template lampiran

LAMPIRAN-LAMPIRAN

i. Biodata Ketua dan Anggota

1. Biodata Ketua

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar)2 Jenis Kelamin L/P3 Program Studi4 NIM5 Tempat dan Tanggal Lahir6 E-mail7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat PendidikanSD SMP SMA

Nama InstitusiJurusanTahun Masuk-Lulus

C. Pemakalahan Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan

Tempat123

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun

123

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah Judul.

Surabaya, … Oktober 2015Pengusul

(…)

2. Biodata Anggota 1 (Biodata untuk Anggota 2,3,4)

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar) Mochammad Soleh2 Jenis Kelamin Laki - Laki3 Program Studi Teknik Sistem Perkapalan4 NIM 42141000855 Tempat dan Tanggal Lahir Jember, 23 September 19956 E-mail [email protected] Nomor Telepon/HP 082301053807


Nama Institusi SD Negeri 1 Kaliglagah

SMP Negeri 2 Jatiroto

SMA Negeri 1 Lumajang

Jurusan UMUM UMUM IPATahun Masuk-Lulus 2002 - 2008 2008 - 2011 2011 - 2014



Tempat123

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah,asosiasi atau institusi lainnya


1 Juara 3 OSN KIMIA Tingkat Kabupaten Lumajang

DIKNAS Lumajang 2013

23


Surabaya, Oktober 2015Pengusul

(Mochammad Soleh)

3. Biodata Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar)2 Jenis Kelamin3 Program Studi4 NIDN5 Tempat dan Tanggal Lahir6 E-mail7 Nomor Telepon/HP


Nama InstitusiJurusanTahun Masuk-Lulus



Tempat123

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah,asosiasi atau institusi lainnya


123


Surabaya, .. Oktober 2015Pembimbing

(……)

ii. Justifikasi Anggaran Kegiatan

No Material Kuantitas Jumlah Barang

Harga per Satuan

Biaya (Rp)

1. Peralatan Penunjang

Jumlah2. Bahan Habis Pakai

Jumlah3. Perjalanan

Jumlah3. Lain Lain

JumlahTotal

iii. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas

No Nama / NIM

Program

Studi

Bidang Ilmu Alokasi Waktu (jam/minggu) Uraian Tugas

1

2

3

4

5

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANINSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

Kampus ITS Sukolio, Surabaya 60111Telp : 031 – 5994251-54, 5947624 (Hunting), Pabx : 1109, 1116

Fax : 031 – 5947624http://www.kemahasiswaan.its.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NRP : Program Studi : Teknik Sistem PerkapalanFakultas : Fakultas Teknologi Kelautan

Dengan ini menyatakan bahwa usulan (Isi sesuai dengan bidang PKM) saya dengan judul: “Judul” yang diusulkan untuk tahun anggaran 2016 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, 5 Oktober 2015Mengetahui,

Wakil Rektor Bidang Akademik dan Kemahasiwaan

(Prof. Dr. Ir. Heru Satyawan, M.Eng.)NIP.1967 0213 1991 02 1001

Yang Menyatakan,

(NAMA KETUA)NRP. 42

http://www.kemahasiswaan.its.ac.id/

UNTUK PKM T, DITAMBAHKAN SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MITRA, SESUAI DENGAN PANDUAN PKM

iv. Gambaran Teknologi yang Akan Diterapkembangkan

template lampiran

Documents