Beberapa hal yang perlu di ketahui sebelum mengkoding penyakit

Pendahuluan

ICD 10 CMSeorang pengkoder  dibutuhkan keahlian dan wawasan dalam pengkodean penyakit,kesalahan pengkodean harus bisa dicegah seminimal mungkin selain karena dapat menyebabkan kerugian pada instansi rumah sakit,juga karena akibat dari kesalahan pengkodean dapat menyebabkan kerugian bagi pasien dan petugas medis yang terkait.Dalam artikel ini akan di jabarkan dasar-dasar menguasai koding yaitu sebagai berikut :

1. Dasar dan Syarat UMUM tata cara mengkoding penyakit  :

1.1 Memahami Penggunaan ICD 10

Seorang koder tak akan terlepas dari namanya ICD  dimana ICD akan menjadi sahabat dekat sang koder dalam melakukan tugasnya,selain memahami penggunaan ICD seorang koder juga harus mengikuti perkembangan ICD  dari hari kehari,karena ICD terus berkembang sesuai dengan perkembangan ilmu kedokteran.

1.2 Kualifikasi PendidikanSeorang koder minimal D3 Rekam Medis,jikalau sebuah instansi kekurangan tenaga kualifikasi rekam medis,maka alternatife harus dari kualifikasi pendidikan kesehatan yang memiliki pengalaman koding,dan pernah terlibat dalam pelatihan resmi koding dan penggunaan ICD.

1.3 Wawasaan Terminologi Medis.

Seorang koder tentu terlibat dengan berbagai istilah penyakit yang ada pada berkas rekam medis,akurasi diagnosa seorang dokter akan lebih valid bila seorang koder mampu mentranformasinya ke kode yang sesuai ,jadi seorang koder setidaknya harus memiliki wawasan terminology medis dan terminology penyakit.

2. Syarat Khusus tata cara mengkoding penyakit :

1.     Pemahaman Struktur ICD 10 yang terdiri dari ICD 10 Volume 1 dan Volume 3 dan menguasai guideline dari ICD 10 Volume 2.

2.       Memahami runtutan cara mencari kode penyakit yang di perlukan .2.1   Baca dan pelajari isi buku manual/pedoman koding ICD10 volume 2 : dimana dalam

volume 2 terdapat petunjuk penggunaan ICD 10 vol 1 dan 3.2.2   Dalam ICD 10 vol 2 terdapat penjelasan ICD 10 Volume 1 atau tabular list antara

lain :a.       Istilah Inklusi ( how to use inclusion terms )b.      Istilah Eksklusi ( how to use exclusion terms )c.       Glosari Deskripsi ( how to use Glossary Descriptions)d.      Konvensi kode petunjuk spesifik kode/kode dagger dan asterisk ( how to use the

“dagger (†) dan asterisk (*)) kode ini disebut two code for certain conditions e.      Pilihan Lain untuk kode tambahan ( how to use other optional dual coding ) dimana

kode-kode tambahan selain asterisk dan dagger digunakan pada bab-bab khusus.f.        Kode dalam kurung ( ) ( how to use Parentheses )g.       Kode tanda kurung persegi [] ( how to use square brackets )h.      Penggunaan kolon “:” /titik 2 ( how to use colon ) colon  ini untuk memperjelas sebuah

istilah  yang membutuhkan kata tambahan yang digunakan untuk melengkapi istilah tersebut ,apakah termaksud atau tidak termaksud sehingga dengan tambahan kata lain yang merujuk ke istilah ,maka istilah yang di dapat  itu bisa lebih spesifik sesuai diagnose  ,misalnya kode k36 tentang appenditics : maka ada petunjuk other appenditics dengan di bawahnya terdapat daftar kata/istilah tambahan – cronic appenditics – recurrent appenditics.

i.        Kode kurawal “}” (  how to use brace } ).j.        NEC / Not Other Classified ( how to use NEC )k.       NOS /Not Otherwise Spesified ( how to use NOS)l.        DaN / “AND” ( how to use AND in Title )m.    Poin Dash “-“ ( how to use Point Dash )n.      Kode batasan untuk jenis kelamin ( How to use categories limited one sex ) o.      Kategori  kode Squel ( how to use  sequelae categories )p.      How to use postprocedural disorders2.3   Cara pengunaan ICD 10 Volume 3 ( how to use icd 10 volume 3 or Alphabetical Index )a.       Cara menggunakan Struktur ( how to use structure )b.      Cara menggunakan kode number ( how to use code numbers)c.       Cara menggunakan istilah konvensi ( how to use conventions )d.      Cara menggunakan tanda kurung ( sama dengan icd 10 volume 1)e.      Cara menggunakan NEC ( how to use NEC )f.        Cara menggunakan rujukan silang  ( how to use cross-references )2.4   Dasar Paduan Koding.Aturan dan tata cara kode mortalitas dan morbiditas ( mortality and morbidity coding )Wawasan penentuan Lead Term ,seorang koder harus memahami lead term setiap istilah

penyakit.Kontrol setiap pengkodean apakah sudah sesuai dengan diagnose,yang tentunya seorang koder

tidak melewatkan semua petunjuk yang ada pada point 2 di atas.

Sumber  : -          who ICD 10 2005-          Buku Panduan Penentuan kode penyakit penyebab kematian menurut icd

10 ,Depkes ,WHO , juni 2008-          ICD 10 Volume 2,Intruction Manual ,WHO 2005

Koding

1. Translasi dari suatu diagnosis, prosedur, jasa maupun pelayanan ke dalam kode numerik dan/atau alfanumerik untuk tujuan pelaporan statistik dan reimbursement.2. Membutuhkan pengetahuan tentang terminologi medis menyangkut diagnosis, dan prosedur untuk dapat mengalokasikan kode secara akurat 

Prosedur Koding

1.  Persiapan koding :

Alat bantu koding (Buku ICD-10 Vol.1 & 3, Kamus kedokteran/ Bhs Inggris)

Dokumen Rekam Medis (RM) lengkap (post-assembled)

2.  Analisis dokumen RM untuk menentukan item yang harus di-kode 3.  Koding

Analisis Dokumen Rekam Medis

Tujuan : agar kode terpilih dapat merepresentasikan dengan tepat diagnosis Bagian RM yang dianalisis :

Resume (Anamnesis, Pem. Fisik, Diagnosis, Terapi, Follow-up) Pemeriksaan Penunjang (Patologi Klinik, Patologi Anatomi, Radiologi,

dll) Laporan lain (Operasi, Fisioterapi, dll) 

Pedoman Sederhana Dalam Koding

Identifikasi tipe pernyataan yang akan di-kode Lihat lead term à  Vol 3 Baca seksama & ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah lead

term Baca istilah yg terdapat dlm tanda kurung     “( )” sesudah lead term Ikuti secara hati-hati setiap ‘cross -references’ dan perhatikan ‘see’

& ‘see-also’ yg ada dlm indeks Lihat daftar tabulasi (Vol.1) untuk melihat kode yg paling tepat. Bila

ada .- à cari karakter ke-4 Ikuti ‘inclusion’ dan ‘exclusion’à Kode

Penggunaan  Volume 3 (Alphabetical Index)

Perhatikan struktur diagnosis à lead term Tentukan penggolongan lead term dalam bagian yg sesuai (Vol.3) Perhatikan catatan & cross-reference  (Vol.3)

Apakah Lead term  ?

Lead Term atau Main Term adalah kata kunci yang menjadi acuan pencarian kode pada indeks alfabetik.Di Indeks à dicetak tebal di sisi kiri Merupakan masalah (diagnosis, cedera, dll) utama pada pasien. 

Berbagai kata standar yang dapat digunakan sebagai ‘lead term’

Assault (=homicidal) à Sect. II Complication Disease Delivery Examination Fracture Infection Injury Labour/labor Pregnancy Sequellae  Eponym

Letak Anatomik bukan ‘lead term’

Jika kita tetap menjadikan letak anatomik sebagai ‘lead term’ maka akan muncul istilah  ‘see condition’ yang berarti coder harus merujuk pada kondisi si pasien dan bukan letak anatomiknya.

Indeks alfabetik telah disusun sedemikian sehingga coder dapat mengalokasikan kode yang tepat dengan mencari lead term dari berbagai istilah yang berbeda 

Lead Term

Contoh :  ‘Congestive Heart Failure’ akan dapat dirujuk menggunakan istilah ‘congestive’ ataupun ‘failure’ dan menemukan kode yang sama yaitu  I50.0

Di bawah lead term akan disusun (list) sub term – sub term yang menjelaskan kondisi pasien lebih jauh. Umumnya berisikan ;

Etiology (causa) Lokasi /site anatomik Tipe kelainan/penyakit Keterangan lebih lanjut ttg penyakitnya 

Perhatikan Tanda Baca

Inclusion term (includes) Exclusion term (excludes) Glossary descriptions Tanda kurung/ Parentheses (    ) Kurung besar/ Square brackets [  ] NOS (Not Otherwise Specified) NEC (Not Elsewhere Classified) And & Point Dash (.-) Notes  (Catatan Khusus) Cross references ; See .. Dan See also …