telaah jurnal penilaian penyembuhan fraktur yang terkompromi
TRANSCRIPT
-
8/19/2019 Telaah Jurnal Penilaian Penyembuhan Fraktur Yang Terkompromi
1/15
Tinjauan Pustaka
Penilaian Penyembuhan Fraktur yangTerkompromi
Abstrak
Tidak ada kriteria standar untuk mendiagnosa fraktur nonunion.
Penelitian yang ada menyarankan bahwa penilaian
penyembuhanfraktur bervariasi di antara para ahli bedah ortopedi.
Variabilitas tersebut bisa menjadi permasalahan di antara
pengaturan penelitian klinis dan ortopedi-traumatologi. Faktor-faktor
risiko yang dipahami untuk kasus nonunion dan tes diagnostik yang
digunakan untuk menilai penyembuhan luka dapat memfasilitasi
pendekatan evaluasi dan tatalaksana yang sistematis. Faktor-faktor
risiko terjadinya nonunion termasuk penyakit komorbid, usia, dan
karakteristik cedera. etode tatalaksana fraktur juga memengaruhi
penyembuhan. !valuasi kompeherensif meliputi penilaian tanda,
gejala, dan status imunitas dan endokrin sebaik kapasitas biologis
fraktur, adanya infeksi, dan kualitas reduksi serta fiksasi. Tes
diagnostik meliputi foto polos, "T-scan, #$%, fluoroskopi, bone
scan, &', dan beberapa pemeriksaan laboratorium, termasuk
penilaian penanda pergantian tulang pada sirkulasi perifer.
Pendekatan sistematik untuk mengevaluasi fraktur union dapan
membantu ahli bedah untuk menentukan waktu dan intervensi
alamiah yang diberikan.
Nonunion
(ingga saat ini, tidak ada kriteria standar
untuk mendefinisikan kapan fraktur
diklasifikasikan sebagai fraktur nonunion.
F)* mendefinisikan fraktur nonunion
sebagai fraktur tulang yang tidak sempurna
mengalami pemulihan+penyembuhan dalam
waktu bulan setelah cedera danmenunjukkan tidak adanyanya pemulihan
yang progresif pada pemeriksaan radiologi
serial lebih dari bulan secara berturut-
turut.
Penyembuhan fraktur tergantung oleh
beberapa faktor, termasuk ketelibatan
tulang, lokasi fraktur, dan derajat awal
kehilangan tulang. $ecara luas diterima
bahwa tulang-tulang tertentu memilikikecenderungan lebih besar untuk menjadi
Page 1 of 15
Julius A. Bishop, MD Ariel A.
Palanca, MD Michael J.
Bellino, MD David W.
Lowenberg, MD
-
8/19/2019 Telaah Jurnal Penilaian Penyembuhan Fraktur Yang Terkompromi
2/15
nonunion daripada yang lain, potensi ini
bisa bervariasi berdasarkan jenis tulang
contoh metatarsal V/. 0linisi juga
mempertimbangkan faktor-faktor seperti
waktu semenjak cedera, temuan klinis, dan
radiologi. Pada beberapa kasus yang
berhubungan dengan cedera berat pada
jaringan lunak dan kehilangan tulang,
nonunion dapat diantisipasi pada waktu
cedera. *khirnya, penyembuhan fraktur
berlanjut dan penegakan diagnosa
nonunion menjadi sulit.
Kurangnya Konsensus Klinisi
)alam komunitas ortopedi, masih kurang
konsensus yang merujuk pada penilaian
tulang union. Pada tahun 1221,
3handerietal melakukan survei pada 444
ahli ortopedi mengenai pemeriksaan head
to toe mereka dalam menilai penyembuhan
fraktur. *hli bedah ditanya mengenai
penilaian penyembuhan fraktur5 ukuran
kalus, kontuinitas kortikal, progresivitas
hilangnya garis fraktur, nyeri pada pusat
penahan beban, dan nyeri pada perabaan
lokasi fraktur.
Variabilitas substansial dilaporkan bahwa
,67-48,47 ahli bedah selalu
mempertimbangkan parameter ini,
sementara 12.67-19.7 hanya kadang-
kadang atau bahkan tidak pernah
mempertimbangkan parameter tersebut.
Penulis juga menanyakan lama waktu
keterlambatan union menjadi nonunion.
&espon bervariasi, dengan definisi union
yang terlambat dalam rentan waktu :-;
bulan dan definisi nonunion dalam rentan
dari 1-:1 bulan.
Insidensi dan Prevalensi Nonunion
)i *merika $erikat, penyembuhan fraktur
yang terlambat telah dilaporkan mencapai
angka 922.222 kasus per tahun dan
:22.222 menjadi nonunion secara progresif.
'nsidensi dan prevalensi yang dilaporkan
memberikan kriteria standar yang kurang
dan berbeda pada penyembuhan fraktur di
antara regio anatomis. $ebagai contoh,
angka nonunion pada humerus dalam
rentan *'?$/,
kelainan genetik misalnya
neurofibromatosis, osteogenesis
imperfekta, osteopetrosis/, penyakit
metabolik, dan status nutrisi. Penyembuhan
Page 2 of 15
-
8/19/2019 Telaah Jurnal Penilaian Penyembuhan Fraktur Yang Terkompromi
3/15
fraktur dapat dihambat oleh beberapa
kondisi medis, termasuk diabetes dan
penyakit pembuluh darah. Pengaruh usia
dan jenis kelamin pada penyembuhan
fraktur telah diteliti memiliki efek yang
kurang dibandingkan dengan efek merokok
dan penggunaan obat anti inflamasi non
steroid= meskipun seseorang yang
mengalami fraktur klavikula, berjenis
kelamin wanita, dan berusia lanjut
dihubungkan dengan peningkatan risiko
terjadinya nonunion. Penelitian dasar telah
menunjukkan bahwa merokok dan
penggunaan nikotin berhubungan dengan
beberapa jalur biokimia yang penting dalam
penyembuhan fraktur, dengan nikotin
secara negatif memengaruhi aliran darah
pada arteriolar. Penelitian ini telah
dikuatkanoleh adanya peningkatan bukti
klinis yang menghubungkan penggunaan
nikotin dan tembakau dengan komplikasi
penyembuhan fraktur. 0arena
penyembuhan fraktur yang normal
berhubungan dengan sintesis inflamasi dan
prostaglandin, >*'?$ yang melawanproses
tersebut, seharusnya secara teori
mengganggupenyembuhan fraktur.
eskipun teori yang ada masihkontroversial, beberapa sains dasar dan
penelitian dilakukan telah mensubstansikan
hipotesis ini. 0elainan metabolik dan
endokrin juga bisa berperan dalam
penyembuhan fraktur, suatu penelitian
terbaru menunjukkan bahwa pasien dengan
nonunion dengan penyebab yang tidak bisa
dijelaskan memiliki kelainan metabolik atau
endokrin yang tidak terdiagnosa
sebelumnya, termasuk hipotiroidisme atau
defisiensi vitamin ). $tatus nutrisi penderita
juga berperan dalam penyembuhan fraktur,
pasien dengan penyakit kronik atau
politrauma yang berada dalam keadaaan
status katabolik telah komprommi dengan
potensi penyembuhan fraktur. Pengetahuan
mengenai faktor-faktor risiko ini penting
untuk dipahami, baik mengenai proses
normal maupun interupsi pada
penyembuhan fraktur tabel :/.
Faktor Eksternal Pasien
Faktor-faktor eksternal pasien yang tidak
tergantung pada pasien/ yang
memengaruhi penyembuhan fraktur
dihubungkan dengan karakteristik cedera,
termasuk pola cedera tulang, lokasi fraktur,
status penutupan jaringan lunak, dan sejau
mana kehilangan tulang. Para peneliti telah
melaporkan bahwa pada berbagai lokasi
anatomis, beberapa rincian tulang
dihubungkan dengan peningkatan risiko
terjadinya nonunion. $ebagai contoh,
fraktur klavikula, komunusi dan kurangnya
aposisi kortikal antara fragmen
dihubungkan dengan peningkatan risiko
nonunion.
@okasi fraktur pada tulang dapat menjadi
faktor prognostik penting untuk kejadian
nonunion. @okasi seperti scaphoid waist,
regio metadiafise pada metatarsal V, dan
korpus navikular tarsal memiliki suplai
darah yang relatif kurangdan fraktur-fraktur
pada area ini dipercaya memiliki potensi
penyembuhan yang kompromais. $ama
Page 3 of 15
-
8/19/2019 Telaah Jurnal Penilaian Penyembuhan Fraktur Yang Terkompromi
4/15
halnya dengan fraktur terbuka, hal ini juga
menunjukkan adanya penyembuhan
sekunder yang menjadikan jaringan lunak
terbuka dan meningkatkan risiko infeksi,
Tabel 1
Faktur Risiko Kelainan Penyembuhan Fraktur
Faktor Internal
0omorbiditas medis misalnya diabetes, penyakit vaskular/
#sia lanjut
Aenis kelamin
Penggunaan nikotin+rokok
Penyalahgunaan alkohol
Penggunaan >*'?$
)efisiensi giBi
Terapi radiasi
0elainan genetik misalnya neurofibromatosis, osteogenesis imperfekta, osteopetrosis/
0elainan metabolik atau endokrin misalnya hipotiroidisme, defisiensi vitamin )/
Faktor Ekternal
Pola cedera tulang
)erajat kommunusi
*posisi kortikal
0eterlibatan jaringan lunak
0eterlibatan tulang
@okasi fraktur pada tulang
$tatus jaringan lunak
Panjangnya kehilangan tulang
0ualitas terapi pembedahan
dihubungkan dengan beberapa cedera
tersebut. 0ehilangan tulang juga menjadi
faktor risiko nonunion dan meskipun jumlah
absolut kehilangan tulang lebih lanjut yang
tidak mengalami penyembuhan belum
didefinisikan, konsep defek berukuran kritis
telah dikenalkan untuk menyusun
karakteristik defek osseus yang tidak
diharapkan mengalami penyembuhan tanpa
intervensi sekunder. etode manajemen
fraktur memiliki pengaruh yang kuat pada
penyembuhan fraktur. 3eberapa percaya
bahwa fiksasi pembedahan dihubungkan
dengan hasil yang terbukti pada pasien
dengan fraktur pada area-area dengan
suplai darah yangkurang, seperti skapoid
dan metadiafise metatarsal V.
Teknik intraoperatif berperan kritis ketika
ada indikasi dilakukan fiksasi= stripping
yang berlebihan pada periosteum oleh ahli
bedah dapa mengkompromaiskanlingkungan biologis pada fraktur dan
memperlambat penyembuhan. Fraktur yang
tidak distabilisasi secara adekuat bisa saja
tidak mengalami penyembuhan. ikromosi
interfragmen dan jumlah regangan yang
rendah telah ditemukan untuk menstimulasi
osifikasi intramembranous dan
endokondral= meskipun jumlah regangan
yang banyak dan pergerakan yang
berlebihan dapat menyebabkan terjadnya
deposisi hanya pada jaringan konektif,
bukan pada penyembuhan fraktur.jumlah
regangan bergantung pada kominusi
fraktur, ukuran celah fraktur, dan
keseluruhan stabilitas konstruksi. Prinsip
dasar fiksasi fraktur menyatakan bahwa
respon fraktur terkomunusi dengan baik
pada lempeng dan stabilitas relatif,
sementara fraktur sederhana seharusnya
secara anatomi direduksi, dikompresi, dan
distabilisasi secara kaku.
eskipun beberapa penulis telah menyusun
hipotesis bahwa stabilisasi yang sangatkaku dapat menyebabkan nonunion, data
Page 4 of 15
-
8/19/2019 Telaah Jurnal Penilaian Penyembuhan Fraktur Yang Terkompromi
5/15
masih akan dieliminasi dan stabilisasi yang
kaku secara ekstrim misalnya dengan
lempeng ganda 2 derajat/ menyebabkan
nonunion pada tatalaksana tersebut.
Penghambat penyembuhan tulang lainnya
yaitu gaya gesek+shear. Pada penelitian
yang menghubungkan shear dengan fraktur
kompresi oblik, shear menjadi sebuah gaya
yang berlebihketika beban aksial
diaplikasikan pada fraktur dengan
kemiringan C2D yang distabilisasi dengan
fiksasi eksternal. eskipun banyak
penelitian mengenai shear telah dilakukan
pada pengaturan fiksasi eksternal, prinsip-
prinsip yang sama dapat diaplikasikan pada
manajemen fraktur oblik tanpa pembedahan
atau dengan fiksasi internal.
Evaluasi
Klinis
!valuasi awal pada fraktur yang diduga
mengalami nonunion dimulai dengan
anamnesis dan pemeriksaan fisik. !lemen
penting pada anamnesis meliputi
mekanisme cedera, apakah fraktur
tergolong fraktur terbuka atau tertutup,
adanya nyeri dengan pengangkatan beban
tubuh, instabilitas subjektif, dan riwayat atau
gejala infeksi. 0linisi seharusnya secara
spesifik menanyakan adanya penyembuhan
fraktur yang terlambat, drainase luka
postoperatif, dan diagnosis selulitis yang
dibuat oleh klinisi lainnya. &iwayat masalah-
masalah tersebut meningkatkan kecurigaan
adanya infeksi dalam yang menyebabkan
nyeri persisten atau penyembuhan yang
kompromais. $ebagai tambahan,
pengetahuan mengenai semua intervensi
sebelumnya dan komplikasi yang
berhubungan dengan fraktur merupakan hal
yang penting untuk menilai penyembuhan
fraktur yang kompromais. Pemeriksaan fisik
dilakukan untuk menilai adanya nyeri tekan,
pergerakan pada lokasi fraktur, deformitas,
status jaringan lunak yang tertutupi,
vaskularisasi tungkai, dan range of motion
pada sendi yang terkait dengan fraktur.
$ebelum manajemen dimulai, panjang
tungkai yang tidak sama pada ekstremitas
bawah harus dideteksi dan dinilai
karakteristiknya. Pada kasus nonunion
dengan deformitas, ahli bedah harus
menghitung perubahan kompensasi pada
sendi yang terlibat. Pada nonunion kronik di
lutut, biasanya diikuti dengan kontraktur
sendi. 0ontraktur-kontraktur tersebut harus
secara penuh dinilai karakteristiknya
sebelum dilakukan intervensi karenya hasil
fungsional akhirnya dapat dikompromais
jika lutut pasien tidak diluruskan secara
adekuat ke pusat beban dengan efektif.
$eperti halnya nonunion tibia distal sering
dihubungkan dengan deformitas eEuinus
pada tumit. )eformitasi ini harus dikenalidan ditandai pada waktu perbaikan
nonunion. 3erdasar pengalaman kami,
eEuinus yang tidak diterapi bisa menjadi
sumber disabilitas pada pasien dan paling
sering sering mengganggu setelah fraktur
mengalami penyembuhan.
Radiologi
Page 5 of 15
-
8/19/2019 Telaah Jurnal Penilaian Penyembuhan Fraktur Yang Terkompromi
6/15
Tampilan *P, lateral, dan oblik pada
ekstremitas yang mengalami fraktur
dibutuhkan untuk menilai karakteristik
nonunion dan alignment ekstremitas. Pada
tungkai bawah, jika memungkinkan,
tampilan pusat pemikul beban tubuh yang
panjang dari panggul hingga tumit pada
kedua ekstremitas dapat mendefinisikan
adanya deformitas dengan lebih baik dan
adanya panjang kaki yang tidak sama.
0arakteristik radiologi yang jelas diharapkan
didasarkan pada strategi manajemen awal.
0etika reduksi anatomis dan kompresi
intrafragmen telah dicapai, penyembuhan
primer tulang dengan kalus fraktur
seharusnya diharapkan terjadi. 0etika
manajemen non pembedahan tau fiksasi
yang kurang stabil digunakan, maka
penyembuhan sekunder dari tulang dengan
formasi kalus sebaiknya diobservasi. Tanda
terjadinya nonunon meliputi tidak adanya
jembatan jaringan tulang pada lokasi
fraktur, batas sklerotik fraktur, garis fraktur
yang menetap, dan kurang progresifnya
penyembuhan fraktur pada gambaran
radiologi serial, tampil sebagai kehilangan
atau kerusakan implan pembedahan.
3eberapa penulis telah mengusulkan
kriteria gambaran radiologi pada
penyembuhan fraktur, seperti jembatan
kalus yang tampak pada dua tampilan
gambaran radiologi, kontak dengan tiga
atau empat korteks, dan menghilangnya
garis fraktur. eskipun penelitian klinis
menunjukkan bahwa hanya dengan
gambaran radiologi polos tidak selamanya
menjadi indikator yang bisa dipercaya pada
penyembuhan tulang, dilaporkan kurang
disetujui di kalangan ahli bedah pada
beberapa percobaan.
3aru-baru ini, sebuah radiografi dibuat
sebagai pertimbangan untuk fraktur tibia
misalnya $T/ tabel 1/. Pada sistem ini,
kalus fraktur pada tiap empat korteks yang
terlihat pada tampilan *P dan lateral
standar diperbesar pada skala : hingga
dengan skor satu yang mengindikasikan
adanya garis fraktur tanpa disertai kalusdan skor tiga yang menunjukkan tidak
adanya garis fraktur dengan jembatan
kalus.
$istem skoring ini telah menunjukkan
perjanjian awal dengan realibitas
intraobserver yang lebih besar daripada
teknik konvensional lainnya untuk menilai
gambaran union pada tampilan radiografi=
meskipun belum ada korelasi dengan hasil
fungsional, serta penelitian validasi
tambahan masih berlangsung.
0ami percaya bahwa gambaran foto polos
menyediakan informasi besar yang
disepakati dan dapat digunakan untuk
menentukan fraktu-fraktur yang mengalami
penyembuhan pada banyak kasus. $ekali
diagnosis nonunion ditegakkan, maka
sistem klasifikasi dapat digunakan untuk
mengategorikan jenis nonunion
berdasarkan gambaran radiologinya tabel
/. 0asus nonunion dapat dikategorikan ke
dalam hipertrofik, atrofik, atau oligotrofik.
Page 6 of 15
-
8/19/2019 Telaah Jurnal Penilaian Penyembuhan Fraktur Yang Terkompromi
7/15
%ambaran radiologi pada nonunion
hipertrofik ditandai dengan adanya formasi
kalus yang banyak tanpa disertai jembatan
jaringan tulang gambar :/. Tampilan ini
mengimplikasikan kapasitas biologis yang
adekuat untuk proses penyembuhan fraktur,
namun menunjukkan adanya stabilitas
mekanis yang tidak adekuat. 0arakteristik
radiologi pada nonunion atrofik meliputi
sklerotik pada bone end dan tidak
terbentuknya kalus, hal ini
mengimplikasikan potensi osteogenik yang
tidak adekuat pada lokasi fraktur gambar
1/. ?onunion oligotrofik berada di antara
nonunion hipertrofik dan atrofik, serta
membagi beberapa karakteristik radiologi
dan biologis satu sama lain. 0hususnya
pada nonunion oligotrofik, terdapat
kapasitas biologis yang adekuat dalam
proses penyembuhan fraktur namun hanya
menunjukkan sedikit atau tidak adak
formasi kalus. "T-scan juga dapat
digunakan untuk menilai fraktur union.
0eakuratan modalitas ini dalam
mendiagnosa fraktur tibia nonunion telah
diinvestigasi baru-baru ini.
3hattachayya et al mengevaluasi 8 "T-scan pasien dengan yang kemungkinan
mengalami fraktur tibia nonunion. $tandar
penilaian fraktur yang mengalami union
dilakukan pada waktu dilakukan
pembedahan atau setelah 9 bulan
observasi dilakukan. Pada penelitian ini,
sensitivitas "T scan mencapai :227,
spesifisitas 917, dan ;,7 akurat untukmendeteksi adanya fraktur nonunion.
eskipun sensitivitas "T scan yang tinggi
bisa menjadi efektif digunakan pada tes
skrining awal kasus-kasus eEuivokal pada
penyembuhan fraktur tibia, namun terdapat
keterbatasan karena spesifisitasnya yang
rendah yang dapat menghasilkan hasil
positif palsu yang menyebabkan
dilakukannya pembedahan yang
sebenarnya tidak dibutuhkan.
Page 7 of 15
Tabel 2
kala !ambaran Radiologi untun Fraktur Tibia (Radiographic Union Scale for Tibial Fractures/RUST)$kor per 0orteks 0riteria Foto &adiologi
0alus %aris fraktur : Tidak ada Tampak1 *da Tampak
*da Tidak tampak
$kor korteks pasien anterior, posterior, medial, dan lateral/ dijumlahkan untuk mendapatkan nilai $T
secara keseluruhan, rentan skor 4 tidak pulih secara pasti/ hingga :1 pulih sempurna/
Tabel "
#enis dan Karakteristik Fraktur Nonunion
Aenis0arakteristik 3iologis
Temuan &adiografi Temuan Technetium-99 Bone Scan
(ipertrofik 0apasitas biologis
untuk penyembuhan
disertai stabilitas
mekanis yang tidak
adekuat
0alus yang banyak, jembatan
penulangan yang kurang
*mbilan meningkat
>ligotrofik Potensi biologis
untuk penyembuhan
namun
penyembuhan tidakdimulai
Formasi kalus sedikit atau
tidak ada
*mbilan meningkat
*trofik Potensi osteogenik
yang sedikit atau
tidak ada
$klerotik bone end , kalus
tidak ada
*mbilan menurun
-
8/19/2019 Telaah Jurnal Penilaian Penyembuhan Fraktur Yang Terkompromi
8/15
Penggunaan modalitas pencitraan lainnya
seperti ultrasonografi, fluoroskopi, dan bone
scan technetium- juga dianjurkan,
meskipun masih jarang digunakan.
#ltrasonografi dapat digunakan untuk
medeteksi kalus fraktur hiperechoik. #ji
Page 8 of 15
Radiograf AP (A, la!eral (B dan obli" ro!asi in!ernal (C #enun$u""an
nonunion hiper!ro% pada fra"!ur !ibia dis!al dari wan!a &' !ahun ang
awalna dila"u"an open redu"si dan in!ernal %"sasiang "e#udian
ber"o#pli"asi oleh infe"si dan hilangna %"sasi. Pasien di!erapidengan irigasi, debride#en, re#oval perang"a!, dan cas!ing.
)onunion hiper!ro% diciri"an dengan pe#ben!u"an "alus ang bana"
Gambar 2
Radiograf AP (A, dan la!eral (B dari nonunion a!ro% pada
hu#erus dari la"i*la"i usia '' !ahun dengan fra"!ur hu#erus
ang di!erapi dengan pla! in!ra#eduler +e"sibel. )onunion
a!ro% diciri"an dengan "urangna "alus fra"!ur dan a"hir !ulang
-
8/19/2019 Telaah Jurnal Penilaian Penyembuhan Fraktur Yang Terkompromi
9/15
klinis oleh oed et al menunjukkan bahwa
ultrasonografi memiliki nilai prediktif positif
sebesar 67 dengan sensitivitas :22 7
dalam mendeteksi penyembuhan pada
fraktur tibia yang dilakukan pemasangan
plat intrameduler. )engan ultrasonografi,
pemeriksa dapat memprediksi
penyembuhan pada rata-rata hari ke ;
setelah operasi dibandingkan dengan rata-
raat hari yang dibutuhkan untuk diagnosis
yaitu :16 pada pemeriksaan menggunakan
radiografi konvensional. )isamping
manfaatnya dalam deteksi dini dari union
dan dalam menghindari paparan radiasi
pengion, ultrasonografi masih sangat
subjektif tergantung dari pemeriksa dan
tidak digunakan secara rutin dalam
pemantauan penyembuhan fraktur.
Fluoroskopi juga dapat bermanfaat dalam
evaluasi kemungkinan nonunion=
penekanan dapat diberikan pada lokasi
fraktur, dan pemeriksaan pergerakan
secara langsung dapat lakukan. Teknik ini
lebih bermanfaat dalam evaluasi
penyembuhan fraktur tanpa perangkat
dalam rangka mencegah ahli bedah dari
membuat pergerakan kasar yangdibutuhkan dalam mendeteksi nonunion
menggunakan fluoroskopi. $can tulang
dapat digunakan untuk menilai vaskularitas
dan aktivitas biologis pada lokasi fraktur.
Peningkatan ambilan ditemukan pada
fraktur yang tervaskularisasi dan viabel,
sementara penurunan ambilan ditemukan
pada fraktur nonviabel dan avaskuler.4:
Pada praktik kami, modalitas ini tidak
memberikan peran yang signifikan dalam
evaluasi union fraktur. )ibanding
berkembangnya teknologi "T, tomografi
digunakan untuk memeriksa dengan cermat
penyembuhan dari fraktur, tetapi modalitas
ini kini sudah tidak lagi digunakan.
&' memiliki beberapa manfaat diagnostik
dalam evaluasi nonunion yang berpotensi
terinfeksi. odalitas ini dapat digunakan
untuk memeriksakan ada tidaknya
perubahan patologis dalam sumsum tulang
dan jaringan lunak sekitarnya. !valuasi
penyembuhan fraktur sebaiknya dilakukan
sebelum dan setelah pemberian gadolinium
untuk memfasilitasi pemeriksaan pola
perbaikan dalam rangka membedakan
antara fokus infeksi dengan skar
fibrovaskuler.41
$aboratorium
*nalisis laboratorium dilakukan setelah
evaluasi klinis dan radiologis dan
memainkan peranan penting dalam
pemeriksaan penyembuhan fraktur. 0etika
suatu nonunion dicurigai, penelusuran
infeksi harus dilakukan secara lengkap,
termasuk hitung darah lengkap dengandiferensial, hitung platelet, laju endap
darah, dan kadar protein "-reaktif.
3agaimanapun, adanya kadar marker
inflamasi yang normal tidak menyingkirkan
kemungkinan infeksi pada lokasi nonunion=
pada pengalaman kami, pada non union
denga infeksi indolen, lebih sering
ditemukan kadar marker inflamasi yang
normal dibanding abnormal.
Page 9 of 15
-
8/19/2019 Telaah Jurnal Penilaian Penyembuhan Fraktur Yang Terkompromi
10/15
Pasien dengan nonunion yang tidak
terjelaskan maupun tidak terduga dapat
memberikan hasil laboratorium yang lebih
rumit. Pada penelitian terhadap
abnormalitas metabolik dan endokrin pada
pasien dengan nonunion, 3rinker et al1:
meneliti 6 pasien yang memenuhi kriteria
skrining berikut5 :/ nonunion tak terduga
dengan reduksi dan stabilisasi adekuat, 1/
riwayat fraktur energi rendah multipe
dengan minimal satu yang berkembang
nonunion, atau / nonunion dari fraktur
pelvis tanpa pergeseran. Penulis merujuk
pasien-pasien tersebut kepada ahli
endokrinologi untuk evaluasi endokrin dan
metabolik. Tiga puluh satu dari 6 pasien
memiliki gangguan metabolik yang baru
terdiagnosis, dengan defisiensi vitamin )
menjadi yang paling sering. Patologi lainnya
meliputi intake kalsium yang rendah,
hipotiroidisme dan hipogonadisme. #sia,
jenis kelamin, dan tipe nonunion tidak
ditemukan berkaitan dengan abnormalitas
endokrin. 3erdasarkan temuan tersebut,
penulis merekomendasikan perujukan
pasien yang memenuhi kriteria tersebut
kepada ahli endokrinologi %amba /. $uatu
evaluasi endokrin harus dipertimbangkanpada pasien sehat dengan nonunion yang
telah menjalani terapi teknis yang sesuai
dan tidak berkomplikasi. 0etika konsultasi
endokrinologi telah tersedia, ahli
endokrinologi akan meminta tes
laboratorium yang lebih rumit dalam
penilaiannya. Aika konsultasi endokrinologi
tidak tersedia, skrining awal laboratorium
seperti tes untuk mengecek kalsium serum,
serum 18-hidroksi-vitamin ), T$(, dan
kadar fosfor serta alkalin fosfatase, dapat
diminta oleh ahli bedah ortopedi.
0ini, beberapa penelitian telah menganalisis
peran berbagai marker tulang dalam
pemeriksaan union fraktur. 4-48 $elama
penyembuhan fraktur, perubahan kuantitatif
dapat dideteksi pada marker resorpsi tulang
yang bersirkulasi sistemik, marker
pembentukan tulang, dan protein regulasi
osteoklas seperti "-telopeptide $elama
penyembuhan fraktur, perubahan kuantitatif
dapat dideteksi pada marker resorpsi tulang
yang bersirkulasi sistemik, marker
pembentukan tulang, dan protein regulasi
osteoklas seperti "-telopeptida dari kolagen
tipe :, "-terminal-telopeptida dari kolagen
tipe :, piridinolin, deoksipiridinolin, asam
fosfatase tartrat-resisten, osteokalsin, dan
alkalin fosfatase spesifik tulang.
3agaimanapun, analisis marker-markes
tersebut belum menjadi pemeriksaan rutin
dalam praktik klinis= aplikasinya masih
menjadi topik yang menjanjikan bagi
penelitian selanjutnya.
Karakterisasi Nonunion0etika diagnosis nonunion ditegakkan,
langkah akhir sebelum memformulasikan
rencana terapi adalah menentukan secara
komprehensif dari union dalam kapasitas
biologi, adanya deformitas dan+atau infeksi,
serta status penderita.
Ka%asitas &iologis
Page 10 of 15
-
8/19/2019 Telaah Jurnal Penilaian Penyembuhan Fraktur Yang Terkompromi
11/15
0apasitas biologis dari fraktru bergantung
dari lingkungan dimana akhir tulang yang
fraktur berada, yang secara langsung
mempengaruhi kemampuan fraktur untuk
berkembang ke arah union. (arus terdapat
suplai vaskuler yang adekuat tidak hanya
pada jaringan sekitar tetapi juga pada
fragmen fraktur itu sendiri. $eperti yang
telah disebutkan sebelumnya, tampakan
radiologis hipertrofi, atrofi, atau oligotrofi
dari fraktur yang tidak sembuh dapat
digunakan untuk menyimpulkan kapasitas
biologis. %ambaran hipertrofi menunjukkan
kapasitas biologis adekuat, dan data klinis
mendukung hal ini= fraktur tersebut secara
umum menyembuh dengan stabilisasi.
3erkebalikan, gambaran atrofi menunjukkan
kapasitasa biologis inadekuat, dan
tambahan agen osteoinduktif umumnya
diperlukan untuk merangsang
penyembuhan. ?onunion oligotrofi memiliki
karakteristik dari keduanya baik hipertrofi
maupun atrofi= secara khusus
menampakkan kapasitas biologis yang
adekuat untuk penyembuhan tetapi hanya
menunjukkan sedikit sampai tidak ada
pembentukan kalus.
'e(ormitas
)eformitas terkait dengan nonunion harus
dievaluasi secara lengkap dan dipahami
sebelum rencana terapi diformulasikan.
$uatu nonunion bisa jadi memiliki alignment
yang baik, atau buruk, dan+atau terkait
dengan kehilangan tulang. $eperti fraktur
lainnya, panjang, alignment, dan rotasi
harus dievaluasi seluruhnya. 3erdasarkan
lokasi nonunion, hal ini sering
membutuhkan perbandingan dari panjang
tungkai absolut dan relatif pada baik
ekstremitas yang terluka atau
kontralateralnya. &adiograf *P tegak penuh
dari ekstremitas bawah atau scanogram "T
potongan tunggal efektif untuk
perbandingan ini. )eformitas rotasional,
secara khusus, dapat sulit dievaluasi= "T
dari ekstremitas yang cedera maupun
kontralateralnya dapat membantu
perbandingan. @ebih sering, bagaimanapun,
kita bergantung pada pemeriksaan klinis
yang detil untuk menilai masalah rotasional.
Perubahan oleh karena suatu proses
kompensasi pada tulang dan sendi yang
berdekatan harus diperiksa. Pada nonunion
dengan alignment baik, tujuan utama dari
penatalaksanaan adalah untuk mencapai
union. Pada kasus deformitas, tujuan
termasuk pula resorasi panjang, alignment
dan rotasi.
In(eksi
Penentuan apakah suatu nonunion
mengalami infeksi merupakan langkah
penting dalam formulasi rencana terapi
yang sesuai. $etelah anamnesismenyeluruh serta pemeriksaan fisis dan
evaluasi radiografi serta laboratorium yang
lengkap, seorang ahli bedah harus
menentukan apakah pasien dicurigai
dengan infeksi indolen atau tidak. *spirasi
atau biopsi dapat dilakukan ketika
keputusan masih belum dapat ditegakkan.
Aika pengumpulan cairan dapat dilakukan
pada lokasi nonunion, baik secara klinis
Page 11 of 15
-
8/19/2019 Telaah Jurnal Penilaian Penyembuhan Fraktur Yang Terkompromi
12/15
maupun dengan bantuan ultrasonografi,
maka aspirasi dapat memberikan hasil yang
bermakna. (al itu dapat dilakukan dengan
panduan klinis maupun radiologis, dan
sering hanya diperlukan anestesi lokal. Aika
tidak ada cairan yang dapat dideteksi, maka
kami lebih menyarankan untuk dilakukan
biopsi, yang dilakukan di ruang
operasi.#ntuk memaksimalkan kesempatan
identifikasi organisme, kami menyarankan
agar antibiotik dihentikan 1 pekan sebelum
dilakukan biopsi terbuka. $pesimen biopsi
harus dikirimkan untuk dilakukan
pewarnaan %ram, hitung sel, kultur, dan
patologi. Aika suatu cairan berawan atau
jaringan nekrotik ditemukan pada saat
biopsi, kecurigaan infeksi harus
diperhatikan. *danya infeksi subklinis tidak
jarang dijumpai, meski ketika suatu
organisme tidak dapat teridentifikasi dengan
sukses. 0etika infeksi ada, tujuan tata
laksana harus meluas tidak hanya
mencapai union fraktur dan koreksi
deformitas tetapi juga mencakup eradikasi
infeksi karena infeksi dapat menimbulkan
komplikasi lebih lanjut dari penanganan
nonunion.
Page 12 of 15
-
8/19/2019 Telaah Jurnal Penilaian Penyembuhan Fraktur Yang Terkompromi
13/15
Tabel )
Klasi(ikasi tatus Fisiologi Penjamu dengan *etode +lerny,*ader
0elas Fisiologis Penjamu )eskripsi
Page 13 of 15
Gambar 3
gori!#a ang diguna"an pada pasien ang #e#bu!uh"an ru$u"an "epada ahli endo"rinologi un!u"
valuasi pene#buhan fra"!ur !erha#ba!. (diadap!asi dengan iin dari Brin"er MR, -/onnor DP, Monla
1, 2ar!h#an 1P3 metabolic and endocrine abnormality in patients with nonunions. J -r!hop 1rau#a
-
8/19/2019 Telaah Jurnal Penilaian Penyembuhan Fraktur Yang Terkompromi
14/15
*
3
"
)eliveri dan sistem imun baik
&espon imun terkompromisasi pada penyembuhan
luka lokal 3@/ atau secara sistemik 3$/ atau
kombinasi 3@,$/
embutuhkan supresi atau tanpa terapi, disabilitas
minimal, terapi memperburuk penyakit, tidak ada bakal
pembedahan
tatus %enderita
Pertimbangan dari status medis
keseluruhan dari pasien sangat penting
untuk perencanaan terapi dan prognosis.
Pada :;8, "ierny et al49 memperkenalkan
sistem klasifikasi dari staging klinis dari
osteomyelitis yang mengevaluasi tidak
hanya tipe anatomis dari osteomyelitis teapi
juga membagi penderita berdasarkan
kemampuan untuk menyingkirkan infeksi
dan menahan, serta manfaaat dari terapi
Tabel 4/. Penulis mengklasifikasikanpasien kedalam kelompok pasien sehat
sebagai host *, pasien dengan
komorboditas diketahui memiliki efek
detrimental terhadap penyembuhan luka
sebagai host 3, serta host " untuk pasien-
pasien yang dipertimbangkan kemungkinan
hanya terapi paliatif, tiak operasi kuratif,
karena terapi dapat lebih membahayakan
dibanding infeksi yang mendasari.
eskipun sistem ini didesaian lebih
ditujukan untuk osteomyelitis dibanding
nonunion, kami menemukan ia dapat pula
bermanfaat untuk karakterisasi pasien
dengan fraktur yang tidak menyembuh.
Ringkasan
Tidak ada kriteria standar yang diterima
untuk menentukan kapan fraktur dapat
diklasifikasikan sebagai nonunion=
sehingga, pemeriksaan penyembuhan
fraktur bervariasi antara para ahli bedah
ortopedi. $uatu pemahaman yang lebih baik
terhadap faktor risiko penyembuhan fraktur
yang terhambat, dikombinasikan denganteknik pencitraan yang semakin
berkembang, pemeriksaan laboratorium,
serta skoring klinis, seharusnya dapat
memfasilitasi evaluasi yang lebih sistematis
dan seragam. *hli bedah harus memahami
properti biologis dari fraktur dan asal dari
tiap deformitas yang terkait, menentukan
apakah terdapat infeksi, dan
mempertimbangkan keseluruhan status
medis dari pasien sebelum
memformulasikan rencana terapi dari
nonunion.
Page 14 of 15
-
8/19/2019 Telaah Jurnal Penilaian Penyembuhan Fraktur Yang Terkompromi
15/15