i made bagiada divisi respirologi dan penyakit kritis ... i made bagiada... · skrining tb pada...

76
I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

Upload: others

Post on 01-Jan-2020

9 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

I MADE BAGIADA

DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS

DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM FK UNUDRSUP SANGLAH DENPASAR

TB treatment and pregnancy CDC 2016

Pendahuluan

bull Pasien dengan penyakit ginjal memiliki peningkatan risiko TB

bull Ini berlaku untuk semua pasien dengan penyakit ginjal kronis (CKD)

bull Kejadian TB terutama pada pasien CKD stadium lanjut

bull Prevalensi TB laten pada pasien dialysis sangattinggi antara 20 dan 70

Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209

Prevalensi TB CKD

Pasien menjalani dialysis

bull 10 - 12 kali lipat risiko lebih tinggi dibanding dengan populasi umum

bull Pasien HD regular insiden TB 37 - 133

bull Insidensi TB pasien dialisis diperkirakanbull 18 per 100000tahun (low TB incidence

countries)bull 698 per 100000tahun (highest TB

incidence countries)

Prevalensi TB CKD

Transplantasi ginjal

bull Insiden TB 1 ndash 4 (Eropa Utara) 5 - 10 (India)

bull Penelitian Ye et al 2012bull Dari 2144 pasien SOT yang TB 40 kasusbull Waktu rata-rata kejadian TB 234 hari (33-

3940 hari)bull Faktor risiko adalah tacrolimus dan infeksi

CMV

Ha YE Joo EJ Park SY Wi YM Kang CI Chung DR Joh JW Lee SK Song JH Peck KR Tacrolimus as a risk factor for tuberculosis and outcome of treatment with rifampicin in solid organ transplant recipients Tranplantation Infectious Disease 2012 httpsdoiorg101111j1399-3062201200721x

Prevalensi TB CKD

bull Dari 641 transplantasi ginjalbull 12 kasus mengalami TB

bull 25 memiliki riwayat penolakan akut dan

bull 50 kadar kreatinin gt15 mgdlbull 50 TB paru dan bull 333 Diseminata

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Sistem imun pada CKD

bull Disfungsi ginjal menyebabkanbull Gangguan metabolisme ginjal dan

bull Gangguan filtrasi glomerulus

akibatnya retensi zat terlarut toksik (uremia)

mempengaruhi semua organ tubuh

mengganggu daya tahan tubuh

berpengaruh terhadap leukosit monosit

makrofag limfosit dan sel penyaji antigen (APC)

Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962

Sistem imun pada CKD

UREMIA

bull Fungsi kemotaksis dan fagositosis menjadi rusak

bull Fungsi ko-stimulator sel-sel penyaji antigenmengalami kelaianan

bull Produksi Interleukin-2 (sel T-Helper) menurun

bull Kondisi monosit persisten yang persisten yangdisebabkan oleh uremia per se serta oleh perawatan dialisis

Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962

Sistem imun pada CKD

HEMODIALISIS

bull Membran selulosa konvensional menyebabkan

jalur komplemen alternatif yang menyebabkan

perubahan pada molekul adhesi sel granulosit

CD11b CD18 dan L-selectin ini berkorelasi

dengan leukopenia

bull Gangguan fagositosis sering dijumpai dengan

membran cupropana

Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962

Sistem imun pada CKD

Terapi Immunosupresif

bull Tacrolimus atau mycophenylate mofetil sebagaiimunosupresan faktor risiko terjadinya TB lebihawal pada masa pasca-transplantasi dan pada pasien yang lebih muda

bull Berpengaruh terhadap imunitas humoralpredisposisi terhadap infeksi

bull Faktor lain yang berkontribusi pada penurunankekebalan adalah Malnutrisi defisiensi vitamin D dan Hiperparatiroidisme

Nilai Kerusakan Renal Dalam CKD

bull CKD std 1 CC normal dengan kelainan struktural

bull CKD STD 2 CC 60 - 90ml mnt

bull CKD STD 3 CC 30 - 60ml mnt

bull CKD STD 4 CC 15 - 30ml mnt

bull CKD STD CC lt15ml menit dengan atau tanpa dialisis

Klainan imun dimulai dari std 3

Patofisiologi TB - CKD

bull Kelainan ini menetap setelah dialysis

bull Rentan terkena infeksi TB

bull Infeksi baru atau reaktivasi TB laten

bull Penerima Transplantasi ginjal risiko TB aktif(post tranplantasi)

bull T cellndashmediated immunity penting sekaliuntuk mempertahankan Mtb tetap laten

Faktor risiko TB pada CKD

bull Stadium CKD (HD)

bull Usia tua

bull Uremia

bull Hipoalbuminemia

bull Malnutrition and

bull Obat imunosupresan

bull Ko-morbid

Menggangguimuitas seluler

MudahInfeksi

Kato S Chmielewski M Honda H Pecoits-Filho R Matsuo S Yuzawa Y et al Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease Clin J Am Soc Nephrol 20083(5)1526ndash1533

Gambaran Klinis TB pada CKD

bull Onset akut disertai demam anoreksia dan kehilangan berat merupakan keluhan utama menyerupai gejala uremik

bull Demam rata-rata 72 dari kasus (kisaran 29-100)

bull Malaise pada rata-rata 69 (kisaran 29-100) dan

bull Penurunan berat badan pada rata-rata 54 (kisaran 10-100 )

bull Batuk dan hemoptisis gejala klasik TB pada populasi umum kurang sering dilaporkan pada pasien dialisis (rata-rata 22 kasus kisaran 5-71)

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC

bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan

bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD

bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien

bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92

Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull KGB paling sering 15 - 30 disusul

bull Abdomen

bull Pleura

bull Meningen

bull Tulang dan sendi dan

bull TB milier (10 - 15)

TB Ekstra paru

TB pada peritoneal dialisis

bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan

dialisatpredominanlimfosit atau PMN

bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika

TB peritonitis

Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)

bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya

bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular

bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi

bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36

bull TB otak jarang

Diagnosis TB pada CKD

bull Klinis

bull Radiologis

bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler

Klasifikasi TB

TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-

morbid (CKD)

Diagnosis LTBI pasien CKD

bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada

sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal

Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209

OAT pada CKD

bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal

bull Pembersihan selama dialisis

bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal

bull Waktu pemberian yang tepat

bull Berkaitan dengan dialisis dan

bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal

Isonizid (INH)

bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal

bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati

bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping

bull Tidak butuh pengurangan dosis dan

bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik

Isonizid (INH)

bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg

bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg

bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu

OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide

Aman Aman Metabolized dalam hati

metabolit aktif diekskresikan dalam empedu

Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5

Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin

Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer

Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3

lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari

-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu

Gunakan dosis normal di semua tahap

Gunakan dosis normal di semua tahap

Ethambutol Streptomycin Lini II

Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak

berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah

Toksisitas okular -tergantung dosis

Pembersihan berkurangpada usia lanjut

Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang

diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap

hari -CKD 4-5 15-25mgKg

3 x minggu Max 25 g

Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash

hindari Aminoglikosida

Skrining TB pada pasien CKD

bull Memiliki 2 tujuan

bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal

bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya

bull Prosedurnya

bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada

bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten

Skrining TB pada pasien CKD

bull Backbone skrining TB laten

bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA

bull TES KULIT TUBERKULIN

bull Tidak mahal

bull False-negative sangat tinggi pada CKD

bull False-positive post vaksinasi BCG

bull IGRA

bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb

bull Kelemahannya mahal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 2: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

TB treatment and pregnancy CDC 2016

Pendahuluan

bull Pasien dengan penyakit ginjal memiliki peningkatan risiko TB

bull Ini berlaku untuk semua pasien dengan penyakit ginjal kronis (CKD)

bull Kejadian TB terutama pada pasien CKD stadium lanjut

bull Prevalensi TB laten pada pasien dialysis sangattinggi antara 20 dan 70

Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209

Prevalensi TB CKD

Pasien menjalani dialysis

bull 10 - 12 kali lipat risiko lebih tinggi dibanding dengan populasi umum

bull Pasien HD regular insiden TB 37 - 133

bull Insidensi TB pasien dialisis diperkirakanbull 18 per 100000tahun (low TB incidence

countries)bull 698 per 100000tahun (highest TB

incidence countries)

Prevalensi TB CKD

Transplantasi ginjal

bull Insiden TB 1 ndash 4 (Eropa Utara) 5 - 10 (India)

bull Penelitian Ye et al 2012bull Dari 2144 pasien SOT yang TB 40 kasusbull Waktu rata-rata kejadian TB 234 hari (33-

3940 hari)bull Faktor risiko adalah tacrolimus dan infeksi

CMV

Ha YE Joo EJ Park SY Wi YM Kang CI Chung DR Joh JW Lee SK Song JH Peck KR Tacrolimus as a risk factor for tuberculosis and outcome of treatment with rifampicin in solid organ transplant recipients Tranplantation Infectious Disease 2012 httpsdoiorg101111j1399-3062201200721x

Prevalensi TB CKD

bull Dari 641 transplantasi ginjalbull 12 kasus mengalami TB

bull 25 memiliki riwayat penolakan akut dan

bull 50 kadar kreatinin gt15 mgdlbull 50 TB paru dan bull 333 Diseminata

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Sistem imun pada CKD

bull Disfungsi ginjal menyebabkanbull Gangguan metabolisme ginjal dan

bull Gangguan filtrasi glomerulus

akibatnya retensi zat terlarut toksik (uremia)

mempengaruhi semua organ tubuh

mengganggu daya tahan tubuh

berpengaruh terhadap leukosit monosit

makrofag limfosit dan sel penyaji antigen (APC)

Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962

Sistem imun pada CKD

UREMIA

bull Fungsi kemotaksis dan fagositosis menjadi rusak

bull Fungsi ko-stimulator sel-sel penyaji antigenmengalami kelaianan

bull Produksi Interleukin-2 (sel T-Helper) menurun

bull Kondisi monosit persisten yang persisten yangdisebabkan oleh uremia per se serta oleh perawatan dialisis

Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962

Sistem imun pada CKD

HEMODIALISIS

bull Membran selulosa konvensional menyebabkan

jalur komplemen alternatif yang menyebabkan

perubahan pada molekul adhesi sel granulosit

CD11b CD18 dan L-selectin ini berkorelasi

dengan leukopenia

bull Gangguan fagositosis sering dijumpai dengan

membran cupropana

Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962

Sistem imun pada CKD

Terapi Immunosupresif

bull Tacrolimus atau mycophenylate mofetil sebagaiimunosupresan faktor risiko terjadinya TB lebihawal pada masa pasca-transplantasi dan pada pasien yang lebih muda

bull Berpengaruh terhadap imunitas humoralpredisposisi terhadap infeksi

bull Faktor lain yang berkontribusi pada penurunankekebalan adalah Malnutrisi defisiensi vitamin D dan Hiperparatiroidisme

Nilai Kerusakan Renal Dalam CKD

bull CKD std 1 CC normal dengan kelainan struktural

bull CKD STD 2 CC 60 - 90ml mnt

bull CKD STD 3 CC 30 - 60ml mnt

bull CKD STD 4 CC 15 - 30ml mnt

bull CKD STD CC lt15ml menit dengan atau tanpa dialisis

Klainan imun dimulai dari std 3

Patofisiologi TB - CKD

bull Kelainan ini menetap setelah dialysis

bull Rentan terkena infeksi TB

bull Infeksi baru atau reaktivasi TB laten

bull Penerima Transplantasi ginjal risiko TB aktif(post tranplantasi)

bull T cellndashmediated immunity penting sekaliuntuk mempertahankan Mtb tetap laten

Faktor risiko TB pada CKD

bull Stadium CKD (HD)

bull Usia tua

bull Uremia

bull Hipoalbuminemia

bull Malnutrition and

bull Obat imunosupresan

bull Ko-morbid

Menggangguimuitas seluler

MudahInfeksi

Kato S Chmielewski M Honda H Pecoits-Filho R Matsuo S Yuzawa Y et al Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease Clin J Am Soc Nephrol 20083(5)1526ndash1533

Gambaran Klinis TB pada CKD

bull Onset akut disertai demam anoreksia dan kehilangan berat merupakan keluhan utama menyerupai gejala uremik

bull Demam rata-rata 72 dari kasus (kisaran 29-100)

bull Malaise pada rata-rata 69 (kisaran 29-100) dan

bull Penurunan berat badan pada rata-rata 54 (kisaran 10-100 )

bull Batuk dan hemoptisis gejala klasik TB pada populasi umum kurang sering dilaporkan pada pasien dialisis (rata-rata 22 kasus kisaran 5-71)

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC

bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan

bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD

bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien

bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92

Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull KGB paling sering 15 - 30 disusul

bull Abdomen

bull Pleura

bull Meningen

bull Tulang dan sendi dan

bull TB milier (10 - 15)

TB Ekstra paru

TB pada peritoneal dialisis

bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan

dialisatpredominanlimfosit atau PMN

bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika

TB peritonitis

Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)

bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya

bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular

bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi

bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36

bull TB otak jarang

Diagnosis TB pada CKD

bull Klinis

bull Radiologis

bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler

Klasifikasi TB

TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-

morbid (CKD)

Diagnosis LTBI pasien CKD

bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada

sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal

Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209

OAT pada CKD

bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal

bull Pembersihan selama dialisis

bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal

bull Waktu pemberian yang tepat

bull Berkaitan dengan dialisis dan

bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal

Isonizid (INH)

bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal

bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati

bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping

bull Tidak butuh pengurangan dosis dan

bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik

Isonizid (INH)

bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg

bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg

bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu

OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide

Aman Aman Metabolized dalam hati

metabolit aktif diekskresikan dalam empedu

Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5

Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin

Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer

Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3

lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari

-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu

Gunakan dosis normal di semua tahap

Gunakan dosis normal di semua tahap

Ethambutol Streptomycin Lini II

Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak

berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah

Toksisitas okular -tergantung dosis

Pembersihan berkurangpada usia lanjut

Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang

diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap

hari -CKD 4-5 15-25mgKg

3 x minggu Max 25 g

Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash

hindari Aminoglikosida

Skrining TB pada pasien CKD

bull Memiliki 2 tujuan

bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal

bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya

bull Prosedurnya

bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada

bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten

Skrining TB pada pasien CKD

bull Backbone skrining TB laten

bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA

bull TES KULIT TUBERKULIN

bull Tidak mahal

bull False-negative sangat tinggi pada CKD

bull False-positive post vaksinasi BCG

bull IGRA

bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb

bull Kelemahannya mahal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 3: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Pendahuluan

bull Pasien dengan penyakit ginjal memiliki peningkatan risiko TB

bull Ini berlaku untuk semua pasien dengan penyakit ginjal kronis (CKD)

bull Kejadian TB terutama pada pasien CKD stadium lanjut

bull Prevalensi TB laten pada pasien dialysis sangattinggi antara 20 dan 70

Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209

Prevalensi TB CKD

Pasien menjalani dialysis

bull 10 - 12 kali lipat risiko lebih tinggi dibanding dengan populasi umum

bull Pasien HD regular insiden TB 37 - 133

bull Insidensi TB pasien dialisis diperkirakanbull 18 per 100000tahun (low TB incidence

countries)bull 698 per 100000tahun (highest TB

incidence countries)

Prevalensi TB CKD

Transplantasi ginjal

bull Insiden TB 1 ndash 4 (Eropa Utara) 5 - 10 (India)

bull Penelitian Ye et al 2012bull Dari 2144 pasien SOT yang TB 40 kasusbull Waktu rata-rata kejadian TB 234 hari (33-

3940 hari)bull Faktor risiko adalah tacrolimus dan infeksi

CMV

Ha YE Joo EJ Park SY Wi YM Kang CI Chung DR Joh JW Lee SK Song JH Peck KR Tacrolimus as a risk factor for tuberculosis and outcome of treatment with rifampicin in solid organ transplant recipients Tranplantation Infectious Disease 2012 httpsdoiorg101111j1399-3062201200721x

Prevalensi TB CKD

bull Dari 641 transplantasi ginjalbull 12 kasus mengalami TB

bull 25 memiliki riwayat penolakan akut dan

bull 50 kadar kreatinin gt15 mgdlbull 50 TB paru dan bull 333 Diseminata

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Sistem imun pada CKD

bull Disfungsi ginjal menyebabkanbull Gangguan metabolisme ginjal dan

bull Gangguan filtrasi glomerulus

akibatnya retensi zat terlarut toksik (uremia)

mempengaruhi semua organ tubuh

mengganggu daya tahan tubuh

berpengaruh terhadap leukosit monosit

makrofag limfosit dan sel penyaji antigen (APC)

Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962

Sistem imun pada CKD

UREMIA

bull Fungsi kemotaksis dan fagositosis menjadi rusak

bull Fungsi ko-stimulator sel-sel penyaji antigenmengalami kelaianan

bull Produksi Interleukin-2 (sel T-Helper) menurun

bull Kondisi monosit persisten yang persisten yangdisebabkan oleh uremia per se serta oleh perawatan dialisis

Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962

Sistem imun pada CKD

HEMODIALISIS

bull Membran selulosa konvensional menyebabkan

jalur komplemen alternatif yang menyebabkan

perubahan pada molekul adhesi sel granulosit

CD11b CD18 dan L-selectin ini berkorelasi

dengan leukopenia

bull Gangguan fagositosis sering dijumpai dengan

membran cupropana

Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962

Sistem imun pada CKD

Terapi Immunosupresif

bull Tacrolimus atau mycophenylate mofetil sebagaiimunosupresan faktor risiko terjadinya TB lebihawal pada masa pasca-transplantasi dan pada pasien yang lebih muda

bull Berpengaruh terhadap imunitas humoralpredisposisi terhadap infeksi

bull Faktor lain yang berkontribusi pada penurunankekebalan adalah Malnutrisi defisiensi vitamin D dan Hiperparatiroidisme

Nilai Kerusakan Renal Dalam CKD

bull CKD std 1 CC normal dengan kelainan struktural

bull CKD STD 2 CC 60 - 90ml mnt

bull CKD STD 3 CC 30 - 60ml mnt

bull CKD STD 4 CC 15 - 30ml mnt

bull CKD STD CC lt15ml menit dengan atau tanpa dialisis

Klainan imun dimulai dari std 3

Patofisiologi TB - CKD

bull Kelainan ini menetap setelah dialysis

bull Rentan terkena infeksi TB

bull Infeksi baru atau reaktivasi TB laten

bull Penerima Transplantasi ginjal risiko TB aktif(post tranplantasi)

bull T cellndashmediated immunity penting sekaliuntuk mempertahankan Mtb tetap laten

Faktor risiko TB pada CKD

bull Stadium CKD (HD)

bull Usia tua

bull Uremia

bull Hipoalbuminemia

bull Malnutrition and

bull Obat imunosupresan

bull Ko-morbid

Menggangguimuitas seluler

MudahInfeksi

Kato S Chmielewski M Honda H Pecoits-Filho R Matsuo S Yuzawa Y et al Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease Clin J Am Soc Nephrol 20083(5)1526ndash1533

Gambaran Klinis TB pada CKD

bull Onset akut disertai demam anoreksia dan kehilangan berat merupakan keluhan utama menyerupai gejala uremik

bull Demam rata-rata 72 dari kasus (kisaran 29-100)

bull Malaise pada rata-rata 69 (kisaran 29-100) dan

bull Penurunan berat badan pada rata-rata 54 (kisaran 10-100 )

bull Batuk dan hemoptisis gejala klasik TB pada populasi umum kurang sering dilaporkan pada pasien dialisis (rata-rata 22 kasus kisaran 5-71)

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC

bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan

bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD

bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien

bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92

Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull KGB paling sering 15 - 30 disusul

bull Abdomen

bull Pleura

bull Meningen

bull Tulang dan sendi dan

bull TB milier (10 - 15)

TB Ekstra paru

TB pada peritoneal dialisis

bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan

dialisatpredominanlimfosit atau PMN

bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika

TB peritonitis

Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)

bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya

bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular

bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi

bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36

bull TB otak jarang

Diagnosis TB pada CKD

bull Klinis

bull Radiologis

bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler

Klasifikasi TB

TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-

morbid (CKD)

Diagnosis LTBI pasien CKD

bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada

sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal

Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209

OAT pada CKD

bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal

bull Pembersihan selama dialisis

bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal

bull Waktu pemberian yang tepat

bull Berkaitan dengan dialisis dan

bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal

Isonizid (INH)

bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal

bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati

bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping

bull Tidak butuh pengurangan dosis dan

bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik

Isonizid (INH)

bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg

bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg

bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu

OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide

Aman Aman Metabolized dalam hati

metabolit aktif diekskresikan dalam empedu

Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5

Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin

Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer

Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3

lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari

-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu

Gunakan dosis normal di semua tahap

Gunakan dosis normal di semua tahap

Ethambutol Streptomycin Lini II

Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak

berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah

Toksisitas okular -tergantung dosis

Pembersihan berkurangpada usia lanjut

Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang

diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap

hari -CKD 4-5 15-25mgKg

3 x minggu Max 25 g

Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash

hindari Aminoglikosida

Skrining TB pada pasien CKD

bull Memiliki 2 tujuan

bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal

bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya

bull Prosedurnya

bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada

bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten

Skrining TB pada pasien CKD

bull Backbone skrining TB laten

bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA

bull TES KULIT TUBERKULIN

bull Tidak mahal

bull False-negative sangat tinggi pada CKD

bull False-positive post vaksinasi BCG

bull IGRA

bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb

bull Kelemahannya mahal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 4: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Prevalensi TB CKD

Pasien menjalani dialysis

bull 10 - 12 kali lipat risiko lebih tinggi dibanding dengan populasi umum

bull Pasien HD regular insiden TB 37 - 133

bull Insidensi TB pasien dialisis diperkirakanbull 18 per 100000tahun (low TB incidence

countries)bull 698 per 100000tahun (highest TB

incidence countries)

Prevalensi TB CKD

Transplantasi ginjal

bull Insiden TB 1 ndash 4 (Eropa Utara) 5 - 10 (India)

bull Penelitian Ye et al 2012bull Dari 2144 pasien SOT yang TB 40 kasusbull Waktu rata-rata kejadian TB 234 hari (33-

3940 hari)bull Faktor risiko adalah tacrolimus dan infeksi

CMV

Ha YE Joo EJ Park SY Wi YM Kang CI Chung DR Joh JW Lee SK Song JH Peck KR Tacrolimus as a risk factor for tuberculosis and outcome of treatment with rifampicin in solid organ transplant recipients Tranplantation Infectious Disease 2012 httpsdoiorg101111j1399-3062201200721x

Prevalensi TB CKD

bull Dari 641 transplantasi ginjalbull 12 kasus mengalami TB

bull 25 memiliki riwayat penolakan akut dan

bull 50 kadar kreatinin gt15 mgdlbull 50 TB paru dan bull 333 Diseminata

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Sistem imun pada CKD

bull Disfungsi ginjal menyebabkanbull Gangguan metabolisme ginjal dan

bull Gangguan filtrasi glomerulus

akibatnya retensi zat terlarut toksik (uremia)

mempengaruhi semua organ tubuh

mengganggu daya tahan tubuh

berpengaruh terhadap leukosit monosit

makrofag limfosit dan sel penyaji antigen (APC)

Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962

Sistem imun pada CKD

UREMIA

bull Fungsi kemotaksis dan fagositosis menjadi rusak

bull Fungsi ko-stimulator sel-sel penyaji antigenmengalami kelaianan

bull Produksi Interleukin-2 (sel T-Helper) menurun

bull Kondisi monosit persisten yang persisten yangdisebabkan oleh uremia per se serta oleh perawatan dialisis

Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962

Sistem imun pada CKD

HEMODIALISIS

bull Membran selulosa konvensional menyebabkan

jalur komplemen alternatif yang menyebabkan

perubahan pada molekul adhesi sel granulosit

CD11b CD18 dan L-selectin ini berkorelasi

dengan leukopenia

bull Gangguan fagositosis sering dijumpai dengan

membran cupropana

Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962

Sistem imun pada CKD

Terapi Immunosupresif

bull Tacrolimus atau mycophenylate mofetil sebagaiimunosupresan faktor risiko terjadinya TB lebihawal pada masa pasca-transplantasi dan pada pasien yang lebih muda

bull Berpengaruh terhadap imunitas humoralpredisposisi terhadap infeksi

bull Faktor lain yang berkontribusi pada penurunankekebalan adalah Malnutrisi defisiensi vitamin D dan Hiperparatiroidisme

Nilai Kerusakan Renal Dalam CKD

bull CKD std 1 CC normal dengan kelainan struktural

bull CKD STD 2 CC 60 - 90ml mnt

bull CKD STD 3 CC 30 - 60ml mnt

bull CKD STD 4 CC 15 - 30ml mnt

bull CKD STD CC lt15ml menit dengan atau tanpa dialisis

Klainan imun dimulai dari std 3

Patofisiologi TB - CKD

bull Kelainan ini menetap setelah dialysis

bull Rentan terkena infeksi TB

bull Infeksi baru atau reaktivasi TB laten

bull Penerima Transplantasi ginjal risiko TB aktif(post tranplantasi)

bull T cellndashmediated immunity penting sekaliuntuk mempertahankan Mtb tetap laten

Faktor risiko TB pada CKD

bull Stadium CKD (HD)

bull Usia tua

bull Uremia

bull Hipoalbuminemia

bull Malnutrition and

bull Obat imunosupresan

bull Ko-morbid

Menggangguimuitas seluler

MudahInfeksi

Kato S Chmielewski M Honda H Pecoits-Filho R Matsuo S Yuzawa Y et al Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease Clin J Am Soc Nephrol 20083(5)1526ndash1533

Gambaran Klinis TB pada CKD

bull Onset akut disertai demam anoreksia dan kehilangan berat merupakan keluhan utama menyerupai gejala uremik

bull Demam rata-rata 72 dari kasus (kisaran 29-100)

bull Malaise pada rata-rata 69 (kisaran 29-100) dan

bull Penurunan berat badan pada rata-rata 54 (kisaran 10-100 )

bull Batuk dan hemoptisis gejala klasik TB pada populasi umum kurang sering dilaporkan pada pasien dialisis (rata-rata 22 kasus kisaran 5-71)

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC

bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan

bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD

bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien

bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92

Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull KGB paling sering 15 - 30 disusul

bull Abdomen

bull Pleura

bull Meningen

bull Tulang dan sendi dan

bull TB milier (10 - 15)

TB Ekstra paru

TB pada peritoneal dialisis

bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan

dialisatpredominanlimfosit atau PMN

bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika

TB peritonitis

Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)

bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya

bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular

bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi

bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36

bull TB otak jarang

Diagnosis TB pada CKD

bull Klinis

bull Radiologis

bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler

Klasifikasi TB

TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-

morbid (CKD)

Diagnosis LTBI pasien CKD

bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada

sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal

Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209

OAT pada CKD

bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal

bull Pembersihan selama dialisis

bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal

bull Waktu pemberian yang tepat

bull Berkaitan dengan dialisis dan

bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal

Isonizid (INH)

bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal

bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati

bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping

bull Tidak butuh pengurangan dosis dan

bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik

Isonizid (INH)

bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg

bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg

bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu

OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide

Aman Aman Metabolized dalam hati

metabolit aktif diekskresikan dalam empedu

Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5

Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin

Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer

Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3

lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari

-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu

Gunakan dosis normal di semua tahap

Gunakan dosis normal di semua tahap

Ethambutol Streptomycin Lini II

Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak

berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah

Toksisitas okular -tergantung dosis

Pembersihan berkurangpada usia lanjut

Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang

diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap

hari -CKD 4-5 15-25mgKg

3 x minggu Max 25 g

Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash

hindari Aminoglikosida

Skrining TB pada pasien CKD

bull Memiliki 2 tujuan

bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal

bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya

bull Prosedurnya

bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada

bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten

Skrining TB pada pasien CKD

bull Backbone skrining TB laten

bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA

bull TES KULIT TUBERKULIN

bull Tidak mahal

bull False-negative sangat tinggi pada CKD

bull False-positive post vaksinasi BCG

bull IGRA

bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb

bull Kelemahannya mahal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 5: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Prevalensi TB CKD

Transplantasi ginjal

bull Insiden TB 1 ndash 4 (Eropa Utara) 5 - 10 (India)

bull Penelitian Ye et al 2012bull Dari 2144 pasien SOT yang TB 40 kasusbull Waktu rata-rata kejadian TB 234 hari (33-

3940 hari)bull Faktor risiko adalah tacrolimus dan infeksi

CMV

Ha YE Joo EJ Park SY Wi YM Kang CI Chung DR Joh JW Lee SK Song JH Peck KR Tacrolimus as a risk factor for tuberculosis and outcome of treatment with rifampicin in solid organ transplant recipients Tranplantation Infectious Disease 2012 httpsdoiorg101111j1399-3062201200721x

Prevalensi TB CKD

bull Dari 641 transplantasi ginjalbull 12 kasus mengalami TB

bull 25 memiliki riwayat penolakan akut dan

bull 50 kadar kreatinin gt15 mgdlbull 50 TB paru dan bull 333 Diseminata

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Sistem imun pada CKD

bull Disfungsi ginjal menyebabkanbull Gangguan metabolisme ginjal dan

bull Gangguan filtrasi glomerulus

akibatnya retensi zat terlarut toksik (uremia)

mempengaruhi semua organ tubuh

mengganggu daya tahan tubuh

berpengaruh terhadap leukosit monosit

makrofag limfosit dan sel penyaji antigen (APC)

Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962

Sistem imun pada CKD

UREMIA

bull Fungsi kemotaksis dan fagositosis menjadi rusak

bull Fungsi ko-stimulator sel-sel penyaji antigenmengalami kelaianan

bull Produksi Interleukin-2 (sel T-Helper) menurun

bull Kondisi monosit persisten yang persisten yangdisebabkan oleh uremia per se serta oleh perawatan dialisis

Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962

Sistem imun pada CKD

HEMODIALISIS

bull Membran selulosa konvensional menyebabkan

jalur komplemen alternatif yang menyebabkan

perubahan pada molekul adhesi sel granulosit

CD11b CD18 dan L-selectin ini berkorelasi

dengan leukopenia

bull Gangguan fagositosis sering dijumpai dengan

membran cupropana

Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962

Sistem imun pada CKD

Terapi Immunosupresif

bull Tacrolimus atau mycophenylate mofetil sebagaiimunosupresan faktor risiko terjadinya TB lebihawal pada masa pasca-transplantasi dan pada pasien yang lebih muda

bull Berpengaruh terhadap imunitas humoralpredisposisi terhadap infeksi

bull Faktor lain yang berkontribusi pada penurunankekebalan adalah Malnutrisi defisiensi vitamin D dan Hiperparatiroidisme

Nilai Kerusakan Renal Dalam CKD

bull CKD std 1 CC normal dengan kelainan struktural

bull CKD STD 2 CC 60 - 90ml mnt

bull CKD STD 3 CC 30 - 60ml mnt

bull CKD STD 4 CC 15 - 30ml mnt

bull CKD STD CC lt15ml menit dengan atau tanpa dialisis

Klainan imun dimulai dari std 3

Patofisiologi TB - CKD

bull Kelainan ini menetap setelah dialysis

bull Rentan terkena infeksi TB

bull Infeksi baru atau reaktivasi TB laten

bull Penerima Transplantasi ginjal risiko TB aktif(post tranplantasi)

bull T cellndashmediated immunity penting sekaliuntuk mempertahankan Mtb tetap laten

Faktor risiko TB pada CKD

bull Stadium CKD (HD)

bull Usia tua

bull Uremia

bull Hipoalbuminemia

bull Malnutrition and

bull Obat imunosupresan

bull Ko-morbid

Menggangguimuitas seluler

MudahInfeksi

Kato S Chmielewski M Honda H Pecoits-Filho R Matsuo S Yuzawa Y et al Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease Clin J Am Soc Nephrol 20083(5)1526ndash1533

Gambaran Klinis TB pada CKD

bull Onset akut disertai demam anoreksia dan kehilangan berat merupakan keluhan utama menyerupai gejala uremik

bull Demam rata-rata 72 dari kasus (kisaran 29-100)

bull Malaise pada rata-rata 69 (kisaran 29-100) dan

bull Penurunan berat badan pada rata-rata 54 (kisaran 10-100 )

bull Batuk dan hemoptisis gejala klasik TB pada populasi umum kurang sering dilaporkan pada pasien dialisis (rata-rata 22 kasus kisaran 5-71)

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC

bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan

bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD

bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien

bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92

Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull KGB paling sering 15 - 30 disusul

bull Abdomen

bull Pleura

bull Meningen

bull Tulang dan sendi dan

bull TB milier (10 - 15)

TB Ekstra paru

TB pada peritoneal dialisis

bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan

dialisatpredominanlimfosit atau PMN

bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika

TB peritonitis

Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)

bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya

bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular

bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi

bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36

bull TB otak jarang

Diagnosis TB pada CKD

bull Klinis

bull Radiologis

bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler

Klasifikasi TB

TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-

morbid (CKD)

Diagnosis LTBI pasien CKD

bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada

sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal

Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209

OAT pada CKD

bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal

bull Pembersihan selama dialisis

bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal

bull Waktu pemberian yang tepat

bull Berkaitan dengan dialisis dan

bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal

Isonizid (INH)

bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal

bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati

bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping

bull Tidak butuh pengurangan dosis dan

bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik

Isonizid (INH)

bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg

bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg

bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu

OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide

Aman Aman Metabolized dalam hati

metabolit aktif diekskresikan dalam empedu

Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5

Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin

Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer

Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3

lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari

-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu

Gunakan dosis normal di semua tahap

Gunakan dosis normal di semua tahap

Ethambutol Streptomycin Lini II

Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak

berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah

Toksisitas okular -tergantung dosis

Pembersihan berkurangpada usia lanjut

Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang

diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap

hari -CKD 4-5 15-25mgKg

3 x minggu Max 25 g

Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash

hindari Aminoglikosida

Skrining TB pada pasien CKD

bull Memiliki 2 tujuan

bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal

bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya

bull Prosedurnya

bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada

bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten

Skrining TB pada pasien CKD

bull Backbone skrining TB laten

bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA

bull TES KULIT TUBERKULIN

bull Tidak mahal

bull False-negative sangat tinggi pada CKD

bull False-positive post vaksinasi BCG

bull IGRA

bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb

bull Kelemahannya mahal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 6: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Prevalensi TB CKD

bull Dari 641 transplantasi ginjalbull 12 kasus mengalami TB

bull 25 memiliki riwayat penolakan akut dan

bull 50 kadar kreatinin gt15 mgdlbull 50 TB paru dan bull 333 Diseminata

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Sistem imun pada CKD

bull Disfungsi ginjal menyebabkanbull Gangguan metabolisme ginjal dan

bull Gangguan filtrasi glomerulus

akibatnya retensi zat terlarut toksik (uremia)

mempengaruhi semua organ tubuh

mengganggu daya tahan tubuh

berpengaruh terhadap leukosit monosit

makrofag limfosit dan sel penyaji antigen (APC)

Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962

Sistem imun pada CKD

UREMIA

bull Fungsi kemotaksis dan fagositosis menjadi rusak

bull Fungsi ko-stimulator sel-sel penyaji antigenmengalami kelaianan

bull Produksi Interleukin-2 (sel T-Helper) menurun

bull Kondisi monosit persisten yang persisten yangdisebabkan oleh uremia per se serta oleh perawatan dialisis

Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962

Sistem imun pada CKD

HEMODIALISIS

bull Membran selulosa konvensional menyebabkan

jalur komplemen alternatif yang menyebabkan

perubahan pada molekul adhesi sel granulosit

CD11b CD18 dan L-selectin ini berkorelasi

dengan leukopenia

bull Gangguan fagositosis sering dijumpai dengan

membran cupropana

Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962

Sistem imun pada CKD

Terapi Immunosupresif

bull Tacrolimus atau mycophenylate mofetil sebagaiimunosupresan faktor risiko terjadinya TB lebihawal pada masa pasca-transplantasi dan pada pasien yang lebih muda

bull Berpengaruh terhadap imunitas humoralpredisposisi terhadap infeksi

bull Faktor lain yang berkontribusi pada penurunankekebalan adalah Malnutrisi defisiensi vitamin D dan Hiperparatiroidisme

Nilai Kerusakan Renal Dalam CKD

bull CKD std 1 CC normal dengan kelainan struktural

bull CKD STD 2 CC 60 - 90ml mnt

bull CKD STD 3 CC 30 - 60ml mnt

bull CKD STD 4 CC 15 - 30ml mnt

bull CKD STD CC lt15ml menit dengan atau tanpa dialisis

Klainan imun dimulai dari std 3

Patofisiologi TB - CKD

bull Kelainan ini menetap setelah dialysis

bull Rentan terkena infeksi TB

bull Infeksi baru atau reaktivasi TB laten

bull Penerima Transplantasi ginjal risiko TB aktif(post tranplantasi)

bull T cellndashmediated immunity penting sekaliuntuk mempertahankan Mtb tetap laten

Faktor risiko TB pada CKD

bull Stadium CKD (HD)

bull Usia tua

bull Uremia

bull Hipoalbuminemia

bull Malnutrition and

bull Obat imunosupresan

bull Ko-morbid

Menggangguimuitas seluler

MudahInfeksi

Kato S Chmielewski M Honda H Pecoits-Filho R Matsuo S Yuzawa Y et al Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease Clin J Am Soc Nephrol 20083(5)1526ndash1533

Gambaran Klinis TB pada CKD

bull Onset akut disertai demam anoreksia dan kehilangan berat merupakan keluhan utama menyerupai gejala uremik

bull Demam rata-rata 72 dari kasus (kisaran 29-100)

bull Malaise pada rata-rata 69 (kisaran 29-100) dan

bull Penurunan berat badan pada rata-rata 54 (kisaran 10-100 )

bull Batuk dan hemoptisis gejala klasik TB pada populasi umum kurang sering dilaporkan pada pasien dialisis (rata-rata 22 kasus kisaran 5-71)

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC

bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan

bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD

bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien

bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92

Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull KGB paling sering 15 - 30 disusul

bull Abdomen

bull Pleura

bull Meningen

bull Tulang dan sendi dan

bull TB milier (10 - 15)

TB Ekstra paru

TB pada peritoneal dialisis

bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan

dialisatpredominanlimfosit atau PMN

bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika

TB peritonitis

Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)

bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya

bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular

bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi

bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36

bull TB otak jarang

Diagnosis TB pada CKD

bull Klinis

bull Radiologis

bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler

Klasifikasi TB

TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-

morbid (CKD)

Diagnosis LTBI pasien CKD

bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada

sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal

Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209

OAT pada CKD

bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal

bull Pembersihan selama dialisis

bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal

bull Waktu pemberian yang tepat

bull Berkaitan dengan dialisis dan

bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal

Isonizid (INH)

bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal

bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati

bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping

bull Tidak butuh pengurangan dosis dan

bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik

Isonizid (INH)

bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg

bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg

bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu

OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide

Aman Aman Metabolized dalam hati

metabolit aktif diekskresikan dalam empedu

Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5

Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin

Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer

Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3

lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari

-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu

Gunakan dosis normal di semua tahap

Gunakan dosis normal di semua tahap

Ethambutol Streptomycin Lini II

Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak

berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah

Toksisitas okular -tergantung dosis

Pembersihan berkurangpada usia lanjut

Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang

diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap

hari -CKD 4-5 15-25mgKg

3 x minggu Max 25 g

Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash

hindari Aminoglikosida

Skrining TB pada pasien CKD

bull Memiliki 2 tujuan

bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal

bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya

bull Prosedurnya

bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada

bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten

Skrining TB pada pasien CKD

bull Backbone skrining TB laten

bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA

bull TES KULIT TUBERKULIN

bull Tidak mahal

bull False-negative sangat tinggi pada CKD

bull False-positive post vaksinasi BCG

bull IGRA

bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb

bull Kelemahannya mahal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 7: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Sistem imun pada CKD

bull Disfungsi ginjal menyebabkanbull Gangguan metabolisme ginjal dan

bull Gangguan filtrasi glomerulus

akibatnya retensi zat terlarut toksik (uremia)

mempengaruhi semua organ tubuh

mengganggu daya tahan tubuh

berpengaruh terhadap leukosit monosit

makrofag limfosit dan sel penyaji antigen (APC)

Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962

Sistem imun pada CKD

UREMIA

bull Fungsi kemotaksis dan fagositosis menjadi rusak

bull Fungsi ko-stimulator sel-sel penyaji antigenmengalami kelaianan

bull Produksi Interleukin-2 (sel T-Helper) menurun

bull Kondisi monosit persisten yang persisten yangdisebabkan oleh uremia per se serta oleh perawatan dialisis

Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962

Sistem imun pada CKD

HEMODIALISIS

bull Membran selulosa konvensional menyebabkan

jalur komplemen alternatif yang menyebabkan

perubahan pada molekul adhesi sel granulosit

CD11b CD18 dan L-selectin ini berkorelasi

dengan leukopenia

bull Gangguan fagositosis sering dijumpai dengan

membran cupropana

Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962

Sistem imun pada CKD

Terapi Immunosupresif

bull Tacrolimus atau mycophenylate mofetil sebagaiimunosupresan faktor risiko terjadinya TB lebihawal pada masa pasca-transplantasi dan pada pasien yang lebih muda

bull Berpengaruh terhadap imunitas humoralpredisposisi terhadap infeksi

bull Faktor lain yang berkontribusi pada penurunankekebalan adalah Malnutrisi defisiensi vitamin D dan Hiperparatiroidisme

Nilai Kerusakan Renal Dalam CKD

bull CKD std 1 CC normal dengan kelainan struktural

bull CKD STD 2 CC 60 - 90ml mnt

bull CKD STD 3 CC 30 - 60ml mnt

bull CKD STD 4 CC 15 - 30ml mnt

bull CKD STD CC lt15ml menit dengan atau tanpa dialisis

Klainan imun dimulai dari std 3

Patofisiologi TB - CKD

bull Kelainan ini menetap setelah dialysis

bull Rentan terkena infeksi TB

bull Infeksi baru atau reaktivasi TB laten

bull Penerima Transplantasi ginjal risiko TB aktif(post tranplantasi)

bull T cellndashmediated immunity penting sekaliuntuk mempertahankan Mtb tetap laten

Faktor risiko TB pada CKD

bull Stadium CKD (HD)

bull Usia tua

bull Uremia

bull Hipoalbuminemia

bull Malnutrition and

bull Obat imunosupresan

bull Ko-morbid

Menggangguimuitas seluler

MudahInfeksi

Kato S Chmielewski M Honda H Pecoits-Filho R Matsuo S Yuzawa Y et al Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease Clin J Am Soc Nephrol 20083(5)1526ndash1533

Gambaran Klinis TB pada CKD

bull Onset akut disertai demam anoreksia dan kehilangan berat merupakan keluhan utama menyerupai gejala uremik

bull Demam rata-rata 72 dari kasus (kisaran 29-100)

bull Malaise pada rata-rata 69 (kisaran 29-100) dan

bull Penurunan berat badan pada rata-rata 54 (kisaran 10-100 )

bull Batuk dan hemoptisis gejala klasik TB pada populasi umum kurang sering dilaporkan pada pasien dialisis (rata-rata 22 kasus kisaran 5-71)

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC

bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan

bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD

bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien

bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92

Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull KGB paling sering 15 - 30 disusul

bull Abdomen

bull Pleura

bull Meningen

bull Tulang dan sendi dan

bull TB milier (10 - 15)

TB Ekstra paru

TB pada peritoneal dialisis

bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan

dialisatpredominanlimfosit atau PMN

bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika

TB peritonitis

Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)

bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya

bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular

bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi

bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36

bull TB otak jarang

Diagnosis TB pada CKD

bull Klinis

bull Radiologis

bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler

Klasifikasi TB

TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-

morbid (CKD)

Diagnosis LTBI pasien CKD

bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada

sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal

Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209

OAT pada CKD

bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal

bull Pembersihan selama dialisis

bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal

bull Waktu pemberian yang tepat

bull Berkaitan dengan dialisis dan

bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal

Isonizid (INH)

bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal

bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati

bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping

bull Tidak butuh pengurangan dosis dan

bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik

Isonizid (INH)

bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg

bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg

bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu

OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide

Aman Aman Metabolized dalam hati

metabolit aktif diekskresikan dalam empedu

Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5

Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin

Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer

Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3

lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari

-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu

Gunakan dosis normal di semua tahap

Gunakan dosis normal di semua tahap

Ethambutol Streptomycin Lini II

Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak

berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah

Toksisitas okular -tergantung dosis

Pembersihan berkurangpada usia lanjut

Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang

diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap

hari -CKD 4-5 15-25mgKg

3 x minggu Max 25 g

Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash

hindari Aminoglikosida

Skrining TB pada pasien CKD

bull Memiliki 2 tujuan

bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal

bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya

bull Prosedurnya

bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada

bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten

Skrining TB pada pasien CKD

bull Backbone skrining TB laten

bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA

bull TES KULIT TUBERKULIN

bull Tidak mahal

bull False-negative sangat tinggi pada CKD

bull False-positive post vaksinasi BCG

bull IGRA

bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb

bull Kelemahannya mahal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 8: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Sistem imun pada CKD

UREMIA

bull Fungsi kemotaksis dan fagositosis menjadi rusak

bull Fungsi ko-stimulator sel-sel penyaji antigenmengalami kelaianan

bull Produksi Interleukin-2 (sel T-Helper) menurun

bull Kondisi monosit persisten yang persisten yangdisebabkan oleh uremia per se serta oleh perawatan dialisis

Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962

Sistem imun pada CKD

HEMODIALISIS

bull Membran selulosa konvensional menyebabkan

jalur komplemen alternatif yang menyebabkan

perubahan pada molekul adhesi sel granulosit

CD11b CD18 dan L-selectin ini berkorelasi

dengan leukopenia

bull Gangguan fagositosis sering dijumpai dengan

membran cupropana

Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962

Sistem imun pada CKD

Terapi Immunosupresif

bull Tacrolimus atau mycophenylate mofetil sebagaiimunosupresan faktor risiko terjadinya TB lebihawal pada masa pasca-transplantasi dan pada pasien yang lebih muda

bull Berpengaruh terhadap imunitas humoralpredisposisi terhadap infeksi

bull Faktor lain yang berkontribusi pada penurunankekebalan adalah Malnutrisi defisiensi vitamin D dan Hiperparatiroidisme

Nilai Kerusakan Renal Dalam CKD

bull CKD std 1 CC normal dengan kelainan struktural

bull CKD STD 2 CC 60 - 90ml mnt

bull CKD STD 3 CC 30 - 60ml mnt

bull CKD STD 4 CC 15 - 30ml mnt

bull CKD STD CC lt15ml menit dengan atau tanpa dialisis

Klainan imun dimulai dari std 3

Patofisiologi TB - CKD

bull Kelainan ini menetap setelah dialysis

bull Rentan terkena infeksi TB

bull Infeksi baru atau reaktivasi TB laten

bull Penerima Transplantasi ginjal risiko TB aktif(post tranplantasi)

bull T cellndashmediated immunity penting sekaliuntuk mempertahankan Mtb tetap laten

Faktor risiko TB pada CKD

bull Stadium CKD (HD)

bull Usia tua

bull Uremia

bull Hipoalbuminemia

bull Malnutrition and

bull Obat imunosupresan

bull Ko-morbid

Menggangguimuitas seluler

MudahInfeksi

Kato S Chmielewski M Honda H Pecoits-Filho R Matsuo S Yuzawa Y et al Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease Clin J Am Soc Nephrol 20083(5)1526ndash1533

Gambaran Klinis TB pada CKD

bull Onset akut disertai demam anoreksia dan kehilangan berat merupakan keluhan utama menyerupai gejala uremik

bull Demam rata-rata 72 dari kasus (kisaran 29-100)

bull Malaise pada rata-rata 69 (kisaran 29-100) dan

bull Penurunan berat badan pada rata-rata 54 (kisaran 10-100 )

bull Batuk dan hemoptisis gejala klasik TB pada populasi umum kurang sering dilaporkan pada pasien dialisis (rata-rata 22 kasus kisaran 5-71)

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC

bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan

bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD

bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien

bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92

Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull KGB paling sering 15 - 30 disusul

bull Abdomen

bull Pleura

bull Meningen

bull Tulang dan sendi dan

bull TB milier (10 - 15)

TB Ekstra paru

TB pada peritoneal dialisis

bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan

dialisatpredominanlimfosit atau PMN

bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika

TB peritonitis

Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)

bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya

bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular

bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi

bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36

bull TB otak jarang

Diagnosis TB pada CKD

bull Klinis

bull Radiologis

bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler

Klasifikasi TB

TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-

morbid (CKD)

Diagnosis LTBI pasien CKD

bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada

sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal

Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209

OAT pada CKD

bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal

bull Pembersihan selama dialisis

bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal

bull Waktu pemberian yang tepat

bull Berkaitan dengan dialisis dan

bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal

Isonizid (INH)

bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal

bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati

bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping

bull Tidak butuh pengurangan dosis dan

bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik

Isonizid (INH)

bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg

bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg

bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu

OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide

Aman Aman Metabolized dalam hati

metabolit aktif diekskresikan dalam empedu

Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5

Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin

Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer

Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3

lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari

-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu

Gunakan dosis normal di semua tahap

Gunakan dosis normal di semua tahap

Ethambutol Streptomycin Lini II

Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak

berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah

Toksisitas okular -tergantung dosis

Pembersihan berkurangpada usia lanjut

Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang

diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap

hari -CKD 4-5 15-25mgKg

3 x minggu Max 25 g

Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash

hindari Aminoglikosida

Skrining TB pada pasien CKD

bull Memiliki 2 tujuan

bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal

bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya

bull Prosedurnya

bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada

bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten

Skrining TB pada pasien CKD

bull Backbone skrining TB laten

bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA

bull TES KULIT TUBERKULIN

bull Tidak mahal

bull False-negative sangat tinggi pada CKD

bull False-positive post vaksinasi BCG

bull IGRA

bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb

bull Kelemahannya mahal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 9: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Sistem imun pada CKD

HEMODIALISIS

bull Membran selulosa konvensional menyebabkan

jalur komplemen alternatif yang menyebabkan

perubahan pada molekul adhesi sel granulosit

CD11b CD18 dan L-selectin ini berkorelasi

dengan leukopenia

bull Gangguan fagositosis sering dijumpai dengan

membran cupropana

Cohen G Houmlrl WH Immune dysfunction in uremiamdashan update Toxins (Basel) 20124(11)962ndash990 Published 2012 Oct 24 doi103390toxins4110962

Sistem imun pada CKD

Terapi Immunosupresif

bull Tacrolimus atau mycophenylate mofetil sebagaiimunosupresan faktor risiko terjadinya TB lebihawal pada masa pasca-transplantasi dan pada pasien yang lebih muda

bull Berpengaruh terhadap imunitas humoralpredisposisi terhadap infeksi

bull Faktor lain yang berkontribusi pada penurunankekebalan adalah Malnutrisi defisiensi vitamin D dan Hiperparatiroidisme

Nilai Kerusakan Renal Dalam CKD

bull CKD std 1 CC normal dengan kelainan struktural

bull CKD STD 2 CC 60 - 90ml mnt

bull CKD STD 3 CC 30 - 60ml mnt

bull CKD STD 4 CC 15 - 30ml mnt

bull CKD STD CC lt15ml menit dengan atau tanpa dialisis

Klainan imun dimulai dari std 3

Patofisiologi TB - CKD

bull Kelainan ini menetap setelah dialysis

bull Rentan terkena infeksi TB

bull Infeksi baru atau reaktivasi TB laten

bull Penerima Transplantasi ginjal risiko TB aktif(post tranplantasi)

bull T cellndashmediated immunity penting sekaliuntuk mempertahankan Mtb tetap laten

Faktor risiko TB pada CKD

bull Stadium CKD (HD)

bull Usia tua

bull Uremia

bull Hipoalbuminemia

bull Malnutrition and

bull Obat imunosupresan

bull Ko-morbid

Menggangguimuitas seluler

MudahInfeksi

Kato S Chmielewski M Honda H Pecoits-Filho R Matsuo S Yuzawa Y et al Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease Clin J Am Soc Nephrol 20083(5)1526ndash1533

Gambaran Klinis TB pada CKD

bull Onset akut disertai demam anoreksia dan kehilangan berat merupakan keluhan utama menyerupai gejala uremik

bull Demam rata-rata 72 dari kasus (kisaran 29-100)

bull Malaise pada rata-rata 69 (kisaran 29-100) dan

bull Penurunan berat badan pada rata-rata 54 (kisaran 10-100 )

bull Batuk dan hemoptisis gejala klasik TB pada populasi umum kurang sering dilaporkan pada pasien dialisis (rata-rata 22 kasus kisaran 5-71)

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC

bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan

bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD

bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien

bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92

Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull KGB paling sering 15 - 30 disusul

bull Abdomen

bull Pleura

bull Meningen

bull Tulang dan sendi dan

bull TB milier (10 - 15)

TB Ekstra paru

TB pada peritoneal dialisis

bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan

dialisatpredominanlimfosit atau PMN

bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika

TB peritonitis

Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)

bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya

bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular

bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi

bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36

bull TB otak jarang

Diagnosis TB pada CKD

bull Klinis

bull Radiologis

bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler

Klasifikasi TB

TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-

morbid (CKD)

Diagnosis LTBI pasien CKD

bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada

sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal

Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209

OAT pada CKD

bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal

bull Pembersihan selama dialisis

bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal

bull Waktu pemberian yang tepat

bull Berkaitan dengan dialisis dan

bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal

Isonizid (INH)

bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal

bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati

bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping

bull Tidak butuh pengurangan dosis dan

bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik

Isonizid (INH)

bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg

bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg

bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu

OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide

Aman Aman Metabolized dalam hati

metabolit aktif diekskresikan dalam empedu

Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5

Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin

Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer

Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3

lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari

-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu

Gunakan dosis normal di semua tahap

Gunakan dosis normal di semua tahap

Ethambutol Streptomycin Lini II

Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak

berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah

Toksisitas okular -tergantung dosis

Pembersihan berkurangpada usia lanjut

Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang

diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap

hari -CKD 4-5 15-25mgKg

3 x minggu Max 25 g

Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash

hindari Aminoglikosida

Skrining TB pada pasien CKD

bull Memiliki 2 tujuan

bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal

bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya

bull Prosedurnya

bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada

bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten

Skrining TB pada pasien CKD

bull Backbone skrining TB laten

bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA

bull TES KULIT TUBERKULIN

bull Tidak mahal

bull False-negative sangat tinggi pada CKD

bull False-positive post vaksinasi BCG

bull IGRA

bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb

bull Kelemahannya mahal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 10: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Sistem imun pada CKD

Terapi Immunosupresif

bull Tacrolimus atau mycophenylate mofetil sebagaiimunosupresan faktor risiko terjadinya TB lebihawal pada masa pasca-transplantasi dan pada pasien yang lebih muda

bull Berpengaruh terhadap imunitas humoralpredisposisi terhadap infeksi

bull Faktor lain yang berkontribusi pada penurunankekebalan adalah Malnutrisi defisiensi vitamin D dan Hiperparatiroidisme

Nilai Kerusakan Renal Dalam CKD

bull CKD std 1 CC normal dengan kelainan struktural

bull CKD STD 2 CC 60 - 90ml mnt

bull CKD STD 3 CC 30 - 60ml mnt

bull CKD STD 4 CC 15 - 30ml mnt

bull CKD STD CC lt15ml menit dengan atau tanpa dialisis

Klainan imun dimulai dari std 3

Patofisiologi TB - CKD

bull Kelainan ini menetap setelah dialysis

bull Rentan terkena infeksi TB

bull Infeksi baru atau reaktivasi TB laten

bull Penerima Transplantasi ginjal risiko TB aktif(post tranplantasi)

bull T cellndashmediated immunity penting sekaliuntuk mempertahankan Mtb tetap laten

Faktor risiko TB pada CKD

bull Stadium CKD (HD)

bull Usia tua

bull Uremia

bull Hipoalbuminemia

bull Malnutrition and

bull Obat imunosupresan

bull Ko-morbid

Menggangguimuitas seluler

MudahInfeksi

Kato S Chmielewski M Honda H Pecoits-Filho R Matsuo S Yuzawa Y et al Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease Clin J Am Soc Nephrol 20083(5)1526ndash1533

Gambaran Klinis TB pada CKD

bull Onset akut disertai demam anoreksia dan kehilangan berat merupakan keluhan utama menyerupai gejala uremik

bull Demam rata-rata 72 dari kasus (kisaran 29-100)

bull Malaise pada rata-rata 69 (kisaran 29-100) dan

bull Penurunan berat badan pada rata-rata 54 (kisaran 10-100 )

bull Batuk dan hemoptisis gejala klasik TB pada populasi umum kurang sering dilaporkan pada pasien dialisis (rata-rata 22 kasus kisaran 5-71)

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC

bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan

bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD

bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien

bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92

Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull KGB paling sering 15 - 30 disusul

bull Abdomen

bull Pleura

bull Meningen

bull Tulang dan sendi dan

bull TB milier (10 - 15)

TB Ekstra paru

TB pada peritoneal dialisis

bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan

dialisatpredominanlimfosit atau PMN

bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika

TB peritonitis

Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)

bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya

bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular

bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi

bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36

bull TB otak jarang

Diagnosis TB pada CKD

bull Klinis

bull Radiologis

bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler

Klasifikasi TB

TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-

morbid (CKD)

Diagnosis LTBI pasien CKD

bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada

sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal

Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209

OAT pada CKD

bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal

bull Pembersihan selama dialisis

bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal

bull Waktu pemberian yang tepat

bull Berkaitan dengan dialisis dan

bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal

Isonizid (INH)

bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal

bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati

bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping

bull Tidak butuh pengurangan dosis dan

bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik

Isonizid (INH)

bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg

bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg

bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu

OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide

Aman Aman Metabolized dalam hati

metabolit aktif diekskresikan dalam empedu

Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5

Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin

Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer

Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3

lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari

-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu

Gunakan dosis normal di semua tahap

Gunakan dosis normal di semua tahap

Ethambutol Streptomycin Lini II

Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak

berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah

Toksisitas okular -tergantung dosis

Pembersihan berkurangpada usia lanjut

Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang

diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap

hari -CKD 4-5 15-25mgKg

3 x minggu Max 25 g

Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash

hindari Aminoglikosida

Skrining TB pada pasien CKD

bull Memiliki 2 tujuan

bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal

bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya

bull Prosedurnya

bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada

bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten

Skrining TB pada pasien CKD

bull Backbone skrining TB laten

bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA

bull TES KULIT TUBERKULIN

bull Tidak mahal

bull False-negative sangat tinggi pada CKD

bull False-positive post vaksinasi BCG

bull IGRA

bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb

bull Kelemahannya mahal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 11: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Nilai Kerusakan Renal Dalam CKD

bull CKD std 1 CC normal dengan kelainan struktural

bull CKD STD 2 CC 60 - 90ml mnt

bull CKD STD 3 CC 30 - 60ml mnt

bull CKD STD 4 CC 15 - 30ml mnt

bull CKD STD CC lt15ml menit dengan atau tanpa dialisis

Klainan imun dimulai dari std 3

Patofisiologi TB - CKD

bull Kelainan ini menetap setelah dialysis

bull Rentan terkena infeksi TB

bull Infeksi baru atau reaktivasi TB laten

bull Penerima Transplantasi ginjal risiko TB aktif(post tranplantasi)

bull T cellndashmediated immunity penting sekaliuntuk mempertahankan Mtb tetap laten

Faktor risiko TB pada CKD

bull Stadium CKD (HD)

bull Usia tua

bull Uremia

bull Hipoalbuminemia

bull Malnutrition and

bull Obat imunosupresan

bull Ko-morbid

Menggangguimuitas seluler

MudahInfeksi

Kato S Chmielewski M Honda H Pecoits-Filho R Matsuo S Yuzawa Y et al Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease Clin J Am Soc Nephrol 20083(5)1526ndash1533

Gambaran Klinis TB pada CKD

bull Onset akut disertai demam anoreksia dan kehilangan berat merupakan keluhan utama menyerupai gejala uremik

bull Demam rata-rata 72 dari kasus (kisaran 29-100)

bull Malaise pada rata-rata 69 (kisaran 29-100) dan

bull Penurunan berat badan pada rata-rata 54 (kisaran 10-100 )

bull Batuk dan hemoptisis gejala klasik TB pada populasi umum kurang sering dilaporkan pada pasien dialisis (rata-rata 22 kasus kisaran 5-71)

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC

bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan

bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD

bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien

bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92

Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull KGB paling sering 15 - 30 disusul

bull Abdomen

bull Pleura

bull Meningen

bull Tulang dan sendi dan

bull TB milier (10 - 15)

TB Ekstra paru

TB pada peritoneal dialisis

bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan

dialisatpredominanlimfosit atau PMN

bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika

TB peritonitis

Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)

bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya

bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular

bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi

bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36

bull TB otak jarang

Diagnosis TB pada CKD

bull Klinis

bull Radiologis

bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler

Klasifikasi TB

TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-

morbid (CKD)

Diagnosis LTBI pasien CKD

bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada

sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal

Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209

OAT pada CKD

bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal

bull Pembersihan selama dialisis

bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal

bull Waktu pemberian yang tepat

bull Berkaitan dengan dialisis dan

bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal

Isonizid (INH)

bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal

bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati

bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping

bull Tidak butuh pengurangan dosis dan

bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik

Isonizid (INH)

bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg

bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg

bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu

OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide

Aman Aman Metabolized dalam hati

metabolit aktif diekskresikan dalam empedu

Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5

Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin

Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer

Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3

lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari

-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu

Gunakan dosis normal di semua tahap

Gunakan dosis normal di semua tahap

Ethambutol Streptomycin Lini II

Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak

berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah

Toksisitas okular -tergantung dosis

Pembersihan berkurangpada usia lanjut

Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang

diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap

hari -CKD 4-5 15-25mgKg

3 x minggu Max 25 g

Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash

hindari Aminoglikosida

Skrining TB pada pasien CKD

bull Memiliki 2 tujuan

bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal

bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya

bull Prosedurnya

bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada

bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten

Skrining TB pada pasien CKD

bull Backbone skrining TB laten

bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA

bull TES KULIT TUBERKULIN

bull Tidak mahal

bull False-negative sangat tinggi pada CKD

bull False-positive post vaksinasi BCG

bull IGRA

bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb

bull Kelemahannya mahal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 12: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Patofisiologi TB - CKD

bull Kelainan ini menetap setelah dialysis

bull Rentan terkena infeksi TB

bull Infeksi baru atau reaktivasi TB laten

bull Penerima Transplantasi ginjal risiko TB aktif(post tranplantasi)

bull T cellndashmediated immunity penting sekaliuntuk mempertahankan Mtb tetap laten

Faktor risiko TB pada CKD

bull Stadium CKD (HD)

bull Usia tua

bull Uremia

bull Hipoalbuminemia

bull Malnutrition and

bull Obat imunosupresan

bull Ko-morbid

Menggangguimuitas seluler

MudahInfeksi

Kato S Chmielewski M Honda H Pecoits-Filho R Matsuo S Yuzawa Y et al Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease Clin J Am Soc Nephrol 20083(5)1526ndash1533

Gambaran Klinis TB pada CKD

bull Onset akut disertai demam anoreksia dan kehilangan berat merupakan keluhan utama menyerupai gejala uremik

bull Demam rata-rata 72 dari kasus (kisaran 29-100)

bull Malaise pada rata-rata 69 (kisaran 29-100) dan

bull Penurunan berat badan pada rata-rata 54 (kisaran 10-100 )

bull Batuk dan hemoptisis gejala klasik TB pada populasi umum kurang sering dilaporkan pada pasien dialisis (rata-rata 22 kasus kisaran 5-71)

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC

bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan

bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD

bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien

bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92

Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull KGB paling sering 15 - 30 disusul

bull Abdomen

bull Pleura

bull Meningen

bull Tulang dan sendi dan

bull TB milier (10 - 15)

TB Ekstra paru

TB pada peritoneal dialisis

bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan

dialisatpredominanlimfosit atau PMN

bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika

TB peritonitis

Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)

bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya

bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular

bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi

bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36

bull TB otak jarang

Diagnosis TB pada CKD

bull Klinis

bull Radiologis

bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler

Klasifikasi TB

TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-

morbid (CKD)

Diagnosis LTBI pasien CKD

bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada

sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal

Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209

OAT pada CKD

bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal

bull Pembersihan selama dialisis

bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal

bull Waktu pemberian yang tepat

bull Berkaitan dengan dialisis dan

bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal

Isonizid (INH)

bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal

bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati

bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping

bull Tidak butuh pengurangan dosis dan

bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik

Isonizid (INH)

bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg

bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg

bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu

OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide

Aman Aman Metabolized dalam hati

metabolit aktif diekskresikan dalam empedu

Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5

Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin

Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer

Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3

lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari

-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu

Gunakan dosis normal di semua tahap

Gunakan dosis normal di semua tahap

Ethambutol Streptomycin Lini II

Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak

berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah

Toksisitas okular -tergantung dosis

Pembersihan berkurangpada usia lanjut

Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang

diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap

hari -CKD 4-5 15-25mgKg

3 x minggu Max 25 g

Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash

hindari Aminoglikosida

Skrining TB pada pasien CKD

bull Memiliki 2 tujuan

bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal

bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya

bull Prosedurnya

bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada

bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten

Skrining TB pada pasien CKD

bull Backbone skrining TB laten

bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA

bull TES KULIT TUBERKULIN

bull Tidak mahal

bull False-negative sangat tinggi pada CKD

bull False-positive post vaksinasi BCG

bull IGRA

bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb

bull Kelemahannya mahal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 13: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Faktor risiko TB pada CKD

bull Stadium CKD (HD)

bull Usia tua

bull Uremia

bull Hipoalbuminemia

bull Malnutrition and

bull Obat imunosupresan

bull Ko-morbid

Menggangguimuitas seluler

MudahInfeksi

Kato S Chmielewski M Honda H Pecoits-Filho R Matsuo S Yuzawa Y et al Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease Clin J Am Soc Nephrol 20083(5)1526ndash1533

Gambaran Klinis TB pada CKD

bull Onset akut disertai demam anoreksia dan kehilangan berat merupakan keluhan utama menyerupai gejala uremik

bull Demam rata-rata 72 dari kasus (kisaran 29-100)

bull Malaise pada rata-rata 69 (kisaran 29-100) dan

bull Penurunan berat badan pada rata-rata 54 (kisaran 10-100 )

bull Batuk dan hemoptisis gejala klasik TB pada populasi umum kurang sering dilaporkan pada pasien dialisis (rata-rata 22 kasus kisaran 5-71)

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC

bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan

bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD

bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien

bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92

Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull KGB paling sering 15 - 30 disusul

bull Abdomen

bull Pleura

bull Meningen

bull Tulang dan sendi dan

bull TB milier (10 - 15)

TB Ekstra paru

TB pada peritoneal dialisis

bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan

dialisatpredominanlimfosit atau PMN

bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika

TB peritonitis

Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)

bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya

bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular

bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi

bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36

bull TB otak jarang

Diagnosis TB pada CKD

bull Klinis

bull Radiologis

bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler

Klasifikasi TB

TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-

morbid (CKD)

Diagnosis LTBI pasien CKD

bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada

sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal

Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209

OAT pada CKD

bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal

bull Pembersihan selama dialisis

bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal

bull Waktu pemberian yang tepat

bull Berkaitan dengan dialisis dan

bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal

Isonizid (INH)

bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal

bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati

bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping

bull Tidak butuh pengurangan dosis dan

bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik

Isonizid (INH)

bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg

bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg

bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu

OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide

Aman Aman Metabolized dalam hati

metabolit aktif diekskresikan dalam empedu

Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5

Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin

Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer

Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3

lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari

-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu

Gunakan dosis normal di semua tahap

Gunakan dosis normal di semua tahap

Ethambutol Streptomycin Lini II

Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak

berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah

Toksisitas okular -tergantung dosis

Pembersihan berkurangpada usia lanjut

Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang

diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap

hari -CKD 4-5 15-25mgKg

3 x minggu Max 25 g

Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash

hindari Aminoglikosida

Skrining TB pada pasien CKD

bull Memiliki 2 tujuan

bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal

bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya

bull Prosedurnya

bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada

bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten

Skrining TB pada pasien CKD

bull Backbone skrining TB laten

bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA

bull TES KULIT TUBERKULIN

bull Tidak mahal

bull False-negative sangat tinggi pada CKD

bull False-positive post vaksinasi BCG

bull IGRA

bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb

bull Kelemahannya mahal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 14: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Gambaran Klinis TB pada CKD

bull Onset akut disertai demam anoreksia dan kehilangan berat merupakan keluhan utama menyerupai gejala uremik

bull Demam rata-rata 72 dari kasus (kisaran 29-100)

bull Malaise pada rata-rata 69 (kisaran 29-100) dan

bull Penurunan berat badan pada rata-rata 54 (kisaran 10-100 )

bull Batuk dan hemoptisis gejala klasik TB pada populasi umum kurang sering dilaporkan pada pasien dialisis (rata-rata 22 kasus kisaran 5-71)

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC

bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan

bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD

bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien

bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92

Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull KGB paling sering 15 - 30 disusul

bull Abdomen

bull Pleura

bull Meningen

bull Tulang dan sendi dan

bull TB milier (10 - 15)

TB Ekstra paru

TB pada peritoneal dialisis

bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan

dialisatpredominanlimfosit atau PMN

bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika

TB peritonitis

Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)

bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya

bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular

bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi

bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36

bull TB otak jarang

Diagnosis TB pada CKD

bull Klinis

bull Radiologis

bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler

Klasifikasi TB

TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-

morbid (CKD)

Diagnosis LTBI pasien CKD

bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada

sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal

Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209

OAT pada CKD

bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal

bull Pembersihan selama dialisis

bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal

bull Waktu pemberian yang tepat

bull Berkaitan dengan dialisis dan

bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal

Isonizid (INH)

bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal

bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati

bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping

bull Tidak butuh pengurangan dosis dan

bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik

Isonizid (INH)

bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg

bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg

bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu

OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide

Aman Aman Metabolized dalam hati

metabolit aktif diekskresikan dalam empedu

Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5

Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin

Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer

Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3

lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari

-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu

Gunakan dosis normal di semua tahap

Gunakan dosis normal di semua tahap

Ethambutol Streptomycin Lini II

Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak

berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah

Toksisitas okular -tergantung dosis

Pembersihan berkurangpada usia lanjut

Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang

diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap

hari -CKD 4-5 15-25mgKg

3 x minggu Max 25 g

Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash

hindari Aminoglikosida

Skrining TB pada pasien CKD

bull Memiliki 2 tujuan

bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal

bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya

bull Prosedurnya

bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada

bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten

Skrining TB pada pasien CKD

bull Backbone skrining TB laten

bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA

bull TES KULIT TUBERKULIN

bull Tidak mahal

bull False-negative sangat tinggi pada CKD

bull False-positive post vaksinasi BCG

bull IGRA

bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb

bull Kelemahannya mahal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 15: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull Ascites efusi pleura limfadenopati piuristeril hematuria PNC

bull Laki-laki hampir dua kali lebih seringdibanding perempuan

bull Mayoritas mengalami TB sebelum inisiasi HD

bull Gejala konstitusional pada 30 - 92 pasien

bull Paru adalah lokasi tersering pada pasien HD regular 40-92

Vikrant S Clinical profile of tuberculosis in patients with chronic kidney disease A report from an endemic Country Saudi J Kidney Dis Transpl 201930470-7

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull KGB paling sering 15 - 30 disusul

bull Abdomen

bull Pleura

bull Meningen

bull Tulang dan sendi dan

bull TB milier (10 - 15)

TB Ekstra paru

TB pada peritoneal dialisis

bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan

dialisatpredominanlimfosit atau PMN

bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika

TB peritonitis

Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)

bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya

bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular

bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi

bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36

bull TB otak jarang

Diagnosis TB pada CKD

bull Klinis

bull Radiologis

bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler

Klasifikasi TB

TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-

morbid (CKD)

Diagnosis LTBI pasien CKD

bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada

sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal

Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209

OAT pada CKD

bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal

bull Pembersihan selama dialisis

bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal

bull Waktu pemberian yang tepat

bull Berkaitan dengan dialisis dan

bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal

Isonizid (INH)

bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal

bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati

bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping

bull Tidak butuh pengurangan dosis dan

bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik

Isonizid (INH)

bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg

bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg

bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu

OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide

Aman Aman Metabolized dalam hati

metabolit aktif diekskresikan dalam empedu

Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5

Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin

Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer

Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3

lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari

-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu

Gunakan dosis normal di semua tahap

Gunakan dosis normal di semua tahap

Ethambutol Streptomycin Lini II

Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak

berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah

Toksisitas okular -tergantung dosis

Pembersihan berkurangpada usia lanjut

Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang

diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap

hari -CKD 4-5 15-25mgKg

3 x minggu Max 25 g

Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash

hindari Aminoglikosida

Skrining TB pada pasien CKD

bull Memiliki 2 tujuan

bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal

bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya

bull Prosedurnya

bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada

bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten

Skrining TB pada pasien CKD

bull Backbone skrining TB laten

bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA

bull TES KULIT TUBERKULIN

bull Tidak mahal

bull False-negative sangat tinggi pada CKD

bull False-positive post vaksinasi BCG

bull IGRA

bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb

bull Kelemahannya mahal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 16: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Gambaran Klinis TB pada HD reguler

bull KGB paling sering 15 - 30 disusul

bull Abdomen

bull Pleura

bull Meningen

bull Tulang dan sendi dan

bull TB milier (10 - 15)

TB Ekstra paru

TB pada peritoneal dialisis

bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan

dialisatpredominanlimfosit atau PMN

bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika

TB peritonitis

Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)

bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya

bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular

bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi

bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36

bull TB otak jarang

Diagnosis TB pada CKD

bull Klinis

bull Radiologis

bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler

Klasifikasi TB

TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-

morbid (CKD)

Diagnosis LTBI pasien CKD

bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada

sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal

Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209

OAT pada CKD

bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal

bull Pembersihan selama dialisis

bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal

bull Waktu pemberian yang tepat

bull Berkaitan dengan dialisis dan

bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal

Isonizid (INH)

bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal

bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati

bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping

bull Tidak butuh pengurangan dosis dan

bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik

Isonizid (INH)

bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg

bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg

bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu

OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide

Aman Aman Metabolized dalam hati

metabolit aktif diekskresikan dalam empedu

Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5

Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin

Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer

Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3

lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari

-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu

Gunakan dosis normal di semua tahap

Gunakan dosis normal di semua tahap

Ethambutol Streptomycin Lini II

Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak

berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah

Toksisitas okular -tergantung dosis

Pembersihan berkurangpada usia lanjut

Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang

diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap

hari -CKD 4-5 15-25mgKg

3 x minggu Max 25 g

Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash

hindari Aminoglikosida

Skrining TB pada pasien CKD

bull Memiliki 2 tujuan

bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal

bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya

bull Prosedurnya

bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada

bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten

Skrining TB pada pasien CKD

bull Backbone skrining TB laten

bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA

bull TES KULIT TUBERKULIN

bull Tidak mahal

bull False-negative sangat tinggi pada CKD

bull False-positive post vaksinasi BCG

bull IGRA

bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb

bull Kelemahannya mahal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 17: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

TB pada peritoneal dialisis

bull Demam bull Nyeri perut dan bull Dialisatnya keruhbull Sitologi cairan

dialisatpredominanlimfosit atau PMN

bull Pertimbangkan TB peritonitis bila peritonitis dengan hasil kultur negatif atau kultur positif tapi tidak sembuh dengan antibiotika

TB peritonitis

Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)

bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya

bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular

bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi

bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36

bull TB otak jarang

Diagnosis TB pada CKD

bull Klinis

bull Radiologis

bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler

Klasifikasi TB

TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-

morbid (CKD)

Diagnosis LTBI pasien CKD

bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada

sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal

Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209

OAT pada CKD

bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal

bull Pembersihan selama dialisis

bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal

bull Waktu pemberian yang tepat

bull Berkaitan dengan dialisis dan

bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal

Isonizid (INH)

bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal

bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati

bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping

bull Tidak butuh pengurangan dosis dan

bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik

Isonizid (INH)

bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg

bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg

bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu

OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide

Aman Aman Metabolized dalam hati

metabolit aktif diekskresikan dalam empedu

Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5

Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin

Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer

Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3

lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari

-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu

Gunakan dosis normal di semua tahap

Gunakan dosis normal di semua tahap

Ethambutol Streptomycin Lini II

Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak

berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah

Toksisitas okular -tergantung dosis

Pembersihan berkurangpada usia lanjut

Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang

diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap

hari -CKD 4-5 15-25mgKg

3 x minggu Max 25 g

Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash

hindari Aminoglikosida

Skrining TB pada pasien CKD

bull Memiliki 2 tujuan

bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal

bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya

bull Prosedurnya

bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada

bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten

Skrining TB pada pasien CKD

bull Backbone skrining TB laten

bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA

bull TES KULIT TUBERKULIN

bull Tidak mahal

bull False-negative sangat tinggi pada CKD

bull False-positive post vaksinasi BCG

bull IGRA

bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb

bull Kelemahannya mahal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 18: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Gambaran Klinis TB pasienTransplantasi Ginjal (TG)

bull Penelitian di India 56 - 89 pasien pre-tranplantasi ginjal memiliki riwayat TB sebelumnya

bull Gejala konstitusional lebih sering dijumpai pada pasien TG daripada pasien HD regular

bull Paru lokasi yang paling sering diikuti oleh abdomen pericardium thalamus tulang dan sendi

bull Miliary TB juga telah dilaporkan pada 7 - 36

bull TB otak jarang

Diagnosis TB pada CKD

bull Klinis

bull Radiologis

bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler

Klasifikasi TB

TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-

morbid (CKD)

Diagnosis LTBI pasien CKD

bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada

sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal

Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209

OAT pada CKD

bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal

bull Pembersihan selama dialisis

bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal

bull Waktu pemberian yang tepat

bull Berkaitan dengan dialisis dan

bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal

Isonizid (INH)

bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal

bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati

bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping

bull Tidak butuh pengurangan dosis dan

bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik

Isonizid (INH)

bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg

bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg

bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu

OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide

Aman Aman Metabolized dalam hati

metabolit aktif diekskresikan dalam empedu

Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5

Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin

Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer

Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3

lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari

-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu

Gunakan dosis normal di semua tahap

Gunakan dosis normal di semua tahap

Ethambutol Streptomycin Lini II

Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak

berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah

Toksisitas okular -tergantung dosis

Pembersihan berkurangpada usia lanjut

Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang

diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap

hari -CKD 4-5 15-25mgKg

3 x minggu Max 25 g

Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash

hindari Aminoglikosida

Skrining TB pada pasien CKD

bull Memiliki 2 tujuan

bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal

bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya

bull Prosedurnya

bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada

bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten

Skrining TB pada pasien CKD

bull Backbone skrining TB laten

bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA

bull TES KULIT TUBERKULIN

bull Tidak mahal

bull False-negative sangat tinggi pada CKD

bull False-positive post vaksinasi BCG

bull IGRA

bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb

bull Kelemahannya mahal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 19: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Diagnosis TB pada CKD

bull Klinis

bull Radiologis

bull Laboratorisbull Mikroskopisbull Biakanbull Molekuler

Klasifikasi TB

TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-

morbid (CKD)

Diagnosis LTBI pasien CKD

bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada

sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal

Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209

OAT pada CKD

bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal

bull Pembersihan selama dialisis

bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal

bull Waktu pemberian yang tepat

bull Berkaitan dengan dialisis dan

bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal

Isonizid (INH)

bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal

bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati

bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping

bull Tidak butuh pengurangan dosis dan

bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik

Isonizid (INH)

bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg

bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg

bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu

OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide

Aman Aman Metabolized dalam hati

metabolit aktif diekskresikan dalam empedu

Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5

Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin

Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer

Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3

lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari

-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu

Gunakan dosis normal di semua tahap

Gunakan dosis normal di semua tahap

Ethambutol Streptomycin Lini II

Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak

berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah

Toksisitas okular -tergantung dosis

Pembersihan berkurangpada usia lanjut

Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang

diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap

hari -CKD 4-5 15-25mgKg

3 x minggu Max 25 g

Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash

hindari Aminoglikosida

Skrining TB pada pasien CKD

bull Memiliki 2 tujuan

bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal

bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya

bull Prosedurnya

bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada

bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten

Skrining TB pada pasien CKD

bull Backbone skrining TB laten

bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA

bull TES KULIT TUBERKULIN

bull Tidak mahal

bull False-negative sangat tinggi pada CKD

bull False-positive post vaksinasi BCG

bull IGRA

bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb

bull Kelemahannya mahal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 20: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Klasifikasi TB

TB paru danatau EP KasusBaruulangan (non-RORO) status ko-

morbid (CKD)

Diagnosis LTBI pasien CKD

bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada

sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal

Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209

OAT pada CKD

bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal

bull Pembersihan selama dialisis

bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal

bull Waktu pemberian yang tepat

bull Berkaitan dengan dialisis dan

bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal

Isonizid (INH)

bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal

bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati

bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping

bull Tidak butuh pengurangan dosis dan

bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik

Isonizid (INH)

bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg

bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg

bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu

OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide

Aman Aman Metabolized dalam hati

metabolit aktif diekskresikan dalam empedu

Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5

Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin

Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer

Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3

lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari

-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu

Gunakan dosis normal di semua tahap

Gunakan dosis normal di semua tahap

Ethambutol Streptomycin Lini II

Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak

berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah

Toksisitas okular -tergantung dosis

Pembersihan berkurangpada usia lanjut

Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang

diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap

hari -CKD 4-5 15-25mgKg

3 x minggu Max 25 g

Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash

hindari Aminoglikosida

Skrining TB pada pasien CKD

bull Memiliki 2 tujuan

bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal

bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya

bull Prosedurnya

bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada

bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten

Skrining TB pada pasien CKD

bull Backbone skrining TB laten

bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA

bull TES KULIT TUBERKULIN

bull Tidak mahal

bull False-negative sangat tinggi pada CKD

bull False-positive post vaksinasi BCG

bull IGRA

bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb

bull Kelemahannya mahal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 21: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Diagnosis LTBI pasien CKD

bull Orang dengan LTBI beban bakteri sangatkecil tidak mungkin mendeteksi Mtbbull Mikroskopis bahan sputum tidak adabull Kultur tidak menemukan tuberkel pada

sampel aspirasibull Uji serologi unreliable dan bull Foto toraks biasanya normal

Segall L and Covic A Diagnosis of Tuberculosis in Dialysis Patients Current Strategy CJASN June 2010 5 (6) 1114-1122 DOI httpsdoiorg102215CJN09231209

OAT pada CKD

bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal

bull Pembersihan selama dialisis

bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal

bull Waktu pemberian yang tepat

bull Berkaitan dengan dialisis dan

bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal

Isonizid (INH)

bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal

bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati

bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping

bull Tidak butuh pengurangan dosis dan

bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik

Isonizid (INH)

bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg

bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg

bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu

OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide

Aman Aman Metabolized dalam hati

metabolit aktif diekskresikan dalam empedu

Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5

Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin

Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer

Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3

lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari

-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu

Gunakan dosis normal di semua tahap

Gunakan dosis normal di semua tahap

Ethambutol Streptomycin Lini II

Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak

berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah

Toksisitas okular -tergantung dosis

Pembersihan berkurangpada usia lanjut

Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang

diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap

hari -CKD 4-5 15-25mgKg

3 x minggu Max 25 g

Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash

hindari Aminoglikosida

Skrining TB pada pasien CKD

bull Memiliki 2 tujuan

bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal

bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya

bull Prosedurnya

bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada

bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten

Skrining TB pada pasien CKD

bull Backbone skrining TB laten

bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA

bull TES KULIT TUBERKULIN

bull Tidak mahal

bull False-negative sangat tinggi pada CKD

bull False-positive post vaksinasi BCG

bull IGRA

bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb

bull Kelemahannya mahal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 22: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

OAT pada CKD

bull Sifat farmakologis OAT menentukan bagaimanaOAT akan dipengaruhi oleh kelainan ginjal

bull Pembersihan selama dialisis

bull Interaksi OAT dengan obat imunosupresif yang digunakan pada pasien yang menjalanitransplantasi ginjal

bull Waktu pemberian yang tepat

bull Berkaitan dengan dialisis dan

bull Penggunaan bersamaan obat imunosupresifsetelah transplantasi ginjal

Isonizid (INH)

bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal

bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati

bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping

bull Tidak butuh pengurangan dosis dan

bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik

Isonizid (INH)

bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg

bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg

bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu

OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide

Aman Aman Metabolized dalam hati

metabolit aktif diekskresikan dalam empedu

Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5

Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin

Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer

Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3

lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari

-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu

Gunakan dosis normal di semua tahap

Gunakan dosis normal di semua tahap

Ethambutol Streptomycin Lini II

Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak

berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah

Toksisitas okular -tergantung dosis

Pembersihan berkurangpada usia lanjut

Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang

diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap

hari -CKD 4-5 15-25mgKg

3 x minggu Max 25 g

Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash

hindari Aminoglikosida

Skrining TB pada pasien CKD

bull Memiliki 2 tujuan

bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal

bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya

bull Prosedurnya

bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada

bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten

Skrining TB pada pasien CKD

bull Backbone skrining TB laten

bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA

bull TES KULIT TUBERKULIN

bull Tidak mahal

bull False-negative sangat tinggi pada CKD

bull False-positive post vaksinasi BCG

bull IGRA

bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb

bull Kelemahannya mahal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 23: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Isonizid (INH)

bull INH dimetabolisme oleh hati menjadi senyawa yang kurang aktif yang kemudian diekskresikan oleh ginjal

bull Bukti terbaru bahwa INH dapat didialisis hanya dalam jumlah yang sangat kecil dan sebagian besar pengeluarannya terjadi dari metabolisme hati

bull Waktu paruh INH meningkat sekitar 45bull Tidak menyebabkan efek samping

bull Tidak butuh pengurangan dosis dan

bull Tidak perlu pemantauan obat terapeutik

Isonizid (INH)

bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg

bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg

bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu

OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide

Aman Aman Metabolized dalam hati

metabolit aktif diekskresikan dalam empedu

Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5

Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin

Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer

Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3

lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari

-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu

Gunakan dosis normal di semua tahap

Gunakan dosis normal di semua tahap

Ethambutol Streptomycin Lini II

Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak

berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah

Toksisitas okular -tergantung dosis

Pembersihan berkurangpada usia lanjut

Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang

diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap

hari -CKD 4-5 15-25mgKg

3 x minggu Max 25 g

Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash

hindari Aminoglikosida

Skrining TB pada pasien CKD

bull Memiliki 2 tujuan

bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal

bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya

bull Prosedurnya

bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada

bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten

Skrining TB pada pasien CKD

bull Backbone skrining TB laten

bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA

bull TES KULIT TUBERKULIN

bull Tidak mahal

bull False-negative sangat tinggi pada CKD

bull False-positive post vaksinasi BCG

bull IGRA

bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb

bull Kelemahannya mahal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 24: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Isonizid (INH)

bull CKD Std 1-3 Isoniazid 300 mg

bull CKD std 4-5 Isoniazid 300mg

bull Penerima Transplantasi Ginjal 15 mg kg maks 900 mg 3X minggu

OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide

Aman Aman Metabolized dalam hati

metabolit aktif diekskresikan dalam empedu

Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5

Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin

Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer

Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3

lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari

-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu

Gunakan dosis normal di semua tahap

Gunakan dosis normal di semua tahap

Ethambutol Streptomycin Lini II

Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak

berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah

Toksisitas okular -tergantung dosis

Pembersihan berkurangpada usia lanjut

Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang

diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap

hari -CKD 4-5 15-25mgKg

3 x minggu Max 25 g

Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash

hindari Aminoglikosida

Skrining TB pada pasien CKD

bull Memiliki 2 tujuan

bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal

bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya

bull Prosedurnya

bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada

bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten

Skrining TB pada pasien CKD

bull Backbone skrining TB laten

bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA

bull TES KULIT TUBERKULIN

bull Tidak mahal

bull False-negative sangat tinggi pada CKD

bull False-positive post vaksinasi BCG

bull IGRA

bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb

bull Kelemahannya mahal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 25: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

OAT pada CKDRifampicin INH Pyrazinamide

Aman Aman Metabolized dalam hati

metabolit aktif diekskresikan dalam empedu

Metabolisasi dalam hati Eliminasi obat amp metabolit yang terlambat pada CKD 4 amp 5

Metabolit tidak aktif (10) diekskresikan dalam urin

Tambahkan pyridoxine untuk menghindari neuropati perifer

Membutuhkan penyesuaian interval dosis-CKD 1-3

lt50kg 15g setiap harigt 50Kg 2 g setiap hari

-CKD 4-5 25-30 mg Kg 3 x minggu

Gunakan dosis normal di semua tahap

Gunakan dosis normal di semua tahap

Ethambutol Streptomycin Lini II

Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak

berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah

Toksisitas okular -tergantung dosis

Pembersihan berkurangpada usia lanjut

Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang

diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap

hari -CKD 4-5 15-25mgKg

3 x minggu Max 25 g

Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash

hindari Aminoglikosida

Skrining TB pada pasien CKD

bull Memiliki 2 tujuan

bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal

bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya

bull Prosedurnya

bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada

bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten

Skrining TB pada pasien CKD

bull Backbone skrining TB laten

bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA

bull TES KULIT TUBERKULIN

bull Tidak mahal

bull False-negative sangat tinggi pada CKD

bull False-positive post vaksinasi BCG

bull IGRA

bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb

bull Kelemahannya mahal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 26: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Ethambutol Streptomycin Lini II

Nefrotoksik Nefrotoksik Prothionamide -aman-ekskresi Billiary Ekskresi ginjal - 80 tidak

berubahEkskresi ginjal- 80 tidakberubah

Toksisitas okular -tergantung dosis

Pembersihan berkurangpada usia lanjut

Thiacetazone PAS Cycloserine Harus dihindari Sebagian diekskresikan oleh ginjalPemantauan serum yang

diperlukan - harus lt10ug ml -CKD 1-3 15mgkg setiap

hari -CKD 4-5 15-25mgKg

3 x minggu Max 25 g

Perlu penyesuaian interval dosis dalam semua tahapbull 12-15mg Kg - 2 atau 3 waktu minggubull Monitor kadar serum bull Rekomendasi baru ndash

hindari Aminoglikosida

Skrining TB pada pasien CKD

bull Memiliki 2 tujuan

bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal

bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya

bull Prosedurnya

bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada

bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten

Skrining TB pada pasien CKD

bull Backbone skrining TB laten

bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA

bull TES KULIT TUBERKULIN

bull Tidak mahal

bull False-negative sangat tinggi pada CKD

bull False-positive post vaksinasi BCG

bull IGRA

bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb

bull Kelemahannya mahal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 27: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Skrining TB pada pasien CKD

bull Memiliki 2 tujuan

bull Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatikminimal

bull Meminimalisasi morbiditas mortalitas dan potensi penyebarannya

bull Prosedurnya

bull Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik immune assay dan foto dada

bull Semua itu sangat mendasar untuk diagnosis pastiTB aktif dan TB laten

Skrining TB pada pasien CKD

bull Backbone skrining TB laten

bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA

bull TES KULIT TUBERKULIN

bull Tidak mahal

bull False-negative sangat tinggi pada CKD

bull False-positive post vaksinasi BCG

bull IGRA

bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb

bull Kelemahannya mahal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 28: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Skrining TB pada pasien CKD

bull Backbone skrining TB laten

bull Tes kulit tuberculin (Mantoux) dan IGRA

bull TES KULIT TUBERKULIN

bull Tidak mahal

bull False-negative sangat tinggi pada CKD

bull False-positive post vaksinasi BCG

bull IGRA

bull Menilai respon imun antigen-spesifik terhadapMtb

bull Kelemahannya mahal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 29: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Skrining TB pada pasien CKD

bullBTS

Semua pasien CKD dan dialysis ditentukanrisiko TB melalui

bull Pemeriksaan klinis bull Foto toraks dan bull IGRA bila ternyata berisiko TB bull Direkomendasikan skrining untuk yang

menunggu transplantasi

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 30: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Farmakologi ko-manajemen CKD dan TB

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 31: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Pengobatan TB laten

bull Pada imunokompeten pencegahan dengan INH efektif mengurangi terjadinya TB aktif dari 60 sampai 90

bull Terapi optimal TB laten pada CKD atau setelahtransplantasi belum jelas

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 32: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Pengobatan TB latenHarris et al bull Mengobati 97 pasien TB laten

bull Komplit menjalani terapi 76 (784)bull Komplit untuk INH 59 (608)bull Komplit RIF 9 (93)bull 9 (93) orang tidak dilaporkan hasilnya

bull 7 (72) pasien INH beralih ke RIF untuk menyesaikanterapi

Reaksi efek samping bull Total 30 (309) pasien mengalami reaksi efek sampingbull 10 pasien yang tidak menyelesaikan terapi

bull 6 (600) dihentikan secara dini karena reaksi obat dan bull 1 pasien membutuhkan rawat inap RS bull Tidak ada yang meninggal

Miriam Harris James Johnston Lisa Ronald Latent Tuberculosis Treatment Cascade in Chronic Kidney Disease Patients The Vancouver Experience Open Forum Infectious Diseases Volume 3 Issue suppl_1 December 2016 2313 httpsdoiorg101093ofidofw1721860

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 33: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Pengobatan TB aktif

bull Terapi lini-pertama (HRZE) boleh diberikanpada CKD atau transplan regimen inimemiliki masalah khusus pada CKD stadium lanjut

bull E dan Z diekskresi melalui ginjal memerlukanpenyesuaian dosis

bull R berinteraksi dengan antihipertensi DM dan obat imunosupresif

bull Mungkin dibutuhkan penyesuaian dosis atau R diganti rifabutin atau rifamycin

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hiperglikemia

bull Gula gliserol dan substansi nitrogen darahmeningkat baik bagi tumbuh - kembangnya basil tuberkel

bull Gangguan metabolisme protein

bull Pembentukan antibodi menurun

bull Gangguan metabolism lemak

bull Ketosis menurunkan efek bakterisidal dari asamlaktat

bull Peningkatan gliserol darah yang baik untukpertumbuhan basil tuberkel

DM meningkatkan kejadian TB bull Insufisiensi hati sebagai hasil dari fatty liver

menyebabkan hipovitaminosis hati (A dan D ) menurunkan integritas jaringan epitel

bull Stres akibat peningkatan ACTH peningkatan kortikosteroid jalan menujuberkembangnya TB

bull Jika ada aterosklerosis mengganggu perfusiparu dan meningkatkan VAQ yang meningkakan tekanan O2 alveolar membantu multiplikasi organisme

DM meningkatkan kejadian TB

bull Gangguan fungsi endokrin pada std lanjut

bull Disfungsi tiroid pembentukan antibodimenurun

bull Disfungsi pituitary ACTH meningkat kadarkortisolmeningkat

bull Pembentukan jaringan granuloma menurun(terutama jaringan granulasi) terjadi inflamsieksudatif dan penyebaran infeksi

bull Reseptor insulin pada makrofag dan monositberkurang keadaan diabet memburuk (insulin antagonis) menekan imunitas

Apakah TB menyebabkan DM

bull TB dapat menyebakan terjadinya DM pada yang sebelumnya tidak diketahui DM

bull Menurunnya glikogenesis hati

bull Meningkatnya glikogenesis dan gluconeogenesis

bull Kurangnya insulin akibat gangguan pankreasnyasendiri

bull Basil tuberkel menekan sensitivitas jaringanterhadap insulin

bull TB menyebabkan rusaknya jaringan

bull Efek diabetogenic INH

Efek DM pada TB paru

bull Meluasnya eksudat dan pengkejuanberakibat kavitasi dan toksemia

bull Lebih sering hemoptysis dan efusi pleura

bull Predileksi area hilar dan basal

bull Jarang TB ekstraparu dan lesi fibrous

bull DM juga risiko meningkatkan hepatotoksik OAT

bull DM menyebabkan perubahan absorbsi obat menurunkan ikatan protein obat insufisiensi atauperlemakan hati dengan gangguan pembersihanobat

Efek DM terhadap outcome TB

DM berkaitan dengan

bull Kemungkinan terlambatnya konversi sputum

bull Meningkatkan kematian

bull Meningkatkan risiko kambuhnya TB

bull Memburuknya kondisi DM karena TB mungkinmenginduce intoleransi glukosa dan memburuknyacontrol glukosa dengan peningkatan kebutuhaninsulin dan ketosis

bull TB yang berat dapat mempengaruhi fungsipankreas

Diagnosis TB ndash DM

Anamnesis

bull Batuk berkepanjangan gt2 minggu

bull Demam berkepanjanan

bull BB menurun atau meningkatnya kebutuhaninsulin

bull Kelainan pada foto rontgen

bull Gula darah lama terkontrol

Temuan radiologi

bull Atipikal radiografi baik pola maupun distribusinya terutama paru bawah

bull Lower-lobe tuberculosis

bull Salah diagnosis dengan pneumonia atau kanker

bull Sputum mikroskopis dan kultur sering negative

bull Kelainan multi lobarkavitas lebih sering pada DM

bull Keterlibatan paru bagian bawah dengan kavitaskemungkinan TB DM

Manajemen TB-DM

bull Mencegah TB pada pasien DM bagi yang risiko tinggi TB dengan skrining TB latenbull Tes kulit tuberkulin ataubull IGRA TST or IGRA seharusnya dikerjakan

pada saat terdiagnosa DM

bull Pemeriksaan foto torak dan sputum bila adagejala klinis TB atau kebutuhan insulin meningkat

Pengobatan TB - DM

Terapi TB laten bull Terapi TB laten mencegah berkembangnya

TB aktifbull Sebelum mulai terapi TB laten

bull Ekslusi TB aktifbull Pastikan pasien tidak mempunyai

riwayat KTD bull Pasien TB laten anjurkan terapi INH 9

bulan

Pengobatan TB - DM

Terapi penyakit TB

bull Pastikan bahwa terapi TB sesuai (ko-morbid)

bull Perlu penyesuaian PZA dan EMB bila adagangguan ginjal

bull Diabetik nefropati cek kreatinin

bull Periksa fungsi hati untuk menghindari hepatotoksik

bull Regimen yang sesuai

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan RH

bull Durasi 6 bulan

Pengobatan TB - DM

bull Durasi terapi bisa sampai 9 bulan jika pasiendengan kavitas paru dan kultur BTA positifpada akhir fase awal

bull Pada saat terapi komplit kerjakan sputum mikroskopis dan kultur BTA

bull Follow up pasien 6 bulan dan 1 tahun setelahselesai pengobatan

Pengobatan TB - DMbull OAT yang diberikan mungkin

bull Toksisitas overlapping pada ko-manajemen TB dan DM

bull Neuropati perifer karena INH berikan B6

bull Memburuknya kontrol gula darah

bull RIF langsung menyebabkab fase-awal hiperglikemia terkaithyperinsulinemia bahkan pada non diabetes atau

bull RIF tidak langsung menyebabkan perburukan kontrolglikemik melalui interaksi dengan OAD

bull RIF menurunkan konsentrasi rosiglitazone 54-65 dan pioglitazone 54

bull Kebutuhan insulin mungkin meningkat pada RIF

Ko-infeksi TB -HIV

KO-INFEKSI TB - HIV

bull Epidemi TB HIV masih merupakan tantangan besar kesehatan masyarakat global

bull Termasuk juga tantangan dalam diagnosis TB

bull Ko-infeksi TB HIV tidak otomatis harus ada

bull TB bisa terjadi jauh sebelum infeksi HIV

bull Angka kematian ko-infeksi 2x lipat dibandinginfeksi HIV sendiri tanpa TB bahkanmeskipun dengan ARV

Aaron L Saadoun D Calatroni I et al Tuberculosis in HIV-infected patients a comprehensive review Clin Microbiol Infect 10 (2004) pp 388-398

Perjalanan alamiah TB pada infeksi HIV

bull Berubah akibat kerusakan system imun (HIV)

bull Tidak ada fase panjang latensi antara infeksi dan menjadi sakit

bull Pada infeksi HIV bisa menjadi sakit TB dalam waktumingguan sampai bulanan

bull Perkiraan percepatan dari TB laten menjadi aktifantara 12 dan 20 kali pada infeksi HIV

bull Ini berarti penyebaran TB lebih cepat

bull Dalam 1 tahun infeksi HIV menyebabkan 5-10 TB laten menjadi aktif

Risiko TB pada HIV

bull Diperkirakan antara 16-27 lebih tinggi dibandingtanpa HIV

bull Dari 104 juta kasus TB secara global 12 juta[11] dengan HIV+

bull Hampir 60 [57] kasus TB pasien HIV tidakterdiagnosa atau tidak diobati

bull 390 000 kematian TB diantara mereka dengan HIV

WHO Tuberculosis and HIV 2018 available at httpswwwwhointhivtopicstben

Prevalensi TB HIV

bull Studi Meta-analisis mendapatkan prevalensi ko-infeksi TB HIV adalah 2559 (95 CI (2089 -3029)

bull Hubungan yang signifikan ditemukan antara jumlah CD4 rendah (OR 353 95 CI 155 806)WHO stadium lanjut (OR 681 95 CI 391 1188) dan ko-infeksi TB HIV AIDS

Tesfaye B Alebel A Gebrie A Zegeye A Tesema C Kassie B The twin epidemics Prevalence of TBHIV co-infection and its associated factors in Ethiopia A systematic review and meta-analysis PLoS One 201813(10)e0203986 Published 2018 Oct 3 doi101371journalpone0203986

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Batuk demam keringat malam dan BB menurun

bull Sebagian kecil dengan gejala klasik TB

bull Sebagian besar dengan beberapa gejala

bull Malah ada yang gejalanya kurang spesifik

bull Diagnosis TB jadi terlambat pengobatanterlambat

bull Sering dengan sebutan ldquosub clinical TBrdquo

bull Lebih sering TB ekstraparuGetahun H Kittikraisak W Heilig CM et al Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource-constrained settings individual participant data meta-analysis of observational studies PLoS Med

Gejala klinis TB pada infeksi HIV

bull Semakin lengkap gejala semakin tinggikemungkinan TB

bull Nilai prediksi dari kriteria 4 gejala ini menjadimenurun bila pasien HIV mendapatkan terapi ARV

bull Satu penelitian menemukan

bull Keluhan terbanyak adalah penurunan berat badan (81)

bull Batuk (49) dan

bull Keringat malam

Hamada Y Lujan J Schenkel K Ford N amp Getahun H (2018) Sensitivity and specificity of WHOrsquos recommended four-symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV a systematic review and meta-analysis The Lancet HIV doi101016s2352-3018(18)30137-1Hanifa Y Toro Silva S Karstaedt A et al What causes symptoms suggestive of tuberculosis in HIV-positive people with negative initial investigations Int J Tuberc Lung Dis 201923(2)157ndash165 doi105588ijtld180251

Gambaran radiologi

bull Pola radiografi toraks pasien infeksi HIV berubah

bull Opasitas radiologi tidak seluas seperti pada non-infeksi HIV

bull Jumlah CD4 juga perperan terhadap tampilan radiografi toraks

bull CD4 lt100 temuan radiografik

bull Sering normal

bull Pola milier dan

bull Efusi pleura dan cendrung tanpa kavitas

Swaminathan S Narendran G Menon PA Padmapriyadarsini C Arunkumar N Sudharshanam NM et al Impact of HIV infection on radiographic features in patients with pulmonary tuberculosis Indian J Chest Dis Allied Sci 200749133ndash6Angthong W Varavithya V Angthong C Leelasithorn V NayokTH N ThaniTH P Comparative study of Pre-and-Post Treatment Radiographic Features in Pulmonary Tuberculosis Patients with and without HIV infection ECR 2011 C-0038Ravi N Nagaraj B R Singh B K Kumar S A study of various chest radiological manifestations of pulmonary tuberculosis in both human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients in south Indian population West African Journal of Radiology 201724(1)14-19

Laboratorium diagnostikMikroskopis sputum BTA

bull Paling sederhana

bull Murah

bull Cepat hasil

bull Spesifik

bull Butuh jumlah kuman banyak

bull Sensitivitasnya pada HIV+ 48 - 54

bull Sensitivitas menurun lagi apabila pasien HIV disertai dengan infeksi paru lain

Hopewell P Pai M Maher D Uplekar M Raviglione MC International standards for tuberculosis care Lancet Infect Dis 20066710ndash25 Cattamanchi A Dowdy DW Davis JL Worodria W Yoo S Joloba M et al Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis BMC Infect Dis 2009953 Keflie TS Ameni G Microscopic examination and smear negative pulmonary tuberculosis in Ethiopia Pan Afr Med J 201419162 Published 2014 Oct 16

Laboratorium diagnostik

Biakan BTA

bull Biakan untuk Mtb sangat lebih sensitive dibanding dengan BTA mikroskopis dan merupakan standar yang dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis TB pada infeksi HIV

bull Masa inkubasi yang lama (6 ndash 8 minggu)

bull Biakan juga dapat mengetahui strainmikobakterium dan sentivivitas obat

Padmapriyadarsini C Narendran G and Swaminathan S Diagnosis amp treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients Indian J Med Res 2011 Dec 134(6) 850ndash865Vittor A Y Garland J M Gilman R H Molecular Diagnosis of TB in the HIV Positive Population State-of-the-Art Review Annals of Global Health Volume 80 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 476-485

Laboratorium diagnostik

Molekuler

bull Diagnosis molekuler memberikan hasil cepat dan sangat akurat dibandingkan dengan pengecatan dahak mikroskopik

bull Tes molekuler seperti XpertregMTBRIF adalah alternatif pemeriksaan cepat dibandingkan biakan

bull Dianjurkan oleh WHO

bull Pada pasien HIV-positif sensitivitasnya 081 95 CI 073ndash087

Madico G Mpeirwe M White L Vinhas S Orr B et al (2016) Detection and Quantification of Mycobacterium tuberculosis in the Sputum of Culture-Negative HIV-infected Pulmonary Tuberculosis Suspects A Proof-of-Concept Study PLOS ONE 11(7) e0158371WHO Xpert MTBRIF implementation manual Technical and operational lsquohow-torsquo practical considerations WHOHTMTB20141Li S Liu B Peng M et al Diagnostic accuracy of Xpert MTBRIF for tuberculosis detection in different regions with different endemic burden A systematic review and meta-analysis PLoSOne 201712(7)e0180725

Diagnosis TB pada ko-infeksi TB-HIV

TB paru danatau EP kasusbaruulangan terkonfirmasi

bakteriologisklinis non-RORO ko-morbid (infeksi HIV)

Pengobatan TB HIV

bull Prinsipnya sama dengan terapi TB umumnya

bull Pengobatan TB adalah prioritas

bull Rejimen harus termasuk R dan H

bull Durasi terapi 6 bulan

bull ARV bisa untuk menurunkan angka kekambuhan TB

bull Memulai ARV tidak lebih dari 8 minggu

bull Terapi TB tanpa ARV hasil pengobatan suboptimal

Manosuthi W Wiboonchutikul S and Sungkanuparph S Integrated therapy for HIV and tuberculosis AIDS Res Ther (2016) 1322 DOI 101186s12981-016-0106-yFry S H L Barnabas S L and Cotton M F Tuberculosis and HIVmdashAn Update on the ldquoCursed Duetrdquo in Children Front Pediatr 25 April 2019 | httpsdoiorg103389fped201900159

Memulai terapi HIV atau TB

bull Mengambil keputusan terapi mempertimbangkan

bull Apakah ada gejala dan apakah sakitnya denganTB atau infeksi oportunistik terkait HIV

bull Apakah telah mendapat terapi TB atau infeksiHIV

bull Obat apa yang tersedia untuk terapi infeksi HIV dan juga TB bila pasien belum mendapakanterapi

bull Bila membutuhkan terapi untuk HIV dan TB adakah petugas yang berpengalaman danatauada guideline untuk ini

Ketersediaan terapi ARV dan OAT bersama

bull Terapi ARV dan OAT pada waktu yang samamelibatkan beberapa kesulitanbull Toksisitas obat kumulatifbull Interaksi obat-obatbull Jumlah pil yang banyakbull IRIS

Memulai terapi ARV dan OATbull Mulai terapi OAT dan ARV (dikelola secara

Bersamaan)

bull Guideline rekomendasi WHObull CD4 lt200 mm3 mulai ARV antara 2 dan 8 minggu

setelah mulai OAT

bull CD4 lt50 selmm3 ARV mulai dalam 2 minggu jangangt4 minggu lebih sering terjadi IRIS bila ARV dimulailebih awal

bull Drug-resistant TB (TB RO)

bull Kematian TB-MDR dan TB-XDR sangat tinggi

bull Belum ada kepastian kapan waktu optimal

bull Manajemen TB RO dan HIV adalah kompleks

Memulai terapi ARV dan OAT

bull Pasien dengan TB meningitis bull Sering dikaitkan dengan komplikasi berat

dan angka kematian tinggibull Lebih tinggi kejadian tidak diinginkan (KTD)

pada TB meningitis yang segera diberikanARV dibanding dengan yang ditunda

bull Harus hati-hati bila memulai ARV lebih awal

bull dan RIF

Standar terapi OAT pada HIV+

bull HRZE

bull Durasi 6 bulan

bull Fase awal 2 bulan HRZE

bull Fase lanjutan 4 bulan HR

Kombinasi ARV dosis tetap emtricitabine tenofovir efavirenz

bull Cukup aman dan

bull Efektif sebagai ARV pada TB HIV

Semvua HH Kibiki GS AtriplaRanti-TB combination in TBHIV patients Drug in focus BMC Res Notes 20114511 Published 2011 Nov 24 doi1011861756-0500-4-511

Page 34: I MADE BAGIADA DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS ... I Made Bagiada... · Skrining TB pada pasien CKD •Memiliki 2 tujuan: •Mendeteksi TB asimptomatik atau simptomatik minimal

Terapi TB post transplantasi ginjal

bull Fase awal terapi 3 bulan bull HZRE (75 kasus) dan

bull HZME (25 kasus)

bull Fase lanjutanbull RH (75)

bull HE (25)

bull Lama terapi 6 ndash 18 bulan

bull Hepatotoksik 417 terjadi difase awal

bull Follow up setahun kreatinin tetap stabil

bull Angka kematian 167

Higuita L M S Nieto-Riacuteos J F Daguer-Gonzalez S et al Tuberculosis in renal transplant patients The experience of a single center in Medelliacuten-Colombia 2005-2013 J Bras Nefrol vol36 no4 Satildeo Paulo OctDec 2014 httpdxdoiorg1059350101-280020140073

Kapan waktu tepat OAT pasien HD

bull Masih jadi perdebaan

bull 4 ndash 6 jam sebelum HD memiliki keuntungan untukmengurangi toksisitas E dan Z namun terjadipengeluaran dini

bull Dosis postdialisis bisa DOT dan meningkatkankepatuhan risiko meningkatnya kadar obatdiantara jeda dialysis

bull Pemantauan kadar puncak (1 jam setelahpemberian dosis) etambutol dan aminoglikosidawajib dilakukan

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT pada Transplantasi Ginjal

bull Dosis dan durasi standar untuk HRZE

bull Mungkin perlu modifikasi sampai fungsi ginjal normal

bull Ethambutol dapat diganti dengan Moxifloxacin

bull Rifampicin Hepatic enzyme inducer - risiko penolakan cangkok

bull Dosis penyesuaian untuk Cyclosporin TacrolimusMycofenolate

bull Dobel dosis steroid

Myall K and Milburn H J An update on the management of latent tuberculosis infection and active disease in patients with chronic kidney disease Pol Arch Intern Med 2017 127 (10) 681-686 doi1020452pamw4093

OAT lini II untuk TB RObull Fluoroquinolone ofloxacin dan ciprofloxacin juga

tergantung pada pembersihan ginjal dan dosis harus dikurangi

bull Fluoroquinolon lainnya menjalani beberapa tingkat pembersihan ginjal yang bervariasi dari obat ke obat

bull Levofloxacin menjalani pembersihan ginjal lebih besar dari moxifloxacin

bull Fluoroquinolones menurunkan metabolisme ciclosporin A dan menggantikannya dari bentuk terikat sehingga meningkatkan toksisitasnya

Cycloserinebull Hingga 70 cycloserine diekskresikan oleh ginjal

dan 56 dikeluarkan oleh hemodialisis

bull Mengingat efek samping neurologis dan psikiatri terkait dosis hingga 50 pasien diperlukanpenyesuaian dosis pada penyakit ginjal

bull ATS merekomendasikan peningkatan interval dosis dan menyarankan 250 mg sekali sehari atau lebih disukai 500 mg 3 kali minggu

bull Harus diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari dosis untuk neurotoksisitas

Para-amino salicylic acid (PAS)bull PAS (63) dibersihkan oleh hemodialisis tetapi

metabolitnya asetil-PAS secara substansialdihilangkan

bull 8-12 g hari dalam dua atau tiga dosis terbagi duakali cukup

bull Ethionamide prothionamide tidak dibersihkanoleh ginjal dan juga tidak dikeluarkan oleh hemodialisis jadi tidak diperlukan penyesuaiandosis

bull 15 hingga 20 mg kg hari (maksimum 1g biasanya 500 hingga 750 mg) dalam dosis hariantunggal atau dua dosis terbagi

Clofazimine amp Linezolid

Clofazimin

bull Dapat terakumulasi pada CKD dan menyebabkan kulit dan rambut berubah warna fotosensitivitas dan masalah mata

bull Dosis pada CKD dan menjalani HD tiga kali seminggu

Linezolid

bull Penggunaan gt28 hari meningkatkan insiden gangguan hematologi dan neuropati optik menjadi sulit pada TB CKD

bull Linezolid adalah inhibitor monoamine oxidase non-selektif reversibel dan pasien harus menghindari makan makanan kaya tyramine seperti keju dan produk yang mengandung ragi

bull Dosis normal adalah 600 mg setiap 12 jam

TB DM

Pendahuluan

bull TB IS THE SHADOW OF DM

bull Sudah lama dikenal tapi tidak dihiraukan

bull Dokter India Susruta (600 AD) rdquophthisisfrequently complicated diabetesrdquo

bull Autopsi pasien Diabetic pada th 1883 menunjukkan adanya TB

bull Kaitan antara DM dan TB telah dicatat oleh Avicenna (980 ndash 1027)

Pendahuluan

bull Sebelum era insulin diagnosis DM adalahkalimat mati

bull Penyebab utama kematian TB

bull Selama abad ke 20 pasien DM yang matibukan karena koma diabetikum sepertinyamati karena TB

bull DM terutama dengan control darah jelek menyebabkan imunokompromised relative dapat terjadi reaktivasi TB

DM meningkatkan kejadian TB

bull Mekanisme bull Langsung terkait dengan hiperglikemia

dan insulinopenia seluler dan bull Tidak langsung pada makrofag dan fungui

limfosit terutama menurunkan kemampuan fagositosis organisme

bull Menghasilkan asidosis jaringan local dan imbalans elektrolit yang menggangu repair

DM meningkatkan kejadian TB bull Gangguan metabolisme KH

bull Akibat dari hipergli