MENINGOENCHEPALITIS

Wanita 41 tahun dengan demam hilang timbulPembimbing : dr. Christina W, Sp.PD

Intan Permata Wijaya11. 2013. 114IDENTITAS PASIENNama pasien: Ny. SUmur: 41 tahunJenis Kelamin : PerempuanStatus perkawinan: MenikahPekerjaan: Buruh rokokPendidikan: SDAlamat: NgemplakTgl masuk RS: 29 Oktober 2014 (16.40 WIB )Dikasuskan tgl : 31 Oktober 2014 (15.20 WIB)RM: 394509

OS DATANG KE TEMPAT PRAKTEK Sendiri / bisa jalan / tidak bisa berjalan / dengan alat bantu

Dibawa oleh keluarga : ya / tidak

ANAMNESISKELUHAN UTAMA : Demam hilang timbul

Autoanamnesis , tanggal : 31 Oktober 2014, ( 20.00 WIB )RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Meriang Demam Batuk (+) dahak (+) darah (-)

1 bulan SMRS2 minggu SMRS1 minggu SMRS1 hari SMRSBerobat (-) Lemas

Meriang

Demam

Batuk (+)

Malam menggigil

Nafsu makan

Lemas DemamMengigilGatal seluruh tubuh BBDIANJURKAN untuk DIRAWAT

Pasien MENOLAK

Berobat jalan,Keluhan hilangBEROBAT ( + )

LemasMeriangDemam 40CBatuk (+)MalammenggigilBEROBAT ( + )Seluruh badan muncul bintik-bintik melenting

Lab. darah :

Kurang darahRIWAYAT PENYAKIT DAHULUPenyakit terdahulu : Demam > 1 minggu, gatal-gatal seluruh tubuh, muncul belendung-belendung kecil seluruh tubuh, ( 1 minggu lalu ) Pembesaran KGB leher kanan (+) tahun 2008

Operasi : Operasi kelenjar getah bening leher kanan ( 2008 )

Sistem pulmonal: Batuk ( + ) hilang timbul, dahak warna putih, darah (-) sejak 1 bulan yang lalu. Sekarang tidak sedang batuk.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Batuk-batuk ( - ) Demam ( - ) Kencing manis (+) Ibu kandungRIWAYAT SOSIALPasien bekerja sebagai buruh rokok, bekerja 8 jam perhari, di dalam ruangan tertutup, tidak ada jendela ataupun ventilasi. Bekerja bersama ribuan pekerja lainya dalan 1 ruangan.RIWAYAT LINGKUNGANTinggal bersama suami, anak dan ibunya, sinar matahari (-), jendela kamar tidur (-)RIWAYAT KEBIASAAN Rokok ( - ) Minum alkohol ( - )Menggunakan obat terlarang ( - )PEMERIKSAAN UMUM Kesadaran: Compos Mentis Keadaan umum: Tampak anemis, lemas Tekanan darah: 120/90 mmHg Frekuensi nadi: 112 x/menit Frekuensi nafas : 21 x/menit Suhu ( axila ): 37, 8 C T/B badan: 155 cm / 45kg (BBI: 101,2 %) (BMI: 18,73) berat badan normal.

PEMERIKSAAN FISIKKulit : Iikterik (-), sianosis (-), pucat (+), krusta (+ sedikit), hiperpigmentasi kecil- kecil (+) pada kaki dan tangan , ptechie (-)Kepala : Normocephali, turgor dahi tidak kurang, benjolan (-), distribusi rambut merata, mudah rontok (-), sikatriks (-), nyeri tekan (-)Mata : Edema palpebral (-/-), konjungtiva palpebral pucat (+/+), sclera ikterik (-/-) pupil isokor diameter 3mm, reflex cahaya (+/+)

PEMERIKSAAN FISIKHidung : Pernapasan cuping hidung (-), secret (-), epistaksis (-)Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), T1-T1 tenang, atrofi papil lidah (-), perdarahan gusi (-), hipertrofi gingiva (-)Telinga : Normotia, tidak terdapat cairan ataupun secret yang keluar

PEMERIKSAAN FISIKTenggorokan : T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis Leher : Tampak jaringan sikatrik bekas operasi KGB pada leher kanan ( 2 cm ) pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid (-), deviasi trakea (-), retraksi suprasternal (-), hipertrofi M.sternocleidomastoideus (-), JVP 5-2cm H2O

THORAXInspeksi: Bentuk thorax normal, pernapasan simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tipe pernapasan thoracoabdominal, retraksi sela iga (-), spider nevi (-), vena kolateral (-), tidak ada benjolan

Palpasi: Tidak teraba massa, sela iga tidak melebar , simetris baik keadaan statis maupun dinamis, fremitus simetris kanan dan kiri, nyeri tekan (-) , benjolan (-)

PULMO

CORInspeksi : Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis teraba 1 cm medial dari linea midclavicula sinistra ICS V, kuat angkat, regulerPerkusi :Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextraBatas atas: ICS II linea sternal sinistraBatas kiri : ICS V 1 cm medial linea midclavicula sinistraAuskultasi : BJ I-II murni regular

abdomenInspeksi:Perut rata, tidak tampak adanya pelebaran vena, tidak tampak adanya luka bekas operasi, striae (-), caput medusa (-), massa (-)

Auskultasi:Abdomen anterior: Bising usus (+) normal, 10XAbdomen posterior: Bruit ginjal (-/-)

abdomenPalpasi: Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan epigastrium (-)Hati : tidak teraba Lien : tidak teraba Ginjal: ballotemen (-)

Perkusi:Abdomen anterior: Timpani pada seluruh lapang abdomenShifting dullness (-), Area traube timpaniAbdomen posterior: Nyeri ketuk CVA (-/-)

PEMERIKSAAN GENITALIA& COLOK DUBURTIDAK DILAKUKAN

EXTREMITASEXTREMITAS

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah LengkapPEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hapusan darah tepi

DAFTAR KELAINANDemam hilang timbul lebih dari 1 bulan ( meriang, dan dengan suhu tertinggi 40C )Riwayat batuk berdahak putih tanpa darah ( 1 bulan lalu )Badan lemasNafsu makan menurun Menggigil di malam hariBerat badan menurun dalam beberapa bulan terakhirGatal-gatal (+), kulit tampak krusta (+ sedikit) dan lesi hiperpigmentasi kecil-kecil ( pada pemeriksaan )Konjungtiva anemis ( +/+ ) dengan hasil lab. Hb 9.0 g/dlRiwayat DM ( + ) serta GDS 148 mg/dl MASALAHIPDxPem. darah lengkap ( Hb, Leuko, Hit. Jml leuko, Trombo, Ht )Rontgen thorax

Sputum BTA, Pem. resistensi OAT, Pem. biakan kuman

Pem. LCS ( Leukosit, Hitung jenis leukosit, Pandy, None, Glukosa )IPExPatuh minum obat sampai waktu terapi selesaiE.S: air kencing yang berwarna merah, gatal-gatal pada kulit.Buang dahak , penggunaan maskerIPMxMonitoring keluhan pasien, Sputum BTA, Uji TuberkulinIPTxR: 450 mg, H: 225 mg, Z: 1125 mg, E: 675 mg elektrolit, as. amino, glu 15 % (40 ml/kgBB/hari ) TUBERKULOSIS MILIERIPDxPem. darah lengkap, MCV, MCHC, MCH, Hit. Sel Darah, Morfologi darahPem. Urin ( rutin, plano tes )Pem. Tinja rutinPem. Darah ( Fe,Serum iron, daya ikat besi serum )IPExPemberitahuan keadan pasien yang dapat cepat lelah, pusing, lemas.Menyarankan agar beristirahat dan memberitahu keluarga atau perawat bila hendak beranjak dari tempat tidur.IPMxMonitoring KU, PF, Lab. Darah rutinIPTxFerrous sulphat 3 x 200 mgVit C 3 x 100 mg Mebendazole 1 x 1 tab ( 500 mg )ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROMIPDxPem. Gula darah sewaktuPem. Gula darah puasaTes toleransi glukosa oral TrigliseridLDL, HDLHbA1cIPExPatuh minum obat sampai waktu terapi selesaiE.S: air kencing yang berwarna merah, gatal-gatal pada kulit.Buang dahak , penggunaan maskerIPMxMonitoring PF, GDS tiap 6 jam,Diet DM 1350 kalori/hariIPTxMetformin 500 mg ( 1-0-1 )GANGGUAN TOLERANSI GLUKOSAPROGNOSISAd vitam : Ad bonam Ad functionam : Ad bonamAd sanationam : Ad bonam

KESIMPULANSubjektif :Wanita 41 tahun datang dengan keluhan demam hilang timbul sejak 1 bulan lalu. Riwayat batuk berdahak berwarna putih (+), malaise (+), 2 minggu SMRS gejala masih ada diperberat dengan menggigil malam hari (+), kehilangan nafsu makan (+), 1 minggu SMRS muncul papule (+) diseluruh tubuh dan extremitas, febris 40C, pasien berobat ke poliklinik, disarankan rawat inap, pasien menolak. Pasien meminum obat yang diberi dan demam menurun, batuk (-). Sehari SMRS, pasien merasa lemas, febris dan mengigil kembali dimalam hari. Pasien mengaku memiliki riwayat DM. dan riwayat operasi pembesaran KGB leher dextra (tahun 2008), gatal seluruh tubuh, penurunan berat badan (+) beberapa bulan terakhir.

KESIMPULANObjektif :Keadaan tampak lemas dan pucat, TTV batas normal, suhu febris 37,80 C ( axial ), tampak bebrapa krusta pada seluruh extremitas, hiperpigmentasi kecil menyebar. Mata, konjungtiva anemis. Ditemukan sikatrik 2cm pada leher sebelah kanan.Pemeriksaan penunjang, hasil laboratorium ditemukan, Hb 9,0 g/dl ( anemia ), neutrofil 84.2 % ( kemungkinan infeksi kronis tidak dapat disingkirkan ), MCV: 74.5fL, MCH: 24.5pg, RDW: 15.7% , LED: 93/105mm/jam. Kimia darah ditemukan: GDS: 148 mg/dL, dan pemeriksaan bakteri (+). Foto thorax kesan gambaran TB milier.

KESIMPULANDengan serangkaian pertanyaan dan pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan peniunjang yang telah dilakukan, Ny. S yang berusia 41 tahun, dapat disimpulkan menderita penyakit Tuberkulosis milier, dengan penyakit penyerta anemia mikrositik hipokrom, dan juga gangguan toleransi glukosa

pembahasanDEMAMBeberapa tipe demam:Demam septic - hektik Demam remitenDemam intermitenTertianaKuartanaDemam kontinyuhiperireksiaDemam siklikDemam yang belum terdiagnosisFUO Klasik, Nosokomial, Neutropenik, HIV

TUBERKULOSISDefinisi kasus TBKasus TB definitif TB konfirmasi bakteriologisKasus TB diagnosis kliniskasus TB yang tidak memenuhi kriteria konfirmasi bakteriologis walau telah diupayakan maksimal tetapi ditegakkan diagnosis TB aktif oleh klinisi yang memutuskan untuk memberikan pengobatan TB berdasarkan foto toraks abnormal, histologi sugestif dan kasus ekstraparuTUBERKULOSIS MILIERManifestasi klinis TB milier tidak spesifikGambaran foto toraks tipikal std. lanjut Pemeriksaan lain untuk d/ keterlibatan TB ekstra paru

TB Milier yang tidak diobati akan berakibat fatal dalam 1 tahun.

KRITERIA DIAGNOSIS TB MILIERPresentasi klinisFoto toraksLesi paru retikulonodular difus bilateral di belakang bayangan milierBukti mikrobiologi dan atau histopatologiPENGOBATAN TB MILIERRawat inap isolasiPaduan obat: 2 RHZE / 4 RH Pada keadaan khusus (sakit berat), tergantung keadaan klinis, radiologi dan evaluasi pengobatan, maka pengobatan lanjutan dapat diperpanjang.Pemberian kortikosteroid tidak rutinTUBERKULOSIS + DMSalah satu faktor risiko tersering pada pasien TB paru

Berhubungan dengan peningkatan risiko kegagalan dan kematian dalam pengobatan tuberkulosis.peningkatan risiko relaps.

TUBERKULOSIS + DMPerpanjang masa pengobatan cenderung lebih banyak yang menjadi TB resistens obat ganda.Penanganan difokuskan diagnosis awal, pengendalian kadar gula darah monitoring ketat klinispengobatan. PENGOBATAN TB + DMPaduan OAT pada prinsipnya sama dengan TB non DM

Apabila kadar gula darah tidak terkontrol, pengobatan 9 bulan

Perhatian dengan penggunaan :RifampisinEtambutol

Pengawasan sesudah pengobatan selesai

ANEMIASecara morfologis, anemia dapat dibagi menjadi : Anemia normositik normokrom Anemia aplastikAnemia oleh karena keganasanAnemia Penyakit Kronis ( APK )Anemia mikrositik hipokrom Anemia Defisiensi Besi ( ADB )Anemia oleh karena gangguan sintesis globin Anemia makrositik Anemia megaloblastikAnemia non megaloblastik

ANEMIA PENYAKIT KRONISPasien infeksi atau inflamasi kronisUmumnya anemia bersifat ringan - sedang, disertai dengan penurunan berat badan.Hampir semua infeksi supuratif kronis berkaitan dengan anemiaBagian dari sindrom stress hematologic ANEMIA PENYAKIT KRONISUmumnya asimtomatikMorfologi : Normokrom normositer, Meskipun banyak pasien mempunyai gambaran hipokrom ( MCHC < 31 g/dL ) dan sel mikrositer ( MCV < 80 fl )Pilihan dalam mengobati anemia jenis iniTransfusi. Preparat besi. Eritropoietin. ANEMIA DEFISIENSI BESIDepleted iron store Perdarahan menahun ( kadar feritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus )Gejala ADB digolongkan menjadi 3 golongan besar:gejala umum anemia, gejala khas akibat defisiensi besi, gejala penyakit dasar.ANEMIA DEFISIENSI BESITerdapat tiga tahap diagnosis ADB :Menentukan adanya anemia ( Hb & Ht )Memastikan adanya defisiensi besi,Anemia hipokrom mikrositer ( MCV < 80 fl & MCHC < 31 % ) ;2 + dari 3 :Besi serum < 50 mg.dlTIBC >350 mg/dlSaturasi transferin < 15%, atauFeritin serum < 20 mg/l, atauHemosiderin ( - )Pemberian sulfas ferosus 3x200 mg/hari ( 4 minggu ) kenaikkan Hb > 2g/dl. 3. Menentukan penyebab dari ADB.

ANEMIA DEFISIENSI BESITerapi besi oral:ferrous sulphat ( sulfas ferosus )ferrous gluconate, ferrous furamat, ferrous lactate.Vitamin C 3 x 100 mg /hari ( absorpsi besi )Dosis anjuran : 3 x 200 mg. Dosis pemeliharaan: 100 200 mg

Kebutuhan besi ( mg ) : ( 15- Hb sekarang ) x BB x 2,4 + 500 atau 1000 mg

GANGGUAN TOLERANSI GLUKOSA Manifestasi sindrom metabolic Awal suatu diabetes mellitus

DIAGNOSA DMDewasa dan wanita tidak hamil, penegakan d/ DM dilakukan berdasarkan 2 dari sejumlah criteria berikut ini, Kadar glukosa plasma sebesar 126 mg/dl atau lebih sedikitnya pada 2x pemeriksaanGejala khas yang menunjukkan diabetes tak terkontrol dan GDS 200mg/dlKadar glukosa darah 200 mg/dl atau lebih dua jam sesudah mengkonsumsi 75 gr dekstrosa per oral.Urinalisis, mendeteksi aseton, dan pemeriksaan hemoglobin terglikosilasi/ HbA1c 6.5 %

Hasil pemeriksaan glukosa darah 2 jam pasca pembebanan

BROCCAPenentuan status gizi berdasarkan rumus Brocca: ( BB aktual : BB idaman ) x 100%

Kebutuhan basal :Laki-laki: BB idaman (kg ) x 30 kaloriWanita: BB idaman (kg ) x 25 kalori

BROCCAKoreksi atau penyesuaianUmur diatas 40 th: - 5 %Aktivitas ringan: + 10 %Aktivitas sedang: + 20 %Aktivitas berat: + 30 %BB gemuk: - 20 %BB lebih: - 10 %BB kurus: + 20 %Stress metabolic : + ( 10 30 ) %( operasi, stroke, infeksi, dll )Kehamilan T. I dan II: + 300 kaloriKehamilan T. III dan menyusui: + 500 kalori

BROCCAMakan tersebut dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi ( 20% )makan siang ( 30 % ) dan makan malem ( 25 % ) serta 2-3 porsi ringan ( 10 15 % ) diantar makanan besar.

PROGNOSISPrognosis suatu penyakit tergantung dari:DiagnosaPengobatanPenyakit penyerta ( penyakit sekunder )KompilkasiKondisi kesehatan

TERIMAKASIH

---- ( ^ . ^ ) ----GBU