template surat

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk menjadi

Calon Pegawai Negeri Sipil pada Departemen Pekerjaan Umum Tahun 2005, saya yang

bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ………………………………………………………….

Umur : ………………………………………………………….

Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

Dengan ini saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 5.000.000,- (lima

juta rupiah) apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai

Negeri Sipil pada Departemen Pekerjaan Umum. Apabila dikemudian hari ternyata saya

ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara

hukum di Pengadilan.

Demikan surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

………………, ……………………….. 2010

Hormat saya,

( …………………………… )

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.com Clic

k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om

http://www.pdfxviewer.com/


CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang

telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana

kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;

4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;

5. Tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut

dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya tidak benar.

Jakarta........................., 2010

Hormat saya

( ...............................................)

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om

emangdasar

Underline

emangdasar

Sticky Note

Persyaratan Point 8



SURAT KETERANGAN

No……………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………

NIP : ………………………

Jabatan Kepala SMU/SMK/MA :……………………. …………………

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Siswa : …………………………………………………

NIS : …………………

RANGKING KELAS : …………………

Selama menjadi siswa di sekolah yang saya pimpin yang bersangkutan selalu berkelakuan baik serta berdedikasi tinggi dibidang Akademik maupun kegiatan Ekstrakurikuler lainnya.

Selanjutnya pada raport semester Ganjil pada tahun pelajaran 2006/2007 yang bersangkutan adalah Rangking ke-…..dari …..siswa di kelas…….

Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan semestinya.

……………… , ………………………

(Tanda Tangan)

*)contoh surat keterangan dari kepala sekolah

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om



SURAT PERNYATAAN


Nama Lengkap : ……………………………………………………..

NIS : ………………………

Nama Orang Tua : ………………………

Alamat Rumah : ……………………………………………………..

………………………………………………………

Siswa SMU/SMK/MA : ……………………………………………………..

Dengan ini menyatakan, bahwa saya akan bersungguh-sungguh menjalani studi di Sekolah Tinggi Psikologi Yogyakarta apabila kelak saya memperoleh beasiswa melalui Program Penjaringan Bibit Unggul Sekolah (PPBUS) 2007 dan saya bersedia mematuhi segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Sekolah Tinggi Psikologi Yogyakarta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

……………… , ………………………….

Yang menyatakan

………………………………….

(Tanda Tangan & Nama Terang)

*)contoh surat pernyataan kesungguhan menjalani studi

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om

emangdasar

Underline

emangdasar

Sticky Note

Pernyataan Point 8



SURAT PERSETUJUAN


Nama Lengkap : ……………………………….

Pekerjaan : ……………………………….

Orang Tua/Wali dari : ……………………………….

Alamat Kantor : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Alamat Rumah : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

No.Telp/HP : ………………………………..

Dengan ini memberikan persetujuan serta tidak berkeberatan putra/i saya di atas untuk melanjutkan studi di Sekolah Tinggi Psikologi Yogyakarta melalui Program Penjaringan Bibit Unggul Sekolah (PPBUS) 2007. Selanjutnya saya akan berusaha semaksimal mungkin membiayai putra/i saya tersebut hingga menyelesaikan studinya di Sekolah Tinggi Psikologi Yogyakarta.

……………… , ………………………….

Yang menyatakan

………………………………….

(Tanda Tangan & Nama Terang)

*)contoh surat persetujuan dari orang tua

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om



No. : …………………………… ………………, ….-……-2005

Lamp : -

Hal : Permohonan

Kepada Yth.

Ketua Panitia PPBUS 2007

STiPsi. Yogyakarta

di-

Tempat

Dengan Hormat,

Setelah mendapatkan informasi beasiswa dari sekolah berupa Program Penjaringan Bibit Unggul Sekolah (PPBUS) 2007 dari Sekolah Tinggi Psikologi Yogyakarta (STiPsi. Yogyakarta) bersama ini saya mengajukan permohonan agar dapat mengikuti program beasiswa tersebut.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini saya sampaikan 1 (satu) berkas persyaratan beserta rekomendasi dari sekolah.

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

ttd

……………………………..

(Nama Siswa )

*)contoh surat permohonan dan mendapat rekomendasi dari sekolah .

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om



SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENGUNDURKAN DIRI JIKA TERPILIH SEBAGAI HAKIM AGUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Nama Lengkap :

2. Tempat/Tanggal lahir :

3. Pekerjaan terakhir :

4. Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan mengundurkan

diri jika terpilih sebagai hakim agung.

Apabila saya mengundurkan diri setelah terpilih menjadi hakim agung, maka saya

bersedia mengganti seluruh biaya seleksi yang telah dikeluarkan oleh Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya

bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum.

………………,……………………2007

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000

…………………………………………….

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om



SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama : ______________________________________________

Nomor USM : ______________________________________________

Alamat : ______________________________________________

_______________________________________________

No. Telepon : ______________________________________________

dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar memilih Unpar sebagai tempat saya melanjutkan studi, dan oleh karena itu saya mendaftarkan diri sebagai calon mahasiswa baru, pada:

Fakultas : ______________________________________________

Program Studi : _____________________________________________

Apabila setelah proses pendaftaran ini saya mengundurkan diri, dengan alasan apa pun, saya bersedia melepaskan semua hak dan kewajiban saya sebagai calon mahasiswa baru Unpar 2007/2008, dan semua biaya pendidikan yang telah saya bayarkan kepada pihak Yayasan Universitas Katolik Parahyangan tidak akan saya minta kembali.

Surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keadaan sadar, sehat jasmani maupun rohani, dan tanpa tekanan atau paksaan dari siapapun juga, serta diketahui, disetujui dan ditandatangani oleh orang tua/wali saya.

Bandung, ………………………..

Yang membuat Pernyataan,

Orang Tua / Wali, Calon Mahasiswa Baru,

Meterai Rp. 6.000,-

___________________ _____________________

Nama : Nama :

Catatan:

Surat Pernyataan ini dibuat rangkap dua:

1. untuk arsip Unpar

2. untuk arsip calon yang bersangkutan

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om



REPUBLIK INDONESIA

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

PENGUMUMAN

NOMOR : KP. 01.02- Mn/13

PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

TINGKAT SARJANA (S1) TAHUN ANGGARAN 2005

Menunjuk Pengumuman Nomor KP.01.02-Mn/632 tanggal 19 Desember 2005 clan Nomor KP.01.02-Mn/645 tanggal 29 Desember 2005 tentang Penerimaan Caton Pegawai Negeri Sipil Departemen Pekerjaan Umum, serta memperhatikan aspirasi publik yang disampaikan kepada kami tentang persyaratan Toefl bagi pelamar umum Departemen Pekerjaan Umum clan sesuai Surat Edaran Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara RI Nomor SE/Ol/M.PAN/l/2006 ta,nggal 11 Januari 2006 tentang Penyelenggaraan Pengadaan CPNS Tahun 2005/2006, maka diumumkan sebagai berikut :

1. Persyaratan nilai/ score International/Institutional Toefl bagi pelamar umum Departemen Pekerjaan Umum yang semula ditetapkan minimum 475 diubah menjadi minimum 450 (dari Lembaga Bahasa LIA).

2. Penutupan pendaftaran diundur menjadi tanggal 30 Januari 2006 (cap pas).

3. Ujian Pengadaan CPNS akan dilaksanakan pada hari Sabtu tanggal 11 Pebruari 2006 bertempat di Kompleks Kantor Departemen Pekerjaan Umum J1.Patinlura: No.20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan.

4. Bagi yang memenuhi syarat administrasi akan dipanggil untuk mengambil nomor ujian pada tanggal 9 dan 10 Pebruari 2006 pada Panitia Pengadaan Pegawai Departemen Pekerjaan Umum di J1.Patimura No.20 di Gedung G.l lantai 3 Ruang Sidang Biro Kepegawaian & Ortala, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, dengan syarat membawa dokumen asli (ijazah/transkrip, Toefl, Akte Kelahiran) untuk diperlihatkan pada Pantia Pengadaan Pegawai Dep.PU, pada jam keIj a. Bagi yang tidak membawa dokumen asli dimaksud tidak akan diberikan nomor ujian.

Demikian pengumuman ini untuk mendapat perhatian bagi yang berkepentingan.

Jakarta, 12 Januari 2006

A.N. MENTERI PEKERJAAN UMUM

Sekretaris Jenderal

TTD

Roestam Siarief

NIP. 110015116

Tembusan, kepada Yth :

Bapak Menteri PU (sebagai laporan).

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om



REPUBLIK INDONESIA

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

PENGUMUMAN

NOMOR : KP. 01.02- Mn/632

PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

GOLONGAN III TINGKAT SARJANA (S1) TAHUN ANGGARAN 2005

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara RI Nomor : KEP/50.F/M.PAN/10/2005 Tentang Formasi PNS Departemen Pekerjaan Umum, diumumkan sebagai berikut : Departemen Pekerjaan Umum Republik Indonesia membuka kesempatan kepada para Sarjana Strata Satu bagi yang Berwarga Negara Indonesia baik pria maupun wanita, sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Departeman Pekerjaan Umum yang akan ditempatkan baik di Pusat maupun di Daerah dengan ketentuan :

JUMLAH YANG DIBUTUHKAN

S1 : 217 orang, yang terdiri dari :

Teknik Sipil ……………………………….. : 82 orang

Teknik Arsitektur ………………………….. : 20 orang

Planologi …………………………………… : 10 orang

Teknik Lingkungan / Penyehatan ………….. : 12 orang

Pertanian : Ilmu Tanah/Agronomi ………… : 3 orang

Teknik Informatika …………………………. : 12 orang

Manajemen Informatika …………………… : 8 orang

Teknik Industri / Elektro Arus Lemah ……. : 2 orang

Fisika Teknik ……………………………… : 3 orang

Ekonomi : Akuntansi/Studi Pemb/Manaj … : 18 orang

Hukum ……………………………………. : 18 orang

Administrasi Negara/Hub. Internasional …. : 12 orang

Publisistik …………………………………. : 6 orang

Komunikasi ……………………………… : 2 orang

Psikologi ………………………………… : 2 orang

Sosiologi ………………………………… : 3 orang

Teknik Geologi .......................................... : 4 orang

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om



PERSYARATAN

Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila dan UUD 1945

Berijazah Sarjana (S1) dengan jurusan pendidikan seperti pada butir I. Berasal dari Perguruan Tinggi Negeri/Swasta/Luar Negeri yang telah mendapat

akreditasi (minimum B) dari Depdiknas dengan persyaratan IPK minimum 2,75 (dua koma tujuh lima)

Sehat mental dan fisik Menguasai bahasa Inggris dengan baik (lisan dan tulisan) dengan bukti

International/Institusional TOEFL yang masih berlaku yang diterbitkan oleh Lembaga Bahasa LIA dengan nilai minimum 475 (empat ratus tujuh puluh lima)

Batas usia maksimum 28 tahun pada tanggal 1 Januari 2006., dibuktikan dengan Akte Kelahiran

Tidak sedang terikat perjanjian/kontrak kerja dengan Instansi lain Berbadan sehat, dibuktikan dengan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dibuat

oleh dokter. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan

hormat sebagai PNS/Anggota TNI/Kepolisian Negara, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta

Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Calon Anggota POLRI serta Anggota TNI/POLRI

Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Indonesia (Surat Pernyataan akan ditandatangani pada waktu dinyatakan diterima sebagai CPNS Departemen PU.

PENDAFTARAN

Pendaftaran dimulai tanggal 30 Desember 2005 melalui pos ( diluar ketentuan ini tidak dilayani), dan ditutup tanggal 20 Januari 2006 (cap pos) jam 16.00 WIB.

Lamaran dibuat dalam format sesuai contoh dalam Web Site Departemen PU Lamaran ditujukan kepada : Menteri Pekerjaan Umum dan pada sampul luar

dialamatkan kepada Ketua Panitia Pengadaan CPNS Departemen PU Gedung G. I lantai II Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan, dengan dilampiri : Lembar photocopy ijazah S1 berikut transkrip dengan Nilai IPK > 2, 75 dari Perguruan

Tinggi yang mempunyai akreditasi minimum B dan sudah dilegalisir oleh : Untuk Universitas/Institut, oleh Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik. Untuk Sekolah Tinggi, oleh Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik Bagi Ijazah Perguruan Tinggi Luar Negeri dilegalisir/mendapat akreditasi Ditjen Dikti

Depdiknas Photocopy International/Institutional Toefl yang diterbitkan oleh Lembaga Bahasa LIA

dengan Nilai > 475 dilegalisir. 5 (lima) lembar pas photo ukuran 3 x 4 cm (berwarna) dan nama pelamar dituliskan di

bagian belakang Photocopy KTP yang masih berlaku Photocopy Akte Kelahiran Surat Pernyataan bersedia membayar ganti rugi bermeterai Rp. 6.000,- sesuai dengan

contoh dalam website Departemen PU Mencantumkan alamat lengkap yang mudah dihubungi serta No. telepon dan HP

TAHAPAN DAN JADWAL SELEKSI Seleksi dilakukan dengan tahapan (system gugur) sebagai berikut : a. Seleksi Administratip dengan melihat pemenuhan persyaratan di

atas. b. Ujian tertulis meliputi Test Pengetahuan Umum (TPU) yang terdiri

dari : Bahasa Indonesia, Pancasila, Tata Negara, Sejarah dan Kebijakan Pemerintah, Test Bakat Skolastik (TBS), dan Test Substansi (TS), yang pelaksanaannmya akan diumumkan sesuai ketentuan dari Menpan/BKN melalui pemanggilan bagi peserta yang memenuhi syrata administrasi atau dapat melihat pada Website Departemen PU (http:/www.pu.go.id)

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om

http://www.pu.go.id)



TEMPAT DAN PENGUMUMAN HASIL SELEKSI Hanya mereka yang dinyatakan lulus seleksi administratip yang akan dipanggil untuk

mengikuti ujian tulis. Pemanggilan Peserta yang dinyatakan lulus administratip akan diumumkan di Website

Departemen PU dan papan pengumuman Departemen PU. Tanda Peserta seleksi Ujian Tertulis harus diambil sendiri oleh calon peserta di tempat test 2

(dua) hari sebelum penyelenggaraan test pada Panitia Pengadaan Pegawai Departmen PU dengan alamat seperti pada butir III. c. dengan membawa dokumen asli yaitu : Ijazah, Toefl, Transkip Nilai dan akte Kelahiran untuk diperlihatkan kepada Panitia.

Penyelenggaraan Test akan dilaksanakan secara terpusat di Jakarta, waktu dan lokasi akan ditentukan kemudian.

Hasil ujian akan diumumkan segera setelah seleksi tertulis dilaksanakan Keputusan kelulusan oleh Panitia tidak dapat diganggu gugat.

LAIN-LAIN Penyelenggaraan ujian saringan tidak dipungut biaya Lamaran yang pernah di kirim kepada Departemen PU sebelum pengumuman ini,

diharuskan memperbaiki surat lamaran sebagaimana ketentuan tersebut pada Website Departemen PU

Bagi mereka yang dinyatakan lulus seluruh proses seleksi tetapi mengundurkan diri diwajibkan mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh panitia sebesar Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah)

Hal-hal lain yang berkaitan dengan pengadaan dan seleksi CPNS Departemen PU 2005 dapat dilihat dalam Website Departemen PU ( http;//www.pu.go.id ) dan para pelamar disarankan untuk terus memonitor perkembangannya.

Bagi para peserta ujian, diharapkan membawa papan/alas untuk menulis pada saat ujian, pensil 2 B, penggaris, penghapus, dan lain-lain yang diperlukan.

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om

http://www.pu.go.nd



KETERANGAN Dokumen yang lengkap disampaikan setelah dinyatakan lulus test (rangkap dua) yang terdiri dari : Surat lamaran dengan materai 6000,- (ditulis tangan) Daftar Riwayat Hidup dan Surat Pernyataan (Blanko BKN asli rangkap dua) tulis tangan

huruf balok/kapital pakai tinta hitam Lembar photocopy ijazah S1 berikut transkrip dengan Nilai IPK > 2, 75 yang sudah

dilegalisir oleh : o Untuk Universitas/Institut, oleh Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang

Akademik. o Untuk Sekolah Tinggi, oleh Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik. o Bagi Ijazah Perguruan Tinggi Luar Negeri dilegalisir/mendapat akreditasi Ditjen

Dikti Depdiknas Surat keterangan kesehatan dari dokter (asli dan photo copy) Surat keterangan bebas narkoba (asli dan photocopy) Surat Tanda Pencari Kerja / Kartu Kuning Depnaker (asli dan photocopy) Surat Keterangan Berkelakuan Baik (SKKB) dari polisi (asli dan photocopy) 8 (delapan) lembar pas photo ukuran 3 x 4 cm (berwarna atau hitam putih) dan nama

pelamar dituliskan di bagian belakang.

Jakarta, 19 Desember 2005

A.N. MENTERI PEKERJAAN UMUM

Sekretaris Jenderal,

Ttd.

Roestam Sjarief

Tembusan kepada Yth. : NIP. 110015116

Bapak Menteri PU (sebagai laporan)

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om



Lampiran 1

Contoh Surat Lamaran bagi Pelamar Umum

Lampiran : 1 (satu) berkas. ………………………………….. 2005.

Kepada Yth.

Bapak Menteri Pekerjaan Umum

c.q. Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala

Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru

Jakarta Selatan.

Perihal : Lamaran pekerjaan di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ................................................................................................................

Tempat/tanggal lahir : ................................................................................................................

Pendidikan dan jurusan : ................................................................................................................

Alamat rumah : ................................................................................................................

No. Telp. Rumah : ................................................................................................................

HP : ................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan agar saya dapat diterima menjadi Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Daftar Riwayat Hidup sesuai Blanko BKN (asli dua)

2. Fotocopy ijazah terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang rangkap 2.

3. Fotocopy Toefl yang diterbitkan oleh Lembaga Bahasa LIA dengan Nilai > 475 (dilegalisir).

4. Fotocopy Akte Kelahiran

5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku

6. Surat Pernyataan sesuai Blanko BKN ditulis dengan huruf balok/kapital dengan tinta hitam (asli dua).

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om



7. Surat keterangan kesehatan dokter (asli + copy)

8. Surat Keterangan Bebas Narkoba (asli + copy).

9. Kartu Tanda pencari kerja/Kartu Kuning Depnaker (asli + copy).

10. Surat Keterangan Kelakuan Baik (SKKB) dari Polisi (asli + copy).

11. Pasfoto ukuran 3 x 4 cm (berwarna atau hitam putih) 8 (delapan) lembar, dengan nama pelamar ditulis di bagian belakang Pasfoto.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

[materai 6000]

(…………………………………..)

nama pelamar

Keterangan :

- Lamaran agar ditulis tangan

- Nomor 2 s/d 5 diserahkan pada waktu pendaftaran + Pasfoto 5 (lima) lembar ukuran 3 x 4 cm (warna),

- Dokumen yang lengkap (1s/d 11) diserahkan setelah lulus ujian.

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om



Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil pada Departemen Pekerjaan Umum Tahun 2005, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ........................................................................................

Jenis Kelamin : ........................................................................................

Umur : ........................................................................................

Pendidikan Terakhir : ........................................................................................

Alamat : …………………………………………………………….

Dengan ini saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 5.000.000,- (lima

juta rupiah) apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai

Negeri Sipil pada Departemen Pekerjaan Umum. Apabila dikemudian hari ternyata saya

ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara

hukum di Pengadilan.

Demikan surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

………………, ……………………….. 2005

Hormat saya,

[materai 6000]

( …………………………… )

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om



SURAT PERNYATAAN

PENGUNDURAN DIRI

Sehubungan dengan lamaran pekerjaan yang saya buat untuk posisi sebagai

Kurir sedang ada kesalahan Informasi jenis pekerjaan pada PT. Transindo Citra

Gemilang dengan PT Lain. Dikarenakan bidang pekerjaan tidak sesuai dengan bidang

keahlian yang saya miliki (selain kurir). Untuk itu yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : . .………………………………………………………….

Jenis Kelamin : . .………………………………………………………….

Umur : . .………………………………………………………….

Pendidikan Terakhir : . .………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

Dengan ini saya mengajukan pengunduran diri sebagai Calon karyawan pada

Perusahaan yang Bapak/Ibu Pimpin. Saya mohon agar uang yang telah dibayarkan dapat

dikembalikan sebesar Rp. 750.000;00.

Demikan surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat

dimaklumi sebagaimana mestinya.

………Juni, 2007

Meterai

Rp. 6.000,-

Hormat saya,

( ………………… )

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om



..............................................................................................................................

Nb. titik titik kosong diatas menunjukan Blanko Perusahaan

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

No. RU / 20 / III / 2008

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Cristine Yoanita

Jabatan : Staff Administrasi

Adalah Benar Karyawan PT. Pahala Sakti Perkasa dengan gaji Perbulan Sebesar

Rp. 4.500.000 ( Empat Juta Lima Ratus Ribu Rupiah )

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Hormat kami,

F & A Manager

( Yeyen )

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om



SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Agus

Tempat Tanggal Lahir : Sumedang 16 Desember 1982

Alamat : Komp Deplu……………………………………...

…………………………………………………….

Dengan Ini Saya menyatakan diri bahwa saya tidak, sedang atau bebas dari pengaruh zat

Adiktif ( Narkoba ).

Demikinalah Surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan

kerjasamanya saya haturkan terima kasih.

Hormat Saya,

Agus

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om



LAMPIRAN I : ( Contoh surat permohonan/pendaftaran) Nomor : Jakarta, ………………… Kepada Yth. Direksi kiSEL, melalui. GM Komisariat Wilayah ……………….. Up Mgr. SDM & Adum Di Tempat. Hal : Permohonan pendaftaran perjalanan dinas kerohanian. Lamp : 1 (satu) berkas. Dengan hormat, Menunjuk Keputusan Direksi Koperasi Telkomsel Nomor : 1156/Dir/ki-Pusat/ki-SDM/X/2007 tanggal 30 Oktober 2007 tentang Penghargaan Perjalanan Kerohanian Dinas bagi Karyawan kiSEL, maka dengan ini kami mengajukan pendaftaran untuk mengikuti program dimaksud. Adapun persyaratan-persyaratan lain bersama ini kami sertakan sebagaimana tercantum dalam lampiran surat ini. Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Hormat kami,

Pendaftar Mengetahui atasan langsung (……….…Nama….………) (…………………………)

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om



LAMPIRAN II : (Contoh surat persetujuan istri/ suami karyawan) Nomor : Jakarta, ………………… Kepada Yth. Direksi kiSEL, melalui. GM Komisariat Wilayah ……………….. Up Mgr. SDM & Adum Di Tempat. Hal : Persetujuan suami/ istri karyawan Lamp : . Dengan hormat, Menunjuk Keputusan Direksi Koperasi Telkomsel Nomor : 1156/Dir/ki-Pusat/ki-SDM/X/2007 tanggal 30 Oktober 2007 tentang Penghargaan Perjalanan Kerohanian Dinas bagi Karyawan kiSEL, maka dengan ini kami mengajukan pendaftaran untuk mengikuti program dimaksud. Adapun hal-hal yang terjadi selama mengikuti program perjalanan dinas kerohanian tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami sebagai suami/ istri. Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Hormat kami,

Suami/Istri Karyawan/ wati (……….…Nama….………) (…………………………)

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om



LAMPIRAN III : (Contoh surat persetujuan orang tua karyawan yang masih bujangan) Nomor : Jakarta, ………………… Kepada Yth. Direksi kiSEL, melalui. GM Komisariat Wilayah ……………….. Up Mgr. SDM & Adum Di Tempat. Hal : Persetujuan suami/ istri karyawan Lamp : . Dengan hormat, Menunjuk Keputusan Direksi Koperasi Telkomsel Nomor : 1156/Dir/ki-Pusat/ki-SDM/X/2007 tanggal 30 Oktober 2007 tentang Penghargaan Perjalanan Kerohanian Dinas bagi Karyawan kiSEL, maka dengan ini kami mengajukan pendaftaran untuk mengikuti program dimaksud. Adapun hal-hal yang terjadi selama mengikuti program perjalanan dinas kerohanian tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami semua sebagai orang tua. Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Hormat kami, Orang tua Karyawan Karyawan ybs. (……….…Nama….………) (…………………………)

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om



LAMPIRAN IV : (Contoh surat pernyataan) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama/NIK : Jabatan : Unit kerja : Alamat rumah : Dengan ini menyatakan bahwa kami selama kerja di kiSEL belum pernah mendapatkan sanksi indisipliner berupa surat tegoran tertulis / surat peringatan sebagaimana tercantum dalam Peraturan Perusahaan. Apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan saya ini cacat maka kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Jakarta, ………………… Karyawan yang menyatakan Atasan Langsung (……….…Nama….………) (…………………………)

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om



SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ________________________________

Tempat/ Tanggal Lahir : ________________________________

Alamat : ________________________________

No HP/ Telp : ________________________________

Orang tua dari

Nama : ________________________________

Tempat/ Tanggal lahir : ________________________________

Alamat : ________________________________

Sekolah : ________________________________

No HP/ Telp : ________________________________

Memberikan izin kepada anak kami yang namanya tercantum di atas untuk mengikuti

kegiatan penghijauan, hiking, dan camping, Go Green PLTA Koto Panjang yang

dilaksanakan pada Sabtu-Minggu, tanggal 31-1 November 2009, di Danaurusa, Waduk

PLTA Kotopanjang yang diselenggarakan oleh Riau Pos Group.

Pekanbaru, Oktober 2009

(____________________)

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om



SURAT IZIN SEKOLAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah/ Wakil Kepala Sekolah

SMA/SMK/MA ___________________________, atas nama pihak sekolah memberikan

izin kepada siswa/i:

Nama : _____________________________________

Kelas : _____________________________________

Alamat : _____________________________________

Untuk mengikuti kegiatan penghijauan, hiking, dan camping, Go Green PLTA Koto

Panjang yang dilaksanakan pada Sabtu-Minggu, tanggal 31-1 November 2009, di

Danaurusa, Waduk PLTA Kotopanjang yang diselenggarakan oleh Riau Pos Group.

Pekanbaru, Oktober 2009

(Nama : ) Jabatan:

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om



Surat Pengajuan Beasiswa dari orangtua/wali siswa Yang bertandatangan di bawah ini; Nama : ___________________________________ Alamat : ___________________________________ Jabatan/Posisi : Ibu/Ayah/Kakak (Coret salah satu) Menyatakan dengan sebenarnya bahwa: Nama : ___________________________________ Tempat/Tanggal Lahir:_______________________ Adalah benar yang bersangkutan anak kandung kami yang ke-…………………… dari (berapa…………….) bersaudara, serta berkelakuan baik. Kami juga mengetahui maksud surat keterangan ini sebagai salah satu persyaratan siswa tersebut di atas untuk mengajukan Beasiswa Pandan College (http://PandanCollege.com/) 2010. (Nama Kota/Tanggal)……………………………,………………………………………….. Penandatangan _________________________________________ (nama jelas, tanda tangan)

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om



1

Surat Pernyataan

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan dan jurusan :

Alamat lengkap :

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat mengajukan lamaran sebagai CPNS ini,

saya :

1. Tidak berkedudukan sebagai Pegawai Negeri Sipil/Calon Pegawai Negeri Sipil maupun

anggota TNI/POLRI;

2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan Keputusan Pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena suatu tindakan pidana

kejahatan;

3. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila,

Undang-Undang Dasar 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;

4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak

dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/anggota TNI/POLRI atau diberhentikan

tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Republik Indonesia;

Demikian pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari ternyata terbukti

memberikan keterangan yang tidak benar saya siap diproses sesuai hukum yang berlaku.

Sleman,

Yang Membuat Pernyataan

ttd

Nama Lengkap

Contoh

SURAT PERNYATAN

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om



SURAT PENGAJUAN BEASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini; Nama Lengkap : No KTP : Alamat Lengkap : Adalah Bapak/Ibu/Paman/Bibi/………….(pilih salah satu, atau kalau tidak tertulis, isilah/ tuliskan posisi dalam keluarga terhadap siswa, misalnya “ibu tiri” dan sebagainya) dari siswa yang bernama; Nama Lengkap : (A) Tempat/Tanggal Lahir: Nama Sekolah : (B) Kelas : Mengajukan diri agar (A) kiranya dapat menerima Beasiswa dari Pandan College pada tahun 2009. Beasiswa akan digunakan sepenuhnya untuk menopang pembiayaan sekolah (A) selama bersekolah di sekolah (B). Kami ajukan ini dengan sebenarnya tanpa paksaan siapa pun dan sepengetahuan penuh dari (A) yang bersangkutan. Terima kasih (nama kota), tanggal…………………..2008 Yang Bertandatangan (Tulis nama lengkap dan tandatangan) *Permohonan ini harus menyertakan foto copy KTP pemohon

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om



Depok, 06 September 2009

Kepada Yth :

Pembantu Rektor III

Universitas Gunadarma

Bpk. Irwan Bastian, Skom., MMSI.

Di tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya pengumuman mengenai beasiswa PPA & BBM yang

tertetera pada studentsite perbulan Agustus 2009, saya yang bertanda tangan di bawah

ini;

Nama : Siti Nurul Akbari

Kelas : 3PA01

NPM : 10506216

Fak./Jurusan : Psikologi/S1 Psikologi

Tahun Akademik : PTA 2009/2010

Dengan ini bermaksud mengajukan surat permohonan beasiswa untuk jenjang S1

Psikologi Universitas Gunadarma.

Sebagai kelengkapan surat permohonan, saya lampirkan berkas pendukung untuk

dijadikan pertimbangan. Besar harapan saya untuk dapat menerima beasiswa ini.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan. Atas perhatian Bapak saya ucapkan

terima kasih.

Mengetahui, Hormat saya,

(Orangtua/Wali) (Siti Nurul Akbari)

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om



SURAT PERSETUJUAN ORANGTUA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : ............................................................................................. (Ayah/Ibu/Wali)

Alamat : .............................................................................................

.............................................................................................

Nomor telepon / HP : .............................................................................................

Adalah orangtua / wali dari :

Nama : .............................................................................................

No. SPJ : .............................................................................................

Nama Sekolah / Kelas : SDK : Kelas :

SMPK : Kelas :

SMAK : Kelas :

Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Memberikan ijin kepada putra/putri saya untuk mengikuti acara SPIRIT 2009

yang berlangsung pada tanggal : a. Jenjang SD : 13 – 15 Juni 2009. b. Jenjang SMP dan SLTA : 16 – 19 Juni 2009

2. Memastikan putra/putri saya mengikuti kegiatan SPIRIT 2009 dengan sukarela dan akan menjalaninya dengan penuh tanggung jawab.

3. Memberikan ijin kepada putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan : a. Jenjang SD : berenang / arung jeram (rafting) b. Jenjang SMP dan SLTA : gokart / arung jeram (rafting) Catatan : Mohon dicoret untuk kegiatan yang tidak diijinkan (jika ada).

4. Memastikan putra/putri saya tidak mempunyai kelainan/penyakit yang beresiko tinggi bagi aktivitas fisik outdoor/di luar ruangan.

5. Bersedia menyediakan obat-obatan khusus untuk penyakit tertentu yang diderita oleh putra/putri saya.

6. Tidak akan menuntut pihak penyelenggara jika terjadi sesuatu terhadap putra/putri saya, yang disebabkan oleh kelalaian putra/putri saya sendiri maupun hal/hal lain di luar batas kemampuan pihak penyelenggara.

7. Bersedia membiayai kegiatan SPIRIT bagi putra/putri saya sebesar : a. SD : Rp. 525.000,- b. SMP dan SLTAK : Rp. 825.000,-

Jakarta, 2009 ________________________ (tanda tangan dan nama lengkap)

Click t

o buy N

OW!PD

F-XChange Viewer

ww


k to b

uy NOW

!PD

F-XChange Viewer

ww

w.docu-track.c

om



template surat

Documents