Asuhan Keperawatan Tuberkolosis Paru Pada Klien Tn. S.,

di Ruang Paru Laki RSUD Dr Soetomo Surabaya.

Nama Mahasiswa : Subhan

Tempat Praktek : Ruang Paru Laki

Tanggal : 12 – 14 April 2001

I. Identitas Klien

I. NAMA : TN. S TANGGAL MRS :

09 – 04 – 2001

Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga

Jenis Kelamin : Laki – Laki Keluarga Terdekat : Ibu

Alamat : Sumerejo Sari B9/12 A Pendidikan : SD

Status Perkawinan: Belum Kawin Pekerjaan : -

II. Status Kesehatan Saat ini :

1. Alasan kunjungan/keluhan utama : sesak napas, batuk kurang lebih 1 minggu,

Diare Terus - menerus + 3 – 5 Kali / hari , Badan terasa lemah.

2. Faktor pencetus : Kalau Beraktivitas

3. Lama keluhan : 1 bulan sebelum MRS

4. Timbulnya keluhan : bertahap

5. Faktor yang memperberat : Sesak napas bertambah bila tidur / berbaring, waktu

berjalan-jalan/berdiri kaki semakin bengkak.

6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : Pergi ke IRD RSUD Dr.

Soetomo Surabaya.

7. Diagnosa medik : TB Paru

III.Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami

kanak-kanak , panas, batuk, pilek

Kecelakaan , tidak pernah

Operasi : Tidak pernah

2. Alergi : --

3. Imunisasi : --

4. Kebiasaan : merokok

5. Obat-obatan :--

6. Pola nutrisi :

Frekwensi makan : 3 kali sehari

Berat badan : 33 kg

Tinggi badan : 164 cm

Jenis makanan : nasi, sayur, lauk, buah

Makanan yang disukai : semua makanan suka

Makanan yang tidak diskai : tidak ada

Makanan pantang : Tidak Ada

Nafsu makan : kurang alasan : mual/muntah dan makan terasa tidak enak

Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta

badan

7. Pola eliminasi :

Buang air besar

Frekuensi : 3-6 x per hari Penggunaan pencahar : tidak ada

Waktu : pagi hari dan siang hari

Warna : kuning

Konsistensi : lembek

Buang air kecil

Frekuensi : 4-5 x per hari

Warna : kuning

Bau : amoniak

8. Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur (jam) : 21.00 sampai 05.00 Wib

Lama tidur/hari : 8 jam

Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada

kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga

kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur

9. Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan : tidak ada

Olah raga

Jenis : Jalan kaki

Freakuensi : tidak tentu

Kegiatan di waktu luang :

Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah

10. Pola bekerja

Jenis pekerjaan : ringan lama 3 tahun

Jumlah jam kerja : 07.00 - 14.00 lama : 7 jam

Jadwal kerja : teratur

Lain-lain (sebutkan) : tidak ada

IV. Riwayat Keluaga

Genogram

.

V. Riwayat lingkungan

Kebersihan : kurang

Bahaya : tidak ada

Polusi : jalan besar dan tempat sampah

VI. Aspek Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi

Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada

Kesulitan yang dialami : sering pusing

2. Persepsi diri

Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat

sembuh/tidak ?

Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua

kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatannya.

Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi

3. Suasana hati : cemas, pasrah dengan penyakitnya

Renyang perhatian : sangat rentang

4. Hubungan/komunikasi

Bicara : kurang jelas, Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah :

Jawa

Tempat tinggal : Dengan saudara

Kehidupan keluarga :

adat yang dianut : Jawa

pembuatan keputusan : Sendiri, kadang dibantu saudara.

pola komunikasi : baik

keuangan : memadai

kesulitan dalam keluarga : hubungan dengan suami kakak

perempuannya

Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain :

marah

1. Kebiasaan seksual

Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :

( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi

Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka.

2. Pertahanan koping

Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Saudara

Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banya mengeluh

Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang

menguntungkan.

Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu

dalam pelayanan perawatan

3. Sistem nilai dan kepercayaan

Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga

Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat anda ? (X) Ya

Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan

frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu.

Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah

sakit, sebutkan : sholat lima waktu.

4. Tingkat perkembangan

Usia : 19 thn Karakteristik :

VII. PENGKAJIAN FISIK

A. KEPALA, MATA, KUPING, HIDUNG, DAN TENGGOROKAN

Kepala :

Bentuk bulat lonjong

Keluhan yang berhubungan : pusing

Mata :

Ukuran pupil : isokor : - Reaksi terhadap cahaya : baik, akomodasi :

baik, bentuk: simetris, Konjungtiva : anemis, Fungsi penglihatan : baik, Tanda-

tanda radang : tidak ada, Pemeriksaan mata terakhir : tidak pernah , operasi :

tidak, Kaca mata : (-) ,

lensa kotak : tidak.

Hidung :

Reaksi alergi : tidak ada , pernah mengalami flu : pernah, bagaimana

frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun, sinus : - , perdarahan : tidak ada

Mulut dan tenggorokan:

Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak, kesulitan menelan : tidak,

pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah.

Pernafasan :

Suara paru : whezing (-), Ronchi basah (+), pola napas : teratur, Batuk (+),

sputum :(-), nyeri : (-), kemampuan melakukan aktifitas : terbatas, Batuk darah :

(-), Ro terakhir : MRS, Hasil : ada di dokter.

Sirkulasi:

Nadi perifer : baik, Capilary refilling : Kurang dari 2 detik, Distensi vena

jugularis :tidak ada , Suara jantung : aritmia (-), Suara jantung tambahan : (-),

Irama jantung (monitor) : (-), Nyeri :(-), Edema : (+), Palpitasi : (-), Baal : (+),

Perubahan warna kulit : icterus/pucat, Clubbing : (-), Keadaan ektremitas : edem

perifer tidak ada , Syncope :kadang , Rasa pusing : (+), Monitoring

hemodinamika : CVP: tidak dipasang.

Nutrisi:

Jenis diet : Tingi kalori, tinggi protein , nafsu Kurang , rasa mual : kadang-

kadang, muntah , intake cairan : Peroral 1500 - 2000 cc/24 jam

Eliminasi:

Pola rutin : b.a.b. penggunaan laksantia : (-), Colostomy : (-), Ileostomy :(-),

Konstipasi: (-)

Diare : Kurang Lebih Satu Bulan

Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter :(-),

Urine out put : 500 cc/24 jam

Reproduksi

Krhamilan :(-), Perdarahan :(-), Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-), Hasil:(-),

Keputihan : (-), Pemeriksaan sendiri: (-), Prostat : normal, Penggunaan kateter :

(-)

Neurologis

Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : kurang baik, Koordinasi : kurang,

Pola tingkah laku : masih dalam batas normal, Riwayat epilepsi/kejang/parkinson

: (-), Refleks: baik, kekuatan menggenggam: menurun, Pergerakan ekstremitas :

terbatas

Muskuloskeletal

Nyeri : sendi (+), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada

Kulit

Warna : pucat/icterus, Turgor : menurun, integritas : dalam batas normal.

Data Laboratorium

GD Puasa (84), Serm kreatinin (0,4Meq/dl ), BUN (10), SGOT (32), SGPT (12),

Protein total, BTA Positif, Hb, 10,6 mg/dl

Pengobatan

INH 1 x 1, RFC 1 x 1, PZA 750 mg, GG, Loperamid, Bisolvon, Amphicillin 4 x

1 gram

Persepsi klien trhadap penyakitnya

Penyakit yang diderita dapat sembuh.

Kesan perawat terhadap klien

Klien kooperatif disebabkan karena rasa ingin tahu tentang penyakitnya dan

keinginan untuk sembuh sangat besar.

Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya

ANALISA DATA

KARATERSTIK DATA KEMUNGKINAN

PENYEBAB

MASALAH

Data Subyektif :

Klien mengatakan “ Saya merasa

lemah, kalau Jalan cepat lelah,

Saya merasa mual, Saya makan

sedikit karena kalau makan

banyak saya terus BAB, Makanan

yang saya makan kadang terasa

membosankan , Kalau melihat

makanan saya merasa kenyang,

Saya BAK 5 kali sehari walaupun

tidak makan.

Data Obyektif

Konjungtiva Anemis, Berat badan

33 Kg (tidak ideal), Kelihatan

Pucat, Mata Cekung, Tampak

Kurus, Tidak menghabiskan porsi

makanan yang di siapkan,

Terpang IVFD Destrose 5 %.

Protein total 6,0,

Intake Nutrisi yang Tidak

adekuat

Gangguan

Nutrisi

II.

III. DATA SUBYEKTIF

Klien mengatakan : “ Dokter

Mengatakan Bahwa penyakit saya

menular (TBC), Saya merasa

lemah.

Data Subtektif :

BTA Positif, Hasil Rotgen TB

Paru, Hb 10,6, Tekanan darah

90/60

Adanya agent infeksi yang

aktif dalam tubuh (Di Paru)

Resiko tinggi

infeksi dan

Penyebaran

Infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Gangguan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh Sehubungan dengan Intake

yang inadekuat.

2. Resiko tinggi infeksi dan Penyebaran Infeksi sehubungan dengan Adanya agent

infeksi yang aktif didalam tubuh.

PERENCANAAN

Gangguan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh Sehubungan dengan Intake yang

inadekuat

Tujuan : Pasien akan meningkatkan dan mempertahankan kebutuhan utrisi

yang adekuat

Kriteria : Tidak mengeluh lemah, Hb : 12 Gr%, Konjungtiva tidak anemik,

Klien menghabiskan porsi makanan yang disiapkan

Intervensi :

1) Kaji terhadap adanya Mual, muntah dan anorexia.

Rasional : Keadaan – keadaan seperti ini akan meningkat kehilangan

kebutuhan nutrisi.

2) Jelaskan pada klien tentang pentignya nutrisi dan Keadaan – keadaan yang

akan timbul bila asuan nutrisi kurang.

Rasional : dengan penjelasan diharapkan klien terdorong untuk

mengkonsumsi makanan yang disediakan.

3) Monitor intake makanan dan perubahan berat badan ; Monitor data

laboratorium : Serum protein, Lemak, Kalium dan natrium.

Rasional : Untuk menentukkan diet yang tepat bagi pasien.

4) Berikan makanan sesuai diet yang dianjurkan dan modifikasi sesuai

kesukaan Klien.

Rasional : Meningkatkan kebuthan Nutrisi klien sesuai diet .

5) Bantu atau anjurkan pasien untuk melakukan oral hygiene sebelum makan.

Rasional : Menghilangkan rasa tidak enak dalam mulut sebelum makan

6) Tanyakan makanan kesukaan klien dan anjurkan keluarga untuk

membawanya

Rasional : Dengan tersedianya makanan kesukaannya akan menimgkatkan

selera sehingga makanan dapat di konsumsinya.

7) Kolaborasi denga ahli diet untuk pemberian diit yang tepat bagi pasien.

Rasional : Kerjasama dengan profesi lain akan meningkatan hasil kerja

yang baik.

Resiko Penyebaran Infeksi sehubungan dengan Adanya agent infeksi yang aktif

didalam tubuh.

Tujuan : Pasien bebas dari dan Tidak terjadinya Transmisi Mikroorganisme.

Kriteria : Tidak ada complikasi akibat infeksi TB Paru, Tanda – tanda vital

Dalam bats normal, Tidak terjadi Hb, HT dan Leukosit dalam Batas

Normal, Pasien Contact bebas dari infeksi.

Intervensi :

1) Monitor Nilai Laboratorium : Hb, HT, Leukosit.

Rasional : Indikator adanya Penyebaran / Infeksi yang meluas

2) Monitor tanda – tanda infeksi dan Tanda Vital setiap 6 – 8 Jam

Rasional : Deteksi dini terhadap adanya infeksi yang berkembang

3) Jelaskan pada klien tentang pentingnya menjaga kebersihan tubuh.

Rasional : Mengurangi terjadinya infeksi sekunder.

4) Gunakan / Perhatikan Prinsip Universal precaution dalam melakukan

tindakkan pada Klien.

Rasional : Mengurangi / mencegah tejadinya Transmisi Mikroorganisme.

5) Jelaskan pada klien cara- cara mencegah terjadinya penularan infeksi.

Rasinal : Membatasi penularan infeksi dari pasien ke orang lain.

6) Jelaskan dan motivasi klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi protein

Rasional : Protein meningkatkan sistim imune.

Pelaksanaan :

Hari / Tanggal DX. Keperawatan Tindakkan TTD Perawat

Jumad, 13 April

2001

Dx. 1

Dx.2

Menimbang berat badan Pasien

Memberikan penjelasan Pada klien tentang pentingnya

mengkonsumsi nutrisi yang adekuat dan hal – hal yang

akan timbul bila tubuh kekurangan Nutrisi.

Menjelaskan pada Klien tentang pentingnya melakukan

oral hygiene sebelum makan dan menjelaskan

alasannya.

Menemani pasien dan memotivasi klien untuk

menghabiskan posrsi makanan yang dibagikan.

Memonitor Tetesan Infuus.

Menanyakan pada klien tentang makanan kesukaannya

dan disesuaikan atau dimodifikasikan sesuai dengan

diit yang dianjurkan.

Menjelaskan pada klien tentang pentingnya

mengkonsumsi makanan kecil dengan TKTP disela

waktu makan.

Mernganjurkan Pada keluarga untuk membawa

makanan tambahan dari rumah bagi klien.

Mengenakan masker saat kontak dengan pasien.

Menjaga Jarak pembicaraan saat memberikan

penjelasan dan berdiskusi dengan Klien.

Menjelaskan Pada klien dan keluarganya tentang

penyakitnya dan tindakan yang perlu dilakukan untuk

mencegah penularan dan penyebaran Infeksi (Cara

Batuk dan pembuangan Sputum)

Mengukut Tanda vital.

Menjelaskan pada Klien tentang Pentingya menjaga

kebersihan Tubuh.

Jumad, 13 April 2001

Diagnosa : Gangguan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh Sehubungan

dengan Intake yang inadekuatSubyektif

Obyektif

Analisa

Perencanaan

Intervensi

Evaluasi

: Klien mengatakan Setelah menghabiskan makan tadi pagi mencret 3 kali

sehingga takut untuk makan banyak lagi. Masih merasa lemah, kalau

berjaan ke kmar mandi terasa mau jatuh.

: Klien tampak lemah, Nadi 60 X/ menit, Tensi 90/60

: Klien masih mengalami gangguan nutrisi

: Pertahankan dan Laksanakan rencana yang telah disusun

: Berikan pengertian dan pemahanan Klien yang masih keliru tentang nutrisi

dan keadaan sakitnya. Motivasi keluarga untuk selalu menemani pasien.

: Pemahaman Klien tentang Nurisi dan keadaan sakitnya masih kurang

Diagnosa Keperawatan : Resiko Penyebaran Infeksi sehubungan dengan Adanya

agent infeksi yang aktif didalam tubuh.

Subyektif

Obyektif

Analisa

Perencanaan

I

: Pasien dan keluarga mengatakan mengerti terhadap informasi yang diberikan

tentang cara – cara mencegah penularan infeksi. Klien mengatakan akan

selalu menjaga kebersihan dirinya.

: Klien Dapat mendemostrasikan cara batuk dan cara pembuangan sputum yang

baik.

: Pasien dan Keluarga telah memahami Informasi yang diberikan

: Tindakkan yang bersifat HE tentang penularan dan penyebaran infeksi

diakhiri

: Tetap Pertahankan Tekhnik dan Prinsip Universal Pre caution dalam

perawatan Pasien.

: Pasien dan Keluarga Telah memhami Tentang cara mencegah dan mengatasi

resiko penularan dan penyebaban infeksi.

Diangosa : Gangguan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh Sehubungan

dengan Intake yang inadekuatSubyektif

Obyektif

Analisa

Perencanaan

Intervensi

Evaluasi

: Klien mengatakan tetap berusaha untuk makan banyak walaupun terus

mencret, Merasa agak kuat, Tidak terlalu pusing kalau ke kamar mandi.

: Klien berjalan kekamar mandi tanpa dibimbing, Nadi 72 X/ menit, Tensi

90/60, ekspresi wajah saat bertemu perawat agak ceriah.

: Klien masih mengalami gangguan nutrisi

: Pertahankan dan Laksanakan rencana yang telah disusun

: Anjurkan keluarga untuk terus memotivasi klien agar banya makan

Evaluasi Akhir :

Conjungtiva masih anemik, Nadi 76 kal / menit, ensi 90 / 60 mmHg, Tidak

mengeluh lemah.