template surat
TRANSCRIPT
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI
Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil pada Departemen Pekerjaan Umum Tahun 2005, saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Dengan ini saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 5.000.000,- (lima
juta rupiah) apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil pada Departemen Pekerjaan Umum. Apabila dikemudian hari ternyata saya
ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara
hukum di Pengadilan.
Demikan surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
………………, ……………………….. 2010
Hormat saya,
( …………………………… )
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
CONTOH SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;
5. Tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya tidak benar.
Jakarta........................., 2010
Hormat saya
( ...............................................)
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
SURAT KETERANGAN
No……………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : …………………………………………………
NIP : ………………………
Jabatan Kepala SMU/SMK/MA :……………………. …………………
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Siswa : …………………………………………………
NIS : …………………
RANGKING KELAS : …………………
Selama menjadi siswa di sekolah yang saya pimpin yang bersangkutan selalu berkelakuan baik serta berdedikasi tinggi dibidang Akademik maupun kegiatan Ekstrakurikuler lainnya.
Selanjutnya pada raport semester Ganjil pada tahun pelajaran 2006/2007 yang bersangkutan adalah Rangking ke-…..dari …..siswa di kelas…….
Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan semestinya.
……………… , ………………………
(Tanda Tangan)
*)contoh surat keterangan dari kepala sekolah
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ……………………………………………………..
NIS : ………………………
Nama Orang Tua : ………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………..
………………………………………………………
Siswa SMU/SMK/MA : ……………………………………………………..
Dengan ini menyatakan, bahwa saya akan bersungguh-sungguh menjalani studi di Sekolah Tinggi Psikologi Yogyakarta apabila kelak saya memperoleh beasiswa melalui Program Penjaringan Bibit Unggul Sekolah (PPBUS) 2007 dan saya bersedia mematuhi segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Sekolah Tinggi Psikologi Yogyakarta.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.
……………… , ………………………….
Yang menyatakan
………………………………….
(Tanda Tangan & Nama Terang)
*)contoh surat pernyataan kesungguhan menjalani studi
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
SURAT PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Orang Tua/Wali dari : ……………………………….
Alamat Kantor : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
No.Telp/HP : ………………………………..
Dengan ini memberikan persetujuan serta tidak berkeberatan putra/i saya di atas untuk melanjutkan studi di Sekolah Tinggi Psikologi Yogyakarta melalui Program Penjaringan Bibit Unggul Sekolah (PPBUS) 2007. Selanjutnya saya akan berusaha semaksimal mungkin membiayai putra/i saya tersebut hingga menyelesaikan studinya di Sekolah Tinggi Psikologi Yogyakarta.
……………… , ………………………….
Yang menyatakan
………………………………….
(Tanda Tangan & Nama Terang)
*)contoh surat persetujuan dari orang tua
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
No. : …………………………… ………………, ….-……-2005
Lamp : -
Hal : Permohonan
Kepada Yth.
Ketua Panitia PPBUS 2007
STiPsi. Yogyakarta
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Setelah mendapatkan informasi beasiswa dari sekolah berupa Program Penjaringan Bibit Unggul Sekolah (PPBUS) 2007 dari Sekolah Tinggi Psikologi Yogyakarta (STiPsi. Yogyakarta) bersama ini saya mengajukan permohonan agar dapat mengikuti program beasiswa tersebut.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini saya sampaikan 1 (satu) berkas persyaratan beserta rekomendasi dari sekolah.
Demikian permohonan saya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
ttd
……………………………..
(Nama Siswa )
*)contoh surat permohonan dan mendapat rekomendasi dari sekolah .
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGUNDURKAN DIRI JIKA TERPILIH SEBAGAI HAKIM AGUNG
Yang bertanda tangan di bawah ini,
1. Nama Lengkap :
2. Tempat/Tanggal lahir :
3. Pekerjaan terakhir :
4. Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan mengundurkan
diri jika terpilih sebagai hakim agung.
Apabila saya mengundurkan diri setelah terpilih menjadi hakim agung, maka saya
bersedia mengganti seluruh biaya seleksi yang telah dikeluarkan oleh Negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya
bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum.
………………,……………………2007
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6.000
…………………………………………….
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya,
Nama : ______________________________________________
Nomor USM : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________
_______________________________________________
No. Telepon : ______________________________________________
dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar memilih Unpar sebagai tempat saya melanjutkan studi, dan oleh karena itu saya mendaftarkan diri sebagai calon mahasiswa baru, pada:
Fakultas : ______________________________________________
Program Studi : _____________________________________________
Apabila setelah proses pendaftaran ini saya mengundurkan diri, dengan alasan apa pun, saya bersedia melepaskan semua hak dan kewajiban saya sebagai calon mahasiswa baru Unpar 2007/2008, dan semua biaya pendidikan yang telah saya bayarkan kepada pihak Yayasan Universitas Katolik Parahyangan tidak akan saya minta kembali.
Surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keadaan sadar, sehat jasmani maupun rohani, dan tanpa tekanan atau paksaan dari siapapun juga, serta diketahui, disetujui dan ditandatangani oleh orang tua/wali saya.
Bandung, ………………………..
Yang membuat Pernyataan,
Orang Tua / Wali, Calon Mahasiswa Baru,
Meterai Rp. 6.000,-
___________________ _____________________
Nama : Nama :
Catatan:
Surat Pernyataan ini dibuat rangkap dua:
1. untuk arsip Unpar
2. untuk arsip calon yang bersangkutan
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
REPUBLIK INDONESIA
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
PENGUMUMAN
NOMOR : KP. 01.02- Mn/13
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
TINGKAT SARJANA (S1) TAHUN ANGGARAN 2005
Menunjuk Pengumuman Nomor KP.01.02-Mn/632 tanggal 19 Desember 2005 clan Nomor KP.01.02-Mn/645 tanggal 29 Desember 2005 tentang Penerimaan Caton Pegawai Negeri Sipil Departemen Pekerjaan Umum, serta memperhatikan aspirasi publik yang disampaikan kepada kami tentang persyaratan Toefl bagi pelamar umum Departemen Pekerjaan Umum clan sesuai Surat Edaran Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara RI Nomor SE/Ol/M.PAN/l/2006 ta,nggal 11 Januari 2006 tentang Penyelenggaraan Pengadaan CPNS Tahun 2005/2006, maka diumumkan sebagai berikut :
1. Persyaratan nilai/ score International/Institutional Toefl bagi pelamar umum Departemen Pekerjaan Umum yang semula ditetapkan minimum 475 diubah menjadi minimum 450 (dari Lembaga Bahasa LIA).
2. Penutupan pendaftaran diundur menjadi tanggal 30 Januari 2006 (cap pas).
3. Ujian Pengadaan CPNS akan dilaksanakan pada hari Sabtu tanggal 11 Pebruari 2006 bertempat di Kompleks Kantor Departemen Pekerjaan Umum J1.Patinlura: No.20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan.
4. Bagi yang memenuhi syarat administrasi akan dipanggil untuk mengambil nomor ujian pada tanggal 9 dan 10 Pebruari 2006 pada Panitia Pengadaan Pegawai Departemen Pekerjaan Umum di J1.Patimura No.20 di Gedung G.l lantai 3 Ruang Sidang Biro Kepegawaian & Ortala, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, dengan syarat membawa dokumen asli (ijazah/transkrip, Toefl, Akte Kelahiran) untuk diperlihatkan pada Pantia Pengadaan Pegawai Dep.PU, pada jam keIj a. Bagi yang tidak membawa dokumen asli dimaksud tidak akan diberikan nomor ujian.
Demikian pengumuman ini untuk mendapat perhatian bagi yang berkepentingan.
Jakarta, 12 Januari 2006
A.N. MENTERI PEKERJAAN UMUM
Sekretaris Jenderal
TTD
Roestam Siarief
NIP. 110015116
Tembusan, kepada Yth :
Bapak Menteri PU (sebagai laporan).
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
REPUBLIK INDONESIA
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
PENGUMUMAN
NOMOR : KP. 01.02- Mn/632
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
GOLONGAN III TINGKAT SARJANA (S1) TAHUN ANGGARAN 2005
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara RI Nomor : KEP/50.F/M.PAN/10/2005 Tentang Formasi PNS Departemen Pekerjaan Umum, diumumkan sebagai berikut : Departemen Pekerjaan Umum Republik Indonesia membuka kesempatan kepada para Sarjana Strata Satu bagi yang Berwarga Negara Indonesia baik pria maupun wanita, sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Departeman Pekerjaan Umum yang akan ditempatkan baik di Pusat maupun di Daerah dengan ketentuan :
JUMLAH YANG DIBUTUHKAN
S1 : 217 orang, yang terdiri dari :
Teknik Sipil ……………………………….. : 82 orang
Teknik Arsitektur ………………………….. : 20 orang
Planologi …………………………………… : 10 orang
Teknik Lingkungan / Penyehatan ………….. : 12 orang
Pertanian : Ilmu Tanah/Agronomi ………… : 3 orang
Teknik Informatika …………………………. : 12 orang
Manajemen Informatika …………………… : 8 orang
Teknik Industri / Elektro Arus Lemah ……. : 2 orang
Fisika Teknik ……………………………… : 3 orang
Ekonomi : Akuntansi/Studi Pemb/Manaj … : 18 orang
Hukum ……………………………………. : 18 orang
Administrasi Negara/Hub. Internasional …. : 12 orang
Publisistik …………………………………. : 6 orang
Komunikasi ……………………………… : 2 orang
Psikologi ………………………………… : 2 orang
Sosiologi ………………………………… : 3 orang
Teknik Geologi .......................................... : 4 orang
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
PERSYARATAN
Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila dan UUD 1945
Berijazah Sarjana (S1) dengan jurusan pendidikan seperti pada butir I. Berasal dari Perguruan Tinggi Negeri/Swasta/Luar Negeri yang telah mendapat
akreditasi (minimum B) dari Depdiknas dengan persyaratan IPK minimum 2,75 (dua koma tujuh lima)
Sehat mental dan fisik Menguasai bahasa Inggris dengan baik (lisan dan tulisan) dengan bukti
International/Institusional TOEFL yang masih berlaku yang diterbitkan oleh Lembaga Bahasa LIA dengan nilai minimum 475 (empat ratus tujuh puluh lima)
Batas usia maksimum 28 tahun pada tanggal 1 Januari 2006., dibuktikan dengan Akte Kelahiran
Tidak sedang terikat perjanjian/kontrak kerja dengan Instansi lain Berbadan sehat, dibuktikan dengan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dibuat
oleh dokter. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS/Anggota TNI/Kepolisian Negara, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Calon Anggota POLRI serta Anggota TNI/POLRI
Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Indonesia (Surat Pernyataan akan ditandatangani pada waktu dinyatakan diterima sebagai CPNS Departemen PU.
PENDAFTARAN
Pendaftaran dimulai tanggal 30 Desember 2005 melalui pos ( diluar ketentuan ini tidak dilayani), dan ditutup tanggal 20 Januari 2006 (cap pos) jam 16.00 WIB.
Lamaran dibuat dalam format sesuai contoh dalam Web Site Departemen PU Lamaran ditujukan kepada : Menteri Pekerjaan Umum dan pada sampul luar
dialamatkan kepada Ketua Panitia Pengadaan CPNS Departemen PU Gedung G. I lantai II Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan, dengan dilampiri : Lembar photocopy ijazah S1 berikut transkrip dengan Nilai IPK > 2, 75 dari Perguruan
Tinggi yang mempunyai akreditasi minimum B dan sudah dilegalisir oleh : Untuk Universitas/Institut, oleh Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik. Untuk Sekolah Tinggi, oleh Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik Bagi Ijazah Perguruan Tinggi Luar Negeri dilegalisir/mendapat akreditasi Ditjen Dikti
Depdiknas Photocopy International/Institutional Toefl yang diterbitkan oleh Lembaga Bahasa LIA
dengan Nilai > 475 dilegalisir. 5 (lima) lembar pas photo ukuran 3 x 4 cm (berwarna) dan nama pelamar dituliskan di
bagian belakang Photocopy KTP yang masih berlaku Photocopy Akte Kelahiran Surat Pernyataan bersedia membayar ganti rugi bermeterai Rp. 6.000,- sesuai dengan
contoh dalam website Departemen PU Mencantumkan alamat lengkap yang mudah dihubungi serta No. telepon dan HP
TAHAPAN DAN JADWAL SELEKSI Seleksi dilakukan dengan tahapan (system gugur) sebagai berikut : a. Seleksi Administratip dengan melihat pemenuhan persyaratan di
atas. b. Ujian tertulis meliputi Test Pengetahuan Umum (TPU) yang terdiri
dari : Bahasa Indonesia, Pancasila, Tata Negara, Sejarah dan Kebijakan Pemerintah, Test Bakat Skolastik (TBS), dan Test Substansi (TS), yang pelaksanaannmya akan diumumkan sesuai ketentuan dari Menpan/BKN melalui pemanggilan bagi peserta yang memenuhi syrata administrasi atau dapat melihat pada Website Departemen PU (http:/www.pu.go.id)
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
TEMPAT DAN PENGUMUMAN HASIL SELEKSI Hanya mereka yang dinyatakan lulus seleksi administratip yang akan dipanggil untuk
mengikuti ujian tulis. Pemanggilan Peserta yang dinyatakan lulus administratip akan diumumkan di Website
Departemen PU dan papan pengumuman Departemen PU. Tanda Peserta seleksi Ujian Tertulis harus diambil sendiri oleh calon peserta di tempat test 2
(dua) hari sebelum penyelenggaraan test pada Panitia Pengadaan Pegawai Departmen PU dengan alamat seperti pada butir III. c. dengan membawa dokumen asli yaitu : Ijazah, Toefl, Transkip Nilai dan akte Kelahiran untuk diperlihatkan kepada Panitia.
Penyelenggaraan Test akan dilaksanakan secara terpusat di Jakarta, waktu dan lokasi akan ditentukan kemudian.
Hasil ujian akan diumumkan segera setelah seleksi tertulis dilaksanakan Keputusan kelulusan oleh Panitia tidak dapat diganggu gugat.
LAIN-LAIN Penyelenggaraan ujian saringan tidak dipungut biaya Lamaran yang pernah di kirim kepada Departemen PU sebelum pengumuman ini,
diharuskan memperbaiki surat lamaran sebagaimana ketentuan tersebut pada Website Departemen PU
Bagi mereka yang dinyatakan lulus seluruh proses seleksi tetapi mengundurkan diri diwajibkan mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh panitia sebesar Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah)
Hal-hal lain yang berkaitan dengan pengadaan dan seleksi CPNS Departemen PU 2005 dapat dilihat dalam Website Departemen PU ( http;//www.pu.go.id ) dan para pelamar disarankan untuk terus memonitor perkembangannya.
Bagi para peserta ujian, diharapkan membawa papan/alas untuk menulis pada saat ujian, pensil 2 B, penggaris, penghapus, dan lain-lain yang diperlukan.
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
KETERANGAN Dokumen yang lengkap disampaikan setelah dinyatakan lulus test (rangkap dua) yang terdiri dari : Surat lamaran dengan materai 6000,- (ditulis tangan) Daftar Riwayat Hidup dan Surat Pernyataan (Blanko BKN asli rangkap dua) tulis tangan
huruf balok/kapital pakai tinta hitam Lembar photocopy ijazah S1 berikut transkrip dengan Nilai IPK > 2, 75 yang sudah
dilegalisir oleh : o Untuk Universitas/Institut, oleh Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang
Akademik. o Untuk Sekolah Tinggi, oleh Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik. o Bagi Ijazah Perguruan Tinggi Luar Negeri dilegalisir/mendapat akreditasi Ditjen
Dikti Depdiknas Surat keterangan kesehatan dari dokter (asli dan photo copy) Surat keterangan bebas narkoba (asli dan photocopy) Surat Tanda Pencari Kerja / Kartu Kuning Depnaker (asli dan photocopy) Surat Keterangan Berkelakuan Baik (SKKB) dari polisi (asli dan photocopy) 8 (delapan) lembar pas photo ukuran 3 x 4 cm (berwarna atau hitam putih) dan nama
pelamar dituliskan di bagian belakang.
Jakarta, 19 Desember 2005
A.N. MENTERI PEKERJAAN UMUM
Sekretaris Jenderal,
Ttd.
Roestam Sjarief
Tembusan kepada Yth. : NIP. 110015116
Bapak Menteri PU (sebagai laporan)
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
Lampiran 1
Contoh Surat Lamaran bagi Pelamar Umum
Lampiran : 1 (satu) berkas. ………………………………….. 2005.
Kepada Yth.
Bapak Menteri Pekerjaan Umum
c.q. Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala
Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru
Jakarta Selatan.
Perihal : Lamaran pekerjaan di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum.
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : ................................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ................................................................................................................
Pendidikan dan jurusan : ................................................................................................................
Alamat rumah : ................................................................................................................
No. Telp. Rumah : ................................................................................................................
HP : ................................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan agar saya dapat diterima menjadi Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Daftar Riwayat Hidup sesuai Blanko BKN (asli dua)
2. Fotocopy ijazah terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang rangkap 2.
3. Fotocopy Toefl yang diterbitkan oleh Lembaga Bahasa LIA dengan Nilai > 475 (dilegalisir).
4. Fotocopy Akte Kelahiran
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
6. Surat Pernyataan sesuai Blanko BKN ditulis dengan huruf balok/kapital dengan tinta hitam (asli dua).
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
7. Surat keterangan kesehatan dokter (asli + copy)
8. Surat Keterangan Bebas Narkoba (asli + copy).
9. Kartu Tanda pencari kerja/Kartu Kuning Depnaker (asli + copy).
10. Surat Keterangan Kelakuan Baik (SKKB) dari Polisi (asli + copy).
11. Pasfoto ukuran 3 x 4 cm (berwarna atau hitam putih) 8 (delapan) lembar, dengan nama pelamar ditulis di bagian belakang Pasfoto.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[materai 6000]
(…………………………………..)
nama pelamar
Keterangan :
- Lamaran agar ditulis tangan
- Nomor 2 s/d 5 diserahkan pada waktu pendaftaran + Pasfoto 5 (lima) lembar ukuran 3 x 4 cm (warna),
- Dokumen yang lengkap (1s/d 11) diserahkan setelah lulus ujian.
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
Lampiran 2
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI
Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil pada Departemen Pekerjaan Umum Tahun 2005, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ........................................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................
Umur : ........................................................................................
Pendidikan Terakhir : ........................................................................................
Alamat : …………………………………………………………….
Dengan ini saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 5.000.000,- (lima
juta rupiah) apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil pada Departemen Pekerjaan Umum. Apabila dikemudian hari ternyata saya
ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara
hukum di Pengadilan.
Demikan surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
………………, ……………………….. 2005
Hormat saya,
[materai 6000]
( …………………………… )
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
SURAT PERNYATAAN
PENGUNDURAN DIRI
Sehubungan dengan lamaran pekerjaan yang saya buat untuk posisi sebagai
Kurir sedang ada kesalahan Informasi jenis pekerjaan pada PT. Transindo Citra
Gemilang dengan PT Lain. Dikarenakan bidang pekerjaan tidak sesuai dengan bidang
keahlian yang saya miliki (selain kurir). Untuk itu yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : . .………………………………………………………….
Jenis Kelamin : . .………………………………………………………….
Umur : . .………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : . .………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Dengan ini saya mengajukan pengunduran diri sebagai Calon karyawan pada
Perusahaan yang Bapak/Ibu Pimpin. Saya mohon agar uang yang telah dibayarkan dapat
dikembalikan sebesar Rp. 750.000;00.
Demikan surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dimaklumi sebagaimana mestinya.
………Juni, 2007
Meterai
Rp. 6.000,-
Hormat saya,
( ………………… )
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
..............................................................................................................................
Nb. titik titik kosong diatas menunjukan Blanko Perusahaan
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN
No. RU / 20 / III / 2008
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Cristine Yoanita
Jabatan : Staff Administrasi
Adalah Benar Karyawan PT. Pahala Sakti Perkasa dengan gaji Perbulan Sebesar
Rp. 4.500.000 ( Empat Juta Lima Ratus Ribu Rupiah )
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.
Hormat kami,
F & A Manager
( Yeyen )
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama : Agus
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang 16 Desember 1982
Alamat : Komp Deplu……………………………………...
…………………………………………………….
Dengan Ini Saya menyatakan diri bahwa saya tidak, sedang atau bebas dari pengaruh zat
Adiktif ( Narkoba ).
Demikinalah Surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan
kerjasamanya saya haturkan terima kasih.
Hormat Saya,
Agus
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
LAMPIRAN I : ( Contoh surat permohonan/pendaftaran) Nomor : Jakarta, ………………… Kepada Yth. Direksi kiSEL, melalui. GM Komisariat Wilayah ……………….. Up Mgr. SDM & Adum Di Tempat. Hal : Permohonan pendaftaran perjalanan dinas kerohanian. Lamp : 1 (satu) berkas. Dengan hormat, Menunjuk Keputusan Direksi Koperasi Telkomsel Nomor : 1156/Dir/ki-Pusat/ki-SDM/X/2007 tanggal 30 Oktober 2007 tentang Penghargaan Perjalanan Kerohanian Dinas bagi Karyawan kiSEL, maka dengan ini kami mengajukan pendaftaran untuk mengikuti program dimaksud. Adapun persyaratan-persyaratan lain bersama ini kami sertakan sebagaimana tercantum dalam lampiran surat ini. Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Hormat kami,
Pendaftar Mengetahui atasan langsung (……….…Nama….………) (…………………………)
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
LAMPIRAN II : (Contoh surat persetujuan istri/ suami karyawan) Nomor : Jakarta, ………………… Kepada Yth. Direksi kiSEL, melalui. GM Komisariat Wilayah ……………….. Up Mgr. SDM & Adum Di Tempat. Hal : Persetujuan suami/ istri karyawan Lamp : . Dengan hormat, Menunjuk Keputusan Direksi Koperasi Telkomsel Nomor : 1156/Dir/ki-Pusat/ki-SDM/X/2007 tanggal 30 Oktober 2007 tentang Penghargaan Perjalanan Kerohanian Dinas bagi Karyawan kiSEL, maka dengan ini kami mengajukan pendaftaran untuk mengikuti program dimaksud. Adapun hal-hal yang terjadi selama mengikuti program perjalanan dinas kerohanian tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami sebagai suami/ istri. Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Hormat kami,
Suami/Istri Karyawan/ wati (……….…Nama….………) (…………………………)
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
LAMPIRAN III : (Contoh surat persetujuan orang tua karyawan yang masih bujangan) Nomor : Jakarta, ………………… Kepada Yth. Direksi kiSEL, melalui. GM Komisariat Wilayah ……………….. Up Mgr. SDM & Adum Di Tempat. Hal : Persetujuan suami/ istri karyawan Lamp : . Dengan hormat, Menunjuk Keputusan Direksi Koperasi Telkomsel Nomor : 1156/Dir/ki-Pusat/ki-SDM/X/2007 tanggal 30 Oktober 2007 tentang Penghargaan Perjalanan Kerohanian Dinas bagi Karyawan kiSEL, maka dengan ini kami mengajukan pendaftaran untuk mengikuti program dimaksud. Adapun hal-hal yang terjadi selama mengikuti program perjalanan dinas kerohanian tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami semua sebagai orang tua. Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Hormat kami, Orang tua Karyawan Karyawan ybs. (……….…Nama….………) (…………………………)
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
LAMPIRAN IV : (Contoh surat pernyataan) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama/NIK : Jabatan : Unit kerja : Alamat rumah : Dengan ini menyatakan bahwa kami selama kerja di kiSEL belum pernah mendapatkan sanksi indisipliner berupa surat tegoran tertulis / surat peringatan sebagaimana tercantum dalam Peraturan Perusahaan. Apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan saya ini cacat maka kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Jakarta, ………………… Karyawan yang menyatakan Atasan Langsung (……….…Nama….………) (…………………………)
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
SURAT IZIN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ________________________________
Tempat/ Tanggal Lahir : ________________________________
Alamat : ________________________________
No HP/ Telp : ________________________________
Orang tua dari
Nama : ________________________________
Tempat/ Tanggal lahir : ________________________________
Alamat : ________________________________
Sekolah : ________________________________
No HP/ Telp : ________________________________
Memberikan izin kepada anak kami yang namanya tercantum di atas untuk mengikuti
kegiatan penghijauan, hiking, dan camping, Go Green PLTA Koto Panjang yang
dilaksanakan pada Sabtu-Minggu, tanggal 31-1 November 2009, di Danaurusa, Waduk
PLTA Kotopanjang yang diselenggarakan oleh Riau Pos Group.
Pekanbaru, Oktober 2009
(____________________)
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
SURAT IZIN SEKOLAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah/ Wakil Kepala Sekolah
SMA/SMK/MA ___________________________, atas nama pihak sekolah memberikan
izin kepada siswa/i:
Nama : _____________________________________
Kelas : _____________________________________
Alamat : _____________________________________
Untuk mengikuti kegiatan penghijauan, hiking, dan camping, Go Green PLTA Koto
Panjang yang dilaksanakan pada Sabtu-Minggu, tanggal 31-1 November 2009, di
Danaurusa, Waduk PLTA Kotopanjang yang diselenggarakan oleh Riau Pos Group.
Pekanbaru, Oktober 2009
(Nama : ) Jabatan:
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
Surat Pengajuan Beasiswa dari orangtua/wali siswa Yang bertandatangan di bawah ini; Nama : ___________________________________ Alamat : ___________________________________ Jabatan/Posisi : Ibu/Ayah/Kakak (Coret salah satu) Menyatakan dengan sebenarnya bahwa: Nama : ___________________________________ Tempat/Tanggal Lahir:_______________________ Adalah benar yang bersangkutan anak kandung kami yang ke-…………………… dari (berapa…………….) bersaudara, serta berkelakuan baik. Kami juga mengetahui maksud surat keterangan ini sebagai salah satu persyaratan siswa tersebut di atas untuk mengajukan Beasiswa Pandan College (http://PandanCollege.com/) 2010. (Nama Kota/Tanggal)……………………………,………………………………………….. Penandatangan _________________________________________ (nama jelas, tanda tangan)
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
1
Surat Pernyataan
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan dan jurusan :
Alamat lengkap :
Dengan ini menyatakan bahwa pada saat mengajukan lamaran sebagai CPNS ini,
saya :
1. Tidak berkedudukan sebagai Pegawai Negeri Sipil/Calon Pegawai Negeri Sipil maupun
anggota TNI/POLRI;
2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan Keputusan Pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena suatu tindakan pidana
kejahatan;
3. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila,
Undang-Undang Dasar 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/anggota TNI/POLRI atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Republik Indonesia;
Demikian pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari ternyata terbukti
memberikan keterangan yang tidak benar saya siap diproses sesuai hukum yang berlaku.
Sleman,
Yang Membuat Pernyataan
ttd
Nama Lengkap
Contoh
SURAT PERNYATAN
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
SURAT PENGAJUAN BEASISWA
Yang bertandatangan di bawah ini; Nama Lengkap : No KTP : Alamat Lengkap : Adalah Bapak/Ibu/Paman/Bibi/………….(pilih salah satu, atau kalau tidak tertulis, isilah/ tuliskan posisi dalam keluarga terhadap siswa, misalnya “ibu tiri” dan sebagainya) dari siswa yang bernama; Nama Lengkap : (A) Tempat/Tanggal Lahir: Nama Sekolah : (B) Kelas : Mengajukan diri agar (A) kiranya dapat menerima Beasiswa dari Pandan College pada tahun 2009. Beasiswa akan digunakan sepenuhnya untuk menopang pembiayaan sekolah (A) selama bersekolah di sekolah (B). Kami ajukan ini dengan sebenarnya tanpa paksaan siapa pun dan sepengetahuan penuh dari (A) yang bersangkutan. Terima kasih (nama kota), tanggal…………………..2008 Yang Bertandatangan (Tulis nama lengkap dan tandatangan) *Permohonan ini harus menyertakan foto copy KTP pemohon
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
Depok, 06 September 2009
Kepada Yth :
Pembantu Rektor III
Universitas Gunadarma
Bpk. Irwan Bastian, Skom., MMSI.
Di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya pengumuman mengenai beasiswa PPA & BBM yang
tertetera pada studentsite perbulan Agustus 2009, saya yang bertanda tangan di bawah
ini;
Nama : Siti Nurul Akbari
Kelas : 3PA01
NPM : 10506216
Fak./Jurusan : Psikologi/S1 Psikologi
Tahun Akademik : PTA 2009/2010
Dengan ini bermaksud mengajukan surat permohonan beasiswa untuk jenjang S1
Psikologi Universitas Gunadarma.
Sebagai kelengkapan surat permohonan, saya lampirkan berkas pendukung untuk
dijadikan pertimbangan. Besar harapan saya untuk dapat menerima beasiswa ini.
Demikian surat permohonan ini saya ajukan. Atas perhatian Bapak saya ucapkan
terima kasih.
Mengetahui, Hormat saya,
(Orangtua/Wali) (Siti Nurul Akbari)
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om
SURAT PERSETUJUAN ORANGTUA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : ............................................................................................. (Ayah/Ibu/Wali)
Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................
Nomor telepon / HP : .............................................................................................
Adalah orangtua / wali dari :
Nama : .............................................................................................
No. SPJ : .............................................................................................
Nama Sekolah / Kelas : SDK : Kelas :
SMPK : Kelas :
SMAK : Kelas :
Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Memberikan ijin kepada putra/putri saya untuk mengikuti acara SPIRIT 2009
yang berlangsung pada tanggal : a. Jenjang SD : 13 – 15 Juni 2009. b. Jenjang SMP dan SLTA : 16 – 19 Juni 2009
2. Memastikan putra/putri saya mengikuti kegiatan SPIRIT 2009 dengan sukarela dan akan menjalaninya dengan penuh tanggung jawab.
3. Memberikan ijin kepada putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan : a. Jenjang SD : berenang / arung jeram (rafting) b. Jenjang SMP dan SLTA : gokart / arung jeram (rafting) Catatan : Mohon dicoret untuk kegiatan yang tidak diijinkan (jika ada).
4. Memastikan putra/putri saya tidak mempunyai kelainan/penyakit yang beresiko tinggi bagi aktivitas fisik outdoor/di luar ruangan.
5. Bersedia menyediakan obat-obatan khusus untuk penyakit tertentu yang diderita oleh putra/putri saya.
6. Tidak akan menuntut pihak penyelenggara jika terjadi sesuatu terhadap putra/putri saya, yang disebabkan oleh kelalaian putra/putri saya sendiri maupun hal/hal lain di luar batas kemampuan pihak penyelenggara.
7. Bersedia membiayai kegiatan SPIRIT bagi putra/putri saya sebesar : a. SD : Rp. 525.000,- b. SMP dan SLTAK : Rp. 825.000,-
Jakarta, 2009 ________________________ (tanda tangan dan nama lengkap)
Click t
o buy N
OW!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.com Clic
k to b
uy NOW
!PD
F-XChange Viewer
ww
w.docu-track.c
om