Tatalaksana

Tujuan terapi

o mengontrol perdarahan

o mencegah perdarahan berulang

o mencegah komplikasi

o mengembalikan kekurangan zat besi dalam tubuh

o menjaga kesuburan.

Tatalaksana awal dari perdarahan akut adalah pemulihan kondisi hemodinamik dari ibu.

Pemberian estrogen dosis tinggi adalah tatalaksana yang sering dilakukan. Regimen estrogen

tersebut efektif di dalam menghentikan episode perdarahan. Bagaimanapun juga penyebab

perdarahan harus dicari dan dihentikan. Apabila pasien memiliki kontraindikasi untuk terapi

estrogen, maka penggunaan progesteron dianjurkan.

Untuk perdarahan disfungsional yang berlangsung dalam jangka waktu lama, terapi yang

diberikan tergantung dari status ovulasi pasien, usia, risiko kesehatan, dan pilihan

kontrasepsi. Kontrasepsi oral kombinasi dapat digunakan untuk terapinya. Pasien yang

menerima terapi hormonal sebaiknya dievaluasi 3 bulan setelah terapi diberikan, dan

kemudian 6 bulan untuk reevaluasi efek yang terjadi. Terapi operasi dapat disarankan untuk

kasus yang resisten terhadap terapi obat-obatan. Secara singkat langkah-langkah tersebut

dapat diuraikan sebagai berikut :

1. Perbaikan Keadaan Umum

Pada perdarahan yang banyak sering ditemukan keadaan umum yang buruk. Pada perdarahan

uterus disfungsional akut, anemia (Hb <8 g/dL) yang terjadi harus segera diatasi dengan

transfusi darah. Pada perdarahan uterus disfungsional kronis keadaan anemia ringan

seringkali dapat diatasi dengan diberikan sediaan besi, sedangkan anemia berat

membutuhkan transfusi darah

2. Penghentian Pendarahan

Hormon Steroid Seks

o Estrogen

Dipakai pada perdarahan uterus disfungsional untuk menghentikan perdarahan

karena memiliki berbagai khasiat yaitu healing effect, pembentukan mukopolisakarida

pada dinding pembuluh darah, vasokonstriksi (karena merangsang prostaglandin),

meningkatkan pembentukan thrombin dan fibrin. Dosis pemberian estrogen pada

perdarahan uterus disfungsional adalah 25 mg IV setiap 4-6 jam untuk 24 jam diikuti

dengan oral terapi yaitu 1 tablet perhari selama 5-7 hari (untuk semua produk estrogen

dengan kandungan ≤ 35 mg ethynil estradiol).

o Progestin

Berbagai jenis progestin sintetik telah dilaporkan dapat menghentikan perdarahan.

Beberapa sedian tersebut antara lain noretisteron, MPA, megestrol asetat,

dihidrogesteron dan linestrenol. Noretisteron dapat menghentikan perdarahan setelah 24-

48 jam dengan dosis 20-30 mg/hari, medroksiprogesteron asetat dengan dosis 10-20

mg/hari selama 10 hari, megestrol asetat dengan didrogesteron dengan dosis 10-20

mg/hari selama 10 hari, serta linestrenol dengan dosis 15 mg/hari selama 10 hari.

o Androgen                                                                                  

Merupakan pilihan lain bagi penderita yang tak cocok dengan estrogen dan

progesteron. Sediaan yang dapat dipakai antara lain adalah isoksasol (danazol) dan metil

testosteron (danazol merupakan suatu turunan 17-α-etinil-testosteron). Dosis yang

diberikan adalah 200 mg/hari selama 12 minggu. Perlu diingat bahwa pemakaian jangka

panjang sediaan androgen akan berakibat maskulinisasi.

Penghambat sintesis prostaglandin.

Pada peristiwa perdarahan, prostaglandin penting peranannya pada vaskularisasi

endometrium. Dalam hal ini PgE2 dan PgF2α meningkat secara bermakna. Dengan dasar itu,

penghambat sintesis prostaglandin atau obat anti inflamasi non steroid telah dipakai untuk

pengobatan perdarahan uterus disfungsional, terutama perdarahan uterus disfungsional

anovulatorik. Untuk itu asam mefenamat dan naproksen seringkali dipakai dosis 3 x 500 mg/hari

selama 3-5 hari atau ethamsylate 500 mg 4 kali sehari terbukti mampu mengurangi perdarahan.

Antifibrinolitik

Sistem pembekuan darah juga ikut berperan secara lokal pada perdarahan uterus

disfungsional. Peran ini tampil melalui aktivitas fibrinolitik yang diakibatkan oleh kerja

enzimatik. Proses ini berfungsi sebagai mekanisme pertahanan dasar untuk mengatasi

penumpukan fibrin. Unsur utama pada system fibrinolitik itu adalah plasminogen, yang bila

diaktifkan akan mengeluarkan protease plasmin. Enzim tersebut akan menghambat aktivasi

palsminogen menjadi plasmin, sehingga proses fibrinolisis akhirnya akan terhambat pula.

Sediaan yang ada untuk keperluan ini adalah asam amino kaproat (dosis yang diberikan adalah 4

x 1-1,5 gr/hari selama 4-7 hari)

Operatif

Jenis pengobatan ini mencakup: dilatasi dan kuretase, ablasi laser dan histerektomi. Dilatasi

dan kuretase merupakan tahap yang ringan dari jenis pengobatan operatif pada perdarahan uterus

disfungsional. Tujuan pokok dari kuretase pada perdarahan uterus disfungsional adalah untuk

diagnostik, terutama pada umur diatas 35 tahun atau perimenopause. Hal ini berhubungan

dengan meningkatnya frekuensi keganasan pada usia tersebut. Tindakan ini dapat menghentikan

perdarahan karena menghilangkan daerah nekrotik pada endometrium. Ternyata dengan cara

tersebut perdarahan akut berhasil dihentikan pada 40-60% kasus. Namun demikian tindakan

kuretase pada perdarahan uterus disfungsional masih diperdebatkan, karena yang diselesaikan

hanyalah masalah pada organ sasaran tanpa menghilangkan kausa. Oleh karena itu kemungkinan

kambuhnya cukup tinggi (30-40%) sehingga acapkali diperlukan kuretase berulang. Beberapa

ahli bahkan tidak menganjurkan kuretase sebagai pilihan utama untuk menghentikan perdarahan

pada perdarahan uterus disfungsional, kecuali jika pengobatan hormonal gagal menghentikan

perdarahan.

Pada ablasi endometrium dengan laser ketiga lapisan endometrium diablasikan dengan cara

vaporasi neodymium YAG laser. Endometrium akan hilang permanen, sehingga penderita akan

mengalami henti haid yang permanen pula. Cara ini dipilih untuk penderita yang punya

kontraindikasi pembedahan dan tampak cukup efektif sebagai pilihan lain dari histerektomi,

tetapi bukan sebagai pengganti histerektomi

Tindakan histerektomi pada penderita perdarahan uterus disfungsional harus memperhatikan

usia dan paritas penderita. Pada penderita muda tindakan ini merupakan pilihan terakhir.

Sebaliknya pada penderita perimenopause atau menopause, histerektomi harus dipertimbangkan

bagi semua kasus perdarahan yang menetap atau berulang. Selain itu histerektomi juga dilakukan

untuk perdarahan uterus disfungsional dengan gambaran histologis endometrium hiperplasia

atipik dan kegagalan pengobatan hormonal maupun dilatasi dan kuretase. Histerektomi

mempunyai tingkat mortalitas 6/ 10.000 operasi. Satu penelitian menemukan bahwa histerektomi

berhubungan dengan tingkat morbiditas dan membutuhkan waktu penyembuhan yang lebih lama

dibanding ablasi endometrium. Beberapa studi sebelumnya menemukan bahwa fungsi seksual

meningkat setelah histerektomi dimana terdapat peningkatan aktifitas seksual. Histerektomi

merupakan metode popular untuk mengatasi perdarahan uterus disfungsional, terutama di

negara-negara industri

3. Mengembalikan keseimbangan fungsi hormon reproduksi

Usaha ini meliputi pengembalian siklus haid abnormal menjadi normal, pengubahan siklus

anovulatorik menjadi ovulatorik atau perbaikan suasana sehingga terpenuhi persyaratan untuk

pemicuan ovulasi.

o Siklus ovulatorik

Perdarahan uterus disfungsional ovulatorik secara klinis tampil sebagai polimenorea,

oligomenorea, menoragia dan perdarahan pertengahan siklus, perdarahan bercak prahaid atau

pasca haid. Perdarahan pertengahan siklus diatasi dengan estrogen konjugasi 0,625-1,25 mg/hari

atau etinilestradiol 50 mikrogram/ hari dari hari ke 10 hingga hari ke 15. Perdarahan bercak

prahaid diobati dengan progesteron (medroksi progestron asetat atau didrogestron) dengan dosis

10 mg/hari dari hari ke 17 hingga hari ke 26. Beberapa penulis menggunakan progesteron dan

estrogen pada polimenorea dan menoragia dengan dosis yang sesuai dengan kontrasepsi oral,

mulai hari ke 5 hingga hari ke 25 siklus haid.8

o Siklus anovulatorik

Perdarahan uterus disfungsional anovulatorik mempunyai dasar kelainan kekurangan

progesteron. Oleh karena itu pengobatan untuk mengembalikan fungsi hormon reproduksi

dilakukan dengan pemberian progesteron, seperti medroksi progesterone asetat dengan dosis 10-

20 mg/hari mulai hari ke 16-25 siklus haid. Dapat pula digunakan didrogesteron dengan dosis

10-20 mg/hari dari hari 16-25 siklus haid, linestrenol dengan dosis 5-15 mg/hari selama 10 hari

mulai hari hari ke 16-25 siklus haid. Pengobatan hormonal ini diberikan untuk 3 siklus haid. Jika

gagal setelah pemberian 3 siklus dan ovulasi tetap tak terjadi, dilakukan pemicuan ovulasi. Pada

penderita yang tidak menginginkan anak keadaan ini diatur dengan penambahan estrogen dosis

0,625-1,25 mg/hari atau kontrasepsi oral selama 10 hari, dari hari ke 5 sampai hari ke 25.8

Penanganan terapi berdasarkan usia

PUD pada Usia Perimenarche

Pada usia perimenarche (rata-rata 11 tahun ) hingga memasuki usia reproduksi , berlangsung

sampai 3- 5 tahun setelah menarche dan ditandai dengan siklus yang tidak teratur baik lama

maupun jumlah darahnya.

Pada keadaan yang tidak akut dapat diberikan antiprostaglandin, antiinflamasi nonsteroid

(NSAID), atau asam traneksamat. Pemberian tablet estrogen – progesteron kombinasi,

atau tablet progesterone saja maupun analog GnRH (agonis atau antagonis) hanya bila

tidak ada perbaikan.

Pada keadaan akut, dimana Hb sampai <8 gr%, maka pasien harus :

o Dirawat dan diberikan transfusi darah.

o Untuk mengurangi perdarahan diberikan sediaan :

Estrogen- progesterone kombinasi, misalnya 17β estradiol 2x2 mg, atau

Estrogen equin konjugasi 2x1.25 mg, atau

Estropipete 1x 1,25 mg dikombinasikan dengan noretisteron asetat 2x5 mg ;atau

Medroksiprogesteron asetat (MPA) 2x10 mg, atau juga dapat diberikan

normegestrol asetat 2x5 mg dan cukup diberikan selama 3 hari

Bila perdarahan akut telah berkurang atau selesai , lakukan pengaturan siklus, dengan pemberian

tablet progesterone pada hari 16-25 selama 3 bulan. MPA atau didrogesterone (10mg/ hari)

sedangnkan noretisterone 5mg/ hari.

PUD pada Usia Reproduksi

Pada usia ini dapat terjadi siklus yang berovulasi (65%) dan terdapat siklus yang tidak

berovulasi. Pada keadaan akut penanganan sama seperti PUD pada usia perimenarche .

Pada PUD dengan siklus yang berovulasi umumnya lebih ringan dan jarang hingga akut.

PUD yang terjadi paling sering berupa perdarahan bercak (spotting) pada pertengahan

siklus. Pengobatan dapat diberikan berupa :

o 17-β estradiol 1x2 mg, atau estrogen equin konjugasi 1x1,25 mg, atau

estropipete 1x1,25 mg, dari hari ke 10-15 siklus haid

o Pada perdarahan bercak prahaid dapat diberikan MPA 1x10 mg, atau

didrogesteron 1x10 mg, atau Noretisteron asetat 1x5 mg; atau juga Normegestrol

asetat 1x5 mg yang diberikan mulai hari 16-25 siklus.

o Pada perdarahban bercak pascahaid dapat diberikan 17-β estradiol 1x 2mg, atau

estrogen equin konjugasi 1x 1,25 mg, atau estropipete 1x 1,25 mg yang

diberikan mulai hari 2- 8 siklus haid.

PUD pada usia perimenopause

Perimenopause atau usia antara masa pramenopause dan pascamenopause, yaitu sekitar

menopause (usia 40-50 tahun). PUD ini hampir 95% terjadi siklus yang tidak berovulasi (folikel

persisten). Sehingga setiap perdarahan atau gangguan haid yang terjadi pada usia perimenopause

harus dipikirkan adanaya keganasan pada endometrium.

Pada keadaan tidak akut pasien dipersiapkan untuk dilakukan tindakan D & C (Dilatasi

dan kuretase). Perubahan pada endometrium juga dapat dilihat dengan USG. Bila ditemukan

ketebalan endometrium lebih dari 5 mm berarti telah terjadi hiperplasia endometrium.

Jika hasil pemeriksaan patologi anatomi menggambarkan suatu hiperplasia kistikm atau

hiperplasia adenomatosa, maka pertama kali dapat dicoba pemberian progesteron seperti MPA

dengan dosis 3x10 mg / hari selama 6 bulan, atau dapat juga diberikan depo

medroksiprogesterone asetat (DPMA)

Bila ketebalan endometrium kurang dari 6 mm dapat langsung diberikan kombinasi estrogen-

progesteron, seperti estrogen equin konyugasi 1x0,3 mg , atau 17-β estradiol 1x2 mg + MPA

1x10 mg yang dibekian secara berkelanjutan selama 6 bulan. Bila tidak ada perbaikan, maka

perlu dilakukan tindakan D&C . dan pengobatan selanjutnya bergantung pada hasil patologi

anatomi yang diperoleh. Namun pasien dengan faktor risiko kanker endometrium seperti

kegemukan, DM, dan hipertensi sebaiknya tetap dilakukak D&C , meskipun ketebalan

endometrium <5 mm.

Berdasarkan banyaknya perdarahan

Jika Perdarahan Uterus Disfungsional telah ditegakkan dan perdarahannya tidak banyak serta

tidak terdapat diskrasia perdarahan, dapat dilakukan observasi tanpa melakukan intervensi

terlebih dahulu.

Apabila pasien mengalami perdarahan sedang , pasien dapat diberikan :

o Kontrasepsi Oral Estrogen dosis tinggi selama 3 minggu atau

o Regimen 3-4 pil kontrasepsi oral dosis rendah per hari selama 1 minggu

kemudian diikuti dengan penurunan ke dosis lazim sampai 3 minggu.

Apabila pasien mengalami perdarahan berat :

o Pasien perlu dirawat di rumah sakit, tirah baring.

o Diberikan suntikan estradiol valerate (10mg) dan hydroxyprogesterone

caproate (500 mg) intramuskular ; atau

o Conjugated estrogens (25 mg) intravena atau intramuskular.

o Berikan preparat besi untuk mencegah anemia

Untuk mencegah kekambuhan perlu diberikan kontrasepsi oral siklik selama 2-3 bulan

atau dapat dilakukan induksi mentruasi setiap 2-3 bulan dengan 10 mg hydroxyprogesterone

acetate oral, 1-2 kali per hari selama 10 hari .

Jika pemberian terapi hormon gagal mengontrol perdarahan uterus, perlu dilakukan

evaluasi dan pemeriksaan biopsi endometrium, histeroskopi, atau dilatasi dan kuretase untuk

diagnosis lebih lanjut dan terapi.