BAB I

A. LATAR BELAKANG

Tuberkolusis (TB) masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di Indonesia. Hingga saat ini Inonesia merupakan negara dengan jumlah pasien TB terbanyak ke 3 di dunia setelah India dan Cina,diperkirakan jumlah pasien pasien Indonesia sekitar 5,8% dari jumlah total jumlah pasien TB di dunia.

Obat anti tuberkolusis yang digunakan mula-mula adalah panduan obat jangka panjang dengan streptomycin,INH,para amino salisilic acid (PAS) selama satu sampai dua tahun. Selanjutnya

Sejak 1987 hanya digunakan obat jangka pendek kombipak yang tterdiri dari INH,Rifampisin,Pirazinamide,dan ethambutol selama 6 bulan. Kemudian pada tahun 1999 2001 mulai dilakukan uji coba penggunaan obat dalam bentuk kombinasi dosis tetap (KDT) di Sulawesi Selatan. Tahun 2002 OAT KDT mulai digunakan di beberapa provinsi di Indonesia ( Jawa Barat,Jawa Tengah,Jawa Timur dan Sulawesi Selatan ) dan sejak tahun 2007 OAT KDT digunakan secara nasional.

Pada tahun 1994, Indonesia telah melakukan uji coba strategi DOTS dengan demonstration area di Provinsi jambi dan Jawa Timur. Hasil uji coba lapangan ini memberi angka kesembuhanyang lebih tinggi lebih dari 85%. Angka kesembuhan tinggi ini penting untuk memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi obat ganda atau Multi Resisten ( MDR ) yang merupakan ancaman besar bagi masyarakat.

Sejak tahun 1995, program penanggulangan nasional mengadopsi strategi DOTS dan menerapkannya pada Puskesmas secara bertahap dan digunakan sebagai satu satunya strategi pemberantasan TB di Indonesia. Sampai tahun 2000 hampir seluruh puskesmas telah berkomitmen untuk mengadopsi strategi DOTS yang di integrasikan dalam pelayanan primernya.

Saat ini jumlah dokter terdaftar di Indonesia sekitar 77.000,diperkirakan 75 80% melakukan praktik di Rumah Sakit,Rumah Sakit Bersalin,Puskesmas,Klinik,Instansi dan praktek pribadi. Belum ada jumlah yang pasti berapa banyak dokter yang praktek swasta (DPS).

Lebih lanjut,penting bagi DPS untuk memiliki paradigm bahwa pengobatan pasien TB harus menjamin kesembuhan,tidak sekedar menemukan,mendiagnosis dan mengobati saja. Strategi DOTS memudahkan mencapai tujuan pengobatan yaitu kesembuhan. Penerapan ekspansi strategi DOTS oleh DPS harus didukung pra kondisi internal (kesiapan DPS) dan eksternal DPS (aspek dukungan dinas kesehatan,jejaring kemitraan dengan sarana pelayanan kesehatan lain). DPS dalam kegiatan penatalaksanaan pasien TB di tempat pratek seyogyanya memahami dan melaksanakan program nasional TB,mekanisme jejaring serta hal lain yang mendukung.

BAB II

A. TUBERKOLUSIS

1. RESIKO PENULARAN

Resiko penularan setiap tahun (Annual Risk of Tubercolusis Infection = ARTI ) di Indonesia ianggap cukup tinggi dan bervariasi antara 1-3%.Daerah dengan ARTI sebesar 1%,berarti setiap tahun diantara 1000 penduduk tersebut, 10 orang akan terinfeksi. Sebagian orang yang terinfeksi yang akan menjadi pasien TB,hanya sekitar 10% dariyang terinfeksi yang menjadi pasien TB. Dari keterangan tersebut,dapat diperkirakan bahwa pada daerah dengan ARTI 1%,maka diantara 100.000 penduduk,terinfeksi 1000 orang,rata-rata terjadi 100 pasien TB setiap tahun,50 pasien diantaranya adalah BTA positif. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB adalah daya tahan tubuh yang rendah,antara lain keadaan gizi yang buruk atau HIV/AIDS.

2. PATOGENESIS TB

a. Infeksi Primer

Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertamakali dengan kuman TB. Droplet yang terhirup sangat kecil ukuranny,sehingga dapat melewati system pertahanan mukosilier bronkus,dan terus berjalan sehingga sampai di alveolus dan menetap disana. Infeksi dimulai saat kuman TB berhasil berkembang biak dengan cara membelah diri di paru,yang mengakibatkan radang di dalam paru. Aliran getah bening akan membawa kuman TB ke kelenjar getah bening di sekitar hilus paru,ini disebut sebagai kompleks primer.Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer adalah sekitar 4-6 minggu. Infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perumahan reaksi tuberculin darinegatif menjadi positif.

Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung dari banyaknya kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler).Pada umumnya reaksi daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman TB. Meskipun demikian,beberapa kuman akan menetap sebagai kuman persister atau dormant (tidur). Kadang kadang daya tahan tubuh tidakmampu menghentikan perkembangan kuman,akibatnya dalam beberapa bulan yang bersangkutan akan menjadi sakit TB. Masa inkubasi yaitu waktu sejak terinfeksi sampai menjadi sakit diperlukan waktu sekitar 6 bulan.

b. Tuberkolusis Pasca Primer (post primary TB)

Tuberkolusis paska primer biasanya terjadisetelah beberapa bulan atau tahun setelah infeksi primer,misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status gizi yang buruk. Ciri khas tuberkolusis pasca primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya cavitas atau efusi pleura.

3. PERJALANAN ALAMIAH TB PARU

Tanpa pengobatan,setelah lima tahun,50% dari pasien TB akan meninggal, 30% akan sembuh dengan sendirinya dengan daya tahan tinggi dan 20% berlanjut mengeluarkan kuman dan tinggal sebagai sumber penularan untukbeberapa tahun sebelum meninggal. Satu diantara dua pasien TB ekstra paru akan mati dan yang lain secara spontan akan sembuh dengan meniggalkan cacat (Tubercolusis,A Manual for medical students by Nadia ait-Khaled and Donalda. Enarson,WHO, 2003).

4. KOMPLIKASI PADA PASIEN TB

Komplikasi berikut sering terjadi pada pasien lanjut :

a. Hemoptisis massif ( perdarahan dari saluran nafas bawah ) yang dapat mengakibatkan kematian karena sumbatan jalan nafas,atau syok hipovolemik.

b. Kolaps lobus akibat sumbatan bronkus setempat

c. Bronkietasis (pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan jaringan ikat padaproses pemulihan atau reaktif ) pada paru

d. Pneumothoraks (pengumpulan udara didalam rongga pleura), kolaps spontan karena bullae yang pecah

e. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak,tulang,sendi,ginjal dan sebagainya

f. Insufisiensi kardiopulmoner (cardio pulmonary insufficiency).

5. RESIKO MENJADI SAKIT TB DAN PENGARUH HIV AIDS TERHADAP MASALAH TB

a. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB adalah daya tahan tubuh yang rendah,di antaranya infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk)

b. HIV merupakan faktor resiko utama bagi yang terinfeksi tb menjadi sakit.Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (cellular immunity) sehingga jika terjadi infeksi penyerta (opportunistic) seperti tuberkolusis,maka penderita akan menjadisakit parah bahkan dapat mengakibatkan kematian. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat,maka jumlah pasien TB akan meningkat dengan demikian penularan TB di masyarakat pula.

6. RESISTENSI OBAT ANTI TUBERKOLUSIS

a. Resistensi OAT adalah keadaan dimana M tuberkolusis sudah kebal terhadap OAT yang dipakai

b. TB Multiple Drug resistence (TB MDR) adalah keadaan dimana M. tuberkolusis sudah kebal terhadap OAT lini pertama yaitu sekurang kurangnya INH dan Rifampisin

Situasi TB MDR dunia.

a. Setiap tahun terjadi 490.000 TB MDR dengan 110.000 kematian.

b. Terdapat 27 negara high burden countries for MDR TB

c. 85% beban MDR TB ada di 27 negara tersebut

d. 60% beban MDR TB terdapat di China,india dan rusia

Situasi TB MDR di Indonesia:

a. Indonesia sebagai no 7 dari negara high burden MDR TB countries. (WHO Global Report 2009 )

b. Pada tahun 2007 ,perkiraan pasien TB MDR sebanyak 12.209

c. Perkiraan insiden TB MDR 6395 per tahun

d. OAT lini 2 yang beredar ; quinolone dan kanamycin yang disalahgunakan beresiko timbulnya TB-XDR

e. Hasil pendahuluan survey resistensi OAT lini 1 di jawatengah pada tahun 2006 hasil sementara menunjukkan TB MDR pada pasien baru 2%