahun 2014 Nomor 3);

18. Peraturan Gubernur Riau Nomor 56 Tahun 2015 tentangPerubahan ketiga atas Peraturan Gubernur Riau Nomor 55Tahun 2010 tentang Sistem dan Prosedur len tang KeuanganDaerah (Berita Daerah Provinsi Riau Tahun 2015 Nomor 56).

7. Pengelolaan Keuangan Daerah adalah keseluruhan kegiatan yang meliputiperencanaan, pelaksanaan, penatausahaan, pelaporan, pertanggungjawabandan pengawasan keuangan Daerah,

8. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disebut APBDadalah rencana keuangan tahunan pemerintahan daerah yang dibahas dandisetujui bersama oleh Pernerintah Daerah dan DPRD,dan ditetapkan denganPeraturan Daerah.

9. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat PPKDadalahkepala satuan kerja pengelola keuangan daerah yang mernpunyai tugasmelaksanakan pengelolaan APBD dan bertindak sebagai Bendahara UmumDaerah.

10. Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disebut SKPKDadalah Perangkat Daerah pada Pemerintah Daerah yang melaksanakanpengelolaan APBD.

11. Saruan Kerja Perangkat Daerah yang seJanjutnya disebut SKPD adalahPerangkat Daerah pada Pemerintah Dacrah selaku PenggunaAnggaran/ Barang.

12. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Riau yang selanjutnyadisebut BPKAD adalah SKPD yang. mernpunyai tugas sebagai PPKD danbertindak sebagai satuan kerja pengelola keuangan dan aset daerah.

13. Tim Anggaran Pemerintah Daerah yang selanjutnya disebut TAPDadalah Timyang dibentuk dengan Keputusan Gubernur dan dipimpin oleh SekretarisDaerah Provinsi Riau, yang mempunyai tugas menyiapkan sertamelaksanakan kebijakan Gubemur dalam rangka penyusunan APBD,yanganggotanya terdiri dari Pejabat Pereneana Daerah, PPKDdan pejabat lainnyasesuai dengan kebutuhan.

14. Rencana Kerja dan Anggaran PPKD yang selanjutnya disebut RKA-PPKDadalah rencana ketja dan anggaran PPKD Provinsi Riau selaku BendaharaUmum Daerah.

15. Reneana Kerja dan Anggaran SKPD yang selanjutnya disebut RKA-SKPDadalah dokumen perencanaan dan penganggaran yang berisi program,kegiatan dan anggaran SKPD.

16. Dokumen Pelaksariaan Anggaran PPKDyang selanjutnya disebut DPA-PPKDmerupakan dokumcn pelaksanaan anggaran PPKD Provinsi Riau selakuBendahara Umum Daerah.

17. Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPDyang selanjutnya disebut DPA-SKPDmerupakan dokumen yang, memuat pendapatan dan beJanja setiap SKPDyang digunakan sebagai dasar pelaksanaan oleh Pengguna Anggaran.

18. Belanja Daerah adalah kewajiban pemerintah kekayaan yang diakui sebagaipengurang nilai kekayaan bersih.

19. Belanja Hibah adalah pemberian uang/barang atau jasa dari PemerintahDaerah kepada Pernerintah Pusat, Pemerintah Daerah lain,BUMD/Perusahaan Daerah, badan, lembaga, dan organisasi kemasyarakatanyang berbadan hukum Indonesia, yang secara spesifik telah ditetapkanperuntukannya, bcrsifat tidak wajib dan tidak mengikat, serta tidak seearaterus mcnerus yang bertujuan untuk menunjang penyeJenggaraan urusanPernerintah Daerah.

20. Pemohon hibah adalah Pemerintah Pusat, Pernerintah Daerah lain,BUMD/Perusahaan Daerah, badan, lembaga, dan organisasi kemasyarakatanyang berbadan hukurn Indonesia.

BABIIRUANGLINGKUP

Pasal2Ruang lingkup Peraturan Gubemur ini meliputi penganggaran, pelaksanaan danpenatausahaan, pelaporan dan pertanggungjawaban serta monitoring danevaluasi pemberian Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang bersumberdari APBDProvinsi Riau.

21. BeJanja Bantuan Sosial adalah pemberian bantuan berupa uang/barang dariPemerintah Daerah kepada individu, keluarga, kelornpok dan/ ataumasyarakat yang sifatnya tidak seeara terus menerus dan seiektif, yangbertujuan untuk melindungi dan kemungkinan terjadinya resiko sosial.

22. Pernohon bantuan sosial adalah individu, keluarga, dan/ atau masyarakat,keJompok masyarakat, serta Jembaga non pemerintah.

23. Resiko sosial adaJah kejadian atau peristiwa yang dapat menimbulkan potensiterjadinya kerentanan sosial yang ditanggung oleh .individu, keluarga,kelornpok darr/ atau rnasyarakar sebagai dampak krisis sosial, krisis ekonomi,krisis politik, fenomena alam dan beneana alam, yang jika tidak diberikanbelanja bantuan sosial akan semakin terpuruk dan tidak dapat hidup dalamkondisi wajar.

24. Pejabat yang berwenang adalah pejabat darr/atau pegawai Sekretariat DaerahProvinsi Riau yang berdasarkan peraturan perundang-undangan diberikewenangan tertentu dalam rangka peogeiolaan keuangan daerah olehGubernur selalru Pemegang Kekuasaan Pengeiolaan Keuangan Daerah.

25. Naskah Perjanjian Hibah Daerah yang seianjutnya disebut NPHD adalahnaskah perjanjian Belanja Hibah yang bersumber dari APBD antaraPemerintah Provinsi Riau dengan Penerima Belanja Hibah yang bersumberdari APBDProvinsi Riau.

26. Organisasi Kemasyarakatan adalah organisasi yang dibentuk oleh anggotamasyarakat Warga Negara Indonesia secara sukarela alas dasar kesamaankegiatan, profesi, fungsi, agama, dan kepercayaan terhadap Tuhan YangMaba Esa, untuk berperan serta dalam pembangunan dalam rangkarnencapai tujuan nasional dalam wadah Negara Kesatuan Republik Indonesiayang berdasarkan Pancasila , termasuk organisasi non pemerintahan yangdibentuk berdasarkan kctentuan perundang-undangan.

27. Surat Perintah Pembayaran yang selanjutnya disingkat SPP adalah dokumenyang diterbitkan oleh pejabat yang bertanggung jawab alas pelaksanaankegiatanj bendahara pengcluaran untuk mengajukan permintaanpembayaran.

28. Surat Perintah Mernbayar yang seianjutnya disingkat SPM adalah dokumenyang digunakan /diterbirkan oleb pcngguna anggaran/kuasa penggunaanggaran untuk penerbitan SP2D atas beban pengeJuaran DPA/DPPA-SKPD.

29. Surat Perintah Pencairan Dana yang selanjutnya disingkat SP2D adalahdokumen yang digunakan sebagai dasar pencairan dana yang diterbitkan olehBUDberdasarkan SPM.

Pasal4(1) Belanja hibah dapat diberikan kepada :

a. pemerintah pusat:b. pernerintah daerah lain;c. badan usaha rnilik daerah; danj ataud. badan, lembaga, dan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukwn

Indonesia.(2) Belanja hibah kepada pemerintah pusat sebagairnana dimaksud pada ayat

(1) huruf a, diberikan kopada satuan kerja kementerian/ lernbaga/Instansidanj'arau satuan kerja non kementerian/ lembaga/instansi yang wilayahkerjanya berada dalam wilayah administratif Provinsi Riau, bertujuan unrukmenunjang peningkatan penyelenggaraan fungsi pernerintahan Daerah.

(3) BeJanja hibah kepada pernerintah daerah lain sebagaimana dimaksud padaayat (1) huruf b, diberikan kepada daerah persiapan pernekaran barudarr/atau daerah otonom baru bertujuan untuk dukungan pendanaanpenyelcnggaraan. pernerintahan pada daerah persiapan dan/atau daerahotonorn 'baru yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan.

(4) Belanja hibah kepada badan us aha milik daerah sebagaimana dimaksudpada ayat (1) huruf c, diberikan kepada badan usaha milik pernerintahdaerah dalam rangka penerusan hibah yang diterirna pemerintah daerahdan pernerintah pusat sesuai dengan ketentuan peraruran nerundans-

Pasal3[I] Gubemur dapat memberikan Hibah sesuai kernampuan kcuangan Daerah ,(2) Belanja hibah dan bantuan sosial dianggarkan dalam APBDsesuai dengan

kernampuan keuangan Daerah setelah mernprioritaskan pernenuhan belanjaurusan pernerintahan wajib dan urusan pernerintahan pillhan, kecualiditentukan lain dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.

(3) Pemberian Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan :a. untuk menunjang pencapalan sasaran program dan kegiatan Pernerintah

Daerah, dengan memperhatikan asas keadilan, kepatutan, rasionalitasdan manfaat unruk masyarakat.

b. rnendukung pelaksanaan kegiatan tertentu yang berkaitan denganpenyeJenggaraan kegiatan pemerintah daerah yang berskala nasional/intemasional/ regional.

(4) Pemberian hibah sebagaimana dirnaksud pada ayat (1) harus memenuhikriteria:a. peruntukansecara spesifik telah ditetapkan;b. tidak wajib, tidak mengikat dan tidak terus menerus setiap tahun

anggaran, kecuali ditentukan lain oleh perundang-undangan; danc. memenuhi persyaratan penerima hibah.

(5) Kriteria pemberian hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf badalah sesuai dengan hierarki peraturan perundang-undangan.

BAB 111

BELANJA HIBAH

Bagian KesatuUmum

Bagian KeduaPenganggaran dan Evaluasi

PenganggaranPasal 7

(1) Pemerintah pusat, pemerintah daerah lainnya, BUMD, badan, lernbaga danorganisasi kemasyarakatan dapat menyampaikan usulan hibah secaratertulis kepada Gubemur melalui SKPDterkait.

Pasal6Belanja Hibah kepada badan, Iernbaga dan organisasi kernasyarakatansebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (1) huruf d diberikan denganpersyaratan paling sedikit :a. berbadan hukum Republik Indonesia;b. memiliki kepengurusan yang jelas, sah dan tidak ganda;c. telah terdaftar pada Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Provinsi Riau, paling

kurang 3 (tiga) tahun, kecuali ditentukan lain berdasarkan ketentuanperaturan perundang-undangan;

d. berkedudukan dalam wilayah adrninistrasi pemerintahan Provinsi Riau; dane. memiliki Kantor danj atau alamat tetap danjelas.

Pasal5(I] Hibah dari pernerintah daerah kepada pernerintah pusat sebagaimana

dimaksud dalam pasal4 ayat (1) huruf a dilakukan dengan ketentuan :a. hibah dimaksud sebagai penerimaan negara; danj ataub. hanya untuk mendanai kegiatan danj atau penyediaan barang/jasa yang

tidak dibiayai dari APBN.(2) Hibah kepada pemerintah pusat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilaporkan Pemerintah Daerah kepada Menteri Dalam Negeri RepubJikIndonesia dan Meriteri Keuangan Republik Indonesia setiap akhir tahunanggaran.

(3) Hibah kepada pemerintah pusat sebagaimana dimaksud pada ayat (2)dilaksanakan melalui mekanisme APBD aen] atau APBN sesuai peraturanperundang-undangan.

undangan bertujuan untuk menunjang peningkatan peJayanan kepadamasyarakat dan peningkatan kinerja,

(5) Belanja hibah kepada badan, lembaga dan organisasi kemasyarakatansebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, diberikan kepada badan,lembaga, organisasi kemasyarakatan berbadan hukum Indonesia yangdibentuk berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan, meliputibadan/Iembagayorganisasi semi pemerintah. dan badan/Iembaga/organisasi non pemerintah,

(2) Surat permohonan sebagaimaoa dimaksud pada ayat (1) yang dilengkapidengan proposal, persyaratan administrasi dan dokumen teknis belanjahibah disampaikan dan diadministr asikany dicatat melalui bidang yangmelaksanakan fungsi surat masuk pada SKPD terkait atau Biro AdministrasiKesejahteraan Rakyat pada Sekretariat Daerah Provirrsi Riau.

(3) Surat Permohonan dan proposal sebagaimana dirnaksud pada ayat (2)dibubuhi cap dan ditandatangani olen :a. Pimpinan Zketue/kepala atau sebutan lain bagi satuan kerja pernerintah

pusat;b. Kepala Daerah bagi Pemcrintah Daerah Lainnya;c. Direktur Utarna atau sebutan lain bagi BUMD;dand, Ketua dan Sekretaris atau sebutan lain bagi badan, lembaga dan

organisasi kemasyarakatan.(4) SKPD/ Biro sebagaimana dimaksud pada ayat (2) melakukan penyeleksian.

terhadap pennohonan dan dokurnen proposal belanja hibah, dan apabilaterdapat ketidaksesuaian antara surat permohonan dengan dokumenproposal, maka surat permohonan berikut dokumen proposalnyadikembalikan kepada pemohon belanja hibah yang bersangkutan.

(S) Proposal sebagaimana dimaksud pada ayat (2), paling sedikit memuat:a. latar belakang;b. maksud dan tujuan;c. Hasil yang diharapkan:d. rincian rencana kegiatan;e. jadual kegiatan;f. reneana penggunaan belanja hibah;g. lokasi peJaksanaan;h. waktu pelaksanaan;1. data umum organisasi/Iernbaga:j. alamat lengkap;k. susunan kepengurusan lembaga;). reneana anggaran biaya;m. nornor rekening bank yang masih berlaku;n. NPWP lembaga;o. persyaratan adrninistrasi lainnya; danp. pcnutup,

(6) Persyaratan adrnirustrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bagi badan,lernbaga dan organisasi kemasyarakatan, meliputi:a. Akta riotaris mcngenai pendirian lembaga atau dokumen lain yang

dipersamakan:b. Surat pemyataan tanggungjawab;c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);d. SUral keterangan dornisili lernbaga dari Desa/Kelurahan setempat;e. Izin operasional/tanda daftar lembaga/tanda pengesahan dari instansi

yang berwenang;

g. bidang keagamaanjperibadatan dan bantuan pendidikan keagamaandilaksanakan oleh Biro Administrasi Kesejahteraan Rakyat SekretariatDaerah Provinsi Riau;

h. bidang kemasyarakatan dan olahraga kemasyarakatan dilaksanakanoleh Biro Administrasi Kemasyarakatan Sekretariat Daerah ProvinsiRiau;

i. bidang sosial, kesejahteraan sosial dan panti asuhan dilaksanakan olehDinas Sosial Provinsi Riau;

J. bidang ketenagakerjaan, dilaksanakan oleh Dinas Tenaga Kerja,Transrnigrasi dan Kependudukan Provinsi Riau;

k. bidang koperasi dan usaha kecil menengah, dilaksanakan oleh DinasKoperasi Dan Usaha Mikro, Kecil Dan Menengah Provinsi Riau;

1. bidang pariwisata dan ekonomi kreatU, dilaksanakan oleh DinasPariwisata dan Ekonomi Kreatif Provinsi Riau:

m, bidang kepemudaan dan keolahragaan non profesional, dilaksanakanoleh Dines Pemuda dan Olahraga Provinsi Riau;

Pasal 9

Usulan hibah sebagairnana dimaksud dalarn pasal 7 ayat (1) disampaikanmelalui SKPD/Biro sesuai dengan bidang penyelenggaraan urusanpemerintahan, meliputi:

a. bidang pendidikan umum dan kebudayaan, dilaksanakan oleh DinasPendidikan dan Kebudayaan Provinsi Riau;

b. bidang kesehatan, dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Provinsi Riau;c. bidang pekerjaan umum jalan dan jembatan, dilaksanakan oleh Dinas

Bina Marga Provinsi Riau;d. bidang pekerjaan umum irigasi, perrnukiman, perurnahan dan tata

ruang, dilaksanakan oleh Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan SumberDaya Air Provinsi Riau;

e. bidang lingkungan hidup, dilaksanakan oleh Badan Lingkungan HidupDaerah Provinsi Riau;

f. bidang pemberdayaan perernpuan dan perlindungan anak, dilaksanakanoleh Badan Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga Berencana ProvinsiRiau;

Pasal8'nyampaian pennohonan hibah mempedomani jadwal dan tahapan prosesnyusunanAPBDdan Peru bahan APBD.

f. Salinanjfotocopy kartu tanda penduduk yang masih berlaku atas namaketua, sekretaris dan bendahara atau sebutan lain; dan

g. Salin~ r~kening bank yang masih aktif atas nama badan, lernbaga danorgarnsasi kernasyarakatan penerima hibah.

Format minimal permohonan dan proposal sebagairnana dimaksud padaayat (2) dan (5) tercantum daJam Larnpiran 1 dan merupakan bagian yangtidak terpisahkan dari Peraruran Gubernur ini.

n. bidang poJitik daJam negeri, dilaksanakan oleh Badan Kesatuan Bangsadan Politik Provinsi Riau;

o. bidang pertahanan dan keamanan, ketertiban umum, perlindunganMasyarakat, dilaksanakan oleh Satuan Poliai Praja Provinsi Riau;

p. bidang otonomi daerah dan pemerintahan umum, dilaksanakan oleh BiroAdministrasi Pemerintahan Umum Sekretariat Daerah Provinsi Riau:,

q. bidang perusahaan daerah, dilaksanakan oleh Biro AdministrasiPerekonomian dan Sumber Daya Alam Sekretariat Daerah Provinsi Riau;

r. hidang ketahanan pangan, dilaksanakan oleh Badan Ketahanan PanganProvinsi Riau;

s. bidang pemberdayaan masyarakat dan desa, dilaksanakan oleh BadanPemberdayaan Masyarakat, Pemerintahan dan Pembangunan DesaProvinsi Riau;

t. bidang perpustakaan, dilaksanakan oJeh Badan Perpustakaan, Arsip danDokumentasi Daerah Provinsi Riau;

u, bidang pertanian dan peternakan, dilaksanakan oJeh Dinas Pertaniandan Peternakan Provinsi Riau;

v. bidang energi dan sumberdaya mineral dilaksanakan oleh Dinas Energidan Sumber Daya Mineral Provinsi Riau;

w. bidang kelautan dan perikanan, dilaksanakan oIeh Dinas Perikanan danKelautan Provinsi Riau;

x, bidang kehutanan, dilaksanakan oleh Dinas Kehutanan Provinsi Riau;y. bidang kornunikasi dan inIormatika, dilaksanakan oleh Dinas

Kornunikasi dan lnformatika Provinsi Riau;z. bidang perindustrian dan perdagangan, dilaksanakan oleh Dinas

Perindustrian dan Perdagangan Provinsi Riau; danaa. bidang perkebunan, dilaksanakan oleh Dinas Perkebunan Provinsi Riau.

(2) SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) rnelakukan evaluasi atas usulanpemberian hibah dalarn bentuk uang, barang dan/ atau jasa.

(3) Kepala SKPD/unit kerja terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (1) danayat (3) menyampaikan basil evaluasi berupa rekomendasi beserta daftarnominatif calon penerima hibah dan besaran hibah kcpada Gubemurmelalui TAPD dengan tembusan Kepala Bappeda Provinsi Riau, BPKADselaku PPKD dan lnspektorat Provinsi Riau dengan format sebagaimanatercantum pada Lampiran U dan merupakan bagian yang tidak terpisahkandan Peraturan Gubernur ini.

(4) TAPDmemberikan pertimbangan atas rekomendasi sebagaimana dimaksudpada ayat (4) sesuai dengan prioritas dan kernampuan keuangan daerah

(5) TAPDmenyampaikan pertimbangan atas rekomendasi SKPD disertai daftarnominatif calon penerirna hibah kepada Gubernur.

(6) Rekomendasi KepaJa SKPD/Biro dan pertimbangan TAPD sebagaimanadimaksud pada ayat (3) dan ayal (4) menjadi dasar pencantuman alokasianggaran hibah dalam rancangan KUA/PPAS.

(7) Pencantuman alokasi anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (6)meliputi anggaran hibah berupa uang, barang dan/ atau jasa,

Pasal 12(1) Dalam pelaksanaan evaluasi usulan permohonan hibah sebagaimana

dimaksud dalam pasal 9 ayat (2), Kepala SKPD/Biro rnembentuk timevaluasi usulan permohonan hibah.

(2) Tim evaluasi sebagairnana dimaksud pada ayat {I} melaksanakan evaluaslpermohonan hibah meliputi aspek legalitas dan administratif serta substansikegiatan, kewajaran dan kepatutan biaya yang diusulkan.

(3) Evaluasi aspek legalitas sebagaimana dirnaksud pada ayat (2) yakni denganmeneliti kebenaran dan keberadaan calon. penerima hibah sebagaimanadimaksud dalam pasal 6.

(4) Evaluasi aspek administratif sebagairnana dimaksud pada ayat (2) yaknidengan rnenelitl kelengkapan dan kebenaran dokurnen proposal pengajuanhibah tersebut dalam pasal 7.

(5) Evaluasi aspek substansi, kewajaran dan kepatutan biaya sebagaimanadimaksud pada ayat (2) yakni dengan meneliti kesesuaian kegiatan yangdiusulkan dengan program/kegiatan SKPD/Biro danj'atau tidak tumpangtindih dengan program kegiatan SKPD/Biro serta kewajaran dan kepatutanatas setiap komponen biaya yang diusulkan berdasarkan standar biaya yangberlaku di lingkungan Pcmerintah/Pemerintah Daerah.

(6) Hasil evaluasi sebagaimana dirnaksud pada ayat (3), (4), (5) dituangkandalam Berita Acara Hasil Evaluasi untuk selanjutnya disampaikan kepadaKepala SKPD/Biro sebagai bahan pertimbangan penerbitan rekomendasidengan Iorrnat minimal sebagaimana tereantum dalam Lampiran IV danrnerupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

Pasal 11

Daftar nama penerirna, alamat penerima dan besaran hibah dicantumkan dalamLarnpiran III Peraturan Gubernur tentang Penjabaran APBD dengan formatsebagaimana tercantum pada Lampiran III dan rnerupakan bagian yang tidakterpisahkan dari Peraturan Gubemur ini,

PasallO

(1) Belanja Hibah berupa uang dicantumkan dalam RKA-PPKD.(2) Belanja Hibah berupa barang atau jasa dicantumkan dalam RKA-SKPD.

(3) RKA~P~KDdan RKA-SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat {I) dan ayat (2)menjadi dasar penganggaran Belanja Hibah dalam APBD, sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan,

(4) Hibah berupa uang sebagairnana dimaksud pada ayat (1)dianggarkan dalamkelornpok belanja tidak Iangsung, jenis belanja hibah, objek Belanja Hibahdan rincian objek belanja hibah pada PPKD.

(5) ~ibah berupa barang atau jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (2)dianggarkan dalam kelornpok belanja langsung, yang diformulasikankedalam program dan kegiatan, serta diuraikan kedalam jenis belanjabarang dan jasa, objek Belanja Hibah Barang atau Jasa yang diserahkankepada Pihak Ketiga/Masyarakat pada SKPD/Unit Ke.tja.

(6) Rincian objek belanja sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dan ayat (5)dicantumkan nama penerima dan besaran hibah.

Pasal 14[I} Setlap pernberian hibah dituangkan dalam NPHD, yang ditandatangani

bersama oleh Oubernur dan penerirna belanja hibah,

(2) NPHD sebagairnana dimaksud pada ayat (1) berdasarkan pada PenjabaranAPBD dan DPA/DPPA serta Keputusan Gubemur ten tang penetapanpenerima hibah.

[3} NPHDsebagaimana dimaksud pada ayat (1), paling sed..ikitmemuat :a. pemberi dan pcnerima beJanja hibah;

b. jumlah dan tujuan pemberian Belanja Hibah;c. besaran/ rincian penggunaan Belanja Hibah yang akan diterlma;

d. hak dan kewajiban;e. tata cara pencairan/penyaluran/penyerahan Belanja Hibah;f. penggunaan Belanja Hibah; dang. sanksi.

(4) Oubernur dapat menunjuk pejabat di lingkungan Pemerintah Daerah yangdiberi wewenang untuk menandatangani NPHD.

(5) Pejabat penandatangan NPHD sebagairnana dirnaksud pada ayat (4)diJaksanakan oleh Kepala SKPD atau Kepala Biro terkait atas namaGubemur.

(6) Pejabat penandatangan NPHD sebagaimana dimaksud pada ayat (5) yaitu:a. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Riau atas nama

Gubemur menandatangani NPHD untuk bidang pendidikan umum dankebudayaan;

b. KepaJa Dinas Kesehatan Provinsi Riau atas nama Gubemurmenandatanganl NPHDunluk bidang kesehatan;

c. Kepala Dinas Bina Marga Provinsi Riau atas nama Gubemurmenandatangani NPHD untuk bidang pekerjaan umum jalan danjembatan;

d. Kepala Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Sumber Daya Air ProvinsiRiau atas nama Gubemur menandatangani NPHD untuk bidangpekerjaan urnum irigasi, permukiman, perumahan dan tara ruang;

e. KepaJa Badan Lingkungan Hidup Daerah Provinsi Riau atas namaGubemur menandatangani NPHDuntuk bidang lingkungan hidup;

8agi.an Ketiga

Pelaksanaan dan PenatausahaanParagraf 1Pasal13

(I} Pelaksanaan anggaran Belanja Hibah berupa uang berdasarkan pada DPAPPKDdan DPPA-PPKD.

[2} Pelaksanaan anggaran Belanja Hibah berupa barang atau jasa berdasarkanpada DPA-SKPDdan DPPA-SKPD.

f. Kepala Badan Pemberdayaan Perernpuan dan Keluarga BerencanaProvinsi Riau atas nama Gubemur menandatangani NPHDuntuk bidangpembcrdayaan perernpuan dan perlindungan anak;

g. Kepala Biro Administrasi Kesejahteraan Rakyat Sekretariat DaerahProvinsi Riau atas nama Gubemur rnenandatangani NPHDuntuk bidangkeagamaanj peribadatan dan bantuan pendidikan keagarnaan:

h. Kepala Biro Administrasi Kernasyarakatan Sekretariat Daerah PrcvinsiRiau atas nama Gubernur menandatangani NPHD uruuk bidangkemasyarakatan dan olahraga kemasyarakatan;

i. Kepala Dinas Sosial Provinsi Riau atas nama Gubemur menandatanganiNPHDuntuk bidang sosial, kesejahteraan sosial dan panti asuhan;

j. Kepala Dinas Tenaga Kerja, Transmigraai dan Kependudukan ProvinsiRiau atas nama Gubernur menandatangani NPHD untuk bidangketenagakerjaan;

k. Kepala Dinas Koperasi Dan Usaha Mikro, Keeil Dan Menengah ProvinsiRiau atas nama Gubemur menandatangani NPHDuntuk bidang koperasidan usaha kecil menengah;

L Kepala Dinas Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Provinsi Riau atas namaGubernur menandatangani NPHDuntuk bidang pariwisata dan ekonornikreatif

m. Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Riau atas nama Gubemurrnenandatangani NPHD untuk urusan kepernudaan dan keolahragaannon profesional:

n. Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Provinsi Riau atas namaGubernur menandatangani NPHDuntuk bidang politik dalam negeri;

o. Kepala Satual'l Polisi Praja Provinsi Riau atas nama Gubemurmenandatangani NPHD untuk bidang pertahanan dan keamanan,ketertiban umurn, perlindungan Masyarakat;

p. Kepala Biro Adrninistrasi Pernerintahan Urnum Sekretariat DaerahProvinsi Riau atas nama Gubemur menandatangani NPHDuntuk bidangotonorni daerah dan pernerintahan umum;

q. Kepala Biro Administrasi Perekonomian dan Sumber Daya AlamSekretariat Daerah Provinsi Riau atas nama Gubcrnur menandatanganiNPHDuntuk bidang perusahaan daerah:

r, Kepala Badan Ketahanan Pangan Provinsi Riau atas nama Gubemurmenandatangani NPHDuntuk bidang ketahanan pangan;

s, Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat, Pernerintahan danPembangunan Desa Provinsi Riau atas nama Gubernur menandatanganiNPHDuntuk bidang pemberdayaan rnasyarakat dan desa;

t, Kepala Badan Perpustakaan. Arsip dan Dokurnentasi Daerah ProvinsiRiau atas nama Gubemur rnenandatangani NPHD untuk bidangperpustakaan;

u, Kepala Dinas Pertanian dan Peternakan Provinsi Riau atas namaGubernur rnenandatangani NPHD untuk bidang pertanian danpetemakan;

v. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Riau atas namaGubernur menandatangani NPHDuntuk bidang energi dan sumber dayamineral;

w. Kepala Dinas Perikanan dan Kelautan Provinsi Riau atas nama Gubernurmenandatangani NPHDuntuk bidang kelautan dan perikanan:

PasaJ 16(1) SKPKD rnenyiapkan draft Keputusan Gubernur tentang pemberian hibah

daJam bentuk uang berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBD danPeraturan Gubernur ten tang Penjabaran AP8D serta mengajukan draftterse but kepada Oubernur melalui Biro Hukum dan Hak Azasi ManusiaSekretariat Daerah Provinsi Riau dengan format minimal sebagaimanatercanrum dalam Lampiran VI dan merupakan bagian yang tidal:terpisahkan dari Peraturan Gubemur ini.

(2) SKPD/Biro terkait memberitahukan kepada calon penerima hibah tentanganggaran belanja hibah yang akan diberikan sesuai Peraturan Daerahtentang APBD, Peraturan Gubernur tentang Penjabaran APBD danKeputusan Gubemur tentang penetapan penerima hibah dalam beritukuang.

(3) SKPD/Bir.o terkait menyiapkan draft NPHD dan memprosespenandatanganan NPl:O dimaksu d sesuai bidw:g. tugasnya denganmemperbatikan tahapanpenandatan ganan secara berjenjang.

(4) Penyiapan draft NPHD dan penandaa nganan NPH~ sebagairnana ~aksudpada ayat (3) disusun berdasarkan J aasil evaluasi usulan pencairan danahibah dai penerima hibah yang telah ditetapkan dalam KeputusanGubernur.

(5) Draft NPHD sebagaimana dirnaksud pada ayat (4) diverifikasi SKPD/unitkerja pemberi rekomendasi meliputi :

Pasal15(1) Pembayaran Belanja Hibah Berupa Uang sebagai berikut:

a. Pembayaran belanja hibah didasarkan pada DPA/DPPA PPKD danNPHD,

b. Pembayaran beJanja hibah berupa uang dilakukan dengan mekanismepembayaran Iangsung, dan disalurkan melalui Rekening Kas UmumDaerah ke rekening Penerima 8eJanja Hibah,

c. Dalam hal pembayaran belanja hibah berupa uang dengan nilai diatasRplOO.OOO.OOO,OO[Seratus juta rupiah). dapat dilakukan secarabertahap.

d. Pelaksanaan pembayaran tahap berikutnya dilakukan setelah PenerimaBelanja Hibah menyampaikan laporan penggunaan 8elanja Hibah tahapsebeJumnya kepada Gubernur melalui PPKD dengan tembusan kepadaSKPD terkait selaku pemberi rekornendasi.

(2) Pembayaran beJanja langsung berupa hibah barang atau jasa dilakukandengan mckanisme pembayaran UP/GU/TU/LS kepada penyediabarang/jasa dan mempedomani sistem dan prosedur pengelolaan keuangandaerah.

x. Kepala Dinas Kehutanan Provinsi Riau atas nama Gubernurmenandatangani NPHD untuk bidang kehutanan;

y. Dinas Komunikasi dan lnformatika Provinsi Riau atas nama Gubemurmenandatangani NPHD untuk bidang komunikasi dan informatika;

z. Dinas Perindustrian dan Perdagangan Provinsi Riau atas nama Gubemurmenandatangani NPHD unruk bidang perindustrian dan perdagangan;

aa, Dinas Perkebunan Provinsi Riau atas nama Gubernur menandatanganiNPHD untuk bidang perkebunan.

(7) Format minimal NPHD sebagaimana tercantum dalam Lampiran V danmerupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubemur ini.

a. Kesesuaian pagu anggaran dengan usulan pencairan:

b. Kesesuaian rencana penggunaan dana dengan kegiatan yang diusulkan;

c. Kewajaran dan kepatutan biaya yang akan digunakan berdasarkanstandar biaya yang berlaku di lingkup Pemerintah/Pemerintah ProvinsiRiau.

d. Kebenaran dokumen pencairan,

(6) Proses pencairan hibah berupa uang dilaksanakan oleh PPKD berdasarkansuracj'nota permintaan penerbitan SPP dan SPM dari SKPD/Biro terkait.

(7) Suratj nota perrnintaan penerbitan SPP dan SPM dengan formatsebagairnana tercantum pada Lampiran VIr sebagaimana dirnaksud padaayat (6) rnelarnpirkan :a. NPHDyang telah ditandatangani dan bermaterai cukup;b. Rencana penggunaan dana;c. Fotocopy Rekening Bank yang masih aktiCdan dilegalisir;d. Fotocopy rekening giro yang masih aktif dan dilegalisir untuk hibah

dengan nilai diatas Rp.l00.000.000,OO (seratus juta rupiah) untukorganisasi semi pemerintah, badan, lembaga, organisasi kemasyarakatandan sejenisnya;

e. Fotocopy KTP/identitas diri pimpinarr/ketua, sekretaris dan bendaharayang masih berlaku;

f. Pakta integritas ditandatangani dan bermaterai cukup;g. Kuitansi asli bermaterai cukup, ditandatangani oleh ketua dan

bendahara;h. Surat pernyataan tidak terjadi konflik internal;L Surat pernyataan tanggungjawab mutlak penggunaan belanja hibah.j. Surat pernyataan tidak duplikasi dengan sumber pendanaan lainnya;dank. Surat pernyataan SKPD/Biro bahwa telah melaksanakan

verifikasi/ evaluasi usulan pencairan belanja hibah.(8) Untuk pencairan yang dilakukan lebih dari 1 (satu) tahap, permohonan

pencairan tahap berikutnya rnelarnpirkan :a. Fotocopy NPHD;b. Fotocopy rencana penggunaan dana;c. Fotocopy rekening koran bank yang masih aktif dan dilegalisir:d. Fotocopy KTP/ldentitas pimpinan/ketua, sekretaris, bendahara yang

masih berlaku;e. Pakta integritas oermaterai cukup;f. Kuitansi asli berrnaterai cukup, ditandatangani oleh ketua dan

bendahara;g. Surat pernyataan tidak terjadi konflik internal;h. Surat pemyataan tanggung jawab mutlak penggunaan hibah; dan1. Laporan penggunaan dana yang telah disalurkan pada tahap

sebelumnya.(9) Kuitansi sebagaimana dirnaksud pada ayat (7) huruf g dan ayat (8) huruf f

merupakan syarat kelengkapan penerbitan SPP dan bukan merupakan buktipencairan beJanja hibah.

Bagian Keempat

Penggunaan

Passl20(1) Penerirna belanja hibah wajib menggunakan hibah sesuai NPHD dan/atau

perubahan NPHD.

Pasal19

Penerirna belanja hibah berupa uang maupun barang/jasa bertanggungjawabseperiuhnya atas kebenaran dan kcabsahan dokurnen persyaratan baik substansimaupun rnateriil.

Paragraf2Penatausahaan

Pasal 18Tata care. penatausahaan pelaksanaan belanja hibah dalam bentuk uang danbarangfjasa berpedornan kepada Peraturan Gubernur tentang sis tern danprosedur pengelolaan keuangan daerah Provinsi Riau.

Pasal 17(1) SKPD/Biro pemberi rekomendasi penganggaran hibah menyiapkan draft

Keputusan Gubernur Riau tentang Penerima Hibah dalam bentukbarang/jasa sesuai bidang tugasnya sebagaimana dalarn pasal 9 ayat (1),berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBD dan Peraturan Gubernurtentang Penjabaran APBDdan mengajukan draft tersebut kepada Gubemurmelalui Biro Hukum dan Hak Azasi Manusia Sekretariat Daerah ProvinsiRiau dengan format minimal sebagaimana tercantum pada Larnpiran VIIIdan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan Peraturan Gubemur ini.

(2) SKPD/Biro terkait rnemberitahukan kepada calon penerima hibah tentanganggaran belanja hibah yang akan diberikan sesuai Peraturan Daerahtentang APBDdan Peraturan Gubemur tentang Penjabaran APBD.

(3) SKPD/Biro terkait menyiapkan draft NPHD dan rnemprosespenandatanganan NPHD sesuai bidang tugasnya dengan memperhatikantahapan peoandatanganan secara berjenjang.

(4) Pengadaan barang/jasa yang akan dihibahkan dilaksanakan olehSKPD/Biro dengan berpedornan pada peraturan perundang-undangantentang pengadaan barang/jaea pemerintah setelah NPHDdltandatangani.

(5) SKPD menyiapkan draft berita acara serah terima barang/jasa danmemproses penandaranganan berita acara serah terima barang/jasatersebut sesuai bidang tugasnya dengan memperhatikan tahapanpenandatanganan secara berjenjang dengan format sebagaimana tercantumpada Lampiran IX dan rnerupakan bagian yang tidak terpisahkan dariPeraturan Gubernur ini.

(10) Surat perrnohonan pencairan beserta lampiran dibuat rangkap 4 (ernpat)masing-rnasing untuk :a, BPKADsebanyak 3 [tiga) rangkap; danb. SKPD/unitkerja terkait sebanyak I (satu) ran gka.p,

(11) Berdasarkan SPP dan SPM,Kuasa BUD rnenerbitkan SP2D belanja hibah.

Bagian KelimaPertanggungjawaban dan Pelaporan

Pasal21(1) Penerima beJanja hibah bertanggungjawab, baik formal maupun rnateriil

atas penggunaan beJanja hibah yang diterimanya.(2) Pertanggungjawaban penggunaan belanja hibah sebagaimana dimaksud

pada ayat (1), terdiri atas:8. untuk penggunaan belanja hibah berupa uang, meliputi:


hibah berupa uang yang diterima telah digunakan sesuai denganNPHD;dan

3. bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan.

b. untuk penggunaan belanja hibah berupa barang atau jasa, meliputi:1. Japoran penggunaan beJanja hibah;

2. surat pcrnyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa belanjahibah berupa barang yang diterirna telah digunakan sesuai denganNPHD;dan

3. salinan bukti serah terima barang atau jasa.(3) Penerima belanja hibah bertanggungjawab atas kebenaran dan keabsahan

laporan penggunaan Belanja Hibah sebagaimana dlmaksud pada ayat (2)huruf a angka 1 dan huruf b angka I.

(4) Penerima belanja hibah selaku objek pemeriksaan, wajib menyimpan buktipengeluaran atau salinan bukti serah terima barang atau jasa sebagaimanadirnaksud pada ayac(2) huruf a angka 3 dan hurufb angka 3.

(5) Penyimpanan bukti-bukti pengeluaran atau salinan bukti serah terimabarang atau jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaksanakan sesuaiketentuan peraturan perundang-undangan.

(6) Pertanggungjawaban Pernerintah Daerah atas pernberian beJanja hibahmeliputi:a. Permohonan dari calon penerima beJanja hibah kepada Gubernur;b. NPHD;

c. Surat pemyataan tanggungjawab dari penerirna beJanja hibah yangmenyatakan bahwa hibah yang diterima akan digunakan sesuai denganNPHD; dan

(2) Penerima belanja hibah dilarang mengalihkan hibah yang diterima kepadapihak lain.

(3) Penerima belanja hibah wajib mengembalikan sisa dana hibah yang tidakdigunakan sampai dengan akhir tahun anggaran.

(4) Ketentuan sebagaimana dimaksud pade ayat (3)dikecualikan bagi organisasisemi pemerintah tertentu yang dituangkan dalarn NPHD.

(5) 8isa dana yang belum digunakan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan(4)diperhitungkan dalam penyaluran hibah berikutnya.

Pasal23(1) Laporan penggunaan belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam pasal 2l

ayat (2) huruf a angka 1 dan huruf b angka 1 dibuat dengan sistematikapaling sedikit rneliputi :8. surat pengantar yang ditujukan kepada Gubernur cq. BPKAD;b. Japoran kegiatan, terdiri atas :

1. latar belakang;2. maksud dan tujuan;3. ruang lingkup kegiatan;4. realisasipelaksanaan kegiatan;S. daftar personalia pelaksana;dan6. penutup.

c. laporan keuangan, rneliputi :a. realisasi penerimaan belanja hibah; danb. realisasi penggunaan;

(:2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berrnaterai cukup danditandatangani, serta dibubuhi cap oleh ketuaj kepala/pimpinan instansiPemerintah, Bupati/Walikota, Direktur atau sebutan lain, atauketua/pimpinan organisasi masyarakat.

(3) Format minimal laporan penggunaan Belanja Hibah sebagaimana dimaksudpada ayat (l} tercanturn dalam Lampiran X dan merupakan bagian yangtidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

Pasal22(I) Laporan penggunaan belanja hibah berupa uang dan barang/jasa

sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 ayat (2) huruf a angka 1 dan 2 danhuruf b angka 1 dan 2 wajib disarnpaikan oleh penerima belanja hibahkepada Gubemur melalui PPKD dengan ternbusan disarnpaikan kepadaSKPD/Biro terkait 1 (satu) bulan setelah kegiaten selesai atau paling lambattanggal 10 bulan Januari tahun anggaran berikutnya.

(2) Dalam hal pencairan danj atau penyaluran Belanja Hibah dilakukan secarabertahap, maka Penerima Belanja Hibah berkewajiban :

a. rnenyampaikan laporan penggunaan belanja hibah setiap tahapan palinglambat sebelurn pelaksanaan pencairan/penyaluran tahap berikutnya;

b. menyampaikan laporan penggunaan belanja hibah akhir tahun, yangdisarnpaikan paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun anggaranberikutnya.

(3) Dalam hal pencairarr/ penyaluran belanja hibah dilakukan pada akhir tahunanggaran, maka laporan penggunaan belanja hibah disampaikan palinglambat 2 (dua) bulan setelah tahun anggaran berakhir.

d. 8PM/SP2D dan bukti transferj penyerahan uang serta kuitansi ataspemberian belanja hibah berupa uang atau bukti serah terimabarang/jasa atas pemberian belanja hibah berupa barang/ jasa.

BABIVBELANJA BANTUAN SOSIAL

Bagian KesatuPenerima Belanja Bantuan Sosial

Pasal 26(lJ Gubemur dapat memberikan Belanja Bantuan Sosial kepada individu,

keluarga dan/ atau masyarakat serta lembaga non pemerintah sesuaikemampuan keuangan daerah yang dilakukan seeara selektif, denganterlebih dahulu memprioritaskan pemenuhan belanja urusan wajib sesuaiketentuan peraturan perundang-undangan.

Bagian KeenarnAudit

Pasal 25(1) Penggunaan belanja hibah berupa uang, barang/jasa sewaktu-waktu dapat

dilakukan audit/pemeriksaan oleh APIP (Aparat Pengawas InternalPemerintah).

(2) Penggunaan Belanja Hibah berupa uang dengan nilai mulaiRpl.OOO.OOO.OOO,OO(satu miliar rupiah) ke atas wajib diaudit oleh APIP(Aparat Pengawas Internal Pemerintah) atau Kantor Akuntan Publik (KAP)paling lambat 25 (dua puluh lima) hari kerja setelah pelaksanaan kegiatanselesai darr/ atau akhir tahun anggaran.

(3) Audit sebagairnana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan meliputi :

a. kesesuaian penggunaan 8elanja Hibah dengan NPHD dan rencanaanggaran belanja (RAB);

b. kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan,(4) Biaya pelaksanaan audit sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibebankan

pada Penerima Belanja Hibah yang bersangkutan.(5J Laporan hasil audit belanja hibah berupa uang sebagaimana dlmaksud pada

ayat (1) dan (2) merupakan bagian dari laporan pertanggungjawaban yangdisampaikan kepada Gubernur melalui Inspektorat Provinsi Riau dengantembusan disampaikan kepada PPKD dan SKPD/Biro pemberi rekomendasi.

Pasal24

(I) Belanja Hibah berupa uang dica.tat sebagai realisasi jenis Beianja Hibahpada PPKD dalam tahun anggaran berkenaan.

(2) Belanja Hibah berupa barang atau jasa dicatat sebagai realisasi objekBelanja Hibah pada jenis belanja barang dan jasa dalam program dankegiatan pada SKPD terkait.

(3) PPKD melakukan pencatatan realisasi Belanja Hibah, untuk selanjutnyadicanturnkan pada Laporan Keuangan Pemerintah Daerah daiam tahunanggaran berkenaan.

(4) Beianja Hibah berupa barang atau jasa yang belum diserahkan kepadaPenerima Belanja Hibah sarnpai dengan akhir tahun anggaran berkenaan,dilaporkan sebagai persediaan dalam neraca,

(S) Realisasi hibah berupa barang dan/ atau jasa dikonversikan sesuai standarakuntansi pernerintahan.

Pasal28(I) Pemberian Belanja Bantuan Sosial harus dilaksanakan dengan ketentuan:

a. selektif;b. memenuhi persyaratan Penerima Belanja Bantuan Sosial;c. bersifat sernentara dan tidak terus menerus, kecuali dalam keadaan

tertentu dapat berkelanjutan; dand. seeuai dengan tujuan penggunaan.

(2) Kriteria selektif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, dimaksudkanbahwa Belanja Bantuan Sosial hanya diberikan kepada calon penerima yangditujukan untuk melindungi yang bersangkutan dari kemungkinan resikososial.

(3) Kriteria persyaratan Penerima Belanja Bantuan Sosial sebagaimanadimaksud pada ayat (1)huruf b, meliputi:a. memiliki identitas yang jelas.danb. berdomisili dalarn wilayah administratif Pemerintah Daerah.

Bagian KeduaKriteria Pernberian Bantuan Sosial

Pasa127Belanja bantuan sosial bersifat tidak mengikat dan tidak wajib serta harusdigunakan sesuai dengan proposal yang diajukan dan telah disetujui,

(2) Pemberian Belanja Bantuan Sosial sebagaimana dirnaksud pada ayat (1)dengan memperhatikan asas keadilan, kepatutan, rasionalitas, dan manfaatuntuk masyarakat.

(3) Penerima Belanja Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (II,meliputi:a. individu, keluarga, danj atau masyarakat yang mengalami keadaan tidak

stabil sebagai akibat dari krisis sosial, ekonorni, politik, bencana ataufeno~ena alam, agar dapat memenuhi kebutuhan hidup minimum.

b. lembaga non pemermtah yang membidangi pendidikan, keagamaan,sosial dan bidang lain, yang berperan melindungi individu, kelompok,danlmasyarakat dati kemungkinan terjadinya resiko sosial.

(4) Bantuan sosial berupa uang kepada individu dan/atau keluargasebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a, terdiri dari bantuan sosialkepada individu dan Zatau keluarga yang direncanakan dan yang tidak dapatdirencanakan sebelumnya.

(5) Bantuan sosial yang direncanakan sebagarmana dimaksud pada ayat (4)dialokasikan kepada individu danj'atau keluarga yang sudah ditetapkannama, alamat penerirna dan besarannya pada saat penyusunan APBD.

(6) Bantuan sosial yang tidak dapat direncanakan sebelumnya sebagaimanadimaksud pada ayar (4) dialokasikan untuk kebutuhan akibat resiko sosialyang tidak dapat diperkirakan pada saat penyusunan APBD yang apabiladitunda penanganannya akan menimbulkan resiko sosial yang lebih besarbagi individu danl atau keluarga yang bersangkutan.

(7) Pagu alokasi anggaran yang tidak dapat direncanakan sebelurnnyasebagaimana dimaksud pada ayat (6) tidak melebihi pagu alokasi anggaranyang direncanakan sebagaimana dimaksud pada ayat IS).

Bagian KeempatTujuan dan Jenis Kegiatan

Pasal30(1) Rehabilitasi sosial sebagaimana dirnaksud dalarn pasal 28 ayat (6) huruf a,

ditujukan untuk memulihkan dan mengernbangkan kemampuan seseorangyang rnengalami disfungsi sosial agar dapat melaksanakan fungsi sosialnyasecara wajar,

(2) Perlindungan sosial sebagaimana dimaksud dalam pasal 28 ayat (6) huruf b,ditujukan untuk mencegah dan menangani resiko dari guncangan dankerentanan sosial seseorang, keluarga, dan kelompok masyarakat, agarkeLangsungan hidupnya dapat dipenuhi sesuai dengan kebutuhan dasarminimal.

(3) Pemberdayaan sosial sebagaimana dimaksud dalam pasal 28 ayat (6) hurufc, ditujukan untuk mcnjadikan atau memberdayakan seseorang ataukelompok rnasyarakat yang mengalami masalah sosial agar rnampumemenuhi kebutuhan dasarnya.

Bagian KetigaBentuk Resiko Sosial

Pasal29Bentuk resiko sosial sebagaimana dimaksud dalam pasal 28 ayat (2),meliputi:a. resiko yang terkait dengan siklus hidup, seperti kelaparan, penyakit

kekurangan gizi, cacat fisik darr/atau mental, usia lanjut, masyarakatterlantar, anak-anak yatim piatu, orang lanjut usia/jornpo, orang sakit;

b. resiko yang terkait dengan kondisi ekonomi, seperti fakir miskin,pelajar / mahasiswa dari keluarga tidak mampu, tuna wisma;

c. rcsiko yang terkait dengan lingkungan, seperti kekeringan, banjir, gempabumi, tanah longsor, beneana slam Jainnya, dan keterisolaalanj masyarakattertinggal.

(4) Kriteria bersifat sementara dan tidak terus menerus sebagaimana dimaksudpada ayat (1) huruf c, dimaksudkan bahwa pemberian Belanja BantuanSosial tidak wajib dan tidak heros diberikan setiap tahun anggaran.

(5) Keadaan tertentu yang memungkinkan Belanja Bantuan Sosial dapatdiberikan secara berkelanjutan sebagaimana dimaksud pada ayat (I) hurufc, dimaksudkan bahwa belanja bantuan sosial dapat diberikan setiap tahunanggaran sampai penerima belanja bantuan sosial telah Iepas dari resikososial,

(6) Kriteria sesuai dengan tujuan penggunaan sebagaimana dimaksud padaayat (1) huruf d, meliputi :a. rehabilitasi sosial;b. perlindungan sosial;c. pemberdayaan sosial;d. jaminan sosial;e. penanggulangan kemiskinan; danr. penanggulangan bencana.

Pasa131(1) Jenis kegiatan rehabilitasl sosial yang dapat diberikan Belanja Bantuan

Sosial, meliputi :a. pembinaan kewirausahaan:

b. birnbingan mental spritual;c. bimbingan fisik:d. bimbingan sosial dan konseling;

(2) Jenis kegiatan perlindungan sosial yang dapat diberikan Belanja BantuanSosial, meliputi :a. bantuan langsung;

b. penguatan kelembagaan;c. advokasisosial;danl ataud. bantuan hukurn.

(3) Jenis kegiatan pernberdayaan sosial yang dapat diberikan Belanja BantuanSosial, meliputi :a. peningkatan kemauan dan kemampuan;b. pelatihan keterampilan;

c. pemberian stimulan modal;d. peralatan usaha dan tempat usaha;e. peningkatan akses pemasaran hasil usaha;f. penataan lingkungan;

g. supervisi dan advokasi sosial; danh. pendarnpingan.

(4) Jenis kegiatan jaminan sosial yang dapat diberikan Beianja Bantuan Sosial,meliputi tunjangan berkelanjutan dan bantuan iuran asuransikesejahteraan sosial.

(Sl Jenis kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dapat diberikan BelanjaBantuan Sosial, meliputi :a. penyuluhan dan bimbingan sosia1;

b. pelayanan sosial;c. penyediaan akses kesempatan kerja dan berusaha;d. penyediaanakses kesehatan dasar:

(4) Jaminan sosial sebagaimana dimaksud dalam pasal 28 ayat (6) huruf d,merupakan skema yang melernbaga untuk menjarnin penerima beianjabanruan sosial agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yanglayak.

(S) Penanggulangan kemiskinan sebagaimana dirnaksud dalam pasal 28 ayat (6)huruf e, rnerupakan kebijakan, program, dan kegiatan yang dilakukanterhadap orang, keluarga, kelornpok masyarakat yang tidak mempunyai ataumempunyai surnbcr mata pencaharian akan tetapi tidak dapat rnemenuhikebutuhan yang layak bagi kemanusiaan.

(6) Penanggulangan bencana sebagaimana dimaksud dalam pasal 28 ayat (6)huruJ f, merupakan serangkaian upaya yang ditujukan untuk rehabilitasipasca bencana.

Pasal34(1) Surat permohonan proposal bagi lembaga non pernerintahan sebagaimana

dimaksud dalam pasaJ 33 ayat (3) huruf a, dilengkapi proposal yang palingsedikit rnemuat informasi tentang :

Bagian KeenamPenganggaran

Pasal33(1) Individu, keluarga, danfatau rnasyarakat serta lembaga non pemerintah

mengajukan pennohonan tertulis Belanja Bantuan Sosial kepada Gubernurrnelalui SKPD terkait sebagairnana dimaksud dalam pasal 9 ayat (1) denganformat minimal sebagairnana tercantum dalam Lampiran XI dan merupakanbagian yang adak terpisahkan dad Peraturan Gubernur ini.

(2) Surat permohonan dilengkapi dengan proposal, persyaratan administrasidan dokumen teknis belanja bantuan sosial disampaikan dandladministrasikarr/dicatat rnelalui bidang yang melaksanakan fungsi suratrnasuk pada SKPD terkait atau Biro Administrasi Kesejahteraan Rakyat padaSekretariat Daerah Provinsi Riau.

(3) Surat Permohonan proposal sebagaimana dimaksud pada ayat (1),dilaksanakan dengan ketentuan :a. bagi lembaga non pemerintahan, dibubuhi cap dan ditandatangani oleh

ketua dan sekretarie atau sebutan lain; danb. Bantuan sosial dengan jumlah diatas Rp500.000,OO (lima ratus ribu

rupiah) bagi Individu, keluarga, dan! atau rnasyarakat, ditandatanganioleh pemohon dan diketahui serta dibubuhi cap RT/RW, Lurah/KepalaDesa.

Bagian KelimaBesaran Belanja Bantuan Sosial

Pasal32(1) Jumlah Belanja Bantuan Sosial dalam bentuk uang untuk masing-rnasing

penerirna, paling besar Rp30.000.000,OO [Tiga puluh juta rupiah).(2) Dalam hal Belanja Bantuan Sosial digunakan untuk panti jompo, panti

asuhan, penanggulangan bencana pada tahap rehabilitasi, besaran jumlahBelanja Bantuan Sosial dapat diberikan melebihi batas rnaksimalsebagaimana dimaksud pada ayat (1).

e. penyediaan akses pendidikan dasar;

f. penyediaan akses pelayanan perumahan dan pemukiman; dan(6) Jenis kegiatan penanggulangan bencana yang dapat diberikan Belanja

Banruan Sosial, meliputi ;

a. penyediaan dan penyiapan pasokan pemenuhan kebutuhan dasar,berupa air bersih dan sanitasi, pangan, sandang, kesehatan, danpenampungan;

b. pemulihan darurat prasarana dan sarana;c. bantuan perbaikan rumah masyarakat,

Pasal35Surat permohonan bagi individu, keluarga, dari/atau masyarakat sebagaimanadimaksud dalarn pasal 33 ayat (3) hUTUf b, paling sedikit memuat informasitentang:a. maksud dan tujuan penggunaan;b. jumlah Bclanja Bantuan Sosial yang dirnohonkan;c. identitas lengkap Penerima Beianja Bantuan Sosial, terdiri atas ;

1. nama Iengkap;2. tempat/tanggal Iahir:3. alarnat lengkap;4. pekerjaan/ aktivitas;

a. akta notaris mengenai pendirian Jembaga atau dokumen lain yangdipersamakan;

b. surat pernyataan tanggungjawab;c. Pakta Integritas;d. NPWP;e. surat keterangan dornisililernbagadari desar kelurahan setempat;f. izin operasional/ tanda daftar iembaga dati instansi yang berwenang;g. salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku atas nama

ketua dan sekretaris atau sebutan lain; danh. salinan/fotocopy nomor rekening bank yang masih aktif atas nama

lembaga.(3) Dikecualikan dari ketentuan pada ayat (1)huruf k dan ayat (2) huruf a, d

dan f. untuk Belanja Bantuan Sosial kepada lembaga non pemerintah yangbersifat non formal yang berperan melindungi individu, keiompok, danlmasyarakat dari kemungkinan terjadinya resiko sosial.

permohonan Belanjawajib melarnpirkan

penutup.

Selain proposal sebagaimana dimaksud pada ayat (1),Bantuan Sosial bagi lembaga non pemerintah,persyaratan adrninistrasi, meJiputi:

(2)

nornor rekening bank yang masih berlaku;k. NPWPlembaga; danI.

J.

a. latar belakang;b. maksud dan tujuan;c. hasil yang diharapkan;d. lokasi pelaksanaan:e. waktu pelaksanaan:f. data umum organisasi/lembaga;g. alamat Jengkap;h. susunan kepengurusan lembaga;i. rencana anggaran biaya;

Pasal36(1) Surat perrnohonan, proposal dan persyaratan adrninistrasi belanja bantu an

sosial sebagaimana dimaksud dalam pasaJ 33 dan 34 yang telah sesuaipersyaratan administratif maka SKPD/Bi:ro terkait melakukan evaluasi,

(2) SKPD/Biro terkait sebagairnana dimaksud pada ayat (1) melakukan evaluasisesuai dengan bidang penyelenggaraan urusan pernerintahan, meliputi:a. bidang pendidikan umum dan kebudaye.an. dilaksanakan oleh Dinas

Pendidikan dan Kcbudayaan Provinsi Riau;b. bidang kesehatan, dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan ProvinsiRiau:c. bidang pekerjaan umum jalan dan jernbatan, dilaksanakan oleh Dinas

Bina Marga Provinsi Riau;

d. bidang pekerjaan umum irigasi, permukirnan, perumahan dan tataruang, dilaksariakan oleh Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan SumberDaya Air Provinsi Riau;

e. bidang lingkungan hidup, dilaksanakan oleh Badan Lingkungan HidupDaerah Provinsi Riau;

f. bidang pemberdayaan perempuan dan perlindungan anak, dilaksanakanoleh Badan Pemberdayaan Perernpuan dan Keluarga Bereneana ProvinsiRiau;

g. bidang keagamaan/perlbadatan dan bantuan pendidikan keagamaandan bantuan pendidikan untuk rnahasiswa yang tidak mampudilaksanakan oleh Biro Adrninistrasi Kesejahteraan Rakyat SekretariatDaerah Provinsi Riau;

h. bidang kemasyarakatan dan olahraga kemasyarakatan dilaksanakanoleh Biro Administrasi Kemasyarakatan Sekretariat Daerah ProvinsiRiau;

I. bidang sosial, kesejahteraan sosial dan panti asuhan dilaksanakan olehDinas Sosial Provinsi Riau;

J. bidang ketenagakerjaan, dilaksanakan oleh Dinas Tenaga Kerja,Transrnigrasi dan Kependudukan Provinsi Riau;

k. bidang koperasi dan usaha kecil menengah, dilaksanakan oleh DinasKoperasi Dan Usaha MUcro,KeeilDan Menengah Provinsi Riau;

1. bidang pariwisata dan ekonorni kreatif, dilaksanakan oleh DinasPariwisata dan Ekonomi Kreatif Provinsi Riau;

m. bidang kepemudaan dan keolahragaan non profesional, dilaksanakanoleh Dinas Pernuda dan Olahraga Provinsi Riau;

n. bidang politik dalam negeri, dilaksanakan oleh Badan Kesatuan Bangsadan Politik Provinsi Riau;

o. bidang pertahanan dan keamanan, ketertiban umum, perlindunganMasyarakat, dilaksanakan oleh Sa.tuan PolisiPraja Provinsi Riau;

p. bidang otonomidaerah dan pcrnerintahan umurn, dilaksanakan oleh BiroAdrninistrasi Pernerintahan Umum Sekretariat Daerah Provinsi Riau;

d. salinan,' Iotocopy nornor rekening atas nama Penerirna BeJanja Bantuan Sosialuntuk bantuan sosial berupa uang dengan jurnlah diatas RpS.OOO.OOO,OO;dan

e. salinan / fotocopy KTPyang masih berlalru.

Pasal37(1) SKPD terkait rnelakukan evaluasi terhadap keabsahan dan kelengkapan

persyaratan perrnohonan Belanja Bantuan Sosial dengan format minimalsebagaimana tercantum pada Lampiran XU dan rnerupakan bagian yangtidak terpisahkan dan Peraturan Oubernur ini.

(2) SKPD sebagaimana dimaksud dalam pasal 36 ayat (2) melakukan evaluasiatas usu1an pemberian bantuan sosial dalam bentuk uang, barang danj araujasa.

(3) Dalam hal evaluasi atas usuIan pemberian bantuan sosial dalarn bentukuang belum terakomodir oleh SKPD sebagalmana dimaksud dalam pasal 36ayat (2)_

(4) Kepala SKPD/Biro terkait sebagaimana dirnaksud pada ayat (3) dan dalarnpasal 36 ayat (2) menyarnpaikan hasil evaluasi berupa rekornendasi besertadaftar nominatif calon penerima bantuan sosial dan besaran bantuan sosialkepada Gubemur melalui TAPD dengan tembusan Kepala Bappeda ProvinsiRiau, BPKAD selaku PPKD dan Inspektorat Provinsi Riau dengan formatminimal sebagaimana tercantum pada Lampiran xrn dan merupakan bagianyang tidal<.terpisahkan dan Peraturan Gubernur ini,

(5) TAPDmemberikan pertimbangan atas rekomendasi sebagaimana dimaksudpada ayat (4) sesuai dengan prioritas dan kemampuan keuangan daerah.

(6) Ketua TAPD rnenyampaikan pertirnbangan atas rekornendasi disertai daftarnominatif calon penerima bantuan sosial kepada Gubernur,

(7) Rekomendasi KepaJa SKPD dan pertimbangan TAPD sebagairnana dimaksudpada ayat (4) dan ayat (6) menjadi dasar pencantuman alokasi anggaranbantuan sosial dalam rancangan KUA/PPAS.

(8) Pencanturnan alokasi anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (7)meliputi anggaran bantuan sosial berupa uang, barang dan Zatau jasa.

q. bidang perusahaan daerah, dilaksanakan oleh Biro AdministrasiPerekonomian dan Sumber Daya Alam Sekretariat Daerah Provinsi Riau;

r. bidang ketahanan pangan, dilaksanakan oleh Badan Ketahanan PanganProvinsi Riau;

s. bidang pemberdayaan rnasyarakat dan desa, dilaksanakan oleh BadanPemberdayaan Masyarakat, Pernerintahan dan Pembangunan DesaProvinsi Riau;

t. bidang perpusrakaan, dilaksanakan oleh Badan Perpustakaan, Arsip danDokumentasi Daerah Provinsi Riau;

u. bidang pertanian dan peternakan, dilaksanakan oleh Dinas Pertaniandan Peternakan Provinsi Riau;

v. bidang energi dan sumberdaya mineral dilaksanakan oleh Dinas Energidan Sumber Daya Mineral Provinsi Riau;

w. bidang kelautan dan perikanan, dilaksanakan oleh Dinas Perikanan danKelautan Provinsi Riau;

x. bidang kehutanan, dilaksanakan oleh Dinas Kehutanan Provinsi Riau;y. bidang komunikasi dan informatika, dilaksanakan oleh Dinas

Komunikasi dan Informatika Provinsi Riau;z. bidang perindustrian dan perdagangan, dilaksanakan oleh Dinas

Perindustrian dan Perdagangan Provinsi Riau; danaa, bidang perkebunan, dilaksanakan oJeh Dinas Perkeburian Provinsi Riau.

(1) Belanja Bantuan Sosial berupa uang dicanturnkan dalam RKA-PPKD.(2) Belanja Bantuan Sosial berupa barang/jasa dicantumkan dalarn RKA-SKPD.(3} RKA-PPKDdan RKA-SKPDsebagaimana dirnaksud pada ayat (1) dan ayat (2)

menjadi dasar penganggaran Belanja Bantuan Sosial dalam APBD, sesuaiketentuan peraturan perundang-undangan.

(4) PPKD menganggarkan Belanja Bantuan Sosial berupa uang sebagaimanadirnaksud pada ayat (1) dalam kelornpok belanja tidak langsung, jenisBelanja Bantuan Sosial, dan rincian objek Belanja Bantuan Sosial individuden/ atau keluarga, masyarakat dan iembaga non pernerintahan.

(5) SKPD menganggarkan Belanja Bantuan Sosial berupa barang atau jasasebagairnana dimaksud pada ayat (2) dalarn kelompok beianja langsung,yang diformulasikan kedalam program dan kegiatan, yang diuraikan dalamjenis belanja barang dan jasa, objek Beianja Bantuan Sosial barang, danrincian objek Belanja Bantuan Sosial barang yang diserahkan kepada pihakketiga/ masyarakat,

(6) Rincian objek Belanja Bantuan Sosial sebagaimana dirnaksud pada ayat (4)dan ayat (5) memuat nama dan alamat penerirna scrta besaran BelanjaBantuan Sosial.

(7) Nama dan alarnat penerima serta besaran Belanja Bantuan Sosial dan jenisBelanja Bantuan Sosial dituangkan dalarn Penjabaran APBD.

Pasal39. ,

Pasal38(1) Dalam rangka pelaksanaan evaluasi usulan permohonan bantuan sosial

sebagaimana dimaksud dalam pasal 37 ayat (2), Kepala SKPD membentuktim evaluasi usulan permohonan bantuan sosial,

(2) Tim evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melaksanakan evaluasipermohonan bantuan sosial rneliputi aspek legalitas dan admini.stratif sertasubstansi kegiatan, kewajaran dan keparutan biaya yang diusulkan.

(3) Evaluasi aspek Iegalitas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah denganmeneliti kebenaran dan kebe.radaan calon penerima bantuan sosialsebagaimana dimaksud dalam pase.134 ayat (1).

(4) Evaluasi aspek administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalahdengan meneJiti kelengkapan dan kebenaran dokumen proposal pengajuanbantuan sosial tersebut dalam pasal 34 ayat (2).

(5) Evaluasi aspek substansi, kewajaran dan kepatutan biaya sebageimanadimaksud pada ayat (2) adalah dengan meneliti kesesuaian kegiatan yangdiusulkan dengan programj kegiatan SKPD danj'atau tidak tumpang tindihdengan program kegiatan SKPD serta kewajaran dan kepatutan atas setiapkomponen biaya yang diusulkan berdasarkan standar biaya yang berlaku dilingkungan Pemerintah Daerah,

(6) Hasil evaluasi sebagaimana dirnaksud pada ayat (3), (4), (5) dituangkandalam Berita Acara Hasil Evaluasi untuk selanjutnya disampaikan kepadaKepala SKPD sebagai bahan pertimbangan penerbitan rekomendasi denganformat sebagaimana tercantum dalarn Larnpiran XIVdan merupakan bagianyang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

Pasal43

(1) Penerima Belanja Bantuan Sosial berupa uang mengajukan permohonanpencairan BeJanja Bantuan Sosial kepada Gubemur melalui SKPD terkaitdengan dilengkapi persyaratan adrninistrasi, meliputi :a. Belanja Bantuan Sosial untuk individu, terdiri dari :

Bagian KedelapanPencairan Bantuan Sosial Berupa Uang

PasaJ 42(1) Gubernur menetapkan daftar penerima dan besaran bantuan sosial dengan

Keputusan Gubernur berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBD danPeraturan Gubemur tentang Penjabaran APBD dengan format sebagaimanatercan tum dalam Lampiran XV dan merupakan bagian yang tidakterpisahkan dari Peraruran Gubernur ini.

(2) Pencairan Belanja Bantuan SosiaJ didasarkan pada DPA/DPPA-PPKD_(3) Penyaluran /penyerahan bantuan sosial kepada individu. danj atau keluarga

yang tidak dapat direncanakan sebeJumnya sebagaimana dimaksud daJampasal 40 didasarkan pada permintaan tertulis dari individu dan/ ataukeluarga yang bersangkutan atau surat keterangan dari pejabat yangberwenang serta mendapat persetujuan Gubernur setelah diverifikasi olehSKPD terkait,

(4) SKPD terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaksanakan oleh DinasSosia! Provinsi Riau dan Biro Adrninistrasi Kesejahteraan Rakyat SekretariatDaerah Provinsi Riau,

(5) Pencairan Bclanja Bantuan Sosial berupa uang dilakukan denganmekanisme pembayaran langsung (LS), dan disalurkan melalui RekeningKas Umum Daerah ke rekening Penerima Belanja Bantuan SosiaJ.

(6) Dalarn hal bantuan sosial berupa uang dengan nilai sampai denganRp5.000_OOO,00(lima juta rupiah) pencairannya dapat dilakukan melaluimekanisme tambah uang (TU).

(7) Penyaluran dana bantuan sosial kepada penerima bantuan sosialsebagaimana dimaksud pada ayat (6) dilengkapi dengan kuitansi buktipenerimaan uang bantuan sosial.

Bagian KetujuhPelaksanaanPasal 41

(1) Pelaksanaan anggaran BeJanja Bantuan Sosial berupa uang berdasarkanpada DPA/DPPA-PPKD.

(2) Pelaksanaan anggaran Belanja Bantuan Sosia1 berupa barang berdasarkanpada DPA/DPPA-SKPD.

Pasal40

Daftar nama penerima, alarnat penerima clan besaran bantuan sosial dalarnLampiran IV Peraruran Gubernur ten tang Penjabaran APBD tabuo berkenaantidak termasuk bantuan sosial kepada individu danj'atau keluarga yang tidakdapat direncanakan sebelumnya.

1. surat pennohonan pencairan Belanja Bantuan Sosial:

2. salinarr/fotocopy IITP atas nama Penerima Belanja Bantuan Sasial;

3. salinan/fotocopy rekening bank yang masih aktif atas PenerimaBelanja Bantuan Sosial dengan jumlah diatas RpS.OOO.OOO,OO(Limajuta rupiah);

4. lruitansi rangkap 4 (empat) berrnaterai cukup, ditandatangani dandicantumkan nama lengkap penerima belanja bantuan sosial;

5. surat pernyataan tanggungjawab.b. Belanja Bantuan Sosial untuk keluarga, terdiri dari:

1. surat permahonan pencairan Belanja Bantuan Sosial;2. salinarr/fotocopy KTP dan Kartu Keiuarga atas nama kepala ke1uarga

Penerima Belanja Bantuan Sosial;3. salinan/Iotocopy rekening bank yang masih aktif atas nama kepala

keluarga Penerima Belanja Bantuan Sosial dengan jurnlah diatasRp.5.000.000,OO (Lima juta rupiah);

4. kuitansi rangkap 4 (empat) bermaterai cukup, ditandatangani dandicantumkan nama Jengkap kepala keluarga penerima belanjabantuan sosiai;

5. surat pemyataan tanggungjawab.c.8elanja Bantuan Sosial untuk masyarakat dari/atau lembaga nonpernerintah, terdiri dar! :

1. surat permohonan pencairan Beianja 8antuan Sosial, dilengkapiproposal rincian rencana penggunaan Belanja Bantuan Sasial;

2. salinan/fotocopy KTP atas nama ketua/pirnpinan penguruslembaga/organisasi Penerima 8elanja Bantuan Sosial;

3. salinan/fotocopy rekening bank yang masih aktif atas namalernbaga/organisasi dengan jurnJah diatas RpS.OOO.OOO,QO(Lima jutarupiah);

4. lruitansi rangkap 4 (empat) berrnaterai cukup, ditandatangani, dandibubuhi cap lembagaj'organisasi serta dicantum.kan nama lengkapketua/pimpinan pengurus lembagaj'organisasi atau sebutan lain;

5. surat pernyataan tanggungjawab.(2) SKPKDmenyiapkan draft Keputusan Gubemur ten tang pemberian bantuan

sosial dalam bentuk uang berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBDdanPeraturan Gubemur tentang Penjabaran APBD serta mengajukan drafttersebut kepada Gubernur melalui Biro Hukurn dan Hak Azasi ManusiaSekretariat Daerah Provinsi Riau.

(3) SKPD terkait mernberitahukan kepada calon penerima bantuan sosia)tentang anggaran belanja bantuan sosial yang akan diberikan sesuaiPeraturan Daerah tentang APBD, Peraturan Gubernur tentang PenjabaranAPBD dan Keputusan Gubemur tentang penetapan penerima hibah dalambent uk uang.

(4) Proses pencairan hibah dilaksanakan oleh PPKD berdasarkan surat/riotapermintaan penerbitan SPP dan SPM dari SKPD terkait sebagaimanateccantum dalam Larnpiran XVI dan merupakan bagian yang tidakterpisahkan dati Peraturan Gubernur ini,

(5) Berdasarkan SPP dan SPM, Kuasa BUDmenerbitkan SP2D.

Bagian KesembilanPenyaluran Belanja Bantuan Sosial Berupa Barang

Pasal46(l) SKPD pemberi rekomendasi penganggaran bantuan sosial menyiapkan draft

Keputusan Gubemur Riau tentang penerirna bantuan sosial dalam bentukbarang/jasa sesuai bidang tugasnya sebagaimana dalam pasal 9 ayat (1)berdasarkan Peraturan Daerah ten tang APBD dan Peraturan Gubernurtentang Penjabaran APBD dan mengajukan draft tersebut kepada Gubernurmelalui Biro Hukum dan Hak Azasi Manusia Sekretariat Daerah ProvinsiRiau.

(2) SKPD berkenaan mernberitahukan kepada calon penerima bantuan sosialten tang anggaran belanja bantuan sosial yang akan diberikan sesuaiPeraturan Daerah tentang APBD dan Peraturan Gubernur tentangPenjabaran APBD.

(3) Penyerahan Belanja Bantuan Sosial berupa barang dilakukan oleh KepalaSKPDkepada Penerirna Belanja B'uttuan Sosial, yang meliputi:a. bagi Belanja Bantuan Sosial untuk individu, terdiri atas :

1. Berita Acara Serah TerimJ rangkap 4 (empat). 2 (dual rangkapbermaterai cukup, ditandatangani dan dicantumkan nama lengkappenerima be\anja bantuan sbsial;

2. Salinanj fotocopy KTPatas nlama penerirna belanja bantuan sosial;3. Surat pernyataan tanggungj1wab.

b. bagi Belanja Bantuan Sosial untuk keluarga, terdiri atas :1. Berita Acara Serah Terima rangkap 4 (ernpat], 2 (dual rangkap

bermaterai cukup, ditandatangani dan dicantumkan nama lengkapkepala keluarga Penerirna BJlanja Bantuan Sosial;

2_ salinanjfotocopy KTP dan kartu keluarga atas nama kepala keluargaPenerima Belanja Bantuan Sosial;

3. surat pernyataan tanggungjawab.c. bagi Belanja Bantuan Sosial uJtuk kelornpok masyarakat/Iernbaga non

pernerintah, terdiri atas:L Berita Acara Serah Terima rangkap 4 (ernpat], 2 {dual rangkap

bermaterai cukup, ditandatangani dan dibubuhi cap, sertadicantumkan nama lengkap ketuajpimpinan atau sebutan lainkelompok masyarakat/Iembaga non pemerintah;

I

Pasal45Penerima Belanja Bantuan Sosial berupa uang, bertanggungjawab ataskcbenaran dan keabsahan dokurnen persyaratan yang disampaikan sebagaimanadimaksud dalam pasal43 ayat (1).

Pasal44

Tata cara penatausahaan pelaksanaan belanja bantuan sosial dalarn bentukuang dan barang/jasa berpedoman kepada Peraturan Gubernur tentang sistemdan prosedur pengelolaan keuangan daerah Provinsi Riau.

Bagian KesebelasPeiaporan dan Pertanggungjawaban

Pasal48(I) Pertanggungjawaban Pemerintah Daerah atas pemberian belanja bantuan

sosial meliputi:a. Usulanjpermintaan tertulis dari calon penerima bantuan sosial atau

surat keterangan dari pejabat yang berwenang kepada kepaJa daerah;b. keputusan kepala daerah tentang penetapan daftar penerima bantuan

sosial:c. pakta integritas dari penerima bantuan sosial yang menyatakan bahwa

bantuan sosial yang diterirna akan digune..kansesuai dengan usulan; dand. bukti transferj'penyerahan uang atas pernberian bantuan sosial berupa

uang atau bukti serah terima barang atas pemberian bantuan sosialberupa barang.

(2) Penerima BeJanja Bantuan Sosial bertanggungjawab secara formal danmateriil atas penggunaan Belanja Bantuan Sosial yang diterimanya.

(3) Pertanggungjawaban Penerima Belanja Bantuan Sosial sebagaimanadimaksud pada ayat (2),meliputi:a, laporan penggunaan belanja bantuan sosial;b. surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa Belanja

Bantuan Sosial yang diterima telah digunakan sesuai dengan proposalyang telah disetujui;

c. bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan bagi Penerima Belanja Bantuan Sosialberupa uang;

d. salinan Berita Acara Serah Terima baraog bagi Penerima BelanjaBanruan Sosial berupa barang.

(4) Laporan penggunaan bantuan sosial dan surat pernyataan tanggung jawabsebagaimana dirnaksud pada ayat (3) huruf a dan huruf b disampaikankepada Gubemur paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun anggaranberikutnya, kecuali ditentukan Jain sesuai peraturan perundang-undangan,

(5) Penerima beJanja bantuan sosial bertanggungjawab atas kebenaran dankeabsahan laporan penggunaan belanja bantuan sosial sebagaimanadimaksud oada avat 13} huruf a.

Bagian KesepuluhPenggunaanPasal47

(1) Penerima Belanja Bantuan Sosial wajib rnenggunakan uang dan/atau barangyang diterima sesuai dengan peruntukan yang dicantumkan dalam proposalpennohonan yang diajukan dan telah disetujui.

(2) Penerirna Belanja Banruan Sosial dilarang mengaHhkan uang danjataubarang yang ditcrima kepada pihak lain,

2. salinan/fotocopy KTP ketua/pimpinan atau sebutan lain kelompokmasyarakat/Iembaga non pemerintah:

3. surat pernyataan tanggungjawab.

(1)

BAB VMONITORING, EVALUASl DAN PENGAWASAN

Pasal 51SKPD terkait melakukan monitoring dan evaJuasi alas pemberian BelanjaHibah dan Belanja Bantuan Sosial.Hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)disampaikan kepada Gubemur dengan tembusan kepada SKPD yangmempunyai tugas dan Iungsi pengawasan ,

(2)

(1)

Pasal50PPKD membuat rekapitulasi penyaluran bantuan sosial kepada individudanIatau keluarga yang tidak dapat direncanakan paling lambat tanggal 5.Januari tahun anggaran berikutnya.Rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)memuat nama penerima,alamat dan besaran bantuan sosial yang diterima o!eh masing-masingindividual dan! atau keluarga.

(2)

Pasal49(1) Belanja Bantuan SosiaJ berupa uang, dicatat sebagai realisasi jenis Belanja

Banruan Sosia! pada PPKDdalam tahun anggaran berkenaan.(2) Belanja Bantuan SosiaJ berupa barang, dicatat sebagai realisasi objek

Belanja Bantuan Sosial pada jenis belanja barang dan jasa dalam programdan kegiatan pada SKPDterkait.

(3) PPKD rnelakukan pencatatan realisasi Belanja Bantuan Sosial, untukselanjutnya dicantumkan pada Laporan Keuangan Pemerintab Daerahdalam tahun anggaran berkenaan.

(4) Belanja Bantuan Sosial berupa barang yang belum diserahkan kepadaPenerima Belanja Banruan Sosial sarnpai dengan akhir tabun anggaranberkenaan, dilaporkan sebagai persediaan dalam neraca.

(5) Realisasi Belanja Bantuan Sosial berupa barang, dikonversikan sesuaistandar alruntansi pernerintahan.

(6) Penerima beJanja bantuan sosial selaku objek pemeriksaan, wajibmenyimpan bukti pengeluaran atau salinan bukti serah terima barangsebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c dan d dilaksanakan sesuaiketentuan peraturan perundang-undangan.

(7) Penyampaian laporan penggunaan beJanja bantuan sosial dikecualikanuntuk penerima bantuan sosial yang tidak dapat direncanakan sebelumnya.

(8) Format minimal laporan penggunaan Belanja Bantuan Sosial sebagaimanadimaksud pada ayat (3) huruf a dan Format surat pernyataantanggungjawab sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b, tercantumdalam Lampiran XVII,dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan danPeraturan Gubernur inl.

BERlTA DAERAHPROVINSI RlAU TAHUN 2015 NOMOR64

H. ZAJNJISMAIL

ltd.

Diundangkan di PekanbaruPada tanggal 1 juni 2015SEKRETARlS DAERAH PROVINDI RIAU

H. ARS'YADJULIANDI RACHMAN

ttd.

Ditetapkan di Pekanbarupada tanggal 1 Juni 2105

Agar setiap orang mengetahuinya mernerintahkan pengundangan PeraturanGubemur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Riau.

Paeal 55Peraturan Gubemur ini rnulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Pasal54Pada saat berlakunya Peraturan Gubernur ini, maka Peraturan Gubemur RiauNomor 25 Tahun 2013 ten tang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan danPenatausahaan, Pertanggungjawaban Dan Pelaporan Serta Monitoring DanEvaluasi Belanja Hibah Dan Belanja Bantuan Sosial Yang Bersumber DanAnggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah, dicabut dan dinyatakan tidakberlaku,

BAB VI

KETENTUANPENUTUPPasal53

Penganggaran, pelaksanaan, penatausahaan, pelaporan dan pertanggungjawabanserta monitoring dan evaluasi pemberian belanja hibah dan belanja bantuansosial mengacu pada standar operasional prosedur sebagaimana tercanturn padaLampiran xvllr dan mcrupakan bagian yang tldak terpisahkan dari PeraturanGubernur ini,

Pasal52

Dalarn hal hasil monitoring dan evaluasl sebagaimana dimaksud dalam pasal 51ayat (2) terdapat penggunaan hibah atau bantuan sosial yang tidak sesuaidcngan usulan yang telah disetujui, penerima hibah atau bantuan sosialdikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan.

34

Pemohon(Kepala Sadan/ Lernbaga/Onnas)

Honnat kami,

b .c. . .d dst

Berkaitan dengan hal terse but, kami mengharapkan kiranyaberkenan untuk dapat membantu kami dalam bentuk pemberianhibah Sebagai bahan pertimbangan Bapak,terlampir kami sampaikan proposal permohonan hibah dimaksud,

Demikian pennohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapakdiucapkan terima kasih.

a .

Sehubungan dengan upaya percepatan pembangunan dan.pelaksanaan tugas-tugas pernerintahan di Kabupaten .Kecamatan Desa di wilayah , dan dalam rangka.menunjang kegiatan pemerintah / Badan/ Iembaga/ organisasikemasyarakatan , kami mengharapkan kiranya dapatdiberikan bantuan dalam bentuk hibah berupa .....................................•sehlngga pelaksanaan tugas dan fungsi kami dapat betjalan secaraoptimal dan berperan alctif dalam percepata.n pembangunan daerah danpelaksanaan tugas pemerintahan di daerah.

Hibah dimaksud akan dipergunakan untuk kegiatan:

Pekanbaru

............... , 20xxKepada yth.GUBERNUR RlAUcq.Kepala SKPD .di-

NomorLamp. ; 1 (sew) berkasPerihal : Permohonan Hibah .

;;"'. KOP ORGANISASI/LEMBAGA "'''':0=

1) Contoh format permohonan hibah

A. USVLAN PERMOHONAN/PROPOSAL IUBAB

PERATlJRAN GVBERNUR RIAUNom.or : 64 Tahun 2015Taoual : 1JurU 2015

'I.AMPIRAB I

11. Susunan Kepengurusan Lembaga

12. Rencana.An~aran Biaya

13. Nomor Rekening Bank yang masih berlaku

14. NPWP Lemb$ga

15~~~ Admiroria~ I~i! t11yE1.

16.Penutup_

8. Wak:tu..Pelaksanaan

9. Data Umwn Qx:ganisasi/LeIIib~g~

10•.AlanJ.at Lengkap

1. L0kasi·p..1akeanaall

~. Sistematika Proposal Permohonan Hi........•1. ~ Belakang

Z. Maksud nrm Tl:duan3. Has:il Yang D.ihat:aP.kan4. Rlnci.an Rencsna .K.'(an

5. Jadual.Kegjatan

q. Rencana~'Be1~Hi'bah

36

(Nama lengkap)

materai/ttd

Pekanbaru, .Penerima hibah

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);2. Akan melaporkan kepada pihak yang bcrwajib/berwenang apabila

mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalarn prosespelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini;

3. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah danNaskah PeIjanjian Hibah Deerah serta pelaksanaannya akan mematuhiPeraturan Gubemur Riau Nomor 64 Tahun 2015 tentang Pedoman BelanjaHibah dan Bantuan Sosial Pemerintah Provinsi Riau dan Peraturanperundang-undangan yang berlaku;

4. apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalarn PaktaIntegritas ini, saya bersedia dikcnakan sanksi sesuai dengan Peraturanperundang-undangan yang berlaku.

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah, dengan inimenyatakan bahwa saya :

NamaNo. Jdentitas KTPAlamatJabatanBertindak untuk dan atas nama

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

PAKTA JNTEORITAS

(I) Hibah Berupa Uang

B. PAKTA INTEGRlTAS PENERIMA WBAB

37

(Nama lengkapJ

materai/ ttd

Pekanbaru •................Penerima hibah

Dalam rangka pernberian hibah berupa barang dari Pemerintah Daerah, denganini menyatakan bahwa saya :1. Akan menggunakan barang dimaksud sesuai dengan usulan proposal hibah

dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhiPeraturan Gubernur Riau Nomor 64 Tahun 2015 tentang Pedoman BelanjaHibah dan Bantuan Sosial Pemerintah Provinsi Riau dan PeraturanPerundang-undangan yang berlaku ;

2. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Paktalntegritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraruranperundang-undangan yang berlaku.

NamaNo. Identitaa KTPAlamatJabatanBertindak untuk dan atas nama


PAKTA IlfTEGRlTAS

(2) Hibah Berupa Banmg

38

(Nama leogkap)

materaijttd

Pekanbaru,Penerima hibah

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanandari pihak manapun, serta apabila dikemudian bari terbukti pernyataan sayatidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakansanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah, dengan ini sayamenyatakan bahwa eli dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjaeli konflikinternal.

NamaNo. Identitas KTPA1e.matJabatanBertindak untuk dan atas nama

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

SVRAT PERl'fY~TAAR TIDAK TBR.JADI KOIIJI'LIK ihTERBAL

:"''''KOP BADAN/LEMBAGA/OlU!AS===

c. FORlIIAT SURAT PBRliYATAAR TIDAl( TBRdADl KOD'LIK ihiERRAL

39

Tembusan, 0i88.lJlpaikan kepada Yth:1. Kepala 8appeda Provinsi Riau di Pekanbaru.2. Inspektur Provinai Riau di Pekanbaru.3. Kepala BPKADProvinsi Riau di Pekanbaru.

(namajelas pimpinan/ditandatango.ni/dicap)

Kepala SKPD ..

Sebagai bahan pertimbangan Sapak, terlampir lcami sampailcan Berita AcaraEvaluasi dan De.ftarNominatij'CalonPcnerima Belanja Hibah Do.erahdimaksud.

Demildan ko.mi sampaikan, atas perkenan dan perhatian Bapak diucapkanterirna ka6ih.

No Uraian JumIah Proposal Mila! (Rp.)

1. Penllohonan Belanja HibahDaerah Berupa Uang

JumJah

Sesuai dengan Peraturan Gubemur Riau Nomor.......... ./fahun .. ,.......... tentangPedoman Belanja Hibab dan Santuan Sosial yang bersumber dan AnggaranPendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Riau, kami telah melakukan evaluasidengan mempertimbangkan pricritas serta keterkaltan dengan penyelenggaraanprogram dan kegiatan Pemerintah Provinsi Riau.

Jumillh pcnnohonan s.ebanyak proposal eenilai Rp. . , ..(terbiIang) don berds8BJ'kan hasil evaluasl telah. disel'I.\Juiaebanyak proposalsenilai Rp (terbilang),yang terdiridari :

diPEKANBARU

Kepadsyth, Gubemur RiauUp. Tim Anggar.ul. PemerintahDaero.h

NomorSiretLampiran: 1(satu) berkasHaJ : HasiJ Evaluasi Permohonan Beianja

Hibah Daero.h Tahtm Angganm ..

(tempat], (tanggal Bulan) (7o.hun)

I. BELANd.\. IIJBAI[ DANG

A. Format Surat Pengantar Kepala SKPD Kepada Gubemur Tentang HasilEvaluasi Pennohonan Eelanja Hibah Uang

LAMPIRAN D : PE:RATURAN GtJBERNUR RlAUliomor : 64 Tahun 2015Tanggal : 1 Juni 2015

(Nama Jelas/MPJ(Natl"IajeJasjNIP/di Cap)

...................,tgJ{bulan/tahunKern&.Tim EvaluasiKepal8, SKPD .

.Jenis Belarria Hibab : Oan~Beaaral1·~1aDJa Hibah

No Nama CaJon .A1amat Rencana . (R .1Ket.Penerima Lengkap Penggup.aall pe.:rmohoDall Hun

EvaluuJ1 2 3 4 5 6 71. ...........-.......~......,._...2. ..............................3. dst,....................

TOTAL

NamaSKPD

DAFTAR NOMfNATIF CALON PENERlMA BELAN;}A HLBAH UANG1'AHUN ANGGARAN .

B. FormatDaftar NominatilCalonPenerimaBel~a HibahUang

Tembusan, disampaikan kepada Yth:L Kepale.Bap):X!daProvinai Riau di Pekanbaru,2. [nspektur Provinsl Riau .:Ii Pekanbaru.3. KepalaBPKADProv.insi Riau di Pekanbaru,

(nama jelas pimpinan/ ditandatangam/ dicap)

Kepala SKPO .

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, terlampir kami sampaikan Berita AcaraEvaluas! dan Daftar Nominatif Calon Peaerima Belanja: Hibah Barang·dimaksud.

Demikian kami sampaikan, atas perkenan dan perhatian Bapak diueapkanterirna kasih.

No .JenisSarang JUIIllah Unit

J\lmlah

sesual dengan. Peraturan Gubernur .Riau Nomor .Tahun. _ tentangPedoman Belanja Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari AnggaranPendapaten dan 8elanja Daerah Provinsi Riau, kami telah melakukan evaluasi atasproposal permohonan hibah barang dan mempertimbangkan prioritas sertaketerkaitan dengan pcnyelenggaraan program dan kegiatan Pernerintah Provinsi Riau.

Jumlah permohonan sebanyak proposal dan berdasarkan basil evaluasitelah dieet:\ijui eebanyak ..._..... proposal. ya:ng terdiri darijeni:s barang:

diPEKANBARU

(tempat), (tanggal Bulan) rI'ahunJ

Kepade.yth_ Gubemur RisuUp. Tim Anggaran PemerintahDaerah

NomorSua!~pinm: 1 [satu) berkasHal : Hasil Evaluasi Permohonan Hibah

BarangTahun Angg~ ._,_..._.•.

A. Format Surat Pengantar Kepala Skpd. Kepada Gubernur Tentang HasilEvaluasiPermohonan Belanja Hibah Barang

n. BELANJA HlBAH BARANG/JASA

42

(NamaJelKs/Nip)(NamajeJas/N1P/di cap)

...................• !gI1bulan/lllhunKe,tua Tim E\>aJuasiKcpaJa SKPD .

. __ o_ ......................

1'10 KaJDA Calo-a Pelle'" Alamat LeDlkapReneen, PeD D Ket..lem. JUIQ'-II

J 2 a 4 B 61. .............................2. .............................3. dst.....................

TOTAL

Nam.aSKPD

OAFTAA NOMINATIF CALON PENERIMA·BELANJA HlBAH BARANGTAHUN ANOGARAN ..•....•.•....

B. Format Oaftar Nominatif Calon Peneriman Belanja Hibah &rang

64 Tahun 20151 Juni 2015

64 'rabun 20151 .Juni 2015

4S

(NamaJelas/NIP)(Namajelaa/NIP/di Cap)

....................tsl/buJart/ tahunKetua Tim EvaluasiKepeIa SKPD ........•..

TOTAL

dst, .3.2.1.

No

765PermoboDaD

Beaaran~a Blbah

1--_----l:(R==-F:L-••) --=---=----! KHull d.Evaluad

43

AlamatLeDlbp

2

Nam&CaloDPeDerima

1

(2) Format Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Hibab UangBerdasarkan Hasil Evaluasi Tahun Anggaran .

NEUnIISKPD .Jenis Belania Hibeh : Uanll;

64 Tahun 20151 Juni 2015

S2

P1HAK PERTAMj\PTHAKKEDUA,

Pasal 8SANKSI

Pihak KEDUAyang melanggar PasaJ 3 Ayat (1) dan (2) dapat dikenakan sanksi administratifberupa peringatan tertulis sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PasaJ 9LAlN-LAlN

(I) Naskah Perjanjian Hibah Daerab (NPHD) ini, dibuat rangkap 2 (dua), lembar pertama dankedua masing-masing bermaterai eukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama,

(2) Pe1janjian BeIanja Hibah Daerah (NPHD) ini, muIai berlaku pada tanggaJ ditandatanganioleh para pihak.

PasaJ7PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

(II Pengawasan dan pemeriksaan alas penggunaan belanja hibah yang diberikan kepada PIHAJ(KEDUAdilaksanakan sesuai ketentuan perundang-undangan.

(2) Dalam menggunakan jasa akuntan publik, maka pembiayaan dibebankan pada P1HAKKEDUA.

(I) PenaIsiran isi petianjian dan hubungan para pihak dalam peljanjian ini seeuai dan tundukdengan hukum dan peraturan yang berlaku;

(2) ApabUa dikemudian han teljadi peraelisihan daJam penafsiran dan/atau pelaksanaanketenruan-ketentuan dan perjanjian lni ataupun hal-hal lainnya •.maka para pihak sepakatuntuk terlebih dahulu menyelesaikan secara musyawarah untuk mufekat,

(3) ApabUa dalam waktu 30 (oga pululi) han kalender care musyawarah sebagaimanadimaksud dalam Ayar (2) tidak tercapai kata sepakat daJam peayelesaian perselisihan, makapara pihak sepakat untuk rnenyelesaikan seluruh sengketa yang :timbul kepada PengadilanTinggi Pekanbaru.

(1) Mencairkan belanja hibah apablla seluruh persyaratan dan ke1e_ngkapanberkas pengajuanpencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAKKEDUA.

(2) Mennnda pencairan beJanja hibah apabila PIRAK KEDUA tidak/beJum memenuhipersyaratan yang ditetapkan,

(a) Dapat me1aksanakan evaluasi dan monitoring alas penggunaan belllI1jahibah.

Pase.l6PENYELESAIAN PERSELISlHAN

Pasa.I 5HAK DANKEWAJIBAN PlHAK PERTAMA

(I) Menandatangani surat pemyataan tanggungjawab permohonan belanja hibah ..(2) ApabiJa digunakan untuk pe.ngadaan barang dan jasa, maka proses pengadaan barang dan

jasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan .(3) Membuat dan menyampaikan Laporan Penggunaan Belanja Hibah kepada Gubernur

mela1ui PPKD disertai dokumentasi (foto) kegiatan dan dok:umen Sural PernyataanTanggungjawab Penggunaan BeJanja Hibah yang ditandatanganl pimpinanlembaga/organisasi.

Pasal4KEWAJIBAN PIHAJ(KEDUA

Pasal3pgNGGUNAAN

P1HAKKEDUA menggunakan belanja hibah berupa ulUIg sebagairoana dimaksud pallapasal2 Ayst (I) sesuai Rencana Penggunaan Belanja Hibab/Proposal.PTHAKKEDUAcI.ilarangmengallhkan belanja hibah yang diterima kepada pihak lain.~."""'"~"'_""""d""""'"Id;r--I No I UraiaD Jumlab

(1)

(2)(3)

53

(2) Pencairan Tahap I, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PlHAK PERTAMA,dengan dilampiri :

JumlahI No ITahap dst.

JumJ-b1lralanI No ITahap U

JnmJ,h'O'ralal1I No

(1) Pencairan belanja hibah berupa uang yaog bersumber dan Anggaran Pendapatan dan BelanJaDaerah (APSD) Provinsi Rjau Tahun .... diJakukan secara bertahap, dengan rincian sebagaiberikut:Tllhap I

Pasa12PEN CAlRAN BEI.6.NJA HIBAH

Penggunaan belanja hibah sebagaimana Ayat (2) bertujuan untuk menunjang peneapaiansasaran program dan kegiatan pemerintah daerah dengan memperhatikan asas keadilan,kepaeutan, rasionalitall. dan man(aat untuk masyarakat.

(4)

Jum1.bI No I

Ayat (1) dipergunakan untuk mendanaidengan Rencana Penggunaan BeJanjatidak terpisahkan dari Naskah Perjanjian

(1) PIHAK PERTAMA memberikan belanja hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesarRp ( rupiah]

(2) PJHAKKEDUA menyatakan telah menerima belanja hibah dan PIHAKPERTAMA berupa uangsebesar Rp ( rupiah}

(3) Selanja hibah sebagaimana dimaksud padaprogram/ kegiatan. sesuaiHibah/ProposaJ yang merupakan bagian yangHibah Daerah. meliputi:

Pasal 1JUMLAH DANTUJUAN HIBAH

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Belanja Hibah Daerah berupa Uangde.ngan ketentuan sebagai berikut:

11. NQIDaNo.KTPJabatanAiamalyang bertindak unruk dan atas nama yang selanjutnya disebut PIHAKKEDUA.

NOMOR : t,tJ,.,t t ".(1'IHAK PBRTAJ£4)•••••••••••••••.••••••••••••••••• (PIHAK KBDUA)

Pada hari ini , tanggaJ bulan tahun yang bertanda tangandl bahwa ini :I. Nama

NIPPangkatJabatanUllit KetjadaJam hal ini berticdak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Riau berdase.rb.nKetentuan Pasal 14 ayat (4). (5) dan (6) Peraturan Gubernur Riau Nomor 64 'rabun 2015tentang Pedoman Belanja Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber dari APBD, xangselanjutnya disebut PlHAK PERTAMA.

TABUK ANGGARAN .................................................

B. Contob Format MlDJmalNPHDUang Bertabap

NABKAH PERJANJ1ANHIIIAH DAERAH INPHDJAlITARA

PEMBRlNTAH PROVINSI RlAUDEHOAN

Pibak KEDUAyang melanggar PasaI 3 Ayat (1) dan (2) dapat dikenakan sanksi administratifberupa peringatan tertulie sesuai peraturan peruodang-undangan yang berlaku.

Pasal8SANKSI

(1) Pengawasan dan pemeriksaan atas penggunaan belanje hibah yang diberilran kepada PIHAKKEOllA dilaksanakan sesuai ketentuan perundang-undangan.

(2) Dalam menggunakao jasa akunten publik, maka pembiayaao dibebankan pada PIF.lAKKEDUA.

Pasal 7PE:NGAWASANDAN PEMERlKSAAN

11) Penafsiran isi perjanjian dan hubuogao para pihak daJam peIjanjian in! sesuai dan tuodukdengan hukum dan peraturan yang berlaku;

(2) Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam penafsiran dan/atau pelaksanaanketentuan-ketentuan dart peJjanjian 1ni ataupun hal-hal lainnya, maka para pihak sepakatuntuk terlebih dahutu menyelesaikan secara rnusyawarah untuk mufakat.

(3) Apabila daJam waktu 30 (tiga puluh) hari kaJender cam musyawarah sebagaimana dimaksuddaJam Ayat (2) tidak tercapai kata sepakat dalam penyelesaiao perselisihan, maka para pihaksepakat untuk menyelesaikan seluruh sengketa yang timbul kepada Pengadilan TioggiPekanbaru.

Pasa! 6PENYELESAIANPERSELISIHAN

(1) Mencairkan belanja hibah apabila seluruh persyaralan dan kelengkapan berkas pengajuanpencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAKKEDUA.

(2) Menunda pencairan belanja hibah apabila PIHAK KEQUA tidak/belum memenuhipersyaratan yang ditetapkan,'

(3) Dapat melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan belanja hibah.

Pasal5HAKDANI<.EWAJIBANPIHAK PERTAMA

(t) Menandatangeni PaJaa Integrilas/Sumt Pemyataan TanggUngjawab permohonan belenjahibah.

(2) Apabjla digunakan untuk pengadaan barang dan jasa, maka proses pengadaan baraog danjasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

(3) Membuat dan meoyampaikan Laporan Penggunaan Belanja Hibah kepada Gubcmur melaJuiPPKD disertai dokumentasi (Ioto) kcgiatan dan dokumen Surat Pemyataan TanggungjawabPenggunaan Belanja Hibah yang ditandatangani pimpinan lembaga/organisasi.

(4) Apabila sampai akhlr kegiatan masih terdapat sisa dana hibah, be!:kewejiban mengembalikanke Rekening Kaa Umum Daerah Provinsi Riau dengan Nomor Rekening 10.1.01.00046 danme.nyerahkan bukti setoran kepada Baden Pengelola Keuangan dan Aset Daerah ProvinsiRiau.

Pasal3KEWAJIBANPIHAJ< KEDUA

a. NPHD.b. FotoCOpyRekening Bank,c. Pakta lntegritas/Surat Pertanyataan Tanggungjawab.

(3) Pencairan belanja hibah berupa uang tahap berikutnya dapat diajukan setelahmenyampalkan Laporan Penggunaan Dana sekurang-kurangnya. sebesar 75% (tujuh puluhlima persen) dari jumlah dana yang diterima.

(4) 8elanja hibah sebagaimana dimaksud pada pasal I Ayat (1) dibayarkan melalulpemindahbukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Riau ke RekeningBank. atas nama PfHAKKEDUAdcngan NO.morRckening ..

(5) PrHAKKEDUA setelah menerima pencairan belanja· hibah dari PIHAK »ERTAMA, segeramelaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada Reneana Penggunaan BelanjaHibah/Proposai dan peraruran perundang-undangan,

55

PLHAK PERTAMAPIHAK KEDUA.

(1) Naskah Peljanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 2 (dual, lembar pertama dankeduamasiog-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sarna.

(2) PeJjanjianBelanja Hibah Daerah (NPHD)Ini, mulai berlaku pada tanggal ditandatangani olehpara pihak. .

PMal9LAIN-LAIN

(I) Penyaluran hlbah berupa barang yang bersumber dan Anggaran Pendapatan danBelanjaDaerah (APBD) Provinsi Riau Tahun Anggaran ..... diJakukan dengan Berita Acara SerahTerima Barang.

(2) Untuk penyaluran hibah sebagaimana dimaksud pada AYlit (II, PIHAK KEDUA mengajukanpennohonan kepada l'tHAK PERTAMA,dcngan melampikao :a. NPHD,b. Berim Acara Serah Tenma Barang.

(3) Hibah sebagaimana dimaksud pada pasal 1 Ayat (11 disalurkan melalui pemindahtanganandan PIHAKPERTM4Akepada Pl!iAK KEDUA.

(4) PlHAK KEDUA setelah mencrima penyaJuran hibah dati PIHAK PERTAMA, segeramenggunakan dan/atau memanfaatkan sesuai Rencana Penggunaan Hiliah pada proposalsesuai peratu:ran perundang-undangan.

(5) PIHAKKEDUAdilarang mengailllkan barang yang Lelah diterima kepada pihak lain.

(2) PIHAK KEPUA menyataJcan menerima bibah banmg drui PIHAK PERTAMA, daJam kondisibaru, lengkap dan sesuai spesifikasi teknis jenis barang.

(3) Hibah barang sebagaimana dimaksud pada Ayat (11 dipergunakan untuk.................................... sesuai dengan Reneana Penggunaan Belanja HiOah pada proposalyang rnerupakan bagian yang tidak t.erpieahkan dan Naskah Peijanjian Aibah Daerah in!.

Paslll 2PENYALURANDANPENOGUNAANHIBAH

III PJHAKPER1'MiA memberikan hibah kepada PIHAK KEOUA, berupa barang dengan rincianj"'r.' ""j" ..........". J"m">

PasallJUMLAH. JENIS DANTUJUAN HlBAH

Kedua belah pihak sepakat untuk melalrukan Peljanjian Belanja Hibah Daerah berupabamngfja'98 dengan ketenruan sebagai berikut

II. NamaNo.KTPJabatanA1IU1lElt

yang bertindak untuk dan atas nama yeng aelanjutnya disebut PIHAKKEDUA.

Pada han ini. tanggal bulan tahun YlUlgbcrtanda tangan!Iibahwa ini :I. Nama

NlPPangkatJabatanUnit Kelja

dlllam hill i.ni bcrtindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Riau berdasarkan KetentuanPasal 14 ayat (4), (5) dan (6) Peraturan Gubemur Riau Nomor Tahun 2015 tentlUlgPedoman Belanja Hibah dan Bantuan Sosia) Yang Bersumber dan APBD, yang sel.anjutnyadisebut PIHAKPERTAMA.

: [PIHAK PBRTAJ!A)................................. [pJHAK KBDVA)

60Il0l0&

TABOR ANGGARAl'l .................................................

C. Contoh Format Minima' NPHD Barang/Jaaa

NASKAH PERJANJIAN BIBAB DAERAH (NPBDIAHTARA

PEMERlNTAB PROVINSI RlAUDENGAR

57

PIHAKPERTAMAPlHAKKEDUA.

(I) Naslcab Peljanjian Hibah Daerah (NPHDJini, dibuat rangkap 4 [empat], lembar pertama dankedua maslng-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.

(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur tebili lanjut dalamaddendum.

PIHAKKEDUA yang melanggar Pasal 2 Ayat (5) dapat dikenakan sanksi administratif berupaperingatan tertulis, penundaan/penghentian penyaluran hibah atau sanksl lain sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal6LAIN-LAIN

Pasal 5SANKSI

(1) Menyerahkan barang, apabila syarat-syarat telah dilengkapi berkas pengajuan penyaluranhlbah barang oleh PIHAKKEDUA.

(2) Menunda penyerahan hibah barang apabila PlHAK KEDUA tidak/beJum memeauhipersyaralan yang ditetapkan.

(3) Melaksanakan evaiuast dan monitoring atas penggunrum/pea>anfa.o.tan hibah barangtersebut.

Pasa14HAl( DAN KEWAJIBANPll·1AKPERTAMA

(1) Melaksanakan. dan hertanggungjawab penuh balk secara fonnal dan materiil ataspenggunaan danjatau pemanfaatan barang yang didanai dari APBD Provinsl Riau yang teJahdisetujui PlHAKPERTAMAdengan berpedoman pada reneana penggunaan pengguna h.ibahbarang/proposalsesuai peraturan perundang-undangan.

(2) Membuat dan menyampaikan Laporan Penggunaap Hibah beruPll barang kepada Gubemurmelalui SKPD terkait discrtai dokumen Berita Acara pada saat serah terima barang dan suralpemyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa belanja hibah berupa uang yangditerima telab digunakan sesuai dengan NPHD.

Pasal3KEWAJIBANPlliAK KEDUA

64 Tahun 20151 Juni 2015

60

Nama.

OUa&Rhuk lUAU,

-t- ;;;;-. ~(7 ~'~T':'VAT .

R? 1'f~~ " • -."~ ." ,~,," PEMERDIA ,~l""" , ~. 2 '¥ ..';>~ -~'"'"l"""'" " :'I!""' ~'~~I• ')- '1.'. _ '4",.. ..

1.2.3.4, Oat

PUBTAPAlI DAJ'l'ARPII:ImRDIA maAH BERDPA VAllO

TAIIVR .AJIQG.ARAIf .

: ........ 0IIIaanlv lUmalIolllClr : 64 Tahun 2015,.." .. 1 : 1 Jrmi 2015

12) FOI"ID&t cIaftu Pea.erIaul Hfbel:! Berapa UILIII

61

Kepala SKPD ..

Dcmikian untuk maldum,.

Lampiran aebagalmane tersebut diatas telah diteliti dan seeuai denganketenruan yang berlalcu.

Bersama ini karoi sampaikll2l pennintaan penerbltan SPP dan SPMHibah sejutnlah Rp.. (..................................... rupiah)yang diperuntulcke.n kepada (nama. penerima hibahJ YW1gdiBertaidengan Jampiran yang merupakan bagian yang tidal< terpisahkan darisurat/nota permlntaan ini sebagai berikut:1. NPHD yang telah ditandatangani dan bennaterai cukup;2. Rencana penggunaan dana;3. Fotocopy Rekening Bank yang maaih aktif dan dilegalisir atau Fotocopy

rekening giro yang maeih aktif dan dilege.lisir;4. Fotocopy IITP/identitu diri pimpinan/ketua, sekretaris dan bendahara

yang masih berlaJcu;5. Pe.kta Integritas ditandatangani dan bermaterai cukup;6. Kuitansi asli bermat.erai cukup, ditanda.taI1gani oleh ketua dan bendahara;7. Surat pernyataan tidal< tcJjadi konDik internal;8. Sumt pemyataan t.anggungjawab mutlak penggunaan bclanja. hibah.9. Surat pernyataan SKPD/Biro bahwa telah melaksanakan verifikasi/

ev.aluasi usulan pencairan be.lanja Ilibah.10. Surat pemyataan tidal< dupUkasi dengan sumber pendanaan lainnya.

Pekanbar\!tx-

: Pennintaan PenerbitanSpp dan SPM Hibah UMg

Kepada yth.Pejabat Pengelola keuangan Daeruh

......... , 20xx

---= KOP SKPD e-

No.morSustLampltanhrillal

1. Surat/Nota PermlDtaaA PeDerbttaD SPP daD SPI!

LAMPmAN vn :PERATURAIf GUBERNURRlAtJNODlor : 64 Tahun 2015TaDggal : 1Juni 2015

62

PI

(Nama Iengkap](Pangkat/NIP)

matetai/ttd

Kepala SKPD /Kepala Biro ..

Pekanbaru, .., .

Demikian swat pemyataan ini dibuat dengan penuh kesa.daran dan rasatanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagairnana mestinya.

Dengan Ini rnenyatakan bahwa saya selaku KepaJa SKPDIKepaJa Biro............................... Dengan benar telah melaksanakan verifikasi/ evaluasi atasusulan peneairan hibah berupa uang yang ditujukan untuk PemerintahPusat/Badan/Lembaga/ Ormes..................... dan saya bertanggung jawabmutlak terhadap hasil ver:i.fikasil evaluasi usulan pencairen hibah i.r.U.

NamaPangltat/ GolonganJebatan

Yang bertanda tangan di bawah im :

8lJRAT PERNYATAAR

2. Format SUftt Pemyatu.n Telah metakull.an Vorifibai/EvaluaaltTqlan PeooaJraa 8ibah bcrupa UaDg

a. bahwa untuk mendulrung program dan kegiatan pelayanan kepadamasyarakat secara tepat sasaran dan tepat guna perlu diletapkan daftarpenerima hibah besertajumlab barangdan jasa Tabun Anggaran 2Oxx;

b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal ayat ( ) Peraturan GubemurRiau Nomor ... Tabun 20xx tentang Pcdoman Belanja dan Bantuan Sosia.l,Kepala Daerah menetapkan daftar penenma serta besaran hibahbarangjjasa dengan Keputuean Kepala Daerab berdasarkan PeraturanDaerah tentang APaD Provinsi Riau Tahun Anggaran 20xx dan PeraturanOubernur Riau tentang Penjobaran APBD Provin.!li Riau Tahun Anggaran20xx;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dilnoksud pada huruf e.danhurup b, perlu menetapkan Keputusan Qubemur Provinsi Rlau tentangPenetapan Daftar Penerima Hibah beserta jU01Iah barang dan jasa TabunAngganm 20xx;

1. Undang-undang Nomor 61 Tabun 1958 [entang pembentukan DaetahSwatantra Tingket I Sumatera Barat, -Jambi, dan Riau (Lembaran NegarnRepublik Indonesia Tahun 1958 Nomor 112, Tambahan Lembaran NegaraRepublik.Indcnesia Nomor 1646);

2. Undang-Unde.ng Nomor 17 Tabun 2003 len tang Keuangan Ncgara(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambah.anLembanln Negara RepubJik Indonesia Nomor 4286);

3. Undang-Undang Nomor 1 Tabun 2004 lentang Perbcndabaraan Negarn(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, TambGhanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor ~355);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 rentang Pernerintah Daerah(Lembaran Negarn Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, TambahanLembaran Ncgarn Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telahdiubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tv.hun 2015 lentang PenetapanPcraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tabun 2014tentang Perubahan atas Undo.ng-Undang nomer' 23 Tahun 2014 tentengPemerintah Daerah merijadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2015Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5657):

5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 lentang Pembentukan PeraturanPerundang-undangan (Lembaran Negarn Republik Indonesia Tahun 2011Nomor 82,Tambahan Lembaran Negara RepubJik Indonesia Nomer 5234):

6. Peraruran Pernerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan KeuanganDaerah (Lembaran Negare. Repbulik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140,Tambahan Lembanm Negare Republik Indonesia NomOT'I578);

7. Peraturan Menlen OaJam Negen Nomor 13 Tahun 2006 tentang PedomanPengeloJaan Keuangan Daerah sebagaimana tolah diubah beberapa kaIilerakhlr clengan Peraturan Menlen DaJam Negeri Nomor 21 Tabun 2011tenteng Pembahan Kedua Atas Peraturan Menteo Dalam Negeri Nomor 13Tabun 2006 tentang Pcdoman. PengeIolaan Keuangan Daernh (Berita DaerahRepublik Indonesia 2011 Nornor310);

8. Peraturan Menten Dalam Negeri Nomor 32 Tabun 2011 teolang PedomanPemberian Hibah dan Banluan SosiaI ya:ng bersumber dan AnggaranPeodapatan dan Belanja Daerah (Berita Negua RepubJik lndooesia Tabun2011 Nomor 445);

GUBERl'fUR RIA'll.

PEIIBT:APAlI DAFTAR PEIfERDIA HIBAlI BMW,. BAR.Ul'G/.:rABATAHUN ANGGARAN .

TBNTANG

TAHUJI ....•.•.......NOIIIOR

Mengingal

Menimbang

(1) FOl'lll8t Peoetapan Daftar Peaerima Hibah berupa Barang/Jua

PERATDRAN GOBERNUR RlAUNOlDor : 64 Tahun 2015Tangal : 1 Juni 2015

LAMPIRAN VIn

6S

OJ diseSllaikan de:Tl9fUl peruntuJt;Cln

Keputusan ini disampaikan kepada :(I) KetuaDPRD Provinsi Riau di Pekanbaru:(2) WQkilGube:mur Previnsi Riau di Pekanbaru;(3) Inspelrtomt ProvinaiRiau di Pekanbaru;(4) Kepala SKPlIDselaku PPKDdi Pekanbaru;(5) KepalaSKPD..... "" .....(terkaitJdi Pekanbaru.

NamCl

Ditetapkan di Pekanbarupads tanggl!o)GUBElUroR lUAU

K£EM'PAT

KETIGA

Penerima Hibah beserta besaran jumlah barang dan jasa Tabun Anggaran2Oxx;Oaftar Penerima Hibah beserta jumlah barang -dan.jasa dan alamat untukTahun Anggaran 2oioc .sebagaimana tercantumdalam Larnpiran KeputusanGubemur Riau Ini;Segala biaye yang ditimbulkan sebagai akibat dan Keputusan inidibebankan pada Anggaran Pendapatan dan .8elanja Daerah Provinsi RiauTahun Anggaran 2Qxx;Keputu~ ini berlaku seja!< tanggaJ ditetapkan.

KESATU

KEDUA

Melletapbn :

9. Peraturan Daerah: Provinsi Riau Nomor 6 T-ahun 2013 -tentapg Pokok-pokokPengelolaan. dan Pertanggungjawa"ban Keuangan Daerah (Lembaran DaerahProvinsi Riau Tabun :2013Nomor 61;

10. Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomor .. , T~un 20xx tentang AnggaranPendapatan dan. Belanja Daerah Provinsi. Riau Tahun Anggaran 20xx(Lembaran Daerah Provinai Riau Tabun 20.10(Nomor .....J;

11. Peraturan Oubemur ProvinslRiau tiomor ... T8.h~20~ teIit<iQgTa~CaraPenganggaran, Pelaksanaan dan Pena~u~hjl!1i. Pert,an-ggtlngj_~v.:a.OanEvaluSliI Belanja Hibah dan ~an!-Uan Sosial (l¥rita, Oae~ Piovii1.~i Ri~1,lTahun 20xx Notnor ...);

12. Peraruran Oubemur Provinsi Riau Nomor '" Tab~.2.Q~ te,ntang Angg~anPendapatan dan Belanja Daerah Provine]Riau Tabun Angga.niil 20xx(Benta Daerah Prcvinsi Riau Tabun 20xx Nomor ... );

66

Na.ma

e ' i'e Alam,at "I"'':fn!../llerelt :, ' oJ'....,~':r.·.-:.,·No 1'J.~!t-rDfn!".!"~' 1-:- .~u,!?l.b gl1~

~

PeQenma li'<;;'alObat -r. _ .~:;-:..

._2 .;.~,<:" " 4 *r "e ~ '5'''''''' r"I.2.3.·4, Dst

PlWiIltJ'APM ..I)AJTARI'.Sl'IERIIU. RIBAR UIlUPA BAR6lffJ/,JABA

TABUII MOGARAIf •. 1••

LuD.piIua : Keputw Gubemur lUau.... : 64 Tahun 2015"" .... ' : 1 Juni2015

(2) lI'armat Dafbar Peaerbba ulMb berupa .'8tuaDIIJaaa

67

Nama JelasPangkllt. NIP.

Nama JelasJabatan

<nama kota, tanggal, bulan, talIun>PIHAKPERTAMAPlHAKKEDUA

Pasal4Dengan serah terima hibah barang sebagaimana dimaksud d~am pasal 1 BeritaAcara in!. maka PIRA.K KEOUA wajib melaksanakan perawatan/pemeliharaan danbertanggungjawab terhadap resiko yang melekat pada banmg termasuk kehilangan,musnah atau hal-hal lain, 8esual dengan peraturnn penmdang-undangan ywtg ber1aku.

Demikian Berita Acara. ini dibu.at dengan sesungguhnya dan ditandatangani dalam rangkap 4(empat).2 (dua) rangkap bermaterai cukup, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasal 3Pe.nerimahibah dilarang menjual. memindahtangankan, menyerahkan sebagian atau seluruhnya,sesuai peruntukan/penggunaan hibah berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undanganyang bertaku,

Pasal 2Hibah barang sebagaimana dimaksud dalam pasaI 1 Berita Acara ini merupakanHibah Pemerimah Provine! Riau kepada PIHAK KI!:DUAdalem rangka .. sesuaidengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Nomor Nama/JeDi. BanDg Type/MereJt.1 JlUIllah KD-Ddill8D"aI.f11Iaal

Pasal 1PIIiAI<PERTAMAmenyemhkan kepada PIHAK KEOUA dan PIHAKmOUA menerima dari PIHAI<PERTAMAberupa hibah benng sebagai beriku], :

(nama jelas 61Oelar )

<jabalan> berkedudukan di jalan dalam hal in! bertindakuntuk dan atas nama Pemerfutah Provinsi Riau, selanjutnya disebutPIHAK PERTAMA. .<jabatan> berkedud,ukan di jalan daIam hal lni bertindakuntuk dan atas nama (BADAN/LEMBAOA/ORMAS). selanjutnyadisebut PlHAKKEDUA.

Pada hari ini te.nggal bulan tabu n , karol masing-masing:lnama jelas &Oelat )

BERlTA ACARASERAlI TERIMA BARANG/ JASANomor : .

: 64 Tahun 2015: 1 Juni 2015

NomorTangpl

LAMPmAN IX : PERATURAN GUBERNtJR RIAO'

68

PENERlMA,

Schubungan dengan Belanj~ Hibah Tahun ....... yang telah karol terima, makabersama in; launi aampaike.n laporan peoggunaan dana dengan rinc:ian sebagaiberikut:1. Realisaai Penerimaan Hibah

Realisasi penerimaan hibah Tahun adaJah sebesarRp........... Dana bantuan tersebut diterima melalui RekeningNomor pada Bank <sebutkan 71amo, 71Dtnorrekening dan banknya> pada tanggal <sebutkan tanqga1, bulan,tahun>

2. Realisasi Penerimaan dan Penggunaan DanaRealiaaai penerimaan dana Hibah tahun .... ....... sebesar Rp. ......... dllOpenggunaan dananya sebesar Rp sehingga terdapat Saldo Dana sebesarRp Rincian penerimaan dan penggunaan dana Tahun tcrlampit.Laporan Penggunaan Belanja Hibah telah disusun sesual dengan fakta kejadian

serta bukti-bukti yang dapat dlpertanggungjawabkan. Bukti-bukti pengeluaran yangasli disimpan oleh kami selaku penerima hibah.

Untuk tqjuan tanspar8Dsi dan aJruntabilitas penggunaan belanja hibah, Ic:amibersedia dan siap untuk dilakukan pemeriksaan oleh instansi pengawasanfungsional sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku,

Demikian kami sampaikan. ata& perhatian dan bantuannya, kami ucapkanterima kasih.

<nama kot4, tanggaJ, bulan, tahun>Kepada :Yth. Gubemur Riaucq, PPKD/Kcpala SKPDa)dl -

PelmnbaJU: Lapomn PenggunaanBelanja Hibah Berupa UangTahun Anggaran .

KOF'BADAN/LEMBAGA/ORMAS

NomoJSifatLampiranPerihal

(I) RIBAH BER'OPA UANG

A. Format Surat Pengantar Laporan Penggunaan Beianja Hibah

LAMPIRAN X ; PERATURAJi GUBERN'OR RlAUHomor ; 64 Tahun 2015Tuggal : 1 Juni 2015

. .2. laporan kegiatan, terdiri atas :

L Jinat belakang;ii. maksud dAn ~-..n.iii. ruang ling'lIql}r.e.;atan:iv. neaHepsi pe~ kegiatan;V. datlJ;w..~a pelaksana;dan"d.~

3. laporan keuangan, meliputi :i. realisasi penerirnaan beJanja hibah; danij,. realisasi penggunaan;

B. ~ ~Belanja.lJ11:l$1. surat pengantar yang ditujukan kepada Gubernur cq, BEKAD;

BENDAHARABADAN/LEMBAGA/ORMAS .....

KETUABADAN / LEMBAGA/ ORMAS .....

No Uraian JumJah (Rp.)KeteranganADggaraD Realiaaai Saldo

JUMLAH

C. FomIat Laporan Realisasi Penggunaan FJ6a$.Uibi«b.

71

materai/rtd

(Nama lengkap)

Pekanbaru, .Penerima hlbah

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasatanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telahmenggunakan dana hibah terse but sesuai dengan usulan proposal hibah danNaska.h Perjanjlan Hibah Daerah serta pelaksanaannya telah mematuhiPeraturan Gubernur Nomor 64 Tahun 2015 tentang Pedcman Belanje. danBantuan Sosial Pemerintah Provinsi Riau, saya akan bertanggung jawab muUakterhadap penggunaan dana hibah dimaksud.

Apabila di kemudian han diketahui terjadi penyimpangan da1em penggunaannyasehlngga kemudian menimbulkan kerugian daerah, make. saya bersediamengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersediamenerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undarigan yang berlaku.

NamaNo. Identitas lITPAlamatJabatanBertindak untuk dan atas nama

Yang bertanda tangan di bawah ini :

SURAT PERHYATAAlf TANGGUNGJAWAB

D. Format Surat Pernyataan Tanggung jawab penggunaan belanja hibahuang

Tembusan :1. SKPD .

.................................

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Gubemur RiauLaporan Penggunaan Hibah Barang/Jasa sebanyak.... un!t dengan nilai Rp , .( rupiah)

Belanja hibah, yang kami terima telah digunakan sesuai denganperuntukkannya yang tercanturn dalam NPHD.

Demikian disampajken untuk menjadi maklum,

Honnat kami,Penerima

Kepadayth. GUBERNUR RIAUCq.PPKDdiPEKANBARU

NomorLamp. ; 1(satu) berkasPerihaJ : Laporan Penggunaan dane.

Hibah Berupa Barang/Jasa.

............... , 20xx

KOPBADAN/LEMBAGA/ORMAS

(DI BIlWI BERVPA BARANQJdASAA. Format Surat Pengantar Laporan Penggunaan Dana Hibah

BEND AHARABADAN /LEMBAOAjORMAS ...

~ABADAN /,.a~GA/OlDiDiS..

NO Jellla Bara.oc JumJ.b Baran, Po KeterancallNama Al&m.at

JUMLAH

B. Format Laporan Realisasi Penggunaan Belanja Hibah

74

(Nama lengkap)

materai/ttd

Pekanbaru •...................Penerima hibah

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasatanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannyasehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersediamenerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang 'berlaku.

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima hibah berupa barang/jasatelah menggunakan barang/jasa tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah.dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya telah mematuhiPeraturan Gubernur Nomor Tahun tentang Pedoman Belanja danBantuan Sosie.l Pemerintah Provinsi Riau, says. akan bertanggung jawab mutlakterhadap penggunaan barang dimaksud.

NamaNo.Identitas KTPAlamatJabatanBertindak untuk dan atas nama

Yang bertanda tangan di bawah ini :

SURAT PERNYATAAN TANGGDNGJAWAB

C. Format Surat Pemyataan Tanggung jawab penggunaan beIanja hibahbarang/jasa

7S

................................

Ketua RT

.., .

KetuaRW

Hormat kami,Pemohon

(Kepala Kelompok/ Anggota Masyarakat)Mengetahui :

KepalaDesa/Kelurahan

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapakdiucapkan terima kasih,

Sebagai bahan pertirnbangan Bapak, secara lengkap kamilampirkan proposal kegiatan dimaksud.

.Jumlah . Rp .r...,I 1'1 I I_I I •• • 1'1 I I " ••••• I •• ,.,., I •••••••••••••• I •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

e .d, ..".,., .c .b ..a. '0 •• I ...... '.0. _00' •••• 0_00•••••••••••••••• to. ,0, •••••••••••••••••••• 0•••••••••••••••••••

Sehubungan dengan adanya kegiatan kami......................... bermaksud mengusulkan permohonan bantuan sosialkepada Bapak untuk dapat memfasilitasi kegiatan dan bantuan biayase besar Rp....................... ( rupiah) .

Bantuan sosial tersebut akan dipergunakan untuk biaya-biayasebagai berikut :

Pekanbaru

Kepada Yth.GUBERNUR RIAUdi

NomorLamp. : 1 (satu) berkasPerihal : Permohonan Bantuan Sosial

............... , 20xx

KOP ORGANISASI/LEMBAGA

1. CoDtoh format pennohoaaD bllntuan eoaW

FORMAT UBULAN PERMOHONAN/PROPOBAL BANTUAfi SOBIAL

LAMPIRAN XI : PERATORAIf GUBERNtJR RlAUNomor : 64Tahun 2015Tangpl : 1Juni 2015

76

b. Individu, keluarga, dan/ atau masyarakatI. maksud dan tujuan penggunaan;u, jumlah Belanja Bantuan Sosial yang dimohonkan;iii. identitas lengkap Penerima Belanja.Bantuan Sosial, terdiri atas :

a) nama lengkap;b) tempat/ tanggallahir;c) alamat lengkap;d) pekerjaan/ aktivitas;

iv. salinan/fotocopy nomor rekening etas nama Penerima BelanjaBantuan Sosial untuk bantuan sosial berupa uang dengan jumlahdiatas RpS.OOO.OOO,OO; dan

v, salinen/fotocopy IITP yang masih berlaku.

a. Lembaganon pemerintahanI. Iatar belakang;ii, maksud dan tuju.an;iii. hasil yang diharapkan,iv, lokasi pelaksanaan;v. waktu pelaksanean,vi. data umum organisaai/Iembaga:vii. alamat lengkap;vili. susunan kepengurusan lembaga;ix. rencana anggaran biayajx. norner rekening bankyang masih berlaku;xi. NPWPlembaga; dan .ldi. penutup.

2. Slitematlb PropOIIal Permohonan Bantuall 80sfa

(Nama lengkap)

materai/ttd

F'elcaniJllt'Ll, .•....•......•.•....•.Penerima Be.ntuan Sosia!

3)

1)2)

Tidak e.kan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);Akan melaporkan kepada plhak yang beIWajib/berwenang apabllamengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam prosespelaksanaan kegiatan yang dibiayal dari dana bantuan sosial ini;Akan menggunakan dana bantuan sosial sesuai dengan usulan proposalbantuan soslal serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan GubemurRiau Nomor ...... Tahun ........ tentang Pedoman Belanja Hibah dan BantuanSosial Pemerintah Provinsi Riau dan Peraturan perundang-undangan yangberlaku;Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PaktaJntegritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturanperundang-undangan yang berlaku.

4)

Dalam rangka pelaksanaan keglatan yang dibieyai dan dana bantuan sosial,dengan ini menyatakan bahwa saye.:

NamaNo. Identitas KTPAJamatJabatanBertindakuntuk dan atas nama


a. Bantuan 8o.1a1 Bumpa Uaag

PAKTA INTBGRITAS

3. Pakta Io.tegritaa Peaerima B&o.tuaa So.ia1

78

materai/ ttd

(Nama lengkap)

))~ltElrltleurLl•......................Penerima Bantuan SosiaJ

(1) Akan menggunakan barang climaksud sesuai dengan usulan proposalbantuan sosial serta petaksanaannya akan mematuhi Peraturan GubernurRiau Nomor Tabun tentang Pedoman Belanja Hibah dan BantuanSosial Pemerintah Provinsi Riau dan Peraturan Perundang·undangan yangberlaku;

(2) Apabila saya melanggar hal-hal yang telab saya oyatakan dalam Paktaintegritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturanperundang-undangan yang berlaku,

Dalam rangka pemberian hibab berupa barang dari Pernerintah Daerah, denganini menyatakan babwa saya :

NamaNo. ldentitas lITPA1amatJabatanBertindak untuk dan atas nama

Saya yang bertanda tangan di bawah in] :

PAKTA INTEORlTAS

b. BantaaD SoaIal Berapa BU'aIlC/Jaaa

79

(nama jelas pimpinan/ dilandatangani/ dicap)

Kepala SKPD/Kepala Biro .

Sebagai bahan pertimbangan Bapak. terlampir kami sampaikan Serita AcaraEvaluasi dan Daftar Nominatif CaJon Penerima BeJ.anja Bantuan Sosial dimaksud.

Oemikian k:am.i sampaikan, atas perkenan dan pcrhatian Bapak diucapkanterima kasih.

No Uraian Jumlah Proposal Nilai (Rp.)

1. Pennohonan Belanja BantuanSosia! Daerah Berupa VMg

Jumlab

Sesuai dengan Peraturan Gubcmur Riau Nomor Tahun .•........... tentangPedoman Bclanja Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dati AnggaranPendapatan dan Belanja Daerah, kami telah melaJrukan evaluasi denganmempertimbangkan prioritas serta keterkaitan dengan penycJenggaraan program dankegiatan Pemerintab Provinsi Riau.

Jumlah permchonan sebanyak pr0!'OsaI senilai Rp. . .(lerbilang) dan berdaoorkan hasil evaluasi telah disetujui sebanyak proposalsenilai Rp (terbilang). yang terdiri dari :

diPEKANBARU

(tempat). (tanggal Bulan) ("rabun)KepadaYth. Gubemur RiauUp. Tim Anggaran PemerintahDaerah

NOIDOfSirat :Lampimn : 1(satu) berkasHal : HasiJEvaluaei Permohonan BelanJa

Bantuan Sosial Tabun Anggaran ..._.

.........................................................==-KOP SURATSKPD-~-

1. BANTUAN 80SIAL BERUPA VANGA.. Format Su.nat Peagantar Kepala SKPD Kepada Gubemur Tentaug

HuU Evaluaal Pennohoaan Be~a Bantuan Sosial Uang

LAMPlRAN xu :PERATURAN QtJBERIroR RIAUNomoI' : 64 Tabun 2015Taaggal : 1 Juni 2015

&1

(nama jelae pimpinan/ ditandatangani/ dicapl

Kcpala SKPD .

Sebagai bahan pertlmbangan BBpak. terJampic kami sampaikan Berita AcaraEvaluas! dan Daftar Nominatif Co.lon Penerirna Belanja Bantuan Sosial Barangdimaksud.

Oemil<ia!l kami sampuikan, atas perkenan dan perhatian 8apak diueapkanteriraa kaslh.

No Jenis Barang Jumlah Unit

Jumlah

Seeuai dengan Peraturan Oubernur Riau Nomar Tahun ......••..... tentangPedoman Belanja Hibah dan Bantuan Sasial yang bersumber dari AnggaranPendapatan dan Belanja Daerah, kami telah melakukan evaluasl atas proposalpermohonan hibah barang dan mempertimbangkan prioritas serta keterkaJtan denganpenyelenggaraan program dan keglatan Pemerintah Provinsi Riau.

JumJah pennohonan sebanyak proposal dan berdaearkan' hasil evaluasitelah disetujui sebanyak proposal, yang terdiri dari jenis barang sebagaiberikut

diPEKANBARU

Kepade.Ylh. Gubemur Rial!Up. Tim Anggaran PemerintahDaerah

NomarSiCatLampiTan: 1 (saru] berkasHal : HasiJ.Eva1uasi Pecmohonan Bantuan

Saslal Barang Tahun Anggaran ..

(tempat). (tanggal Bulan) (Tahunl

2. BANTUAH 80SIAL BERUPA BARANG/.JASAA. Fonut Surat PengaDtar Kepala SXPD Kepada Gubemur TeDbuIg

Bull Evaluaai Pel'll1ohonan BelaQja BantuaD Bo.la1 Banag

82

(Nama Je1as/lUI!'J(Nama jelas/ NIP/diClap!

•.." .•............ ,tfJ./ bulan/ tahunKetuaPim EvaiuasiKepalaSlG'D ..........•

Jerus eiarue antuan : aranaNo Nama Calon Penerima A1amat Lengkap Rencana Pe aan KeLJenis Jumla.h1 2 3 4 5 61.. .............................2. • ......... ·H .............. ••

3. dst.............. _.....

TOTAL

NamaSJCPD. B I . B

DAFTAA NOMINATIF CALON PENElUMA BELANJABANT,UAN SOSIAL BARANGTAHUN ANGGARAN .........•.•.•

TEMBOSAN;I. Ylh. Bapak Gubemur Riau aebagai I4poran;2. yth. Bapak Wakil Gubernur Riau sebagai laporan;3. Ylh. Bapalt Sekretaris Daerah 'Riau sebnga; laporan4. Sdr. Inapektur Provinsi Riau•• ) PiIih yang ""oWli

NIP .'nuu.......",," ,. """''''''h

KEPALA SKPD ..

Oengan mengacu kepada Permendagri No. 32 Tabun 2011 jo. Permendagri No. 39 Tabun 2012,Peraturan Gu~mur Nomor Tahun lenlang Pedoman Belanja .Ribah dan Bantuan Sosial Yal\gBersurnber daD Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provlnsi Rlau. dtrnana ... (Nama SKPDJ......... bertanggungjawab ll.nluk melakukan survey dan evaluasl usulan ban tuan seslal ....... [namapengusuJ) .......... yang telah duaJcukin IOrhadap proposal tersebut dinyatakan layak/ticlak layak ~Iuntukmendapatkan pemberian !>anNan sosial oleh Pemerintnh Provins; ~u.

0... Ad..m.lA.IebuI1. .Nama KelompoklAnAAotQMasvaraknt :2. Alamat KelomDOkIAnllllotQ MasY&n1kal :3. Klasllilcasi P<:mohon : Otndividu o Kelompok4. TanllJ!ll.l Penverahan Proposal :S. TanlWll <liteUti :6. Besaran Usulan !RP.) :7. Pako:a lnlesri""/Peljanjian Sepihalt : OYa o Tidak

a. Memiliki Kepengurusan Yang Jelas : OVa DTi~9. Mcmillki Tempat Sekretruiat : O'l'e o Tidal<

Oasar Pombentuknn Lembaga/o AO/AFrr

J O. : o Peraeuran Perundang·undangan (jiJca "da)Organisasi/Kelompok Masyarakat D Lain·1ain ... (sebutkan) .....

1.1. Usulan/Prorosal Bantuan :DAda o TidakAdaD Terinei o Tidalt Terinci

12. Pemah Men"rima Bantuan : D Pemah o Belum Pernah

13. Tahun Perotehun dan Besamn : Q. Tahun ............ /Rp .............Bantuan b. Tllhun ............ /Rp .............

c. Taht.U1............ /Rp .............d. Tabun ............ iRD.............

Mcnindaklarliuti propOsal/usulan dati ...[nama calon penerima Bansos) ... berdasarkan Hui!Survey dan Evaluasi Tim Evaluasi U8uIQnIProp()~al Calon Penerima Bantuan Sosial seauai SP/SK

KepaJa...INama SKPD} No tanggal maka deogan ini menjelaakan s~ berikut :

Pekanbalu,. ._'.. to., ••••••• , t'o' t •••••••••• t"

KepadaYlh. BaPaJ< GUbernUT Riau

melaJui TAPD Ptovins; Riaudl-

PEKANBARU

: 1(saN) berkaa: Rekomendasi Hui] EvaluaaiUsu]an/Proposa! Calon PenerimaBanNan Sosia! TabU" 20JlX)<

HomorLampiranPennal

KOP SURAT SKPD

•. Contob Format Swat Rekomendul Haan Evaluaai PropouJ Bult1&anSoaW

LAMPIRAN' XlII : PERAT'URAN GUBERNUR RIAUNomor ; 64 Tahun 2015TIlJIgCIll : 1Juni 20 15

..............................

Tim VuUlbJIllIRPD :1. Nama/KeN..

NIP.2. Nama/Selr:mariA

NIP.3. Hama/Angg<l1A

NIP.4. Nama/Anggota

NIP.

._ _ n' .

••••_••••' ••_.1".' ,.," ....... 'lOXXfl-;mpgJ}.(IeII bufDnJ(ttJlltuV

SalU:tan/fotOalpY Nl'IVP I"",basaSurat keterangan tidak mampu (untukpetlllMgtllangan Icemis/dn.on. b,(uttupll bmobar.l!ontuan la,yul u$ia 1Jqmpo)SurOt nUuknn dari Pusl<eom•• /RSUD(bantuall berobal)Salinan/rotocopy Kartu Jamkesmas/JamJa:.oda {I><utluQII bvobaf}!'\:nylU'1ltan loin yang clitentukan oleh SKPD terIWI

rJ l>i$e$uailam dtr\9t21uymnr-syarat masing.masing p.~ l>an1uan,",sial

6.7.8.

9.

10..

L--+=, Surat PmnobonanTondat.angan yang berwenangCapRindan reocana penggunaan danaMakSUddan IUjuanpengguoaan (1ndWidu daAKeluargo)

JwnlIh bantuao 50siaI yong dlmohonkan (1ndiv1tl.udQII Keluarga).--+_..J Idcntitaa leng)<appemohOD (Indiwl.u don KeJwu;ga)

'--t-':::.., !'roposalLalar bellllmnSMGktud I\aD IqjuanHasIlyang diharapkanLokallpdalcsanaanProunm keJja dan jadwaJ pelal<aannan kegiaUlD

Data WDIUII kek""pok/Imlbage.Alamat longkapOal\ar per""Dalia peIakoana dan susunan kepeoguruaan keJomp<>k/lembaga

Rencanaaawmn blayaNomor rekening bank yang masib berIskuNomor NP\VP lemba,ga (basi yang cliwsjibkanl

r-+-l PenUbJP.....-,-,;;3;",• ..JSallnon/(otocopy ~ Tando PCndudu.k (K'I'P). Kartu Keillorg!' lKlQ YMg musih bedalru aUla oama pemohon

b8DtU8ll sodal[']"';J Salinan/rotocopy rekenlng bank yang masih akti(ow no.ma pemohon banNan ""sial

~ Sura. keterangan_domisili peatohon bantuao ..,oiaI dari desa/kehuahan ac.empon cliketahul oIch Camal

: 1. individll2. Keluarc.3.. Muyarakat4. Lembacan Non Pemerin.Iah

• _••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 04-.. ,•••

l'DILmAlI: 1!JItBIrOkAPAI' DOIlVJIBIIPKRJ(OBOIIAlI BELAlfJA ~ erun.!

Pt:IPobooNamaA1amaiNo.Tdp./Hp.Tangg;UBanblllll SGsIalJCepada

b. Format PelleUtian Kelengkapan Dolmmen PennohollllD Be~. BantuanBo·lal

85

5 / .. s.4.4 / .( )3.3 / .2.2 / .1 ..I. / .

Tand ...TanRQIlNama! NIPPamohon. Tim Evaluaal.l. PomDriDa 88PD

Demildan BenlB Aeore. in.dibuat dengan eebenamyn.det

2.

I . (K%m C. CaLalDll berisikan lenU1/lg hal·1ull yang dilemuktm diJopCl1lganyang berlazjtan tknganulayalcan Usu Ian yangdiajuloan oleh Cakm Penmin!a 8Gnruan)

CATATAli BASIL ~ALUASIC. CATATAII

II Uaulan / Proposal BantuanD Ada 0 Tido.k AdaD Tenn.; DTidak Terinci

D Lain-Iain (Sebutk011J .

10 OasarPembentukan LembagB/OrganiSasi/Kelompok Masyarakat

DAD/ART

D Peraruran Perundang-undangan (jika ada)

9 Memiliki T.mpaf Sckretariat TidakoD Yo.

Tidal<8 Memiliki Kepengurusao YangJew oD Yo.

7. Pakta IntegrilBs/Peljanjian Scpihak DDYa6 Besan.n U..ulan (Rp.)5 TanRRal dileUti

3 K1asirlka9iPemohon4 Penveraban ProPGSllI

D KelompokD Individut

1 NamaKelompoklAnggotaMasvarakat

2 Alamat Kdompok

4. PekeriaaanKecamatanOeu/Kelurahan

3 Alamat2 Tempat & Tgllhr1 Nama

Pada bari ini tanggal bulan tahun Du4 Rfbu !cami Tim Evaluasi(l'cmerikaa) unruk Rekomendasi PemberiAn Bantuan Sosial dana APBD Provinsi Rlau Tahun AnggtU1ltlDUll Ribu..................... bahwasannyo. (Namn SKPD) telah melo.ku.ke.n pcninjauanIII Ite IDkasi pemohon propos.ai eebagai berikut :

BERlTA ACABA JJA81L SURVEY LAPAI!GA!!Nomor: .

KOP SURAT SKPD

e. Contoh Fo.rmat Bedta Acam BeaU Stlrve7 Lapanpn

86

. ,'," , .

Tanda TanganNama Lengkap/NIP1. .......•._ .2 ,,, .3 dst.

TIM EVALUASI

Dcmikian berita aeam ini, karol buat dengan penuh tanggungj9wab dalam rangkap 4 (empat)rangkap untuk dipergunakan seperlunya.

Ri1lcianhasll evalueai disajikan OBIter nominatif talon penerima belanja baIttuan sostal - uangsebagatmana terlampir.

Berdasarkan hasil evaluasi ks.Jnlmemberikan penilaian sebezai berikut :PermOhODaD Yan& Bull EvaluaaiNo UralaD :M...-uk Keteran&an

J"m"h NU.l (Rp.1 JlIm'·b NUaI (Rp.1&!lanja BantuanSosiel • Uanll:Total

Pada han ini ....•..•. Tanggal.. BuJan Tahun........ kami Tim Evaluasl Permohonan8elanja Bantuan Sosial pada (nama SKPD) yang dibentuk berdasarkan Surat KeputusanKepala SKPD Nomor TanggaJ............ telah melakukan evaluasi atas pennohonanbelanja bantuan sosiai Tahun Anggaran .

KOP SURAT SKPD

BUUTA ACARA ilA8lL EVALUASIPERilOBONAN BBLANJA. aAln'UAN 8081AL

I. Belaaja BantWUlSosW Borup. UaJ1g(1) Format Bcrita Acara Haail Evaluasi Permobonan BeIaDja Bantuan

80aial Berupa UaDg

: 64 Tahun 2015: 1Juni 2015

No_orTanggal

LAMPmAN XIV : PERATURAN GUBERNUR RIAU

87

(Nama Jelaa/MIPI(Nama jelas/NTP/d1 Cap)

.................... f&I/bulaDj IahunKetua 'I':imEvaluaaiKepala SKPD .

JenJ.I BeIa.oia Bansos: Ua1l"Beaaran~ Ban808

Mama CalOll AJpm't Rencana IR .l-MD Penerlma Lenglrap PelliiUl1&&D Haa11 Ket.

Permohonan Elvaluul1 2 3 4 IS 6 71. .............................2. ......................... _ ..3. dst.. ...................

TOTAL

••••••••••••••••••• h ••••••NamaSKPD

(2) Daftar NomiDAtif CaJon Penerima Belanja BantuaD Soaia1 BerupaUang Berd rkaD Bull Evaluaai Tahun ADggaran. ..

Tanda TanganNama Lengj£ap/NJP1. .2 ..3 dst.

TIM EVAWASI

Demildan berita acara ini, kami buat dengan penuh tanggungiawab dalam rangkap 4 (empa.t)rangkap unruk dipergunakan seperlunya.

RincJan hasil evaluasi disajikan sebagaimana rerlampir pada Daftar nominatif calon penerimabelanja Bantuan Sosial Barang sebagaimana terlampir.

Berdasarkan hasil evaluaei kami memberikan oenilaian sebaza! bertlcut :PermohoDall Yang HuUEvaluuiNo UraJan Muuk KeteraDCUl

Juml.h JllmJ.:hBelanja BB.Dtuan SosialBaran",/Jasa

1.2.3.4.

Pada hari Ini.. TanggaJ Bulan 1'ahun........ karoJ Tim Evaluasi PerrnohonanBelanja Banruan Sosial Barang/Jasa pada yang dibentuk berdasarkan Surat KeputusanKepala SKPD Nomor Tanggal............ telah melakukan evaluaei atas pennohonanbelanja banruan sosial 'rabun Anggaran .

KOPSURATSKPD

BBRlTA ACARA BASIl. EVALUASlPEmlOBO!fAM B4l'iTUAMS08W.

II. Butuu So.W bel1lp8BaIaDg/ Jasa(1) Format Berita Acam HuB EvaIuul Permohona.n BllDtuaD Soalal

berupa Barang/Jaea

89

(NamaJelaa/NlP)(Namajelas/NlP/di cap)

....................tgl/buJan/tahunKetua Tim EvaluasiKepala SKPD .

...........................~llama CalODPea.erima AhPDat Leqbp ~Po Ket.J-s. J......1 :& 3 4 15 61. .............................2. .............................3. dst,....................

TOTAL

Hamil SKPD

(2) Daftar NomJnatlf CalOD PeDOrima Be....,.,. Bantwua SoaIal BaraQgSerd RuU Enl'llUlTahllD ADgpraD. ..

90

a. bahwa untuk mendukung program dan kegiatan pelayanan kepadamasyarakat secare tepat sesaran dan tepat guna perlu ditetapkan daftarpcncrime. bantulUl sosial beserta jumlah UMg Tabun Anggaran ;

b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal ayat ( ) Peraturan GubemurRiau Nomor ... Tahun '20>0<tentang Pedoman Belanja dan Bantuan Sosial,Kepala Daeran menetapkan daItar penerima serta besara.o hibah denganKeputusan Kepala Daerah berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBDProvinsi Riau Tahun Anggaran 20xx dan Peraturan Gubernur Riau tentangPenjabaran APBD Provinsi Riau Tahun Anggaran 20xx;

c. bahwa berdasackan pertiJnbangan scbagaimane. dimaksud pe.da huruf a danburup b. perlu menetapkan Keputusan Gubemur Provinsi Riau tentangPenetapan Daftar Penerima bantuan eosial beserta jumleh uang TahunAnggaran 20=;

1. Undang-undang Nomor 61 Tanun 1958 tentang pcmbentukan DaerahSwatantra 'l'ingkat I Sumatera Barat, Jambi, dan Riau [Lernbaran NegaraRepublik Indonesia 'rabun 1958 Nomor 112. Tambahan Lernbaran NegaraRcpublik Indonesia Nomor 1646);

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tcnlang Keuange.o Negara(Lembaran Mcgara RepubUk Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia. Nomor 4286);

3. Undang-Undang Nomor 1 Tabun 2004 ten tang Perbendabaraan Negara(Lembaran Negara RepubUk Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tam.bahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tabun 2014 tentang Pemerintah Daerah(Lembaran Ncgara Republlk Indonesia Tabun 2014 Nomor 244, TambahanLembaran Negara RepubUk Indonesia Nomor 5587), sebagaimana te1abdiubab dengan Undang-Undang Nomor 2 TabuD 2015 lentang PenetapanPeraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014tcntang Perubahan atas Undang-UndaTIg nomor 23 Tahun 2014 ten tangPemerintah Daerah meoW-ill Undang-Undang (LembaranNegara Tahun 2015Nomor 24. Tamballan Lernbaran NegaraNomor 5657):

S. Undanll-Undang Nomor 12 Tabun 2011 ten tang Pembentukan PeraturanPcrundang-undengan (Lembaran Negara Republik Indoncsia Tahun 2011Nomor 82, 1'ambaban Lembaran Negara RcpubUk Indonesia Nomor 52341;

6. Peraturan Pemerlntah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan KcuanganDacrah (Lemoaran Negara Repbulik Indonesia Tabun 2005 Nomor 140.Tambahan Lernbaran Negara Republik Indoncsia Nomor 45781;

7. Peraturan Mente'; Dalam Negeri Nomor 13 Tabun 2006 tentang PedomanPengelolaan Keuangan Daerah sebage.Unana tclah diubab beberapa kalitcra.khir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tabun 2011tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Mente'; DaIam Negeo Nomor 13Tabun 2006 ten tang Pedoman Pengelelaan Keuangan Daerah (Berita DaerahRepublik Indonesia 2011 Nomor 310);

8. Peraluran Menlcri Dalam Negcri Nomor 32 Tahun 2011 tentang PedomanPemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dati AnggaranPendapatan dan Belanja Daerah (Berita Negara RepubUk Indonesia Tahun2011 Nomor 445);

GUBERNUR RlAU.

PENEl'APAN DAJlTAR PENERIlU BAlfTUAN SDRIAL BER1JPA 'O'ANGTAHUN ANGGARAN .

TABUN .KOMORKEPUTUSAN QUBEJUnJR RlA'U

Mengingat

Menimbang

FORMAT PEIiETAPAN DAFTAR PEHERIMA BANTUAft SOSIAL BERuPA VAliG

PERATURAN GUBERNtJ'R RIAUNomor 64 Tahun 2015Tanggal : 1 Juni 2015

91

Kcoutusan.ini disarooaikan keoada:I) Kctue. DPRD Provinsi Rlau eli Pekanbaru;2) Wakil Gubemur Provinl!liRiau di Pekanbaru;3) Inspektorat Provitlsl Riau di Pekanbaru;4) Kepala SKPKD selaku PPKD di Pekanbaru;5) Kepa1a SKPD (terkoit) di Pekan'beru.

Nama.

DJtetapkan di Pekanbarupads tanggalGUBBlatuR RlAV

KEEMPAT

Oaftal' Penerima Bantuan Scsial beserta jumJah uang dan alamat untuJcTahun Anggaran ........ sebagaimana tercantum dalam Lampiran KeputusanGubemur Riau ini;Segala biaya yang ditimbulkan sebagai akibat dad Ke.putusan inidibebankan pa.da Anggaran Pendapatan dan BclarUa Daerah ProvJnsi RlauTahun Anggaran 20Xll:;Kepurusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

KETIGA

KEDUA•••••••• OJ

Peoerima Bantuan Sosial beserta besaran jumJab uang Tahu.n AnggaranKESATU

Mel1etapIcaD :

9. Peraturan Daerah Provinsi Rlau Nomor 6 Tabun 2013 tentang Pokok-pokokPengelolaan dan Pertanggungjewaban Keuangan Daerah (Lembaran OaerahProvinsi Rlau Tahun 2013 Nemor 6); .

10. Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomer ..• Tahun 20a tentang Angge.renPendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Rlau Tahun Anggaran 20xx(Lembaran DaezahProvinsi Rlau Tahun.20xx Nomor...•.I:

1L Peraturan Ou1:iemur Ptovinsi Rlau Nomer ... Tabun 20xx tentang Tata CamPenganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, PertanggungjawabanEvaluasi BeJanja Hibah dan Bantuan Sosial {BerIta Daerah Provinsi RlauTahun 20xx Notnor ...1;

12. Peraturan Oubernur Provinsi Rlau Nomor ... Tabun 20xx tentang AnggaranPendapatan dan BellU\ia Daerah Provinsi Riau Tahun AnggIU&n 20xx(Berits Daerah Provinsi Rlau Tabun 20xx Nomer ...1:

92

Na.ma

NO"~I -;;;~ ; r l.,"'~ '·S·j:o+~MA'l:-. ;;: " ,~ ," J.Il,UD.' '. ~--..,. , ~ . '" PElOtRIMA

Dl ~2 ~ ~ 5' ..,.~?--4 oj'" . . .. 5" J

I.2.3.4. Ost

PBNETAPAR DAJ'TAIl.PBnBRDI& BAIC'l'VAlf 8OIIIAI. DB&W.rA BAlfO

TAB'UB AKOGARAR " ....

I.alQplnul ; ~ 0!:Ihnmr Rlall._ : 64 Tahun 201TaD'" : 51 Juni 2015

93

.. .(Namal ··· ..... (NIP ) ..

Kepala SKPD ..

Bersama ini kami sampaikan permintaan penerbitan SPP dan SPM BantuanSoslal sejumlah Rp ( rupiah) yangdiperuntukkan kepada OrganisasiJMasyarakatJAnggota Masyarakat....................... yang disertai dengan lampiran yang merupakan bagian yang tidakterpisahkan dan surat/nota permintaan ini sebagai berikut: ~ .(dlsesusikan dengan Pasal43 Ayat (1) huruf Illitau huruf b atau hUM C1. • ,2. .. .3. .. dst, dan4. Surat Pcmyataan KepaJaSKPD Bahwa Telah Melakssoakan Verilik.ae.i/EvaJUasi

Usulan Pencairan Bantuan SosialBerupa Uang.Lampiran sebagaimana tersebut dlatas telah dlteliti dan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.Dcmikian untuk makJuDl,

.......... ", ..... "Di-

..... " " 20xx!Cepeda yth.Pejabat Pengelola Keuangan Daerah

NomorSootlamplran :Perihfll : Pl:rmintaan Penerbitan SPP

dan SPM Bantuan Soaial Uang.

(I) Surat/Nota Pennintaan Penerbitan SPPDANSPMKOP SURAT SKPD

LAllPIRAN XVI : PERAT'DRAN G1JBERlrnR RIA.'ORomo*, : 64 Tahun 2015Teft. : 1Juni 2015

94

(Nama lengkap)(Pangkat/Nlp)

materai/ ttd

Kepala SKPD/Kepala Biro .


Pekanbaru .

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku KepaJa SKPD/KepaJa Biro.......................... ,., .. Dengan benar telah melaksan.akan verifikasi/ evaluasi atasusulan pencairan bantuan sosial berupa uang yang ditujukan untuk PemerintahPusat/Badan/Lembaga/Ormas..................... dan .saya bertanggung jawabmutlak terbadap basil verifikasi/ evaluasi usulan pencairan hibah inl. .

NamaPangkat/ GolonganJabatan

Yangbertanda tangan di bawah ini :

BURAT PERNYATAAN

===:KOP SKPD==· ..

(2) Fonuat Surat Pernyataan Telah melaksanakan Verilikasi/EvaJuBSi UsulanPenca:iran Bantuan Sosial berupa Uang

95

<nama lengkDp>

PENERIMA.

Sehubungan dengan Bantuan Scsial Tahun yang teJah kami terima, maltabersama ini kami sempalken laporan penggunaan dana dengan rincian sebagaiberikut;(I) Realisasi Penerimaan Bantuan Sosial

Realisasi peneranaan dana bantuan sosi.al Tahun ....... adalah sebesarRp.................................. Dana bantuan tersebut diterima melalui RekeningNomor pada Bank <sebutlcan ruII7IQ, nomorreken.ing dan banknya> pada tanggal . <sebrnlcon. tanggaJ, bulan,tahun>

(2) Realisasi Penerimaan dan Penggunaan DanaRealisasi penerimaan dana Bantuan Sosial tahun sebeaarRp.... dan penggunaan dananya eebesar Rp. sehinggaterdapat Saldo Dana sebeaar Rp Rincie.n penerimaan dan penggunaandana Tahun ........ teriampir.Laporan Penggunaan Bclanja Bantuan Sosial telah disusun eesuai dcngan fekta

kcje.dian serta bukti-bukti yang dapat dipertanggungjawabkan. Bukti-buktipengetuaran yang asli disimpan olch kami sclaku penerima bantu an sosial.

Untuk tujuan tansparansi dan akuntabilltas penggunaan belanja bantuansosiaJ, kami bersedia dan siap untuk dilakukan pemerlksaan oleh instansipengawasan fungsion8J eesuai peratunm perundeng-undangen yang berlaku.

Demikian kami eampaikan, atae perhatian dan bantuannya, kami ucapkanterirna kasih.

Kepade. :Yth. Gubemur Riaueg. PPKDjKcpala SKPO')di·

Pekanbaru: Laporan PenggunaanBantuan Sooial Berupa Uan~Tabun Anggaran .

NODlorSiIatLampiranPerihal

<nama kota, tanggal, bulan, tahun»

BANTUAB SOSIAL BERUPA DANGA. LaporanPenggunaan Bantuan Sosial Berupa Uang

KOP BAOAN/LEMBAGAjORMAS

LAMPlRAN XVII : PERATURAN GUBEJUruR RlAUNomor ! 64 Tahun 2015TAngpl : 1 Juni 2015

96

PENERIMA

Anuaran Re·Jf,.et 0/0No UraiaD PeDUUJ:l.UJ1 (Rpi (~pl Re.II .... 1

1 2 3 4 S~/3·10011 ......... <sesuai rincian jenis

biava>2) .......... <sesuai nncian jenis

bia,ya>3) ......... <sesuai rincian jenis

biava>"'1ImJ.b

a. RincianLaporan Penggunaan Bantuan Sosial Dalam Beotuk Uang

materai/ ttd

(Nama lengkap)

Penerima Bantuan Sosiai

~1c!lr.l»liI'll •..................


ApabiJa di kemudian han diketahui terjadi penyimpangan da1am penggunaannyasehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersediamengganti dan menyetorkan kerugian tersebut Ire kas daerah serta bersediamenerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yangberlaku.

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerirna dana bantuan sosial telahmenggunakan dana bantuan sosial tersebut sesuai dengan usuIan proposalbanruan sosial serta pelaksana.annya telah mernatuhi Peraturan Gubernur Nomor.... 00 Tahun tentang Pedoman BeJanja dan Bantuan Sosial PemerintahProvinsi Riau, saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan danabanruan sosial dimaksud. '

Nama.No. Identitas KTPAlarnatJabatanBertindak untuk dan atas nama

Yang bertanda tangan ill bawah ini :

SURAT PERNYATAAN TANGGt1JIIGJAWAB

C. Format Sura,t Pemyataan Tanggungjawab Penggunaan Bantuan. Sosial

98

Tembusan :l.SJ(PO .

............- , .

Bersama ini kami eampaikan kepada Bapak Gubemur Riau LaporanPenggunaan Bantuan Sosial bcrupa barang/jasa III!banyak...................... unit dengan nlIai Rp .C I'IIpiah)

Bantuan Sosial yang kami terima telah digunakan sesuai dcnganperuntukkannyayang tercantum dalam Berita Acam Serah Terima Barang/Jasa.

Demikianciisampaikanuntuk menjadi maklum.

Honnat kami,Penerima Bantuan Sosial,

Kepadayth. OUBERNUR PROVINSI R1AUCq. PPKDdiPE<KANBMU

: 1(satu) berkae: Laporan ~ denaBantuan Sosial

Nomorlamp.Peribal

............... , ••..••....•.•.•.. 20;cx

BAliT1JAR BOSIAL BERUPA BARAl'IO/JASA(A) laporan penggunaan dana bantuan sosial berupa barang dan jasa

KOPBADAN/L£MBAGA/O~

(nama.l~ngkap/cop)

Jum1ahBua~Pe'D.IIINDa

Kete.r1UIIaJINo Jenia Buaua:Nama AI.mat

J1Jml.b

[B] Rincian Laporan Penggunaan Bantuan Sosial Dalam Bentuk Barang/dasa

100

(Nama lengkap)

materalj'ttd

Pencrima Bantuan Sosial

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasatanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, .

Denga:n ini menyatakan bahwa saya sebagai penerirna bantuan sosial berupabarang/jasa telah menggunakan barang tersebut sesuai dengan usulan proposalbantuan sosial serta pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Gubernur Nomor......Tahun tentang Pedoman Belanja dan Banl.Uan Sosial Yang Bersumberdari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, saya akan bertanggung jawabmutlakterhadap penggunaan barang dimaksud,

ApabiJa eli kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannyasehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersediamenerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

NamaNo. Identitas KTPAlamatJabatanBertindak untuk dan alas nama

Yang bertanda tangan eli bawah ini :

SURAT PERNYATAAB TANOOUNGJAWAB

(e) Format Surat. Pemyataan Tanggungjawab Penggunaan Bantuan Sosialberupa Barang/ .Jasa

-o-;><IIli::'..s:;~~C>.

~.,,as0......-e1':<II'0

I~a~

;>..:.:~ -!I~~c~ IIItl Sco

i!os

I~II::.; I.

~ ~~I>. s i "-g 'S 'ii)

~ 5sl; 'S'

~If ~ ~ cOs~

0I~{! {!sz;

Ib§~~IIIg-:;;.

~~~g:~ ..~ ~~ao~:ifB~~olI!::

Iol~

~

«o...&

15;, .."- :if .... "I '" ';I 0 e" " e '",~ c .8~

'il ~'~ "'<:.c ",E :1- 6~ - c 0 ~ iie e ei' ~" ~<n o " ".. ~ .l< " "P 'j3''tI .l!c.e

~~" " "u u ~

i ~... =:~ ~& d:<

5i ~ ~ ~:.:: :.:: :.::

:J: :I: :J: ;:Q :I:III .... .... to <:'I .... ...... f "~ 3! ~~ ~~

....! ....

C ~

~'s~~~ ~ .. ~f .. '.;;J.. '" ~,~ ~ ::l<

.8 e, R .8 D.'I:' gj' :1-'

I-~gti!i! iiill! Ifill! -go~ e! 0g '2 S ,! ..z C

8.E .. 8.] ~ e s' e s ~8.f"E~] o "o ~ t! "'';aC ",D 'z~.e~~~d:.g~ £.g~ ~c.t 'E'~~- -=:5: §: .... 5: e ~ afi ~&

Iii ""'--"~I r-'- r-- II '--

r-'- rr-§

L..-

si,...'-

'--

"~c J: §~ I11 a~!1ls fr ,~ "e'"<00 2 ~,~ f~ ii~~j" 8.~c 'il'" :c ..0e &'g_ ,~ g. ~:E;:e:a .. 1"'<8 J ~i

0.... ,D ].~~-a

i ~ '~blil ~ ].g ;.. :8e~:a .85c

~S";<I '0:!l a~~~ s'O . " E " ...

1 e,~~ e~:e .., .. ~- -.5 ::> ~ c!:'<:='cC:d .. a ... .g~E ~CI).<; :l'a 8.8.~i c !I 'O!ilc '5 ,,~.S! ~"oo .. ..c; ~:::I co Q. ""._ .~ "',~ Iii !iR ~~.. a3 ~ ~.c ~ies:::I <l " ..

1 " ." 5 ,;:1 ac] c; c J:~~"."sei U _g 0

E'" ~ ~~~e -

! .s o~] j _Ii ::I~~~ ..'O"Og " ... ::> "'f--

~c"e, ,~ &;'g ~'tl'CC;«=:-~

~'5 .. ~... u ~§,] 0 -E c-ae urn c: ., e 5 .. ~

u us", :2~g .,,D

:c :28~.8 :2 ~rt~ :S:2_; N ..; <i ,,; ,0

:lcD.,-:0::'01,~

£e.,cD0-~1=~~

III~II:ii III:>A::l ..'" ~'0IiI~e .!c!! IIIII!!&l .'co~I~

~ :.

~ fa iIl. ~ iOil.OJ> ';;;:~;0lI)e 't c .xU).. " c!!1~Oil. 0::

~It.l~I~O~

i~i..~r·j=i~1sa"'iIe

i

& .. 1" ] ..j ,~a "I'il 1 i~" e

" i :a " e ... ;0I0 J.~ ~ .~ 4!a ~...

~ ~ " "..~ ~i ~l! a " - 'tJ &(1). co Q Q

~ ::! 11" l:" " i~ J~ ~3~

Q.

~ if f31~ ~.. 'a.. :.: z_

" a.,,· :z: ;'-;al Q oj$' • ci~~ ~ fl !~~ 11 ';1 fl: c"~ ~ c: C:'i .~ ~"" " Cl:iil ~~i Q CI (/J Q z '" .- "'Ill

§~

'" :a $ ~ ~ ~ ~ ~ ;.< '" :E~ "" :c :x: :x: :x: :z: :x: :c- ... -. - - ... ... - - ... N

~

~o.. .. 9 ge ,.

< 5-a .~ ll~~~ i~i ~ ! ~;a 'iiI c ¥~Ie 'i " l ~o:a z 0 i·~ .. ~ ~~ 5G Q .. a !h,a c~ " ~ .. '01 , ; ~ oj! s: ~~~ u u 2':>~~ ~ ~

Ci Z~<I)}S aO 8'9 ~e. a a5 z~ ala (/Jl~~~].~ ~';! ';J-.~<Ii! " .e 'il

o 0"~~

~-s ":0 " e, ...~

e-5 ~Il.. "'.,Q<:Q~ ~:a il' J: &fll] jl:"i:(.) ci O~ '" "':! Oll (I)..:c's

II: - -iire -.-

II ,..-'- ,-- r'- ,--

- -....,.- '-- '-r' L....-

Iii- _....,- -

~r -r> -'- ,-'- r-'- ;---

~

-

L....-,-,. - '-,.... '-'

~-'-

§ ,

CI -

~fl~~~; It 1:H ~~~~~e :~~ :a s~ °i,,2 ",2 "" .., ·c .s ~}b!..,

c c,,~" o· " .. .~<Il._

,.8 ..: a. ..,. 8 " " 6- !.l 8 iE ][ Ee ..c6~;5;.;~ !fa .- .. .>: ·c ~8. ~::s a"~8. i'" ~ a .lt~ :z: '" 8. "'0. '0 .~.8"08-':> 'E. :J: .(; c <I). 0 'ii'i~~a seE.o ail s ;:S"

~~~;:!I<ii ~'g ... .g 3 'c; ; "-cl!~i!5: z 0 <Ill!."'s c

~2 <:l£j2 5"'0., .- a " '2' " .~ 41" ,_ 1" .eo~~!"'" 08.

.. <= ... R: .5" '" ""0 "._ e d as ~~ .. '"~

"';1 e ·c ...2'~ ~Ql:J::g :3·s 'C' El .lx::g

-~~~(/.) <Il5~ .. ; .... u c <iI "'c . ~i

~

i::I:: wt&,. .- ~~.~.. 0·- a ~ '.lx:.0 C > El" j"~3] tl; s:!e ... c c._ .. -e e.t Elei " ~~ 5~.s:: oJ ..... E

~ s E:s~",,,,~Itl'! talij'C ;~~"-:i: ;:!!; 1i, ._.u" ...

~~ ]: ,_ c: ... .0 ...

i '-~'E'" l~ s s: .. ,8 ~·:5l :D'" .. t ...."'''' Q .~ g a~ ~E~ c::~.". \ll~t.Io 0'" "" -.,!!! "'-~Cj e~ 8,",.8". .. ]" " gj..g. a ;.::.<: 0 ." "O"'c: "O~ '" 8. ~] s C·":.l Q ::> -'" ;; cn~l! ] c::~ ~ "" S<Il rs~8.j~ £.~ "'~';" "'''fij e ~ ... '" a ~ Ja~ ~3 ~e .. jo. " <:g. ... ~100 E :;).~ §. ~ .~ a e S'c, ",1·i ::>c .. .. s .~,,! Be'C a '" ..... _;:I 'tJ 'C~

;:I'_·c ,8 -e . gb;:l! C .of'>'~"3c::- ",:>C: ""'ll " ::>'" ""''i S" "'E r.1 iE~<:'Ec:~~ t: .,_i'! C:. .D -0 s :-:::t g£'e~ .g c: i:! ~S.Q "c C """8- <>;:Ie ~~ K u S.'ii:::. .!! .& .!h:l<1J ::;:~ 2-0;:s ::E.::.:o :li! 1:.Jl ~ ~ ::; ~:tj:E ;il8. ::E oX ~.,

~ N (") ... II> '" .... 00 Q> 0 ~~ ...

illlii!-r,;c-~~

i!u2lJ

~!.l«~ 9I; ta III

"i::!.!!l0 iI]e i~fii

J]j:Q

11~ l.

a I{i- (5~~ A.

~-.; I-~c 0t:; -~ j I/)

~ ~ <IS

~c::

~:z:I~I~,~C! ;z;

~

~tl

~~

lil~~~~c:C ...

~~~

i=i:Sll.as~~:;r:

II)lit

~~III

--c-

DO

co

D

...

I-

-a...o

I

I:GI

'""0-~I:&~

cd '"~g3;sas>-

~I:af 0,,:1 -- a'~ '"·i~t-"! 2!''' .. .,

Q 0 e _g

IIJ :~~1l; c; .fh

I :¥ '2 ~] '"'tI.- g.!'.1 u " ~I:

~.,.oc!$'" () <II Ifmn i ~ 'p Gl.~ ~.::~ -a -a~1 ~mJ2·9~ 'tI

I j ~8.~s'S~5 5 ~ s 9 :2£~~~s"':;:~.>:::E ! Bc, .. . "'c-4r)vU; ~-~M v

:2 Iii' Iii' cil' .. .;,.°8g .......0\0 ....0-cq~NO~

cil' :..: ~jV I: = 3 § ('I I:II) .....--.:J;J =:1Q>ooo~~~~:1~....('I ...Nc~cc!-<!-< ~!-<::I;:J::I;:Ic:QOOQ>OO I'-~-ai~""'\III'-""<'<('If-.r:--~~os::;a55.... ('11'-.<') 6 S 8 Ei a s\.O--NOOOOQO..............zzzzzz~~~~-a~333]0000- ~

zzzz·~,a·c·g·2·5~CObObt)"uu Qialil~9as~ee .>:1l-g'g1lc.~~",,,,,,, ::I

i%%%%~@e~f~;" ::s ' .aaaa 32222 t ~

~""';;""'eflfff eCdCda d!u :::1

i:>::;)::>::;)",~d!& c. CIl laO

! cc. ·c. ' . . . . .. ,0 s ...Q -N(I')VU')\O{'CClO"- e,

:>

~....~£~..'"A..,~a i" tSI~I;:>..:.:'",]:eI~.!Ic:: ..& III

a ~

Ii~

I~'i.. ..:':11;

~ a ~:5 '" 11

15 '":I

1'iii j 0(/J :~ III

I ~ ~lISII::~I~l'iil Jilz I""' ,I-'

Q Z.

~Q

~~s~ID.Q~

~~~e:~"~~~it!o~I!(110

Bii11;0

El'"~

&

s~

..

I a :a ;>... ~§ E" .2 '.:J.8

~ '"~ ,_ ~~, 2:;; ~ :1& CIe -gO~... "Z § P

;;" "(I) 171 E ... "'" i ~ ~ I! ",,8 'E i-0 1'1c "'"ce ..l;l, l;l, O:Q f ..!I

~< < • • ~ ..,I!

~~~ >( :.:

~~ :.:

:t: x x ::r:: :c.... - N N - -i Of '" e~ ~ ~ ~ ..

~

.!!l a ~'i _;g ... Q e~~ ~8. ';:I

""~'il ~ .a .. .s'I:: e '" ._ ~ :1'-'.. '" ::;' "CI ~.!l';;1.i 11 Q. 'C' .8~I "Ooas -:1 0

ti 1~.5 ...jQ iS~ IlZ a ~a c e,~8,8" i ~oil e ~·t il a'~&.~iL~!~lj ~~ ~ .il£.t~c3 &;.g;:l ~Q~ 'E.... l.• • • • • • • • • IC

II; ".....,.

'--"

si -'- -

IlUi - '--

r-'-- -.1:11

~ .... ...-.___

~j -'-

-.s 3ee~~ i~ c ..

~CS.!o~ " ...~ci:~ic Iii 5., 'f'? CI c. iw"'<s c ~ 8,.:5 iii l~<o._ t-- 5§ e S-c"S e j 8,"'" 'iI2_EQ.o g-oj ~. ]' '1:: ]~ '" Q. ~:o-a

:3 ~a '., 'cc e]I ",~l,,:& ~ .. li iii., ,.., ...

.8 ~chB0 j'~~~g 1(" a., i~. efia3

:;~ ~.g~s E~j ...f

I a " " 1l j~.. E '~ :Je :> c: e c::.5 '3.,,~ 8. ., a~~ _g"'E .~0'.0 0-~" ;> ... ." ~ " ... c S ,_

i es ~"'a'e-g j,_ i .cch ~~'3 '0; "'5".. - .. .8 fr .. -il-8. gOl" ,,8_c '" ::l u"::1 C .. -ea li ..~ -a c ." ., U ~ c 1je~aaa' t; u5'" E2~.x 8 8 a 8 ..-

~• El ua f"'CC.:" ,ri~ t "''E .... ai00 : El ';l

~, ~.<:.c]

~1 'I:: 8." c:500 e . ~ ., e .... ,8 fla

5 5gJEJj~ <: ., e ~]~:il " 9 ... "So::g ::e < a.. &-a S ~ .. '" :E CI. C

,..; N .; -i .,; ~

j..9~8..~. .,~5j~aI~

S ~ ~~.2 s'S I:G lilgj s ~i"'" ~t') .. ·iI ..

60:.! i ~ go ~OI .. e

j.~~.~~I a <IIj~ ·a -g_.s 5.§ ., .._ .-

::;;".00101 u r ~!HiJ ic: ~.~., .,

~~ (1:1--

1Il>.~~'tI

t... [Q . a J:eElS; Ba<-]s'Sc.,,,,::1 ~l>.;:Jo!l::::;;::;;~::e i QIIlZ.!l

~~N(f) ~ II: ::<Cip; .,.:@ ~--- - ----

~ .i) .;;Cci. _ ;,.""gg8~o"""'N~~O~

Cci~M~·c e c c::N c:1I)...-4~""~;:::S~::IC:=:J~~~~~O;';~;:J~ace.: t--r ~::I::t::o=aoo-oort-.~ii-a~""Lf)~"'N{'I~ ... ~l:;SBl5S"'N~<')e~ee6~..o--~o 000........ ;z:zzzzzEl~Ela3~~j-sjo 0 0 0 C 0::: e 2 ~Z Z Z z ·2 I: .1:' . .t:.OaolX)tID~U4)4JU:a~aas6s8ae-g=-g]d!~~~~~1~~~~~~~ee2t '.

~5i~~.2.2i!3ai! ~:II 'tI eeeef'"j~~~:S~~&:~&:~ ~

:I ·2::..£!.2~!!!. ~ t:.~ O'I~-= ::! &!

i-3~ § t'S oj

11~

,~ j§ Co

i i li ..0 ~a J ..

2 g 3 ,,~ ~" ~ " e~ ~.o ~~ :a0 g." .<: I}:.:i! II :.:'a "'''' J1 z.::

~~~ i:-......0

!~ ~.. ;, M" II 1:11~e- ~,~

• ::E II~o." ~'"a ",ll "'''' ",CD

§ ! '"~

~ ·lJ '" ~ fa ~ ~ ~a:.'" v ~ - - '" ~ '"

~

'.. § I~i2 .. 'i.s~ a,~- ~

e ti "e 0 1?.D

~CI o·~ .3 i .3 .. a s <I) Ii "I i! ..~~ a .. .c o §] C>.

" " ~ I! S~i ~~jii~ ~l~.lJe ,,0 ~ e~ &:~ Il~k~ R: ~ 11:~tt< - ril:a "'''' ]00 a "'~ <I)

Ii ~

1-.-

§I.-1- ,---

I--

1-.- '---

I ,---

II I--

L-

;-- r-~ ,-L- ~[}{]I I--

'---'--- '--~

I .-'--

'---

l~rei~ o!::c: 1;j&. e ~ co~~ 00 ~ s@ ~-;-Gz " a sa ~ 1 !j,s-a "'2 0:9,'" < Ii § 5:>..," ..:" coo] 6.e 6. '-a~B

~~:ii ..O]§re"g ';I .:I ,_ u

'cO!~ ::1g, §,:<: "].8 .. '" .~~Il<::t:il:§'aj ~:a

:> eO s <II ::EU~;j$.g.~ §:a Ejo" . 8 ._ ; c.. c",. .8 E;3

~~

tn8-~ B ..0 III,> ~R]._ " CIS '2' " BS ~ t,~ii: "'"a :;>:> dJJ; {il, .. ~E o "'2fr'C 'Cts .C' tnli

~~~-~ u a " , ,.<11

i "'.a~~~1 c,~ ":;:~~Ej ~1=~Ii .. ~a'~'iB ~e; 5~" e·-.:q;llie:w", E B ::.. ~ ..0 :0]-lil- ..0 .~~ ..

~

e·c"E so:: 0 ,,:>:; .:: .. .8 1;j~ "';:Jot:as ~~,tll"'''_805e .. "0-0 'il5~ e, J c.. g,,~ b ['*..o_"O.~ -0 " "00~!1}3§~

,,0.a 1!"'~ uc.. gSd&""..o~~ ~ etn! ~~3]"'i'" I1It \o! ~ ~~3a·~.~]~s ""a a ~]~ ES~ e a" "~~~JS'C a -0 'r: a E .£: .8 '" '" ~,- 'r: .S 00 o,E>'SB co o " c "".8 e " '"..0 of

"ie:li"~aii~ so.[ ~::t"g fi Q. ~ ~un ~ :! c . ., ~§" -:::eS..o'OEJl :::e::! :::t(!);J :::e~o ::;:~ ::E ~

- '" .., ... ." 01 0 -- -

..!c15Il-

~

~;; .:

~

~

iii co

i '2 i i'!l 5"e ~-5 ~~ ..a 5 " 3 ..

11 iBli -a" .. ;;~~.c. co. "' .. ~0 Ib, ~ u c:,

~~:Cj ~l :;.cd-e J! '"~

e] 0]'ii L~••~.g ..

~~ <il:a ~l t~ E!"

~

~ <>.to..o "HIl ",II)

~~

~ !:l ~ ~ ~ ~~

:l!- e- - ... ('I - ...

~

II) ';11 .. :; ~< ::>0 "ffi ~~ ,~ j Ei § .8 8: ..e <II I..... ~

~" "0 3 " o <) i5 5 ;;IlioE.., ~ .. .: e- B ~co." ] ~ ~~!!~§t ~S "''a 2 3'::'.8 ~ ~a " a ;;2 ~2.!ie " 11' -';;p..; 'li 00 0 .,:0 '" ~ "'., .,l);::!

I; r---

'-"

si ".--- r---'- r--- -

I-- -II)~

'--'" -, '--- -

III r-'-

r-'---

~

..... ...,

II)'--'

i -'-

~I) -

"~"jO'_ co;~~ ]~ 002 • ~ .. 0;':': u

" 'E .. " e .. 3 'I:' .~ d ~:l':':jOl,f iii·~ '03 ~. g "B", "'2 .!!, :i c"0 GI_'~ C ~]'c c :8 0.. ;:I ...._g " c " .......

=' 'E' _g .. ... @j ~.;;;~ o.~ .-~ ::>~ c <nOd~~U..c ~l!. Jil~1 j s 5 ~~'0; ~ e '" i..figN".Y~

,_ ]

~5 3]'0

j l~i~ <:: 0 g a CJ~

g:

I :>:i-Ec~~ Ec-':: '" '", <IIai.g ..8 1~" '" ;1] a '0 .g-a 2[a.8; .~ ~ E o. g:, afc tIC "am __~ "ilC~a::!_! ~]~ <> c ·s 4.1' a._ -g ~ c

u ...~ " 8- 3l.!! ao-"~ e .. ~ .., Q. ..0

~""'" 6 E g, ~., I; !E] .!c~ ,,0. 'd'!J) 5 iL: "ae~§ ~ c

-2" E ... o!I CI '""goo _.8 c: .c .8 a~ " "" c e.. ';;;; ,,::;~5~'"'.8a""< -:t= 'G s !! ~j ~~c3

Q."0 .., "'0 cS .. oE:C .., c" '" ~

~~" &='0'- C e c]l!..!re~a Ctb

.c >,.. C ..

~.c ..... " ~.8 ~ ~0( ~.., "':1- .... ;~~ " "'3 .. 9 g C ~go .. .., 00' e E d' .~ E ~ !h:~'C c " ~ e't; 2 .., , a e '5.8 .8~= ·c .-.5'>'3 a c 0~ 10 :J C ou. "".8 5Eae~::: ~ !l.

u ~ 0;5 c:st!) " I:!l.e C:.D.., e E 5~ ~c .8 c: e, ::r ~ 0,,8, I) ;J c 5 !l.;:s~ 8.~e]j ~u

~ ~ B <-z ::'-l< ::'0" ~~o ::!i ::E~:ae

- ~ <'l ... 11) 10 t- ao

113

Dalam Rupiah)Homor ADuaran LeblhUraian 8etelaJl Re·l'· •• iUrut Perubahan IKIUR:GCI1 Pendapatan1.1 Pendapatan Bsli daerah1.1.1 Pendapatan pajak daerah1.1.2 Pendapatan retribusi daerah1.1.3 Pendapatan basil pengelolaan

keKavaan dae.cahyang dtnisehkan1.1.4 Lain-lain pendapatar; asli daerah

Jumlah2 Belanja2.1 Belania Tidak LanRel.lnl!2.1.1 Belanja Tidak i..an.(sung2.2 Belanja LangsunE2.2.1 Belania PeJ!!8wa12.2.2 Belania Bara.n!i!dan Jasa

• Hibah barang/jaaa yang diserahkankepada plhak ketiga/ma8yarakat

• Bantuan sosial barang yangdiserahkan kepada pihakkctiga/[Oa~t

• Bara.ng/Jasa selaln hibah danbantuan sosial.

2.2.3 Belania ModalJumlah

Surplus I IDefisitl

LAPORAN REALI8ASI AROOARAJ(mITUK TABlJ'N YANGB£RAKIUR SAIIPAl DEHGAN31 DESEIIBBIl. ••..•.

SKPD .. _._ •................... f ••• ' •• 1_".PEMltRlNTAH PROVINBI RlAU

Fonna.t Lapomn Rea.Uaaal Anggaran SKPD

FORMAT KONVERSI DAN PENGUNGKAPAN HIBAH BEROPA BARANQDANJATAtT JASA 8ERTA BAlfTUAN SOSIAL BERUPA BARAl'lG

LAMPIRAN XIX : PERATORAR GUlIERBUR RIAl)'Nomor 64 Tahun 2015Tanggal : 1 Juni 2015

114

._ ... '" all'a 41J"Un> U~31J.1 ..~ ..,RD. ADuanm LeblhUnat Uraian _ Betelah Re.I •••• ' IKuraql11.1 "'_ ....1.. """" ...Asli1.1.1 Paiak n1.1.3 HBSiJ Yang

1.1.4 1 • "D", AsH YangSah

1.2 Dana1.2.1 Dana lsll: :as1.2.1.1 Dana lsI! :9.S Paiak1.2.1.2 ~::ii:!'as a~~1

1.2.2 Dana Al ...I<..... i r r.1.2.3 Dana Alokasi KhUSU61.3 .i •. IDi... mr· .... Yang SIlh1.3.11.3.2 lana r-1.3.3 Dana Sagl,Hasil ~~j~~;~.~..,rovinsi dan

1.3.4 lana I dan rr1.3.5

n _. r ~~Br n iatau

rrr.... 4": PENt ~N122.1 Belania Tid" ,..."12.1.2 D...

I2.1.3 Belani~ .idi2.1.4 R.>IDni" J.I .2.1.5 ' ':bnM. 0'15osia!2.1.1) lBalli Hasil,2.1.7 ....v2.1.8 . Tida.k

.11 IlIA1,A1.f'R1l'fj\i'UA'""DDn'''l7f

3 r3.1·3.1.1 ,,;r "A3.1.2 'Dana3.1.3 Hasil Peniualan Kekayean "' .."" .... Yang

'>rlaln3.1.4 p,.., .. , ;.....u ..Pinla ... ,,"3.1.5 Pan, .. Kembali "....3.1.6 Penertmaan Piutana L

JUMLAlf PEN 'AAN

3.2 na ...... t13.2.1 ....~ .......,,,""' n Dana r3.2.2 Modal n:",,,1U u..ih

13.2.3 "'_ ... ,II .... N

13.2.4 ' rJIll'" ..... II

IT'AANNt;TU13.3 I Sisa Lebih Pern ,... 4nNNO.O ... (sjTDoi\

PEHERINTAH PROVINSI lUAULAPORAN REAJ,18AS[ ANOOARAN PP1m

Format LaporaD. Relllt.aai Anggaran PPKD:

115

ADgann LebihNo ORlan Setelah ReillaalPenlMb.D IKurang)

1 Pendapatan2 Pendaoatan aali daerah3 Pendapatan paiak daerah4 Pendapatanrebibusidaenah5 Pendapatan hasil pengelolaan ~l<ayaan

daerah vansz di'DisahkanI) Lain-lain peadBPatan asH daerab7 JumJah Pendaoatan Asli Daerab8 Dana.Perimbanaan9 Lain-lain Dendapat:aJl vana sah10 Jumlah Pendaoatan11 Belania12 Belania Tidak Lanesune12.1 BeJanja Pegawai12.3 BUnRB.12.4 Subsidl12.5 Hibah12.6 Bantuan Soaia!13 Belanla LanIl!SUnR

8eJania PemwaiBelania BaranR dan JaaB.(1) Hibah barang/jaea yang dlserankan

kepada pihak ketigajmasyarakat(2) Bantuan sosial barang yang

diserahkan kepada pihakketiga/ masyarakat

(3) BarangjJasa selain hibah danbantuan sosial.

Belania Modal14 Jumlah Belania15 Surolus IDeiisitJ16 Pembiavaan Daerah17 Penerimaan pernbiavaan18 Pengeluaran pembiavaan19 Pembiayaan Netto20 Sisa lebih pernbiayaan lahun berkenaan

{SILPAI

Format KOIUlOUdui Laporan Realiaa.l Angptan PeDlerlDtahDaerah

A. XOD&OUdasl LaporaD Reallaaai Anggaran Keuangan PemerlDtahDaerah

)]6

11'0 UnJall IhbWIDD Vnlaa Pomd.I.1 l'mdap8t.an PendaDQtan2 i'<ndapalan asIi dauah PendaJ>_alanasIi dacrah3 Ptndopalan pajak damIh lOCO( Ptnd akdaerah """"4 Pend.pamn ",InDusi daet1lb """" Fendopatanutn1>u,; dauah """"5 ""ndapaum haaD pengclolaan lq:kayaan JOOOC ~dDpal8Il haaD pcng<:1ola.on """"daeraIi '(1U1_gdlpisahkan . dacraJj vaDit-diDlsahkail6 I LaIn·1aIn ....,daDatall asIi daetah >D<XX Lain·lain tan a.sli daerah lCXICC7 JumJah Ptndapa_ AsH Dkrab """" Ju<lllah -.p.atan AsH """'"Daerah8 Dana ~ban.an ><:JC>a Dana Perimban.. n :IXID<9 Lain·1aIn oendaDAtaIlnna oah - Lain·lain "."daDA"'" van~ah -10 Jumlah ""nd_1AD lOOO< JUDlIIIhPtnda"ruatl """"II Belan a BelaD1812 BelLIni. lldak Lanuunl( JOOOC Betanja OPeral!l XlDIX12.1 Be.."ia """".-a; JOOOC Bel",,]. Pemwal -12.3 BunD. lOOCX Blinmlf """"n_4 _:s>!bllidi """" ...t..12.5 Hi""" """" Bun.,. """"12.6 BanNan So!lial. """" ..... SUboidl ""'""13 Bel.nlo. Lannun« """'" Hlbah >COO<

Bdania Pea""; XXJC[ Ban", ... SosiaJ lOOO<Betanja Barong dan J..... """" BeWljo. Modal lDCO(

L Hl1>ahbarong/j ..... yang,dioclllhkM ""kepadD plhakJCetlgo/mll5yarokntb. Bantuan sosW barang yang ""cfuerahJcan ktpada plhak

ketiga/mRsyarakolc. Sarong, J ...... ~Ia!n II dan 21 ""_~1ani.Modal lIC<IOI

14 Jum1ah Beianj. """" Jumloh Be1anja """"IS Su",luolOelisil """" ,lOelioitl """"16 Pc:mbiavaBnOaerah Pemboovun Dacrllb17 Pehertmaan""",bia.""" """" Ptnerimun """,blllYoan """"18 I'cn«eluaran pembiaynan xxx.< Pen~lu ....om.P<mbiayaan """"19 PembiaO'38l'l Neill> >OODt Pembiayaan NeltO """"20 Sisa lebih pembiayaan tahun berkenaan XXXX Sisa le~(si ~iayaa.o tailun lOOCIX

fS[~PAI ber~aan ILPA

B. Konvem Hfbah Barang DanlAtau. Jua Berta BantuaD 60aial BerupaBarang Dalam Laporan Reallaaai An'ggaran Pemerintah Daerah

tentang ~erubahan atasperaturan gubernur riau...

Documents