tdm umum uad, 2010

72
Aplikasi Therapeutic Drug Monitoring (TDM) Di Rumah Sakit Oleh : Dra. Nun Zairina, SpFRS, Apt Instalasi Farmasi RSUD Dr. Soetomo Surabaya 1

Upload: ay-chan

Post on 31-Aug-2014

235 views

Category:

Documents


25 download

TRANSCRIPT

Page 1: TDM umum UAD, 2010

Aplikasi Therapeutic Drug Monitoring

(TDM)Di Rumah Sakit

Oleh :

Dra. Nun Zairina, SpFRS, AptInstalasi Farmasi RSUD Dr. Soetomo

Surabaya

1

Page 2: TDM umum UAD, 2010

PENDAHULUANMonitoring terapi penderita dapat Monitoring terapi penderita dapat

dilakukan dengan :dilakukan dengan : 1. Mengamati respon farmakologis1. Mengamati respon farmakologis contoh : obat antihipertensi, analgesik, contoh : obat antihipertensi, analgesik, hipnotik.hipnotik. 2. Menilai hasil pemeriksaan laboratorium2. Menilai hasil pemeriksaan laboratorium contoh : antikoagulan, antidiabetes, contoh : antikoagulan, antidiabetes,

lipid-lipid- lowering drugs, lowering drugs, hormon.hormon.

2

Page 3: TDM umum UAD, 2010

PENDAHULUANIndividualisasi dosis sulit Individualisasi dosis sulit dilakukan,dilakukan,nnamunamun

penting dilakukan untuk obat yang : penting dilakukan untuk obat yang :

1. Respon farmakologinya tidak bisa 1. Respon farmakologinya tidak bisa diamati secara klinik, contoh : obat diamati secara klinik, contoh : obat profilaksis kejang atau mania.profilaksis kejang atau mania.

2. Efek toksiknya tidak dapat dideteksi, 2. Efek toksiknya tidak dapat dideteksi, contoh : aminoglikosidacontoh : aminoglikosida

PERLU DILAKUKANPERLU DILAKUKAN

THERAPEUTIC DRUG MONITORINGTHERAPEUTIC DRUG MONITORING (TDM) (TDM)3

Page 4: TDM umum UAD, 2010

PENDAHULUAN

Pemeriksaan kadar obat dalam Pemeriksaan kadar obat dalam darah sudah dilakukan di Lab. Klinik darah sudah dilakukan di Lab. Klinik sejak tahun 1970.sejak tahun 1970.

Akreditasi RS : TDM adalah salah Akreditasi RS : TDM adalah salah satu parameter yang dinilai dalam satu parameter yang dinilai dalam pelayanan Farmasi Klinik.pelayanan Farmasi Klinik.

4

Page 5: TDM umum UAD, 2010

THERAPEUTIC DRUG MONITORING (TDM)

TDM adalah suatu pengukuran kadar TDM adalah suatu pengukuran kadar obat dalam cairan tubuh/darah yang obat dalam cairan tubuh/darah yang tujuannya untuk :tujuannya untuk :

- mencapai kesembuhanmencapai kesembuhan- mengurangi symptom ataumengurangi symptom atau- mencegah penyakitmencegah penyakit

5

Page 6: TDM umum UAD, 2010

THERAPEUTIC DRUG MONITORING (TDM)

Pemantauan kadar obat dalam Pemantauan kadar obat dalam darah darah

Metoda : FPIA Metoda : FPIA Alat : TDXAlat : TDX

6

Page 7: TDM umum UAD, 2010

FUNGSI TDM

Mengetahui apakah Mengetahui apakah kadar obat kadar obat dalam darahdalam darah sesuai dengan yang sesuai dengan yang diharapkan (kadar diharapkan (kadar optimaloptimal).).

7

Page 8: TDM umum UAD, 2010

INDIKASI UNTUK MELAKUKAN PEMANTAUAN KADAR OBAT

DALAM DARAH (TDM) : Obat dengan indeks terapi sempit.Obat dengan indeks terapi sempit.

Obat yang efek merugikannya tidak Obat yang efek merugikannya tidak mudah dipantau secara klinis.mudah dipantau secara klinis.

Obat yang farmakokinetiknya mudah Obat yang farmakokinetiknya mudah dipengaruhi oleh faktor fisiologis, penyakit dipengaruhi oleh faktor fisiologis, penyakit tertentu, faktor eksternal, dll.tertentu, faktor eksternal, dll.

8

Page 9: TDM umum UAD, 2010

INDIKASI UNTUK MELAKUKAN PEMANTAUAN KADAR OBAT

DALAM DARAH (TDM) : Obat yang diduga menyebabkan Obat yang diduga menyebabkan

keracunan.keracunan.

Obat yang diberikan dengan dosis lazim, Obat yang diberikan dengan dosis lazim, tetapi tidak memberikan hasil.tetapi tidak memberikan hasil.

Obat diduga tidak diminum oleh penderitaObat diduga tidak diminum oleh penderita

Obat diduga digunakan secara diam – diamObat diduga digunakan secara diam – diam.

9

Page 10: TDM umum UAD, 2010

INDIKASI UNTUK MELAKUKAN PEMANTAUAN KADAR OBAT

DALAM DARAH (TDM) :

Obat diduga mengalami interaksi.Obat diduga mengalami interaksi.

Obat yang ingin diketahui Obat yang ingin diketahui ketersediaan biologiknya pada ketersediaan biologiknya pada penderita tertentu.penderita tertentu.

Obat yang dosisnya perlu Obat yang dosisnya perlu disesuaikan secara individu.disesuaikan secara individu.

10

Page 11: TDM umum UAD, 2010

DAFTAR OBAT YANG MEMERLUKAN PEMANTAUAN KADAR OBAT

DALAM DARAH (TDM) :

Kelompok bronkodilator : teofilin

senyawa ini memiliki indeks terapi senyawa ini memiliki indeks terapi yang sempit, yang sempit,

kadarnya dalam darah berkaitan kadarnya dalam darah berkaitan erat dengan efikasinya erat dengan efikasinya

variasi efek farmakologik antara variasi efek farmakologik antara individu sangat besarindividu sangat besar.

11

Page 12: TDM umum UAD, 2010

DAFTAR OBAT YANG MEMERLUKAN PEMANTAUAN KADAR OBAT

DALAM DARAH (TDM) :22.  Kelompok analgetik – antipiretik :

asetaminofen, asetosal

TDM perlu pada dugaan keracunan.TDM perlu pada dugaan keracunan.Variasi antar individu besar.Variasi antar individu besar. Metabolismenya melalui hati Metabolismenya melalui hati

mudahmudahterpengaruh.terpengaruh.

12

Page 13: TDM umum UAD, 2010

DAFTAR OBAT YANG MEMERLUKAN PEMANTAUAN KADAR OBAT

DALAM DARAH (TDM) :33. Kelompok antibiotik : : amikasin, dibekasin, amikasin, dibekasin, gentamisingentamisin, ,

kanamisin, netilmisin, streptomisin, kanamisin, netilmisin, streptomisin, tobramisin, tobramisin, vankomisinvankomisin..

Aminoglikosid : ESO potensial Aminoglikosid : ESO potensial nefrotoksik dan ototoksik.nefrotoksik dan ototoksik.

Antibiotik di atas memiliki indeks Antibiotik di atas memiliki indeks terapi sempit.terapi sempit.

13

Page 14: TDM umum UAD, 2010

DAFTAR OBAT YANG MEMERLUKAN PEMANTAUAN KADAR OBAT

DALAM DARAH (TDM) :

44.Kelompok imunosupresan : siklosporin

Senyawa ini juga amat bervariasi Senyawa ini juga amat bervariasi farmakokinetiknya dari orang ke farmakokinetiknya dari orang ke orang, mengakibatkan dosis yang orang, mengakibatkan dosis yang dibutuhkan juga perlu disesuaikan.dibutuhkan juga perlu disesuaikan.

14

Page 15: TDM umum UAD, 2010

DAFTAR OBAT YANG MEMERLUKAN PEMANTAUAN KADAR OBAT

DALAM DARAH (TDM) :55. Kelompok antiepileptik : : Asam valproat, etosuksimid, carbamazepin, Asam valproat, etosuksimid, carbamazepin,

fenobarbital, fenobarbital, fenitoinfenitoin, primidon., primidon.

Indeks terapi yang sempit.Indeks terapi yang sempit.

Variasi antar individu besar.Variasi antar individu besar.

 

15

Page 16: TDM umum UAD, 2010

DAFTAR OBAT YANG MEMERLUKAN PEMANTAUAN KADAR OBAT

DALAM DARAH (TDM) :

66.  Kelompok antineoplastik: metotreksat

Banyak senyawa antineoplastik Banyak senyawa antineoplastik memiliki indeks terapi yang sempit, memiliki indeks terapi yang sempit, namun teknologi yang tersedia bagi namun teknologi yang tersedia bagi pemantauannya secara rutin pemantauannya secara rutin hanyalah bagi metotreksat.hanyalah bagi metotreksat.

16

Page 17: TDM umum UAD, 2010

DAFTAR OBAT YANG MEMERLUKAN PEMANTAUAN KADAR OBAT

DALAM DARAH (TDM) :

77. Kelompok antiaritmik : disopiramid, disopiramid, lidokainlidokain, prokainamid, , prokainamid,

propanolol, kinidin.propanolol, kinidin.

Karena korelasi yang rendah antara Karena korelasi yang rendah antara dosis dan kadar obat dalam darah.dosis dan kadar obat dalam darah.

17

Page 18: TDM umum UAD, 2010

DAFTAR OBAT YANG MEMERLUKAN PEMANTAUAN KADAR OBAT

DALAM DARAH (TDM) :

88. Kelompok glikosida jantung : : digitoksin, digitoksin, digoksindigoksin..

Paling banyak dipantau.Paling banyak dipantau.

Farmakokinetiknya mudah berubahFarmakokinetiknya mudah berubah.

18

Page 19: TDM umum UAD, 2010

DAFTAR OBAT YANG MEMERLUKAN PEMANTAUAN KADAR OBAT

DALAM DARAH (TDM) :

99. Kelompok senyawa psikoaktif : : Amitriptilin, desipramin, imipramin, Amitriptilin, desipramin, imipramin,

nortriptilin, nortriptilin, lithiumlithium..

Indeks terapi yang sempit. Indeks terapi yang sempit.

19

Page 20: TDM umum UAD, 2010

HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN UNTUK PEMANTAUAN KADAR OBAT DALAM DARAH DENGAN ALAT TDX 

Jenis sampel Jenis sampel : Serum atau plasma: Serum atau plasmaVolume sampel Volume sampel : minimal 50 : minimal 50

mikroliter.mikroliter.Waktu pengambilan sampel : saat Waktu pengambilan sampel : saat steady steady

statestate, tergantung waktu paruh obat., tergantung waktu paruh obat.Berapa Berapa therapeutic rangetherapeutic range yang yang

diharapkan ?diharapkan ?

    

20

Page 21: TDM umum UAD, 2010

WAKTU PARUH PADA NORMAL RENAL FUNCTION

DigoxinDigoxin : 1,6 hari: 1,6 hari

GentamycinGentamycin : 0,5-3 jam (<30 tahun): 0,5-3 jam (<30 tahun)

PhenytoinPhenytoin : 20-40 jam: 20-40 jam

TheophyllinTheophyllin : 4,4 jam (: 4,4 jam (smokersmoker)) 8,7 (4-16) jam (8,7 (4-16) jam (nonsmokernonsmoker))

21

Page 22: TDM umum UAD, 2010

WAKTU UNTUK MENCAPAI STEADY STATE

Gentamicin Gentamicin : 2,5 - 15 jam (<30 th): 2,5 - 15 jam (<30 th) 7,5 - 15 jam (>30 th)7,5 - 15 jam (>30 th)DigoxinDigoxin : 7-8 hari: 7-8 hariTheophyllinTheophyllin : 2-3 hari: 2-3 hariPhenytoinPhenytoin : 5-7 hari: 5-7 hari

22

Page 23: TDM umum UAD, 2010

WAKTU PENGAMBILAN SAMPEL (1)

1. Digoxin1. Digoxin : : At least 6-8 hours after last dose per At least 6-8 hours after last dose per oral (due to prolonged distribution phase).oral (due to prolonged distribution phase).

2.2. GentamicinGentamicin : : - Cmin- Cmin (kadar lembah/trough level), sampel (kadar lembah/trough level), sampel

diambil sesaat (5 menit) sebelum injeksi diambil sesaat (5 menit) sebelum injeksi berikutnya diberikan; dan berikutnya diberikan; dan

- - CmaxCmax (kadar puncak), sampel diambil 15- (kadar puncak), sampel diambil 15-30 menit setelah inj. iv atau 1-1,5 jam 30 menit setelah inj. iv atau 1-1,5 jam setelah inj.im.setelah inj.im.

23

Page 24: TDM umum UAD, 2010

WAKTU PENGAMBILAN SAMPEL (2)

3. 3. PhenytoinPhenytoin : at least 6-8 hours after : at least 6-8 hours after last dose.last dose. - sebelum - sebelum steady statesteady state tercapai, tercapai, biasanya pada bulan I : kadarbiasanya pada bulan I : kadar phenytoin diperiksa setiap minggu.phenytoin diperiksa setiap minggu. - Selanjutnya secara periodik - Selanjutnya secara periodik tergantung kondisi klinis.tergantung kondisi klinis.

24

Page 25: TDM umum UAD, 2010

WAKTU PENGAMBILAN SAMPEL (3)

4. 4. TheophyllinTheophyllin : : Solution or plain tablets : 2 hours after lastSolution or plain tablets : 2 hours after last

dose.dose. Slow release preparations : 4 to 6 hours Slow release preparations : 4 to 6 hours after last dose.after last dose. Parenteral constant rate infusion : 12 Parenteral constant rate infusion : 12

hourshours after start iv infusion, at lease once daily;after start iv infusion, at lease once daily; then every 24 hours.then every 24 hours.

25

Page 26: TDM umum UAD, 2010

BERAPA KADAR OPTIMAL / THERAPEUTIC RANGE YANG DIHARAPKAN ? (1)

DigoxinDigoxin : 0,2- 2,0 ng/ml : 0,2- 2,0 ng/ml -- cardiac failure : 0,5 – 0,8 ng/ml cardiac failure : 0,5 – 0,8 ng/ml - AF symptomatic dosing toxicity- AF symptomatic dosing toxicity likely above 2 – 2,5 ng/ml.likely above 2 – 2,5 ng/ml. - antiarrhythmia activity : 1,5-2,0 - antiarrhythmia activity : 1,5-2,0

ng/ml ng/ml

26

Page 27: TDM umum UAD, 2010

BERAPA KADAR OPTIMAL / THERAPEUTIC RANGE YANG DIHARAPKAN ? (2)

GentamycinGentamycin : Through level < 2 mcg/ml : Through level < 2 mcg/ml Peak level 5-10 mcg/mlPeak level 5-10 mcg/mlPhenytoinPhenytoin : : 10-20 mcg/ml10-20 mcg/ml

Theophyllin Theophyllin : 10-20 mcg/ml : 10-20 mcg/ml

27

Page 28: TDM umum UAD, 2010

PADA KADAR BERAPA POTENSIAL TERJADI TOKSISITAS ?

DigoxinDigoxin : > 2 ng/ml: > 2 ng/mlGentamycinGentamycin : Through > 2,0 mcg/ml: Through > 2,0 mcg/ml Peak > 10 Peak > 10

mcg/mlmcg/mlPhenytoinPhenytoin : > 20 mcg/ml: > 20 mcg/mlTheophyllinTheophyllin : > 20 mcg/ml: > 20 mcg/ml

28

Page 29: TDM umum UAD, 2010

TANDA-TANDA TOKSIK ?

DIGOXIN : GI disturbance (nausea, vomiting, DIGOXIN : GI disturbance (nausea, vomiting, diarrhea), Nervous system disturbance diarrhea), Nervous system disturbance (blurred vision, headache, general weakness), (blurred vision, headache, general weakness), cardiac arrhythmias & slowing of the pulse.cardiac arrhythmias & slowing of the pulse.

GENTAMYCIN : Nefrotoksik (Peningkatan BUN GENTAMYCIN : Nefrotoksik (Peningkatan BUN dan dan SCrSCr, volume urin mungkin berkurang jika , volume urin mungkin berkurang jika terjadi ARF), ototoksik (keluhan telinga terjadi ARF), ototoksik (keluhan telinga berdengung, sakit telinga atau gangguan berdengung, sakit telinga atau gangguan pendengaran).pendengaran).

29

Page 30: TDM umum UAD, 2010

TANDA-TANDA TOKSIK ?

PHENYTOIN : nystagmus, vertigo, ataxia, PHENYTOIN : nystagmus, vertigo, ataxia, psychoses, bahkan convulsion/kejang. psychoses, bahkan convulsion/kejang. Toksisitas meningkat pada Toksisitas meningkat pada renal diseaserenal disease..

THEOPHYLLIN : pada kadar > 20 ug/ml : THEOPHYLLIN : pada kadar > 20 ug/ml : nausea, headache, diarrhea. nausea, headache, diarrhea.

Pada kadar yang lebih tinggi lagi: Pada kadar yang lebih tinggi lagi: vomiting, GI bleeding, seizure & cardiac vomiting, GI bleeding, seizure & cardiac arrhytmiasarrhytmias..

30

Page 31: TDM umum UAD, 2010

APA REKOMENDASI YANG DIBERIKAN JIKA KADAR OBAT DALAM DARAH

SUDAH DIKETAHUI ?Monitor kondisi klinis, apakah sesuai Monitor kondisi klinis, apakah sesuai

dengan kadar yang diperoleh, apakah dengan kadar yang diperoleh, apakah tidak bias/salah ?tidak bias/salah ?

Monitor efektivitas dan ESO/tanda-Monitor efektivitas dan ESO/tanda-tanda toksik.tanda toksik.

Lakukan penyesuaian dosis, jika perlu.Lakukan penyesuaian dosis, jika perlu.

Cara menghitung dosis baru ?Cara menghitung dosis baru ?31

Page 32: TDM umum UAD, 2010

MONITOR EFEKTIVITAS

Digoxin Digoxin : fungsi jantung : fungsi jantung membaik.membaik.

Gentamycin Gentamycin : perbaikan klinis dan : perbaikan klinis dan tanda-tanda infeksi.tanda-tanda infeksi.

Phenytoin Phenytoin : tidak terjadi kejang.: tidak terjadi kejang.Theophyllin Theophyllin : asma membaik.: asma membaik.

32

Page 33: TDM umum UAD, 2010

PARAMETER YANG PERLU DIMONITORPADA PENGGUNAAN DIGOXIN (1)

RFT (SCr, CrCl, BUN), fluid intake & output.RFT (SCr, CrCl, BUN), fluid intake & output.Digoxin is renally eliminated and a Digoxin is renally eliminated and a

decrease renal function can lead to drug decrease renal function can lead to drug accumulation.accumulation.

LFT (SGOT, SGPT).LFT (SGOT, SGPT).Cardiovascular : ECG; toksisitas – lethargy, Cardiovascular : ECG; toksisitas – lethargy,

nausea, vomiting, diarrhea, anorexia, nausea, vomiting, diarrhea, anorexia, normal-low apical pulse, increased mental normal-low apical pulse, increased mental confusion, agitation, visual disturbances confusion, agitation, visual disturbances (white halos, yellow spots, green haze).(white halos, yellow spots, green haze).

33

Page 34: TDM umum UAD, 2010

PARAMETER YANG PERLU DIMONITORPADA PENGGUNAAN DIGOXIN (2)

Interaksi obat dengan beta bloker dan Interaksi obat dengan beta bloker dan disopyramide, nifedipine dan verapamil disopyramide, nifedipine dan verapamil (menurunkan efek inotropik positif).(menurunkan efek inotropik positif).

Bioavailabilitas sediaan obat.Bioavailabilitas sediaan obat.

Penggunaan obat secara bersamaan : Penggunaan obat secara bersamaan : antasid, suspensi antidiare, bulk laxatives antasid, suspensi antidiare, bulk laxatives (menurunkan absorpsi).(menurunkan absorpsi).

34

Page 35: TDM umum UAD, 2010

PARAMETER YANG PERLU DIMONITORPADA PENGGUNAAN DIGOXIN (3)

Kadar digoxin dalam darah meningkat dua Kadar digoxin dalam darah meningkat dua kalinya jika digunakan bersamaan dengan kalinya jika digunakan bersamaan dengan quinidine dan verapamil.quinidine dan verapamil.

Penggunaan digoxin bersama dengan Penggunaan digoxin bersama dengan spironolactone dapat menyebabkan false spironolactone dapat menyebabkan false elevated digoxin level.elevated digoxin level.

Serum elektrolit, terutama bila pasien Serum elektrolit, terutama bila pasien mendapat diuretik hemat kalium, oleh karena mendapat diuretik hemat kalium, oleh karena penurunan ekskresi kalium mempotensiasi kalium mempotensiasi efek digoxin.efek digoxin.

35

Page 36: TDM umum UAD, 2010

PARAMETER YANG PERLU DIMONITORPADA PENGGUNAAN GENTAMYCIN (1)

Perbaikan Perbaikan vital sign vital sign dandan tanda-tanda tanda-tanda klinis/symptoms infeksi. klinis/symptoms infeksi.

Vital sign :Vital sign : Suhu, Nadi, Tensi, Suhu, Nadi, Tensi, Respiratory RateRespiratory Rate.. Perhatikan obat lain yang digunakan bersamaan :Perhatikan obat lain yang digunakan bersamaan : 1. Obat yang dapat 1. Obat yang dapat meningkatkan suhu tubuh : : antikolinergik, antidepresan, antipsikotik,antikolinergik, antidepresan, antipsikotik, antiaritmia.antiaritmia. 2. Obat yang 2. Obat yang menurunkan suhu tubuh : : acetosal, parasetamol, NSAIDS.acetosal, parasetamol, NSAIDS.

36

Page 37: TDM umum UAD, 2010

PARAMETER YANG PERLU DIMONITORPADA PENGGUNAAN GENTAMYCIN (2)

Monitor hasil lab : Monitor hasil lab : WBC countWBC count, , differential differential countcount, kultur dan tes sensitivitas. Sampel , kultur dan tes sensitivitas. Sampel kultur: jaringan, darah atau urin.kultur: jaringan, darah atau urin.

Perhatikan faktor - faktor yang Perhatikan faktor - faktor yang mempengaruhi respon terapi: tepat obat, mempengaruhi respon terapi: tepat obat, tepat dosis regimen, kepatuhan, terapi tepat dosis regimen, kepatuhan, terapi steroid jangka panjang, diabetes, steroid jangka panjang, diabetes, leukemia, kemoterapi, leukemia, kemoterapi, alcoholism, aging alcoholism, aging process in elderlyprocess in elderly..

37

Page 38: TDM umum UAD, 2010

PARAMETER YANG PERLU DIMONITORPADA PENGGUNAAN GENTAMYCIN (3)

RFT (SCr, CrCl, BUN), fluidRFT (SCr, CrCl, BUN), fluid intake & intake & output.output.

Audiometry testing – ototoxicity (8th Audiometry testing – ototoxicity (8th cranial nerve damage)- tinnitus, vertigo, cranial nerve damage)- tinnitus, vertigo, hearing loss.hearing loss.

CNS – headache, lethargy.CNS – headache, lethargy.Duration of therapyDuration of therapyUrinalysis – proteinuria, cast, RBCs.Urinalysis – proteinuria, cast, RBCs.

38

Page 39: TDM umum UAD, 2010

PARAMETER YANG PERLU DIMONITORPADA PENGGUNAAN PHENYTOIN (1)

Bentuk sediaan : phenytoin suspensi Bentuk sediaan : phenytoin suspensi dan tablet hisap tidak ditujukan untuk dan tablet hisap tidak ditujukan untuk penggunaan rutin sehari-hari karena penggunaan rutin sehari-hari karena absorpsinya yang cepat.absorpsinya yang cepat.

Kadar obat : jika kadar obat sudah Kadar obat : jika kadar obat sudah stabil jangan mengganti bentuk stabil jangan mengganti bentuk sediaan atau merk obat.sediaan atau merk obat.

39

Page 40: TDM umum UAD, 2010

PARAMETER YANG PERLU DIMONITORPADA PENGGUNAAN PHENYTOIN (2)

CNS : somnolence when achieving proper CNS : somnolence when achieving proper maintenance dose, ataxia, falling, maintenance dose, ataxia, falling, hyperactive, lethargy, nystagmus, hyperactive, lethargy, nystagmus, vertigo, diplopia, blurred vision, ECG vertigo, diplopia, blurred vision, ECG (when used as antiarrhythmic agent).(when used as antiarrhythmic agent).

GI : nausea, vomiting, diarrhea.GI : nausea, vomiting, diarrhea.

Dermatologic : skin rash, acne, hirsutism.Dermatologic : skin rash, acne, hirsutism.40

Page 41: TDM umum UAD, 2010

PARAMETER YANG PERLU DIMONITORPADA PENGGUNAAN PHENYTOIN (3)

Hyperplasia of gumsHyperplasia of gumsLFTLFTSerum albumin levelSerum albumin levelDrug interactions with highly protein-Drug interactions with highly protein-

bound drugs (increases phenytoin bound drugs (increases phenytoin levels), cytochrome P-450 metabolic levels), cytochrome P-450 metabolic enzyme inhibitors and stimulants.enzyme inhibitors and stimulants.

41

Page 42: TDM umum UAD, 2010

PARAMETER YANG PERLU DIMONITORPADA PENGGUNAAN PHENYTOIN (4)

CBC (macrocytosis, megaloblastic CBC (macrocytosis, megaloblastic anemia may develop with long-term anemia may develop with long-term use).use).

Folate level : decrease ; folic acid Folate level : decrease ; folic acid therapy may cause variations in therapy may cause variations in phenytoin blood levels. phenytoin blood levels.

42

Page 43: TDM umum UAD, 2010

PARAMETER YANG PERLU DIMONITORPADA PENGGUNAAN THEOPHYLLIN (1)

Relief of bronchospasm and SOB, Relief of bronchospasm and SOB, wheezingwheezing

Theophyllin levelsTheophyllin levelsCNS : nausea, vomiting, seizures, CNS : nausea, vomiting, seizures,

nervousness/agitation, insomnia, RR, nervousness/agitation, insomnia, RR, improvement in breathing.improvement in breathing.

Smoking historySmoking history : waktu paruh lebih cepat, : waktu paruh lebih cepat, dosis mungkin perlu ditingkatkan oleh dosis mungkin perlu ditingkatkan oleh karena karena microsomal enzymes inductionmicrosomal enzymes induction..

43

Page 44: TDM umum UAD, 2010

PARAMETER YANG PERLU DIMONITORPADA PENGGUNAAN THEOPHYLLIN (2)

Hepatic disease, CHF, alcoholism, and Hepatic disease, CHF, alcoholism, and COPD exhibit reduced theophyllin and, COPD exhibit reduced theophyllin and, therefore, require reduced dosages.therefore, require reduced dosages.

Drug interactions with cytochrome P-Drug interactions with cytochrome P-450 metabolic enzyme inhibitors (e.g., 450 metabolic enzyme inhibitors (e.g., erythromycin, cimetidine) – increase erythromycin, cimetidine) – increase theophyllin levels.theophyllin levels.

44

Page 45: TDM umum UAD, 2010

PARAMETER YANG PERLU DIMONITORPADA PENGGUNAAN THEOPHYLLIN (3)

Ethylenediamine hypersensitivity.Ethylenediamine hypersensitivity.Anhydrous theophyllin content of Anhydrous theophyllin content of

products varies greatly.products varies greatly.TachycardiaTachycardiaArterial blood gasesArterial blood gases

45

Page 46: TDM umum UAD, 2010

TDM DIGOXIN PENTING DILAKUKAN PADA :

Where there is an initial poor response to Where there is an initial poor response to treatment.treatment.

In helping to confirm a diagnosis of In helping to confirm a diagnosis of digoxin toxicity.digoxin toxicity.

When previous drug history is uncertain, When previous drug history is uncertain, before further treatment, especially in the before further treatment, especially in the elderly.elderly.

To decide if continued therapy is justified.To decide if continued therapy is justified.

46

Page 47: TDM umum UAD, 2010

TDM GENTAMYCIN PENTING DILAKUKAN PADA : (1)

Patient with very serious infections;Patient with very serious infections;Patients with impaired renal function;Patients with impaired renal function;Patients on prolong therapy (>7 hari);Patients on prolong therapy (>7 hari);Patients whom pharmacokinetic Patients whom pharmacokinetic

parameters are more variable than parameters are more variable than usual (anemic, obese or febrile usual (anemic, obese or febrile patients, small children, neonates);patients, small children, neonates);

47

Page 48: TDM umum UAD, 2010

TDM GENTAMYCIN PENTING DILAKUKAN PADA : (2)

Patients with signs of ototoxicity;Patients with signs of ototoxicity;Patients who are apparently not Patients who are apparently not

responding to therapy;responding to therapy;Patients in whom penicillins are Patients in whom penicillins are

added or withdrawn (because added or withdrawn (because aminoglycosides are chemically aminoglycosides are chemically inactivated by penicillin).inactivated by penicillin).

48

Page 49: TDM umum UAD, 2010

TDM PHENYTOIN PENTING DILAKUKAN PADA :

On initiating therapy.On initiating therapy.During intravenous therapy in status During intravenous therapy in status

epilepticus.epilepticus.Unexpected deterioration in seizure control.Unexpected deterioration in seizure control.As an adjunct to the diagnosis of toxicity.As an adjunct to the diagnosis of toxicity.When interacting drugs are added or When interacting drugs are added or

withdrawn.withdrawn.In pregnancy..

49

Page 50: TDM umum UAD, 2010

TDM THEOPHYLLIN PENTING DILAKUKAN PADA : (1)

Optimizing dosage, particularly as Optimizing dosage, particularly as the wide interindividual variation in the wide interindividual variation in clearance.clearance.

When making dose changes, as When making dose changes, as potentially toxic theophyllin level potentially toxic theophyllin level may be reached with little or no may be reached with little or no clinical improvement.clinical improvement.

50

Page 51: TDM umum UAD, 2010

TDM THEOPHYLLIN PENTING DILAKUKAN PADA : (2)

In confirming a diagnosis of In confirming a diagnosis of theophyllin toxicity and managing the theophyllin toxicity and managing the overdosed patient.overdosed patient.

Non complianceNon complianceDecrease absorption Decrease absorption Increase metabolismIncrease metabolism

51

Page 52: TDM umum UAD, 2010

LANGKAH-LANGKAH APA YANG PERLU DILAKUKAN

JIKA AKAN MEMBERIKAN PELAYANAN TDM ? (1)

Membuat data base pasien :Membuat data base pasien : Review patient profile, disease profile Review patient profile, disease profile

and treatment profile – rational ?and treatment profile – rational ?Membuat konsensus obat-obat apa Membuat konsensus obat-obat apa

yang diprioritaskan akan di TDM.yang diprioritaskan akan di TDM.Membuat konsensus pasien yang Membuat konsensus pasien yang

diprioritaskan akan di TDM.diprioritaskan akan di TDM.

52

Page 53: TDM umum UAD, 2010

LANGKAH-LANGKAH APA YANG PERLU DILAKUKAN

JIKA AKAN MEMBERIKAN PELAYANAN TDM ? (2)

Membuat protap pelaksanaan TDM Membuat protap pelaksanaan TDM (metode, sampling time, jumlah (metode, sampling time, jumlah sampel dll).sampel dll).

Menentukan format permintaan TDM, Menentukan format permintaan TDM, laporan hasil dan rekomendasi dll.laporan hasil dan rekomendasi dll.

Menentukan cara melaporkan hasil Menentukan cara melaporkan hasil TDM dan rekomendasi yang diberikan.TDM dan rekomendasi yang diberikan.

53

Page 54: TDM umum UAD, 2010

54

Page 55: TDM umum UAD, 2010

Daftar Obat yang Dilakukan TDM (FHHS 2006)

1.1. CarbamazepineCarbamazepine2.2. DigoxinDigoxin3.3. Gentamycin atau TobramycinGentamycin atau Tobramycin4.4. LithiumLithium5.5. PhenytoinPhenytoin6.6. TheophyllinTheophyllin7.7. Tricyclic antidepressant (amitriptilin, Tricyclic antidepressant (amitriptilin,

imipramin)imipramin)8.8. Valproic AcidValproic Acid9.9. VancomycinVancomycin

55

Page 56: TDM umum UAD, 2010

56

DRUG ASSAY GUIDE 2006

DRUGDRUG THERAPEUTIC THERAPEUTIC RANGERANGE TIMING OF SPECIMENTIMING OF SPECIMEN

TIMETO TIMETO REACHREACHSTEADY STEADY STATESTATE(DAYS)(DAYS)

COMMENTSCOMMENTS

Carbama-Carbama-zepinezepine

4-12 mg/L4-12 mg/L Trough, just before next dose Trough, just before next dose 7-107-10 Induces own metabolism. Induces own metabolism. Blood concentrations may Blood concentrations may fall by up to 50% two to fall by up to 50% two to four weeks after starting four weeks after starting therapy. therapy.

DigoxinDigoxin For cardiac failure: 0,5 For cardiac failure: 0,5 – 0,8 mcg/L– 0,8 mcg/LFor AF symptomatic For AF symptomatic dosing : toxicity likely dosing : toxicity likely above 2 – 2,5 mcg/L above 2 – 2,5 mcg/L

At least 6-8 hours after last At least 6-8 hours after last dose (due to prolonged dose (due to prolonged distribution phase). distribution phase).

7-87-8 Concentration increased Concentration increased in patients receiving in patients receiving amiodarone, verapamil amiodarone, verapamil and quinidine.and quinidine.Frequent monitoring Frequent monitoring useful with severe heart useful with severe heart failure, poor renal failure, poor renal function, or metabolic function, or metabolic abnormalities. abnormalities.

Gentamicin Gentamicin or or TobramycinTobramycin

Refer to guidelines located in all ward areas, or contact your Clinical Pharmacist via pager, Refer to guidelines located in all ward areas, or contact your Clinical Pharmacist via pager, or call Microbiology or call Microbiology

Page 57: TDM umum UAD, 2010

57

DRUG ASSAY GUIDE 2006

DRUGDRUG THERAPEUTIC THERAPEUTIC RANGERANGE TIMING OF SPECIMENTIMING OF SPECIMEN

TIMETO TIMETO REACHREACHSTEADY STEADY STATESTATE(DAYS)(DAYS)

COMMENTSCOMMENTS

LithiumLithium 0,5-1,2 mmol/L0,5-1,2 mmol/L(serum concentrations> (serum concentrations> 1,0 mmol/L only for 1,0 mmol/L only for acute, hospitalised acute, hospitalised patients) patients)

Once-daily dosing : 8-12 hours Once-daily dosing : 8-12 hours after last dose (preferably in the after last dose (preferably in the morning). morning).

77 Acute episodes – aim for Acute episodes – aim for the upper end the range. the upper end the range. Maintenance dosing and Maintenance dosing and the elderly – aim for lower the elderly – aim for lower end of the range. Dosage end of the range. Dosage reduction and increased reduction and increased monitoring is essential in monitoring is essential in patients with renal patients with renal impairment. Serum impairment. Serum concentration increased concentration increased with concurrent COX-2 with concurrent COX-2 inhibitors,NSAIDs, ACE inhibitors,NSAIDs, ACE inhibitors, angiotensin II inhibitors, angiotensin II receptor antagonists and receptor antagonists and diuretics. Serum diuretics. Serum concentration decreased by concentration decreased by concurrent sodium concurrent sodium administration. administration.

Page 58: TDM umum UAD, 2010

58

DRUG ASSAY GUIDE 2006

DRUGDRUG THERAPEUTIC RANGETHERAPEUTIC RANGE TIMING OF SPECIMENTIMING OF SPECIMEN

TIMETO TIMETO REACHREACHSTEADY STEADY STATESTATE(DAYS)(DAYS)

COMMENTSCOMMENTS

PhenytoinPhenytoin 10-20 mg/L10-20 mg/L At last 6 to 8 hours after last At last 6 to 8 hours after last dosedose

5-75-7 Nasogastric feeding or Nasogastric feeding or administration of drug administration of drug which induce hepatic which induce hepatic microsomal enzymes microsomal enzymes reduce serum phenytoin reduce serum phenytoin concentration. Patients concentration. Patients with uremia, or with uremia, or hypoalbumineamia may hypoalbumineamia may have an elevated have an elevated free:total concentration free:total concentration ratio despite total ratio despite total phenytoin levels being in phenytoin levels being in the therapeutic range. A the therapeutic range. A free phenytoin level can free phenytoin level can be requested if be requested if necessary.necessary.

Page 59: TDM umum UAD, 2010

59

DRUG ASSAY GUIDE 2006

DRUGDRUG THERAPEUTIC THERAPEUTIC RANGERANGE TIMING OF SPECIMENTIMING OF SPECIMEN

TIMETO TIMETO REACHREACHSTEADY STEADY STATESTATE(DAYS)(DAYS)

COMMENTSCOMMENTS

TheophyTheophy-lline-lline

10-20 mg/L10-20 mg/L Solution or plain Solution or plain tabletstablets : 2 hours after : 2 hours after last doselast doseSlow release Slow release preparationspreparations : 4 to 6 : 4 to 6 hours after last dosehours after last doseParenteral constant rate Parenteral constant rate infusion : at lease once infusion : at lease once dailydaily

2-32-3 Serum concentration Serum concentration increased in lever increased in lever disease, pulmonary disease, pulmonary oedema, CCF, and oedema, CCF, and with concurrent with concurrent erythromycin, erythromycin, cimetidine, and cimetidine, and quinolone quinolone antibiotics. Serum antibiotics. Serum concentration concentration decreased by decreased by smoking ( tobacco, smoking ( tobacco, marijuana ), and marijuana ), and concurrent concurrent phenytoin and phenytoin and carbamazepinecarbamazepine

Page 60: TDM umum UAD, 2010

60

DRUGDRUG THERAPEUTIC RANGETHERAPEUTIC RANGE TIMING OF SPECIMENTIMING OF SPECIMEN

TIMETO TIMETO REACHREACHSTEADY STEADY STATESTATE(DAYS)(DAYS)

COMMENTSCOMMENTS

Tricyclic Tricyclic AntideprAntidepressantsessants

Amitriptyline : 50-200 Amitriptyline : 50-200 mcg/L of Amitryptiline mcg/L of Amitryptiline plus nortriptylineplus nortriptylineDothiepin : 10-200 mcg/L Dothiepin : 10-200 mcg/L of dothiepin of dothiepin Imipramine : > 200 mcg/L Imipramine : > 200 mcg/L of imipramine plus of imipramine plus desipraminedesipramine

12 hours after last dose12 hours after last dose ApproximApproximetelyetely

7 days7 days

Clinical effect may not Clinical effect may not be evident for 3 to 4 be evident for 3 to 4 weeks. Some of the weeks. Some of the SSRIs inhibit the SSRIs inhibit the metabolism of tricyclic metabolism of tricyclic antidepressants causing antidepressants causing elevated tricyclic elevated tricyclic antidepressant plasma antidepressant plasma levels. Toxicity is likely levels. Toxicity is likely when tricyclic when tricyclic antidepressant antidepressant concentrations approach concentrations approach or exceed 500 mcg/L.or exceed 500 mcg/L.

DRUG ASSAY GUIDE 2006

Page 61: TDM umum UAD, 2010

61

DRUGDRUG THERAPEUTIC RANGETHERAPEUTIC RANGE TIMING OF SPECIMENTIMING OF SPECIMEN

TIMETO TIMETO REACHREACHSTEADY STEADY STATESTATE(DAYS)(DAYS)

COMMENTSCOMMENTS

Valproic Valproic AcidAcid

50-100 mg/L50-100 mg/L Trough, just before next dose Trough, just before next dose

3-53-5 Serum concentrations Serum concentrations may vary by as much may vary by as much as 100% over a single as 100% over a single dosing interval. Assays dosing interval. Assays should be performed should be performed at the sametime in at the sametime in relation to drug dosing relation to drug dosing ( ie. As a trough just ( ie. As a trough just prior to the next prior to the next dose ). dose ).

VancomVancomycinycin

Peak : 25 – 50 mg/LPeak : 25 – 50 mg/LTrough :10 – 20 mg/L Trough :10 – 20 mg/L (upper limit preferred) (upper limit preferred)

Peak samples should be Peak samples should be taken 30 minutes after end of taken 30 minutes after end of infusion, Trough samples infusion, Trough samples should be taken prior to should be taken prior to infusion. infusion.

22 Assay trough at least Assay trough at least every 72 hours. every 72 hours. Dosage adjusment and Dosage adjusment and increased monitoring increased monitoring is required where is required where renal function is poor. renal function is poor. Dosage should be Dosage should be decreased or interval decreased or interval increased if trough is increased if trough is > 20 mg/L. Peak may > 20 mg/L. Peak may be required in serious be required in serious infections. Dosage infections. Dosage should be reduced if should be reduced if peak is > 50 mg/L. peak is > 50 mg/L.

DRUG ASSAY GUIDE 2006

Page 62: TDM umum UAD, 2010

Protokol khusus

TDM Gentamycin dan TDM Gentamycin dan TobramycinTobramycin

62

Page 63: TDM umum UAD, 2010

AMINOGLYCOSIDE DOSING AND MONITOR 2006

Gentamycin and Tobramycin require ID approval for therapy Gentamycin and Tobramycin require ID approval for therapy exceeding 3 daysexceeding 3 days

63

In a recent survey of patient prescribed aminoglycosides at FHHS 73% of patients had one or more risk factors for developing aminoglycosides toxicity. [ Refer to Drug Bulletin volume 28(1) : 2004 ]

Page 64: TDM umum UAD, 2010

Discuss therapy with ID / micro or your clinical Discuss therapy with ID / micro or your clinical pharmacist if risk factors are presentpharmacist if risk factors are present

64

Risk Factors for Aminoglycoside Toxicity

Age greater than 70 years

Hearing impairment

Recent aminoglycoside therapy

Concurrent/past use of nephrotoxic medications

Previous treatment with cisplatin

Impaired renal function

Page 65: TDM umum UAD, 2010

65

Page 66: TDM umum UAD, 2010

66

MONITORING

Measure SCr and antibiotic level 6-14 hours after the first dose.

When dose given at midnight use the morning phlebotomy round, otherwise take sample 6–14 hours post dose.

Accurately record dose, time of administration, and time of sample collection on request form.

Page 67: TDM umum UAD, 2010

MONITORING AMINOGLYCOSIDE

If level is considerably higher than upper limit If level is considerably higher than upper limit consider withholding doseconsider withholding dose, and repeat level , and repeat level and SCr the next day.and SCr the next day.

Measure levels and SCr Measure levels and SCr every three daysevery three days if  if level within desired range and patient stable.level within desired range and patient stable.

Monitor more frequently if the dose is Monitor more frequently if the dose is adjusted or the patient’s clinical state oradjusted or the patient’s clinical state or renal  renal function deteriorates.function deteriorates.

67

Page 68: TDM umum UAD, 2010

Perhitungan dosis baru

New dose = Old dose x New dose = Old dose x desired conctdesired conct measured conctmeasured conct

Dosis baru tsb adalah maksimum 7 mg/kg Dosis baru tsb adalah maksimum 7 mg/kg BB, sampai maksimumBB, sampai maksimum 480 mg/pasien. 480 mg/pasien.

68

Page 69: TDM umum UAD, 2010

69

Page 70: TDM umum UAD, 2010

70

RINGKASAN

TDM penting dilakukan untuk melaksanakan TDM penting dilakukan untuk melaksanakan pharmaceutical carepharmaceutical care..

TDM dilakukan dengan mengamati kondisi TDM dilakukan dengan mengamati kondisi klinis pasien, klinis pasien, vital signvital sign dan data penunjang dan data penunjang lain (data lab, hasil foto dll), maupun lain (data lab, hasil foto dll), maupun pemeriksaan kadar obat dalam darah.pemeriksaan kadar obat dalam darah.

Monitoring dilakukan terhadap efektifitas Monitoring dilakukan terhadap efektifitas dan ESO serta tanda-tanda toksisitas obat.dan ESO serta tanda-tanda toksisitas obat.

Page 71: TDM umum UAD, 2010

71

REFERENSI:Freedman, Danielle B; Marshall,William Freedman, Danielle B; Marshall,William

(Editors); Therapeutic Drug Monitoring and (Editors); Therapeutic Drug Monitoring and Clinical Biochemistry; London, 1993Clinical Biochemistry; London, 1993

Gibaldi, M and Prescot L, 1983, Handbook of Gibaldi, M and Prescot L, 1983, Handbook of Clinical Pharmacokinetics, 2 nd ed, ADIS Health Clinical Pharmacokinetics, 2 nd ed, ADIS Health Sciences Press, New YorkSciences Press, New York

Drug Bulletin, Fremantle Hospital and Health Drug Bulletin, Fremantle Hospital and Health Services, Australia, 2005Services, Australia, 2005

Page 72: TDM umum UAD, 2010

72

Terima kasih atas perhatiannya

Semoga bermanfaat

72