Tali Pusat Menumbung

Tali Pusat Menumbung adalah keadaan tali pusat ada di samping atau di bawah bagian

terbawah janin. Meskipun merupakan komplikasi yang jarang – kurang dari 1 persen (0.3 sampai 0.6 persen) – tetapi artinya besar sekali oleh karena angka kematian janin yang tinggi dan bahaya untuk ibu bertambah besar akibat tindakan operatif yang digunakan dalam penanganannya.

Penekanan tali pusat antara bagian terbawah janin dengan panggul ibu mengurangi atau menghentikan aliran darah ke janin dan bila tidak dikoreksi akan menyebabkan kematian bayi.

KLASIFIKASI TALI PUSAT MENUMBUNGPresentasi tali pusat. Ketuban utuh.Tali pusat menumbung. Ketuban pecah. Tali pusat menempati salah satu dari tiga kedudukan:1. Terletak di samping bagian terbawah janin di PAP. Penumbungan yang tidak begitu nyata seperti ini lebih sering dari yang umumnya diduga. Keadaan ini dapat menyebabkan kematian bayi dalam persalinan tanpa meninggalkan bukti-bukti sedikitpun pada persalinan per vaginam.2. Turun ke vagina.3. Melewati introitus dan ke luar dari vagina.

ETIOLOGIBila bagian terbawah janin tidak menutup dan mengisi PAP dengan sempurna maka ada bahaya terjadinya tali pusat menumbung. Risikonya lebih besar pada presentasi majemuk dan bila ketuban pecah.

Etiologi fetal1. Presentasi abnormal: Presentasi abnormal terdapat pada hampir setengah kasus-kasus tali pusat menumbung. Oleh karena 95 persen presentasi adalah kepala. sebagian besar tali pusat menumbung terjadi pada presentasi kepala. Meskipun demikian insidensi relatif yang paling tinggi berturut-turut adalah sebagai berikut: (1) letak lintang; (2) presentasi bokong. terutama bokong kaki; dan (3) presentasi kepala.2. Prematuritas. Dua faktor memainkan peranan dalam kegagalan untuk mengisi PAP: (1) bagian terbawah yang kecil, dan (2) seringnya kedudukan abnormal pada persalinan prematur. Kematian janin tinggi. Salah satu sebabnya adalah karena bayi yang kecil tidak tahan terhadap trauma dan anoksia. Sebab yang lain adalah keengganan melakukan ope-rasi besar pada ibu jika kemungkinan untuk menyelamatkan bayinya hampir tidak ada.3. Kehamilan ganda. Faktor-faktor yang berpengaruh di sini meliputi gangguin adaptasi, frekuensi presentasi abnormal yang lebih besar, insidensi hydramnion yang tinggi, dan pecahnya ketuban anak kedua selagi masih tinggi.4. Hydramnion. Ketika ketuban pecah, sejumlah besar cairan mengalir ke luar dan tali pusat hanyut ke bawah.

Etiologi maternal dan obstetrik1. Disproporsi kepala panggul: Disproporsi antara panggul dan bayi menyebabkan kepala tidak

dapat turun dan pecahnya ketuban dapat diikuti tali pusat menumbung.2. Bagian terendah yang tinggi: Tertundanya penurunan kepala untuk sementara dapat terjadi meskipun panggul normal, terutama pada multipara. Bila pada saat ini ketuban pecah maka tali pusat dapat turun ke bawah.

Etiologi dari tali pusat dan plasenta1. Tali pusat yang panjang: Semakin panjang tali pusat maka semakin mudah menumbung.2. Placenta letak rendah: Jika plasenta terletak dekat cervix maka ia akan menghalangi penurunan bagian terendah. Di samping itu insersi tali pusat lebih dekat cervix.

Etiologi iatrogenik:Sepertiga kali pusat menumbung terjadi selama tindakan obstetrik.1. Pemecahan ketuban secara artifisial. Bila kepala masih tinggi, atau bila ada presentasiabnormal maka pemecahan ketuban dapat diikuti dengan tali pusat menumbung.2. Pembebasan kepala dari PAP. Kepala dinaikkan ke atas panggul untuk mempermudah putaran paksi.3. Fleksi kepala yang semula dalam keadaan ekstensi.4. Versi ekstraksi.5. Pemasangan kantong (sekarang jarang dilakukan).

DIAGNOSIS TALI PUSAT MENUMBUNGDiagnosis tali pusat menumbung dibuat dengan dua cara: (1) melihat tali pusat di luar vulva, dan (2) meraba tali pusat pada pemeriksaan vaginal. Oleh karena kematian janin tinggi bila tali pusat sudah keluar melalui introitus, harus dicari cara-cara untuk dapat menegakkan diagnosis lebih awal.

PEMERIKSAAN VAGINAL Pemeriksaan vaginal harus dilakukan:1. Jika terjadi gawat janin yang tidak diketahui sebabnya. dan terutama jika bagian terbawah belum turun. Sayangnya mungkin gawat janin merupakan gejala yang akhir.2. Jika ketuban pecah dengan bagian terendah yang masih tinggi.3. Pada semua kasus malpresentasi pada waktu ketuban pecah.4. Jika bayinya jelas prematur.5. Pada kasus-kasus kembar.

PROGNOSISPersalinanPersalinan tidak terpengaruh oleh tali pusat menumbung.

IbuBahaya untuk ibu hanya apabila dilakukan tindakan traumatik untuk menyelamatkan bayi.

JaninKematian perinatal tak dikoreksi sekitar 35 persen. Harapan untuk bayi tergantung pada derajat dan lamanya kompresi tali pusat dan interval antara diagnosis dan kelahiran bayi. Nasib janin tergantung pada faktor-faktor sebagai berikut:

1. Semakin balk keadaan janin pada waktu diagnosis dibuat, semakin besar harapan hidupnya. Tali pusat yang berdenyut keras merupakan gejala yang balk dan sebaliknya tali pusat yang berdenyut lemah berarti tidak balk.2. Semakin cepat bayi dilahirkan setelah tali pusat turun ke bawah, semakin baik hasilnya.Penundaan lebih dari 30 menu memperbesar kematian janin empat kali.3. Janin yang lebih tua utnur kehamilannya lebih besar pula kemampuannya bertahan terhadap proses-proses traumatik.4. Semakin kurang trauma pada kelahiran bayi, semakin baik prognosis untuk ibu dan anak.5. Pembukaan cervix mungkin merupakan faktor yang terpenting. Jika pembukaan -Judah lengkap pada waktu diagnosis dibuat maka akan banyak bayi yang dapat diselamatkan. Semakin kecil pembukaan prognosisnya semakin jelek. Perkecualian untuk ini adalah jika dapat dilakukan sectio caesarea dengan segera. dalam hal mana prognosisnya sama baik atau lebih balk pada pembukaan cervix yang masih kecil.6. Kematian janin bertambah dengan semakin panjangnya interval antara pecahnya ketuban dan kelahiran bayi.

PENANGANAN TALI PUSAT MENUMBUNG

Tali pusat menumbung dibiarkan dan persalinan diteruskan pada keadaan-keadaan sebagai berikut:1. Bila janin sudah meninggal.2. Bila janin diketahui abnormal (mis. anencephalus).3. Bila janin masih sangat prematur sehingga tidak ada harapan untuk dapat hidup. Tidak ada gunanya memberikan risiko pada ibu.

Usaha-usaha untuk mengurangi kompresi tali pusat dan memperbaiki keadaan janin adalah sebagai berikut:1. Penolong memasukkan satu tangan ke dalam vagina dan mendorong bagian terendah ke atas menjauhi tali pusat. Pada waktu yang bersiumum dilakukan persiapan untuk menolong persalinan.2. Pasien diletakkan dalam sikap lutut-dada (knee chest) atau Trendelenburg, dengan pinggul di atas dan kepala di bawah.3. Diberikan oksigen dengan masker kepada ibu.4. Denyut jantung janin sering diperiksa dengan teliti.5. Dilakukan pemeriksaan vaginal untuk menentukan presentasi, pembukaan cervix, turunnya bagian terendah dan keadaan tali pusat.

Jika pembukaan sudah lengkap dilakukan usaha-usaha untuk pelbagai presentasi sebagai berikut:1. Presentasi kepala, kepala rendah di dalam panggul: Ekstraksi dengan forceps.2. Presentasi kepala, kepala tinggi: versi ekstraksi. Cara ini mengandung bahaya terjadinya ruptura uteri tetapi oleh karena ini merupakan usaha dalam keadaan putus asa untuk menyelamatkan anak maka risiko tersebut harus diambil.3. Presentasi bokong: Kedua kaki diturunkan dan bayi dilahirkan sebagai presentasi bokong kaki secepat mungkin.4. Letak lintang: Versi dalam menjadi presentasi kaki dan segera dilakukan ekstraksi.

Jika pembukaan belum lengkap dilakukan usaha-usaha sebagai berikut:1. Sectio caesarea merupakan pilihan utama selama bayinya cukup bulan dan dalam keadaan baik. Nasib bayi pada sectio caesarea jauh lebih baik dibanding kelahiran dengan cara lain. Bahaya untuk ibu juga sangat kurang dibanding dengan melahirkan bayi secara paksa pada pembukaan yang belum lengkap. Sementara dilakukan persiapan operasi.diadakan usaha-usaha untuk mengurangi kompresi tali pusat seperti tersebut di atas.2. Reposisi tali pusat dapat dicoba jika tidak dapat dikerjakan sectio caesarea. Tali pusat dihawa ke atas ke dalam uterus. sedang bagian terendah janin didorong ke bawah masuk panggul kemudian ditahan. Kadang-kadang reposisi tali pusat berhasil tetapi umumnya kita kehilangan banyak waktu yang berharga pada waktu melakukannya.3. Jika usaha ini tidak berhasil. pasien dipertahankan dalam posisi Trendelenburg dengan harpan tali pusat tidak tertekan sehingga bayi tetap dapat hidup sampai pembukaan menjadi cukup lebar untuk memungkinkan lahirnya bayi.4. Dilatasi cervix secara manual, insisi cervix, dan cara-cara lain untuk memaksakan pembukaan cervix tidak akan pernah dapat diterima. Keberhasilannya kecil sedang risiko untuk ibu besar.

ProfilaksisManipulasi obstetrik yang memungkinkan ketuban pecah prematur (seperti pemecahan ketuban secara artifisial pada kepala yang belum turun atau pada adanya malpresentasi) dan yang memperbesar insidensi tali pusat menumbung harus dihindari. Pasien-pasien yang ketubannya pecah di rumah baik sebelum atau dalam persalinan harus dikirim ke rumah sakit.

LILITAN TALI PUSATJenis lilitan tali pusat yang paling sering dijumpai adalah lilitan tali pusat sekitar leher anak. Dari waktu ke waktu dijumpai lilitan tali pusat sebanyak empat kali dan pernah dilaporkan ada yang sampai sembilan kali. Tali pusat dapat membentuk lilitan sekitar badan, bahu, dan tungkai atas atau bawah. Keadaan ini dijumpai pada air ketuban yang berlebihan, tali pusat yang panjang, dan bayi yang kecil.

Dalam kehamilan umumnya tidak timbul masalah. Kadang-kadang pada waktu janin turun dalam persalinan lilitan menjadi cukup kencang sampai mengurangi aliran darah yang melalui tali pusat dan mengakibatkan hipoksia janin.Hanya kadang-kadang saja lilitan tali pusat menyebabkan kematian janin atau bayi baru lahir. Tetapi pada kasus-kasus dengan lilitan tali pusat lehh sering dijumpai kelainan denyut jantung janin, air ketuban yang bercampur mekonium dan bayi-bayi yang memerlukan resusitasi. Telah dilaporkan nilai Apgar yang jauh Iebih rendah. Tidak pernah ada indikasi untuk melahirkan bayi secara radikal atau tergesa-gesa pada kelainan-kelainan tali pusat selain tali pusat yang menumbung.

Indikasi dan bahaya versi luarVersi dan EkstraksiDefinisi

Versi adalah tindakan untuk memutar janin dalam uterus dengan tujuan mengubah presentasi.

Versi cephalic: Versi cephalic menghasilkan presentasi kepala.Versi podalic: Versi podalic menghasilkan presentasi bokong.Versi luar: Semua upaya manipulasi dilakukan lewat dinding abdomen.Versi dalam: Tindakan dilakukan dengan tangan atau jari berada di dalam uterus. Pada kebanyakan kasus, manipulasi dilanjutkan oleh tangan lainnya yang bekerja lewat dinding abdomen.Ekstraksi: Ekstraksi adalah tindakan untuk melahirkan bayi dengan segera dan memakai kekuatan.

VERSI LUARIndikasiVersi cephalic digunakan untuk(1) mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala, atau(2) mengubah letak lintang menjadi presentasi kepala.

Versi podalic digunakan untuk memutar letak lintang menjadi presentasi bokong. Versi ini dikerjakan bilamana versi cephalic tidak berhasil.

PrasyaratSebelum versi luar dicoba, persyaratan tertentu harus dipenuhi dahulu:1. Kehamilan harus tunggal.2. Diagnosis posisi janin yang tepat sangat penting.3. Kemungkinan disproporsi fetopelvik harus disingkirkan.4. Bagian terendah janin tidak boleh terlampau “masuk panggul”.5. Janin harus dapat digerakkan dengan bebas.6. Selaput ketuban harus utuh dengan jumlah cairan ketuban yang baik.7. Uterus harus lemas.8. Dinding abdomen ibu tidak boleh tegang dan harus cukup tipis untuk memungkinkan tindakan manipulasi.9. Kalau dapat ditentukan lokasi placenta.10. Waktu yang terbaik untuk melakukan versi luar adalah minggu ke-32 sampai minggu ke 36.

Kontraindikasi1. Bokong yang sudah masuk panggul2. Kelainan kongenital berat pada janin3. Kematian janin intrauterin4. Kehamilan majemuk (multiple pregnancy)5. Ketuban pecah dini6. Perdarahan antepartum7. Adanya cicatrix pada uterus, misalnya bekas sectio caesarea8. Kasus-kasus dengan kelahiran per vaginam yang tidak dikehendaki9. Preeklampsia dan hipertensi

Bahaya1. Kematian janin yang tidak jelas sebabnya setelah dilakukan versi.2. Pada hanyak kasus ditemukan bradycardia janin segera setelah versi, kendati hampir semua penurunan frekuensi denyut jantung ini akan kembali normal dalam waktu 3 menit.3. Kedudukan yang dicapai oleh tindakan versi bisa lebih jelek daripada kedudukan semula. Sebagai contoh. presentasi bokong yang diubah menjadi presentasi muka tidak banyak artinya.4. Ada bahaya cedera pada funiculus umbilicalis dan gangguan sirkulasi darah uteroplacental.5. Bisa terjadi prolapsus funiculi.6. Bisa terjadi induksi persalinan yang prematur.7. Placenta dapat terlepas sebelum waktunya dari dinding uterus.8. Dapat terjadi ketuban pecah dini setelah versi.

Polihidramnion dan OligohidramnionPOLIHIDRAMNION = HIDRAMNIONAir ketuban yang paling banyak pada minggu ke-38 ialah 1030 cc, pada akhir kehamilan tinggal 790 cc, dan terus berkurang sehingga pada minggu ke-43 hanya 240 cc. Pada akhir kehamilan seluruh air ketuban diganti dalam 2 jam berhubung adanya produksi dan pengaliran. Apabila melebihi 2000 cc, disebut polihidramnion atau dengan singkat hidramnion.

Kita mengenal 2 macam hidramnion, yaitu:1. Hidramnion yang kronis—penambahan air ketuban perlahan-lahan, berangsur-angsur. Ini bentuk yang paling umum.2. Hidranmion yang akut—Penambahan air ketuban terjadi dalam beberapa hari. Biasanya terjadi pada kehamilan muda pada bulan ke-4 atau ke-5.

Hidramnion sering terjadi pada:a. Cacat janin terutama pada anensefal dan atresia esofagus.b. Kehamilan kembar.c. Beberapa penyakit, seperti diabetes, preeklampsi, eklampsi, eritroblastosis fetalis.

EtiologiEtiologi hidramnion belum jelas.Secara teori hidramnion bisa terjadi karena:1 Produksi air ketuban bertambah—Diduga menghasilkan air ketuban ialah epitel amnion, tetapi air ketuban dapat juga bertambah karena cairan lain masuk ke dalam ruangan amnion, misalnya air kencing anak atau cairan otak pada anensefal.2. Pengaliran air ketuban terganggu—Air ketuban yang telah dibuat dialirkan dan diganti dengan yang baru. Salah satu jalan pengaliran ialah ditelan oleh janin, diabsorpsi oleh uses dan dialirkan ke plasenta, akhirnya masuk ke dalam peredaran darah ibu. Jalan ini kurang terbuka kalau anak tidak menelan, seperti pada atresia esofagus, anensefal, atau tumor-tumor plasenta.

Pada anensefal dan spina bifida diduga bahwa hidramnion terjadi karena transudasi cairan dari selaput otak dan selaput sumsum belakang.Selain itu, anak anensefal tidak menelan. Pada kehamilan ganda mungkin disebabkan oleh salah

satu janin pada kehamilan satu telur jantungnya lebih kuat, dan karena itu juga, menghasilkan banyak air kencing. Mungkin juga karena luasnya amnion lebih besar pada kehamilan ganda.Pada hidramnion sering di temukan plasenta yang besar.

Gejala-gejalaGejala-gejala disebabkan oleh tekanan oleh uterus yang sangat besar pada alat sekitarnya maka timbul:1. Sesak napas.2. Edema labia, vulva, dan dinding perut.3. Regangan dinding rahim sendiri menimbulkan nyeri. Gejala-gejala lebih menonjol pada hidramnion yang akut.4. Palpasi anak sulit.5. Bunyi jantung sulit terdengar.

DiagnosisHidramnion harus dibedakan dari asites, kista ovarium, dan mola hidatidosa.Untuk membantu diagnostik dan untuk mencari etiologi dibuat foto Rontgen atau ultrasonogram yang dapat memperlihatkan anensefal dan kehamilan ganda.

PrognosisUntuk anak kurang baik walaupun pada foto rontgen tidak tampak kelainan. Penyebab prognosis yang kurang baik, yaitu:1. Cacat bawaan.2. Persalinan kurang bulan.3. Prolapsus tali pusat.4. Eritroblastosis, preeklamsi, dan diabetes.

Bahaya yang perlu diperhatikan, dapat terjadi:1. Solusio plasenta.2. Inersia uteri.3. Perdarahan pascapersalinan.

PengobatanHidramnion yang ringan tidak memerlukan terapi, dapat diberi sedatif dan diet pantang garam kalau perlu.Apabila ada dispneu dan pasien sukar berjalan sebaiknya ia dirawat.Di rumah sakit ia diberikan istirahat rebah dan sedatif serta apabila pasien sangat menderita dan kurang tertolong dengan usaha-usaha tersebut di atas dapat dilakukan punksi selaput janin melalui serviks atau dinding perut.

Cairan hendaknya dikeluarkan dengan perlahan-lahan untuk mencegah terjadinya solusio plasenta.Punksi biasanya disusul dengan persalinan.

OLIGOHIDRAMNIONJika air ketuban kurang dari 500 cc, disebut oligohidramnion. Oligohidramnion kurang baik

untuk pertumbuhan janin karena pertumbuhan dapat terganggu oleh perlekatan antara kulit janin dan amnion atau karena janin mengalami tekanan dinding rahim.

Gejala-gejala1. Rahim lebih kecil dari sesuai dengan tuanya kehamilan.2. Bunyi jantung anak sudah terdengar sebelum bulan ke-5 dan terdengar dengan lebih jelas (dengan stetoskop).3. Pergerakan anak dirasakan nyeri oleh ibu dan sering berakhir dengan partus prematurus.

Kistoma OvariiKISTOMA OVARIIOvarium mempunyai potensi besar untuk menjadi tumor neoplastik dan keganasan, di samping terjadi tumor yang timbul karena fungsinya dan disebut tumor non-neoplastik.

Tumor neoplastik dapat bersifat:• Kistik ovarii dan solid tumor ovarii.Di samping itu, terdapat tumor yang mengeluarkan hormonal, se- hingga dapat mengubah patrun menstruasi endometrium dengan me- nimbulkan berbagai gejala tambahan.

Gejala klinik tumor ovarium1. Pembesaran tumor• Benjolan dan menimbulkan ketidaknyamanan.• Dapat menimbulkan gangguan miksi dan defekasi.• Gangguan sirkulasi darah menimbulkan edema tungkai.

2. Aktivitas hormonala. Mengganggu patrun menstruasi:• Stein leventhal:• Amenore atau oligomenore.• Hirsutisme.• Infertilitas.• Obesitas.• Granulosa sel tumor:• Hiperestrogenemia-hipermenore.• Mungkin korpus karsinoma. .• Mama hipertropi besar dan sakit.• Arenoblastoma (sertoli leyding sel tumor).• Mengeluarkan androgen.• Defeminisasi:- Amenore, lemak tubuh berkurang. – Atropi mama.- Maskulisasi—perubahan suara.

3. Gejala akibat komplilcasi tumora. Perdarahan dalam kista:

• Perlahan menimbulkan rasa sakit.• Mendadak terjadi akut abdomen.

b. Torsi tangkai kista:- Terjadi saat hamil atau pascapartum.- Terjadi akut abdomen.

c Robekan dinding kista:- Trauma langsung pada kista ovarii.- Terjadi saat torsi kista.- Menimbulkan perdarahan dan akut abdomen.

d. Infeksi kista:- Menimbulkan gejala dolor, kolor, dan fungsiolesa.- Perut tegang dan panas.- Laboratorium menunjukkan gejala infeksi.

e. Degenerasi ganas:- Keganasan ovarium silent killer. Diketahui setelah stadia lanjut, sedangkan perubahannya tidak jelas.- Gejala keganasan kista ovarii:• Tumor cepat membesar.• Berbenjol-benjol.• Terdapat asites.• Tubuh bagian atas kering, sedangkan bagian bawah terjadi edema tungkai.

f. Sindrom Meig dan sindrom pseudo Meig:- Asites hidrothorak.- Fibroma ovarii.

Dasar diagnosisa. Berdasarkan keluhan:- Discomfort perut bagian bawah.Teraba benjolan pada perut bawah.

b. Pemeriksaan teraba tumor di luar uterus:- Terpisah dengan uterus di luar uterus atau masih melekat.- Konsistensi kistik atau solid.- Permukaan dapat rata atau berbenjol-benjol.- Masih dapat digerakkan atau terfiksir.

c. Dengan pemeriksaan tambahan:- Ultrasonografi.- Laparoskopi.- Parasintesis cairan asites.- Pemeriksaan rontgen.

Prinsip menghadapi tumor ovariuma. Operasi untuk mengambil tumor: Dapat menjadi besar.- Kemungkinan degenerasi ganas.b. Saat operasi dapat didahului frozen section, untuk kepastian ganas dan tindakan operasi Iebih lanjut.c. Hasil operasi harus dilakukan pemeriksaan PA, sehingga kepastian klasifikasi tumor dapat ditetapkan, untuk menentukan terapi.d. Operasi tumor ganas diharapkan “debulking” (sitoreductive). – Pengambilan sebanyak mungkin jaringan tumor sampai dalam Batas aman, diameter sekitar 2 cm.- Lakukan TAH + Bil OS omentektomi.e. Setelah mendapatkan radiasi atau kemoterapi dapat dilakukan operasi kedua, untuk mengambil sebanyak mungkin jarirwan tumor.f. Kistoma ovarii di atas umur 45 tahun, sebaiknya dilakukan operasi profilaksis:- TAH + Bil SO.- Omentektomi.

Presentasi Bokong (Breech Presentation)

PRESENTASI BOKONG (BREECH PRESENTATION)Definisi Presentasi Bokong (Breech Presentation) adalah Presentasi janin dalam uterus, terutama bokong.Jenis presentasi terdiri dari bokong nyata (frank breech), bokong penuh (complete breech), presentasi kaki (footling presentation).

EtiologiPresentasi bokong mungkin disebabkan oleh beberapa keadaan yang mencegah versi normal terjadi.

PenatalaksanaanA. Sebelum 30-32 minggu kehamilan: Tidak signifikan

B. Saat 30-32 minggu kchamilan: Insidens—sebesar 14% janin mengalami presentasi bokong1. Diskusikan dengan pasien implikasi presentasi bokong saat ini dan saat cukup bulan2. Diskusikan tanda-tanda bahaya3. Pastikan pasien mengetahui bahwa pasien berhak mendapatkan informasi dari tenaga kesehatan mengenai posisi bayinya yang mengalami presentasi bokong4. Anjurkan pasien melakukan latihan memutar bokong

C. Pada 36 minggu kehamilan1. Pada kebanyakan kehamilan, janin mencapai posisi akhir saat 34 minggu kehamilan.2. Saat kehamilan cukup bulan, hanya 3-4% presentasi janin berada pada posisi selain kepala.3. Diskusikan pro dan kontra pelahiran bayi presentasi bokong melalui vagina dan seksio sesaria.4. Rujuk ke dokter untuk mendiskusikan pilihan dan buat rencana. Versi ekstemal dapat

diusahakan saat 37 minggu kehamilan bila primipara dan saat 38 minggu sampai cukup bulan bila multipara. Tindakan ini perlu dilakukan di rumah sakit, di bawah pengawasan USG, dengan pemantauan yang tepat pada ibu dan janin.

Penyulit Persalinan: Penyimpangan Jalan LahirPersalinan yang normal—eutasia—apabila ketiga faktor penting telah membuktikan kerja sama yang baik sehingga persalinan berlangsung spontan, aterm, dan hidup. Keadaan demikian menunjukkan bahwa ketiga faktor power (P), passage (P), dan passenger (P) telah bekerja sama dengan baik tanpa terdapat intervensi sehingga persalinan berjalan dengan mulus. Dapat pula ditambahkan faktor lainnya, seperti faktor kejiwaan penderita dan penolong tetapi kedua faktor tambahan tidak banyak berfungsi dalam menentukan jalannya persalinan.

Dengan faktor 3 P, kemungkinan besar terdapat kelainan yang mempengaruhi jalannya persalinan, sehingga memerlukan intervensi persalinan untuk mencapai well born baby dan well health mother. Persalinan yang memerlukan bantuan dari luar karena terjadi penyimpangan dari 3 P disebut persalinan distosia.Kelainan yang terdapat pada masing-masing faktor dapat dirinci sebagai berikut:1. Power. kekuatan his dan mengejan.His:• Inersia uteri: primer, sekunder.• Tetania uteri.• His yang tidak terkoordinasi.• Kelelahan ibu mengejan.• Salah pimpinan kala kedua.

2. Passage: jalan lahir.• Kelainan bentuk panggul.• Kesempitan panggul.• Ketidakseimbangan sefalopelvik.• Kelainan jalan lahir lunak.

3. Passenger• Kelainan bentuk dan besar janin: anensefalus, hidrosefalus, janin mak-rosomia.• Kelainan pada letak kepala: presentasi puncak, presentasi muka, presentasi dahi, kelainan posisi oksiput.• Kelainan letak janin: letak sUngsang; letak lintang dan atau letak mengolak; presentasi rangkap (kepala tangan, kepala kaki, kepala tali pusat).

4. Tumor pada jalan lahir:• Kelainan tulang pada jalan lahir.• Tumor yang berasal dari: indung telur. otot rahim (mioma uteri) terfiksir pada pelvik minor.• Tumor yang berasal dari vagina.

His (kekuatan kontraksi otot rahim)His normal mempunyai sifat:• Kontraksi otot rahim mulai dari salah saw tanduk rahim.• Fundal dominan, menjalar ke seluruh otot rahim.• Kekuatannya seperti memeras isi whim.• Otot rahim yang telah berkontraksi tidak kembali ke panjang semula sehingga terjadi retraksi dan pembentukan segmen bawah rahim.

Kelainan kontraksi otot rahim adalah:1. Inersia uteri.His yang sifatnya lemah. pendek. dan jarang dari his normal yang terbagi menjadi:a. Inersia uteri primer.• Bila sejak semula kekuatannya sudah lemah

b. Inersia uteri sekunder.• His pernah cukup kuat, tetapi kemudia melemah.• Dapat ditegakkan dengan melakukan evaluasi pada pembukaan, padabagian terendah terdapat kaput, dan mungkin ketuban telah pecah.

His yang lemah dapat menimbulkan hahaya terhadap ibu maupun janin sehingga memerlukan konsultasi atau merujuk penderita ke rumah sakit. puskesmas atau dokter spesialis.

2. Tetania uteri.His yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat kesempatan relaksasi otot rahim. Akibat dari tetania uteri dapat terjadi:

a. Persalinan presipitatus.Persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. Akibatnya mungkin fatal:• Terjadi persalinan tidak pada tempatnya.• Terjadi trauma janinpkarena tidak terdapat persiapan dalam persalinan.• Trauma jalan lahir ibu yang luas dan menimbulkan perdarahan, inversio uteri.

b. Tetania uteri menyebabkan asfiksia intrauterin sampai kematian janin dalam rahim.3. Inkoordinasi kontraksi otot rahim.Keadaan inkoordinasi kontraksi otot rahim dapat menyebabkan sulitnya kekuatan otot rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan atau pengusiran janin dari dalam rahim.

Penyebab inkoordinasi kontraksi otot rahim adalah:• faktor usia penderita relatif tua• pimpinan persalinan• karena induksi persalinan dengan oksitosin• rasa takut dan cemas.

Bagaimana bidan menangani kelemahan his primer maupun sekunder di tengah masyarakat? Dalam menghadapi persalinan, bidan melakukan observasi yang meliputi his (H), kortonen (C), lingkaran Bandle (B), dan penurunan (P) yang sangat penting sehingga terjadinya perubahan

yang dapat merugikan menjadi titik awal evaluasi untuk menetapkan sikap menyelesaikan persalinan.

Dengan anjuran untuk melakukan pertolongan persalinan memakai partograf WHO, diharapkan penderita dapat dikirim pada saat mencapai garis waspada sehingga keadaan janin dan ibu tiba di rumah sakit yang mempunyai fasilitas dalam keadaan optimal. Metode partograf tersebut diharapkan dapat memperkecil kejadian persalinan kasep (terlantar) yang mempunyai angka kesakitan dan kematian yang tinggi pada ibu mauptin janin.Dengan dasar itu diharapkan bidan di desa dapat meningkatkan pertolongan persalinan dengan partograf WHO, melakukan observasi, melakukan evaluasi, dan selanjutnya meningkatkan usaha untuk melakukan rujukan.

Passage atau jalan lahirJalan lahir merupakan komponen yang sangat penting dalam proses persalinan yang terdiri dari jalan lahir tulang dan jalan lahir lunak. Proses persalinan merupakan proses mekanis yang melibatkan tiga faktor, yaitu jalan lahir, kekuatan yang mendorong, dan akhirnya janin yang didorong dalam satu mekanis tertentu dan terpadu. Dari ketiga komponen tersebut hanya kekuatan (his dan mengejan) yang dapat dimanipulasi dari luar tanpa membahayakan janin dalam proses persalinan.

Jalan lahir merupakan komponen yang tetap. artinya dalam konsep obstetri modern tidak diolah untuk dapat melancarkan proses persalinan kecuali jalan lunak pada keadaan tertentu tanpa membahayakan janin. Jalan lahir tulang mempunyai kriteria sebagai berikut:• Pintu atas panggul dengan distansia transversalis kanan kiri lebih panjang dari muka belakang.• Mempunyai bidang tersempit pada spina ischiadica.• Pintu bawah panggul terdiri dari dua segi tiga dengan dasar pada tuber ischii, ke depan dengan ujung simfisis pubis, ke belakang ujung sacrum.• Pintu atas panggul menjadi pintu hawah panggul, seolah-olah herputar sembilan puluh derajat.• Jalan lahir depan panjang 4,5 cm sedangkan jalan lahir belakang panjangnya 12,5 cm.• Secara keseluruhan jalan lahir merupakan corong yang melengkung ke depan, mempunyai bidang sempit pada spina ischiadica, terjadi perubahan pintu atas panggul lehar kanan kiri menjadi pintu hawah panggul dengan lebar ke depan dan belakang yang terdiri dari dua segitiga.

Dengan demikian jalan lahir tulang sangat menentukan proses persalinan apakah dapat berlangsung melalui jalan biasa atau melalui tindakan operasi dengan kekuatan dari luar. Yang perlu mendapatkan perhatian bidan di daerah pedesaan adalah kemungkinan ketidakseimbangan antara kepala dan jalan lahir dalam bentuk disproporsi sefalopelvik. Sehagai kriteria kemungkinan tersehut terutama pada primigravida dapat diduga bila dijumpai:• Kepala janin belum turun pada minggu ke 36 yang disebabkan janin terlalu hesar, kesempatan panggul, terdapat lilitan tali pusat dan terdapat hidrosefalus.• Kelainan letak: letak lintang, letak sungsang.• Pada multipara kemungkinan kesempitan panggul dapat diduga riwayat persalinan yang huruk dan persalinan dengan tindakan operasi.

Dengan mempertimbangkan keadaan tersehut dapat diperkirakan persalinan akan mengalami kesulitan sehingga perlu dikonsultasikan atau segera dirujuk agar mendapatkan penanganan yang adekuat.

Kelainan pada jalan lahir lunak dapat terjadi gangguan pemhukaan terutama:1. Serviks.a. Serviks’yang kaku.• Terdapat pada primi tua primer atau sekunder.• Serviks yang mengalami banyak cacat perlukaan (sikatrik).

b. Serviks gantung.• Osteum uteri eksternum terbuka lebar, namun osteum uteri internum tidak dapat terbuka.

c. Serviks konglumer.• Osteum uteri internum terbuka, namun osteum uteri eksternum tidak terbuka.

d. Edema serviks.• Terutama karena kesempitan panggul, serviks terjepit antara kepala dan jalan lahir sehingga terjadi gangguan sirkulasi darah dan cairan yang menimbulkan edema serviks.

e. Serviks duplek karena kelainan kongenital.

2. Vagina.Kelainan vagina yang dapat mengganggu perjalanan persalinan:• Vagina septum: transvaginal septum vagina, longitudinal septum vagina.• Tumor pada vagina.

3. Himen dan perineum.Kelainan pada himen imperforata, atau himen elastik pada perineum terjadi kekakuan sehingga memerlukan episiotomi yang luas.Passenger (janin dan plasenta)Kepala janin (bayi) merupakan bagian penting dalam proses persalinan dan memiliki ciri sebagai berikut:• Bentuk kepala oval, sehingga setelah bagian besarnya lahir, maka bagian lainnya lebih mudah lahir.• Persendian kepala berbantuk kogel, sehingga dapat digerakkan ke segala arah, dan memberikan kemungkinan untuk melakukan putar paksi dalam.• Letak persendian kepala sedikit ke belakang, sehingga kepala melakukan fleksi untuk putar paksi dalam.

Setelah persalinan kepala, badan janin tidak akan mengalami kesulitan. Pada beberapa kasus dengan anak yang besar pada ibu dengan diabetes melitus, terjadi kemungkinan kegagalan persalinan bahu. Persalinan bahu yang berat cukup berbahaya karena dapat terjadi asfiksia. Persendian leher yang masih lemah dapat merusak pusat-pusat vital janin yang berakibat fatal.

Pada letak sungsang dengan mekanisme persalinan kepala dapat mengalami kesulitan karena persalinan kepala terbatas dengan waktu sekitar 8 menit dan tulang dasar kepala tidak mempunyai mekanisme maulage, yang dapat memperkecil volume tanpa merusak jaringan otak. Dengan demikian persalinan kepala pada letak sungsang atau versi ekstraksi letak lintang harus dipertimbangkan agar tidak menimbulkan morbiditas yang lebih tinggi.Persalinan fisiologis menempati jumlah terbesar 97% dengan oksiput bertindak sebagai hipomoklion, dan lingkaran suboksipito- bregmatika sebesar 32 cm melalui jalan lahir. Berbagai posisi kepala janin dalam kondisi defleksi dengan lingkaran yang melalui jalan lahir bertambah panjang sehingga menimbulkan kerusakan yang makin besar. Pada keadaan presentasi rangkap karena volume janin yang melalui jalan lahir makin besar, di samping terjadi jepitan bagian kecil, yang dapat menimbulkan persoalan baru. Kedudukan rangkap yang paling berbahaya adalah antara kepala dan tali pusat, sehingga makin turun kepala makin terjepit tali pusat, menyebabkan asfiksia sampai kematian janin dalam rahim.

Tumor pada jalan lahirTumor jalan lahir dapat menghalangi proses persalinan dengan jalan menghalangi turunnya kepala atau bagian terendah. Tumor berasal dari ovarium yang bertangkai, mioma uteri yang bertangkai, sehingga dalam perjalanan persalinan dapat terfiksir di pelvis minor. Tumor yang berasal dari vagina sebagian besar dalam bentuk kista, sehingga tidak banyak mengganggu perjalanan persalinan, hanya dengan jalan mengeluarkan isinya melalui pungsi.Untuk dapat mengetahui secara dini terjadinya proses persalinan distosia, dilakukan evaluasi setiap faktor yang mengalami kelainan pungsi. sehingga persalinan yang berjalan abnormal dapat diketahui dengan past’.

Bentuk intervensi dari luar yang dapat dipertimbangkan adalah:I. Melakukan induksi persalinan.• Memecahkan ketuban• Memberikan suntikan/infus oksitosin atau lainnya

2. Menyelesaikan persalinan dengan tindakan operasi pervaginam.• Persalinan dengan ekstraksi vakum atau ekstraksi forsep• Pertolongan persalinan letak sungsang atau lintang

3. Pertolongan persalinan dengan seksio sesarea.Upaya menyelesaikan pertolongan persalinan dengan intervensi kekuatan dari luar bukan tugas utama bidan, sehingga setiap persalinan yang diduga akan mengalami kesulitan sudah dirujuk ke pusat dengan fasilitas yang mencukupi.

Cara Menyusui yang BenarSebaiknya, bayi normal diberi ASI segera sesudah ibu dapat menyusui, misalnya 1-3 jam sesudah melahirkan. Hal ini dilakukan untuk mencegah kekurangan kadar gula darah pada bayi. Kadang, ASI belum keluar, yang keluar adalah kolostrum (tahap permulaan dari ASI, berwarna putih kekuningan).

Kolostrum jangan dibuang dan tetap diberikan pada bayi sebab banyak mengandung zat kekebalan. Diusahakan ASI diberikan sampai umur dua tahun dan minimal empat bulan, tanpa diberikan makanan tambahan. Meneteki bayi segera setelah melahirkan juga membantu mempercepat proses pengecilan rahim secara alami dan mengurangi bahaya perdarahan sesudah melahirkan. Sebaiknya,ASI diberikan sampai bayi kenyang, yang biasanya membutuhkan waktu 5-10 menit. Jika baru menetek beberapa menit dan sudah tertidur, bayi perlu dirangsang untuk melanjutkan mcnyusu. Jika dengan satu sisi payudara bayi belum kenyang, bayi perlu diberi ASI dari payudara yang lain.

Bayi yang belum puas minum biasanya akan minta minum kembali sesudah 2 1/2-3 1/2 jam kemudian. Sebaiknya, satu payudara dihabiskan sampai kosong. ASI yang diberikan atas permintaan bayi, berlaku bagi ibu yang dapat mengasuh bayinya sepanjang hari sehingga ASI dapat diproduksi lebih banyak. Menyusui menurut jadwal tertentu menyebabkan produksi ASI berkurang karena pengosongan payudara juga kurang, tetapi hal ini terpaksa dilakukan oleh ibu yang bekerja.

1.Sanggah payudara kiri ibu dengan keempat jari tangan kanan di bawahnya dan ibu jari di atasnya, tetapi tidak di bagian yang berwarna hitam.2.Sentuh mulut bayi dengan puting susu, tunggu sampai bayi membuka mulutnya lebar-lebar.3.Tengadahkan sedikit kepala bayi dan segera masukkan seluruh puting susu serta sebanyak mungkin daerah yang kehitaman ke dalam mulut bayi, sehingga puting susu terletak di antara lidah dan langit-langit mulut bayi. Dekap bayi ke tubuh dengan lengan kiri. Ujung hidung bayi harus menyentuh payudara. Dengan ibu jari, tekan sedikit bagian atas payudara kiri agar bayi dapat bernapas dengan baik.4. Lepaskan isapan bayi setelah selesai menyusu, tekan dagunya atau pijat hidungnya. Atau masukkan jari kelingking yang bersih ke sudut mulutnya. Setelah itu, sebelum menyusui dengan payudara sebelahnya, serdawakan bayi agar ia tidak muntah (gumoh). Cara menyusui yang tepat harus dilakukan ibu agar pengeluaran ASI tidak terganggu dan bayi dapat menggunakan kemampuan untuk memperoleh kenyamanan pada saat menyusu pada ibunya. Pada saat menyusui, usahakan ibu dalam keadaan tenang dan bebas gangguan psikologis (misalnya, sedih dan keluarga tidak harmonis).

Larangan untuk memberikan ASISekalipun upaya untuk memberikan ASI digalakkan tetapi pada beberapa kasus pemberian ASI tidak dibenarkan:

1. Faktor dari ibu.• Ibu dengan penyakit jantung yang berat, akan menambah beratnya penyakit ibu.• Ibu dengan pre-eklampsia dan eklampsia, karena banyaknya obat-obatan yang telah diberikan, sehingga dapat mempengaruhi bayinya.• Penyakit infeksi berat pada payudara, sehingga kemungkinan menular pada bayinya.• Karsinoma payudara mungkin dapat menimbulkan metastasis.• Ibu dengan psikosis, dengan pertimbangan kesadaran ibu sulit diperkirakan sehingga dapat membahayakan bayi.

• Ibu dengan infeksi virus.• Ibu dengan TBC atau lepra.

2. Faktor dari bayi.• Bayi dalam keadaan kejang-kejang, yang dapat menimbulkan bahaya aspirasi ASI.• Bayi yang menderita sakit berat, dengan pertimbangan dokter anak tidak dibenarkan untuk mendapatkan ASI.• Bayi dengan berat badan lahir rendah, karena refleks menelannya sulit sehingga bahaya aspirasi mengancam.• Bayi dengan cacat bawaan yang tidak mungkin menelan (labiokisis, palatognatokisis, labiognatopalatokisis).• Bayi yang tidak dapat menerima ASI, penyakit metabolisme seperti alergi ASI.Pada kasus tersebut di atas untuk memberikan ASI sebaiknya dipertim-bangkan dengan dokter anak.

3. Keadaan patologis pada payudara.Pada rawat gabung dapat diharapkan bahwa kemungkinan stagnasi ASI yang dapat menimbulkan infeksi dan abses dapat dihindari. Sekalipun demikian masih ada keadaan patologis payudara yang memerlukan konsultasi dokter sehingga tidak merugikann ibu dan bayinya. Keadaan patologis yang memerlukan konsultasi adalah:• Infeksi payudara• Terdapat abses yang memerlukan insisi• Terdapat benjolan payudara yang membesar saat hamil dan menyusui• ASI yang bercampur dengan darah.Memperhatikan hal-hal yang disebutkan di atas sudah wajarlah bila payudara yang sangat vital dipelihara sebagaimana mestinya. Salah satu tugas utama wanita adalah memberikan ASI yang merupakan tugas alami yang hakiki.

Penyebab dan penatalaksanaan nyeri uluhati pada kehamilanRefluks asam atau ‘nyeri uluhati’ (heartburn) yang terjadi selama kehamilan merupakan masalah yang relatif sering dijumpai dan mengenai 45-85 persen ibu hamil (Broussard & Richter, 1998). Penanganan gejalanya dapat dilakukan lewat penyesuaian gaya hidup atau salah satu dari beragam obat yang sebagian besar di antaranya tersedia di toko-toko obat. Refluks lambung cenderung terjadi untuk pertama kalinya pada kehamilan karena adanya perubahan dalam traktus gastrointestinal bagian atas yang mencapai taraf maksimalnya pada kehamilan sekitar 36 minggu.

Konsekuensi perubahan ini adalah:- sfingter esofagus distal yang tidak bekerja dengan efektif;- motilitas dan tonus lambung yang menurun;- pengosongan lambung yang lambat.

Relaksasi traktus gastrointestinal selama kehamilan disebabkan oleh perubahan hormonal:- peningkatan kadar progesteron;- penurunan kadar motilin (hormon traktus gastrointestinal);- peningkatan kadar enteroglukagon (hormon traktus gastrointestinal);

Perubahan ini akan meningkatkan bahaya aspirasi lambung selama anestesi. Dalam tempo tiga tahun ini, aspirasi isi lambung pada saat dilakukannya anestesi umum menjadi penyebab utama kematian ibu yang sebenarnya bisa dihindari. Untuk mengurangi bahaya ini, sebagian dokter spesialis anestesi memberi obat-obat yang mengurangi keasaman dan volume isi lambung pada semua wanita yang sedang bersalin serta cenderung memerlukan tindakan bedah emerjensi pada saat persalinannya itu.

Sebelum menjalani pembiusan, ibu hamil dapat menerima:- metoklopramid untuk mengurangi isi lambung;- ranitidin;- natrium sitrat.(Brunton, 1996; Rowe, 1997).

Kepada ibu hamil harus diingatkan bahwa mereka dapat mengalami refluks isi lambung dalam stadium terakhir kehamilannya dan disarankan untuk mengurangi distensi lambungnya dengan makan sedikit-seeing dan memakan buah serta meminum cairan pada saat yang berbeda dengan waktu makan. Keasaman lambung dapat dikurangi dengan berhenti merokok dan mengatur dietnya. Duduk membungkuk atau berbaring rata, mengunyah permen dan makan makanan yang berlemak akan meningkatkan refluks.

Jika digunakan obat-obatan untuk mengurangi sekresi atau aktivitas asam lambung, fungsi asam lambung yang normal akan terganggu. Hal ini penting khususnya bila obat-obatan tersebut diberikan dalam waktu yang lama.

Faktor yang meningkatkan keasaman lambung- alkohol- kafein- hipoglikemia (melewatkan waktu makan)- asupan kalsium yang linggi (termasuk penggunaan beberapa preparat antasid)- adrenalin/epinefrin (yang dilepaskan dalam keadaan marah)

PustakaFarmakologi Kebidanan Oleh Sue Jordan

Gangguan Kesehatan Yang Berhubungan Dengan Makanan (Diet)Pantang makanan tertentu merupakan tindakan pencegahan dan pengobatan yang terbaik bagi penyakit-penyakit tertentu pula. Berikut ini beberapa di antara penyakit-penyakit tersebut:

Kekurangan Darah (Anemia)Penderita kekurangan darah memiliki darah yang encer. Penyakit ini timbul jika seseorang kehilangan darah atau darah yang dirusak lebih cepat daripada kemampuan tubuh untuk menggantikannya. Hilangnya darah itu luka lebar. borok lambung dengan perdarahan, atau penyakit disentri dapat menyebabkan kekurangan darah. Begitu pula, perdarahan bulanan (haid) pada wanita akan menyebabkan kekurangan darah jika is tidak makan yang diperlukan oleh tubuhnya. Kekurangan daging, sayuran berwarna hijau gelap dan makanan lain yang kaya akan zat besi dapat menyebabkan kekurangan darah atau memperburuk keadaan kekurangan darah.

Pada anak-anak, penyakit kekurangan darah dapat terjadi karena makanan mereka kekurangan zat besi, atau karena pernberian air susu ibu atau susu botol kepada bayi setelah 6 bulan tanpa memberikan makanan tambahan lain. Penyebab utama dad kekurangan darah yang berat pada anak-anak ialah infeksi cacing tambang, penyakit mencret menahun dan disentri.

Penyakit malaria yang menghancurkan sal-sel darah merah dapat pula menyebabkan kekurangan darah.Tanda-tanda kekurangan darah:- kulit pucat dan tembus pandang (transparan)- pucat dibalik kelopak mata- gusi pucat- kuku-kuku jari tangan berwarna putih (pucat)- lemah dan letih- jika kekurangan darahnya parah, wajah dan kaki dapat membengkak, denyut jantung menjadi cepat dan penderita mengalami sesak nafas.

Pancegahan dan pengobatan kekurangan darah:- Makan makanan yang banyak mengandung zat besi. Daging, telur, ikan dan ayam mempunyai kadar zat besi yang tinggi. Hati mengandung kadar zat besi yang sangat tinggi. Sayuran berwarna hijau gelap, buncis, kacang polong dan kacangan lain juga mengandung zat besi.- Jika sulit mendapatkan makanan yang mengandung zat besi, atau jika penyakitnya parah, maka penderita harus minum zat besi (pil Ferro sulfat). Cara ini terutama panting bagi wanita hamil yang menderita kekurangan darah. Hampir pada semua kejadian kekurangan darah, tablet Ferro sulfat atau sulfas ferrosus lebih manjur dibandingkan dengan sad hati atau vitamin B12. Sebagaimana umumnya, zat besi harus diberikan melalui mulut, bukan dengan jalan suntikkan, karena suntikan zat besi berbahaya.- Jika penyakit kekurangan darah disebabkan oleh disentri (mencret dengan darah), cacing tambang, malaria dan penyakit lain, maka penyakit-penyakit yang menjadi penyebab tersebut harus diobati pula.- Jika penyakit kurang darahnya berat dan tidak membaik, mintalah pertolongan dokter. Tindakan ini sangat panting terutama bagi ibu hamil. Banyak wanita menderita kekurangan darah karena kurang makan makanan yang mengandung zat besi untuk menggantikan darah yang hilang selama mendapat bulanan (haid) atau ketika melahirkan anak. Wanita yang kekurangan darah menghadapi bahaya lebih besar jika mengalami keguguran dan perdarahan ketika melahirkan. Oleh karena itu, para ibu harus makan buncis, sayuran berwarna hijau gelap, dan sebanyak mungkin daging, ayam dan telur, terutama selama ibu mengandung. Keluarga

berencana yang menganjurkan jarak kehamilan 2 sampai 3 tahun akan memulihkan kekuatan ibu dan memberi kesempatan untuk membentuk darah baru.

Memeriksa tekanan darah (tensi)Pemeriksaan tensi darah penting pada keadaan berikut:- Ibu hamil, sebelum dan sesudah melahirkan.- Pasien kehilangan darah banyak.- Pasien dalam keadaan shock.- Usia lebih dari 40 tahun.- Obesitas.- Diketahui tekanan darah tinggi sekeluarga.- Setiap orang dengan gangguan jantung, kesulitan nafas, shock, sakit kepala yang berulang, bengkak, kencing manis, sakit saluran kencing, pembesaran dan atau pembengkakan darah vena.

NormalTekanan darah normal orang dewasa rata-rata 120/80 (100/60 sampai 140/90 masih dianggap normal). Biasanya tekanan darah bawah (diastole) lebih penting dalam diagnosa. Misalnya tekanan darah setinggi 140/85 mm Hg, hal ini tidak begitu berarti. Tetapi jika tekanan bawah (diastole) lebih dari 100, biasanya memerlukan pengobatan (misalnya 135/110 mm Hg).

Pada orang dewasa dengan tekanan darah rendah (90/60 sampai 110/70) itu berarti orang tersebut normal dan usia hidupnya akan lebih panjang. Juga jarang mengalami gangguan jantung.

Cara mengukur tensi darah:1. Pasien harus dalam keadaan santai. Baru olah raga, marah, atau kebingungan akan menaikkan tekanan darah sehingga memberi nilai baca palsu.2. Ikatkan kain tekanan pada lengan atas dan tutup kunci katup tensimeter.3. Pompa terus sampai di atas 200 milimeter.4. Stetoskop diletakkan pada bagian dalam siku-siku.5. Dengarkan baik-baik dan kunci tensimeter dibuka pelan-pelan. Jarum penunjuk pada tensimeter akan menunjukkan angka pada saat terdengar suara pulsa denyutan jantung.6. Bacaan pertama denyutan jantung. Ini adalah kontraksi otot jantung yang mendesak darah masuk arteh. Pada orang normal, biasanya sekitar 110 – 120 mm.7. Kunci tensimeter terus.dibuka dengan pelan-pelan. Bacaan kedua adalah pada saat denyutan jantung mulai terdengar samar-samar atau menghilang. lni namanya tekanan diastole, biasanya normal pada 60 – 80 mm.

Tekanan darah tinggiTekanan darah tinggi (hipertensi) dapat menimbulkan banyak permasalahan, seperti penyakit jant ung, ginjal dan penyakit pembuluh darah otak (stroke).Tanda-tanda penyakit tekanan darah tinggi:- sakit kepala yang berulang-ulang- jantung berdebar-debar dan sesak nafas ketika gerak badan atau melakukan pekerjaan ringan.- merasa lemah dan pusing tujuh keliling (vertigo)- kadang-kadang sakit pada dada dan bahu

ALAT PENGUKUR TEKANAN DARAHSemua tanda-tanda penyakit tersebut di atas dapat pula disebabkan oleh penyakit lain. Oleh karena itu, jika seseorang mengira dirinya menderita tekanan darah tinggi, ia harus pergi ke petugas kesehatan dan minta agar tekanan darahnya diukur.

Mencegah atau mengatasi tekanan darah tinggi:- Orang yang mempunyai berat badan berlebih harus mengurangi beratnya.- Hindari makanan berlemak (terutama lemak babi) dan makanan yang mengandung banyak tepung dan gula. Pakailah selalu minyak sayur, jangan menggunakan minyak babi.- Kurangi makan garam atau tidak makan garam sama sekali.- Apabila tekanan darahnya sangat tinggi, petugas kesehatan dapat memberikan obat untuk menurunkannya. Banyak penderita yang ge-muk dapat menurunkan tekanan darah mereka dengan mengurangi berat badan, dan membiasakan hidup santai.

Kegemukan (Obesitas)Terlalu banyak lemak bukan merupakan keadaan yang sehat, karena dapat menimbulkan tekanan darah tinggi, penyakit jantung, penyakit pembuluh darah otak, gangguan kandung empedu, kencing manis, peradangan sendi pada tungkai dan kaki dan gangguan lainnya. Orang yang gemuk harus mengurangi berat badannya dengan: – tidak makan makanan berlemak atau minyak seperti kulit ayam/itik, makanan gorengan;- kurangi makan gula atau makanan yang manis, snack.- jangan makan terlalu cepat dan banyak, terutama hindari makanan yang mengandung tepung, seperti jagung, roti, kentang, beras, singkong, ketela, dan lain-lain. Orang gemuk tidak boleh makan lebih dart setengah piring nasi setiap kali makan. Akan tetapi, mereka dapat makan banyak buah-buahan, sayuran dan da-ging yang tidak berlemak. Dan jangan berpuasa makan satu kali, karena akan justru lebih lapar sesudahnya dan makan lebih banyak.- lebih banyak melakukan gerak badan; jalan-jalan balk di rumah atau ke kantor; gunakan tangga daripada lift lentur; berkebun; senam pagi dan keliling sekitar rumah waktu pagi/sore.

Untuk mengurangi berat badan, makanlah separoh dari yang anda makan sekarang dan lebih banyak bergerak badan

Kencing manis (Diabetes mellitus)Penderita penyakit kencing manis mengandung terlalu banyak gula dalam darahnya.

Tanda-tanda penyakit kencing manis:- perasaan haus terus-menerus- buang air kecil yang sering dan banyak- keletihan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya- rasa gatal dan peradangan kulit yang menahun

Dan pada keadaan yang berat:- menurunnya berat badan- patirasa (kesemutan) atau sakit pada tangan atau kaki- borok pada kaki yang tidak mau sembuh- hilangnya kesadaran

Semua tanda ini dapat juga disebabkan oleh penyakit lain. Untuk mengetahui apakah seseorang menderita penyakit kencing manis, maka air kencingnya harus diperiksa. Karena kencing penderita penyakit kencing manis ini rasanya manis, maka tempat bekas kencingnya sering dikerumuni semut. Ini dapat diperhatikan di kamar mandinya dan sering merupakan petunjuk penting.

Cara lain untuk menguji air kencing ialah dengan menggunakan kertas tertentu (misalnya, Uristix dapat dibeli di apotik). Jika warna kertas ini berubah ketika dicelupkan ke dalam air kencing, maka kencing tersebut mengandung gula.

Apabila seseorang menderita penyakit kencing manis setelah berusia 40 tahun, seringkali penyakit ini dapat dikontrol tanpa perlu obat-obatan, melainkan hanya dengan memperbaiki aturan makanannya (diet). Aturan makanan (diet) bagi penderita kencing manis sangat panting dan harus ditaati dengan seksama sepanjang hidupnya.

Aturan makan untuk penderita kencing manis: Orang gemuk yang menderita kencing manis harus mengurangi beratnya sampai mencapai normal. Penderita kencing manis tidak boleh makan gula atau makanan yang manis. Mereka harus makan makanan dengan kadar protein tinggi (telur, ikan, buncis, sayuran berwarnya hijau gelap, kacangkacangan, daging tidak berlemak, dan lain-lain), dan makanan yang kadartepungnya rendah. Sebagian penderita kencing manis terutama yang berusia muda – memerlukan obat khusus (insulin).

Borok Lambung, Perasaan Terbakar di Ulu Hati dan Kelebihan Asam di LambungKelebihan asam lambung dan perasaan terbakar di ulu hati seringkali terjadi akibat makanan berlemak atau akibat minum terlalu banyak alkohol. Keadaan ini menyebabkan lambung menghasilkan tambahan asam, yang menimbulkan rasa tidak enak (rasa penuh, sebah) atau ‘terbakar’ pada lambung atau bagian tengah dada. Sebagian orang mengacaukan perasaan terbakar di ulu hati ini sebagai gangguan jantung, dan bukan sebagai kelebihan asam lambung.

Kelebihan asam lambung yang berlarut-larut atau berulang-ulang merupakan tanda peringatan untuk borok lambung atau usus. Borok lambung/usus merupakan luka menahun pada lambung atau usus halus, dan disebabkan oleh asam lambung yang beriebih.

Penyakit ini dapat diketahui dengan adanya rasa nyeri yang menahun dan tumpul (kadang-kadang menusuk) pada ulu hati. Seringkali rasa nyeri berkurang setelah penderita makan atau minum susu. Seringkali serangan nyeri semakin bertambah jika penderita terlambat makan 2 atau 3 jam, atau setelah is minum alkohol atau makan makanan berlemak atau pedas. Rasa nyeri sering semakin bertambah pada malam hari.

Pada keadaan borok lambung yang parah, dapat terjadi muntah yang kadang-kadang disertai darah. Kotoran yang mengandung darah dari boroi(tersebut biasanya berwarna hitam, seperti aspal.

Pencegahan dan pengobatan:- Makanlah makanan yang menyembuhkan dan jangan makan makanan yang mengganggu borok tersebut:

Makanan yang menyembuhkan borok:- Minum 2 galas air sebelum & sesudah makan. Minumlah yang banyak sepanjang hari.- Keju- Kepala susu (rum)- Havermout- Pisang

Makanan yang tidak berbahaya:- Telor rebus- Biskuit (roti marie)- Kentang rebus- Ketela- Supermie- Pisang yang masak

Makanan yang membuat borok semakin parah:- Minuman keras- Kopi- Rokok- Cabai dan merica- Makanan berlemak- Minuman yang mengandung soda (coca- cola, dan lain-lain).

PERHATIAN:1. Susu dahulu dianggap salah satu obat terbaik bagi borok lambung. Pendapat tersebut sekarang telah ditinggalkan. Jangan minum susu sebagai obat borok lambung. Hal ini disebabkan karena ternyata susu dapat meningkatkan produksi asam lambung, bukan sebaliknya.2. Jangan minum obat-obat tertentu seperti tablet Fe (besi), aspirin, corticosterroid, bahkan antacid seperti sodium bicarbonat karena hanya mempunyai pengaruh sementara, lalu segera diikuti rangsangan lebih banyak sekresi asam lambung.3. Obat antacid yang paling aman adalah magnesium dan aluminium hidroxida.Sangatlah penting segera obati borok lambung. Kalau dibiarkan penyakit ini akan menjadi lebih berbahaya seperti terjadi perdarahan dan peritonitis. Borok lambung biasanya akan lebih baik bila pasien dapat mengatur cara makannya (makan lebih sering dalam porsi kecil) dan minumannya (minum lebih banyak). Hidup lebih hati-hati; hindari stress, suka marah dan gelisah. Semua ini meningkatkan sekresi asam lambung.

Cobalah belajar hidup lebih rilex dan tentram, diikuti dengan pengobatan sehingga akan mencegah kambuhnya penyakit ini. Pengobatan awal borok lambung atau borok usus merupakan tindakan yang penting. Kalau tidak, penyakit ini dapat menimbulkan radang selaput perut atau perdarahan yang berbahaya. Borok lambung biasanya akan membaik jika penderita berhati-hati dengan makanan dan minumannya. Kemarahan, ketegangan dan kegelisahan dapat

memperburuk keadaan. Belajarlah hidup santai dan tetap tenang. Perhatian sepenuhnya sangat diperlukan supaya borok lambung tidak kambuh kembali.

Cara yang lebih baik ialah menghindari penyakit borok lambung dan usus dengan cara makan dengan bijaksana, tidak minum minuman keras dan tidak merokok.

Sembelit (konstipasi)Seorang yang kotorannya keras dan tidak dapat buang air besar selama 2 hari atau lebih dikatakan menderita sembelit. Sembelit seringkali disebabkan karena makanan yang kurang tepat (terutama kurang makan buah-buahan, sayuran hijau atau makanan dengan serat alami), atau karena kurangnya gerak badan.Minum lebih banyak air dan makan lebih banyak buah-buahan, sayuran serta makanan dengan serat alami (seperti singkong dan jagung) lebih balk daripada minum obat urus-urus (cuci perut). Orang yang berusia lanjut harus lebih sering berjalan-jalan dan melakukan gerak badan agar buang air besarnya teratur.Seseorang yang tidak dapat buang air besar selama 3 hari atau lebih, dan tidak menderita gangguan berupa nyeri yang menusuk pada perutnya, dapat minum obat pencuci perut yang ringan (seperti susu magnesia atau megnesium hidroxidal). Akan tetapi, jangan terlalu sering menggunakan obat pencuci perut.

Jangan sekali-kali memakai obat pencuci perut yang keras, terutama Jika ada nyeri perut.

Penyakit gondok (Pembengkakan atau benjolan pada leher)Penyakit gondok adalah pembengkakan atau benjolan besar pada leher sebelah depan (pada tenggorokan) dan terjadi akibat pertumbuhan kelehjar gondok yang tidak normal. Kebanyakan penyakit gondok disebabkan oleh kekurangan yodium dalam makanan. Demikian pula, kukurangan yodium pada wanita hamil kadang-kadang menyebabkan bayi meninggal dunia atau dilahirkan dengan kelambatan mental dan/atau tuli (kretinisme). Hal ini dapat terjadi, walaupun ibu tidak menderita penyakit gondok.

Bagaimana mencegah atau mengobati penyakit gondok dan mencegah kretinisme: - Semua orang yang tinggal di daerah endemis (daerah yang banyak penderita) gondok harus menggunakan garam beryodium. Garam beryodium dapat mencegah penyakit gondok dan dapat menyembuhkan benjolan gondoknya. (Namun, benjolan gondok yang lama dan keras hanya dapat dihilangkan dengan pembedahan/operasi, tetapi tindakan ini tidak selaiu diperlukan).- Apabila tidak dapat memperoleh garam beryodium, gunakanlah yodium tinctura (larutan yodium dalam alkohol). Masukkan 1 tetes larutan. tersebut dalam segelas air dan minumlah setiap hari. HATI-HATI: terlalu banyak larutan yodiurn dapat menimbulkan keracunan. Minumlah hanya 1 tetes sehari. Simpanlah botolnya di tempat yang tidak terjangkau oleh anak-anak. Garam beryodium merupakan cara pengobatan yang jauh lebih aman.- Kebanyakan cara pengobatan rakyat untuk penyakit gondok tidak manjur. Akan tetapi, makan kepiting atau makanan laut lainnya dapat membantu penyembuhan karena makanan tersebut mengandung yodium. Mencampurkan sedikit ganggang laut dalam makanan juga menambah kadar yodium. Namun, cara termudah ialah dengan menggunakan garam beryodium.

Malaria Pada KehamilanMalaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium falciparum yang disertai dengan gangguan di berbagai sistem/organ tubuh. Kriteria diagnosis malaria berat yang ditetapkan WHO, yaitu adanya satu atau lebih komplikasi, seperti malaria serebral/otak; anemia berat; gagal ginjal akut; edama paru; hipoglikemia (kadar gula <40 mg%); syok; pendarahan spontan dari hidung, gusi, dan saluran cerna; kejang berulang; asidemia dan asidosis (gangguan asam-basa di dalam tubuh berupa penurunan pH darah); serta hemoglobinuria makroskopik (adanya darah dalam urine).

Infeksi malaria falciparum pada ibu hamil dapat menyebabkan anemia pada ibu dan janinnya, serta bayi dengan berat badan lahir rendah. Hal ini dapat meningkatkan angka kematian ibu dan bayi. Komplikasi infeksi malaria pada kehamilan dapat berupa abortus, bayi dengan berat badan lahir rendah, anemia, edame paru (sembab atau penimbunan cairan di jaringan paru-paru), gangguan fungsi ginjal, dan malaria kongenital. Oleh karena itu, pemberian obat pencegah malaria pada ibu hamil yang tinggal di daerah endemis malaria sangat penting.

Meskipun hanya 1-2% penderita malaria falciparum yang mengalami malaria berat, tetapi malaria berat (terutama malaria serebral) sering menimbulkan kematian sekurang-kurangnya dua juta orang setiap tahun di seluruh dunia.

Telah terbukti keempat spesies Plasmodium dapat menimbulkan abortus. Parasit dapat menembus plasenta jika terdapat kerusakan pada plasenta sehingga terjadi malaria kongenital walaupun jarang terjadi, biasanya terjadi di daerah endemik, oleh Plasmodium falciparum. Lebih sering terjadi pada ibu yang tidak imun, biasanya berasal dari daerah tidak endemik. Plasenta biasanya dipenuhi oleh skizon Plasmodium falciparum. Menurut basil penelitian Madecki dan Kretschmar (1966), dari hasil pemeriksaan darah ibu, umbilikus selama melahirkan dan bayi dalam 5 jam setelah lahir, menunjukkan malaria kongenital biasanya konatal, yaitu malaria didapatkan selama melahirkan.

nin tersebut di atas dapat menimbulkan “luka terbuka” sebagai akibat adanya tindakan invasif manipulatif oleh alat dan tangan petugas. Luka terbuka ini merupakan pintu masuknya mikroba patogen dari luar yang tentunya akan menimbulkan masalah medis bagi ibu dan bayi yang baru lahir, serta sebagai parameter bagi manajemen pelayanan obstetri di kamar bersalin.

Adanya kondisi-kondisi di atas, rumah sakit yang besar memisahkan tempat pelayanan medis obstetri patologis dari tempat pelayanan medis obstetri fisiologis. Dengan demikian diperlukan minimal ada dua buah kamar bersalin, yaitu masing-masing untuk kasus obstetri fisiologis dan obstetri patologis serta kasus ginekologi dengan harapan dapat memperlancar pelayanan dan memperkecil kemungkinan terjadinya infeksi silang.

Kamar Bersalin dan PermasalahannyaKamar bersalin dapat diidentikkan dengan kamar bedah dalam skala yang lebih terbatas fungsi dan peralatannya, namun dalam masalah pengendalian infeksi harus tetap menjadikan perhatian yang sama. Pengarahan dan bimbingan psikologis terlebih dahulu harus dilakukan kepada

penderita, mengingat tindakan medis obstetri yang akan dilakukan kepada penderita dalam keadaan sadar- Perlu diingat bahwa tindakan medis obstetris pada persalinan patologis pervaginam ini dapat dilakukan dengan menggunakan anestesi regional/lokal dan cukup memakan waktu, sehingga diperlukan adanya kerja sama serta pengertian dari penderita (sikap kooperatif).

Sebuah kamar bersalin hendaknya dapat memenuhi sejumlah harapan berikut:a. Bersih, cukup terang, lapang, tidak pengap, serta sejuk.Kondisi ini akan berpengartth pada faktor psikologis ibu yang akan melahirkan. Sedangkan bagi petugas, kondisi ini akan membuat rasa nyaman saat menjalankan tugasnya.b. Peralatan nonmedis yang ada di dalamnya sebatas peralatan yang dibutuhkan langsung dalam tindakan medis obstetri.Kondisi ini akan menimbulkan kesan ruang kerja lapang dan mudah pada saat dibersihkan.c. Petugas yang keluar dan masuk harus dibatasi.Hal ini untuk mencegah kontaminasi dan infeksi silang di dalamnya.d. Setiap selesai adanya tindakan medic obstetri, lebih-lebih untuk tindakan medis obstetri patologis, hendaknya kamar bersalin segera dibersihkan.Hal ini untuk menghindari adanya sumber penularan bagi kasus berikutnya saat ruang kerja dimanfaatkan lagi.

Kesimpulan dari uraian di atas adalah kamar bersalin harus selalu dalam kondisi bersih dan siap-pakai untuk setiap saat, nyaman bagi ibu yang akan melahirkan, dan nyaman pula bagi petugas saat menjalankan kewajibannya.

Kamar bersalin adalah salah satu bagian dari unit kerja obstetri dan ginekologi sebuah rumah sakit yang fungsi dan perannya sangat penting untuk menolong persalinan atau melahirkan janin pervaginam. Terkait dengan masalah fungsi dan perannya ini, maka posisi unit kerja obstetri dan ginekologi, khususnya posisi kamar bersalin terhadap lay-out rumah sakit, letak idealnya tidak jauh dan kamar bedah dan instalasi sterilisasi, serta kamar/ruangan/bangsal perawatan pascapersalinan, tetapi harus jauh dari ruangan/bangsal penyakit menular. Hal ini penting sekali karna tindakan medis obstetri perlu waktu cepat, serta menuntut adanya tingkat sterilitas yang tinggi.

Kalori yang dibutuhkan ibu hamilUntuk proses pertumbuhan, janin memerlukan tenaga. Oleh karena itu, saat hamil, ibu memerlukan tambahan jumlah kalori. Sumber kalori utama adalah hidrat arang dan lemak. Bahan makanan yang banyak mengandung hidrat arang adalah golongan padi-padian (mis., beras dan jagung), golongan umbi-umbian (mis., ubi dan singkong), dan yang lain, misal, sagu. Selain sebagai sumber tenaga, bahan makanan yang tergolong padi-padian merupakan sumber protein, zat besi, fosfor, dan vitamin.

Pada masa kehamilan trimester III, nafsu makan meningkat sehingga ada kecenderungan wanita hamil lebih banyak makan. Makanan yang banyak mengandung hidrat arang lebih sering dipilih karena harga lebih murah. Akibatnya, jumlah kalori yang dimakan menjadi terlalu

banyak. Keadaan ini menyebabkan badan menjadi terlalu gemuk dan kurang baik pengaruhnya terhadap kehamilan. Pada kehamilan trimester III, kenaikan berat badan setiap minggu hendaknya tidak melebihi 500 gram. Jika melebihi, jumlah kalori yang dimakan harus dikurangi.

PROTEINProtein adalah zat utama untuk membangun jaringan bagian tubuh. Seiring dengan perkembangan dan pertumbuhan janin serta perkembangan payudara ibu, keperluan protein pada waktu hamil sangat meningkat. Kekurangan protein dalam makanan ibu hamil mengakibatkan bayi akan lahir lebih kecil dari normal. Kekurangan tersebut juga mengakibatkan pembentukan air susu ibu dalam masa laktasi kurang sempurna.

Sumber zat protein yang berkualitas tinggi adalah susu. Susu merupakan minuman yang berkualitas tinggi untuk memenuhi kebutuhan wanita hamil terhadap zat gizi karena mengandung protein, kalsium, fosfor, vitamin A, serta vitamin BI dan B2. Sumber lain meliputi sumber protein hewani (mis., daging, ikan, unggas, telur, dan kerang) dan sumber protein nabati (mis., kacang-kacangan (mis., kedelai, kacang tanah, dan kacang toloj) dan basil kacang-kacangan (mis., tabu dan tempe).

LEMAKLemak merupakan sumber kalori. Lemak penting untuk memperoleh jenis vitamin yang larut dalam lemak, misalnya vitamin A.

MINERALSelama proses pertumbuhan, sangat diperlukan berbagai mineral, misalnya kalsium dan fosfor untuk pertumbuhan tulang. Zat besi diperlukan untuk pembentukan darah.

Kalsium Garam KapurGaram kapur bersama dengan garam fosfor diperlukan untuk pembentukan tulang dan gigi janin. Kekurangan garam kapur waktu hamil tidak akan mengganggu pertumbuhan tulang janin. Garam kapur yang diperlukan akan diperoleh dari tulang ibu. Dengan demikian, keadaan garam kapur ibu terkuras sehingga gigi ibu akan rusak dan tulangnya rapuh. Garam kapur banyak terdapat pada susu. Bahan makanan lainnya adalah teri kering, kacang-kacangan, daun melinjo, dan bayam.

Zat BesiZat besi diperlukan untuk pembentukan darah. Pada saat hamil, keperluan zat besi sangat meningkat untuk pembentukan darah janin dan persediaan bayi selama masa laktasi (6 bulan sesudah dilahirkan). Persediaan ini diperlukan karena air susu ibu tidak mengandung garam besi. Zat besi diberikan untuk persediaan ibu sebagai cadangan untuk mengganti darah yang hilang pada waktu persalinan.

VITAMINDalam berbagai proses tubuh, berbagai macam vitamin berperan penting dan merupakan zat yang mutlak diperlukan. Dalam proses pertumbuhan janin, kebutuhan terhadap zat vitamin selama hamil meningkat.

Vitamin AVitamin A penting untuk pertumbuhan tulang dan gigi. Vitamin A meningkatkan daya tahan terhadap infeksi dan diperlukan untuk pemeliharaan jaringan mata. Sumber vitamin A dari hewani adalah minyak ikan dan kuning telur, sedangkan dari nabati adalah wortel, sayur berdaun hijau, dan buah berwarna merah, misalnya tomat, pepaya.

Vitamin B KompleksVitamin B kompleks mengandung vitamin Bl, B2, B6, dan lain-lain. Untuk penyempurnaan pertumbuhan janin, vitamin B kompleks diperlukan. Vitamin Bl penting dalam pembakaran hidrat arang untuk menghasilkan tenaga dan penting untuk saraf. Kekurangan vitamin B1 menyebabkan sakit beri-beri. Bahan makanan yang banyak mengandung vitamin B1 dari hewani adalah telur, ginjal, dan otak ikan, sedangkan dari nabati adalah beras tumbuk, kacang-kacangan, beras merah, dan sayur (mis., daun singkong dan daun kacang panjang).

Vitamin CVitamin C berperan penting dalam memelihara jaringan tubuh, terutama selaput lendir. Vitamin C meningkatkan daya tahan terhadap infeksi. Kekurangan vitamin C mengakibatkan sariawan mulut dan usus. Bahan makanan yang mengandung vitamin C adalah buah berwarna kuning dan sayuran segar.

Diabetes Melitus dan KehamilanDiabetesDiabetes melitus merupakan kelainan metabolisme yang kronis dan terjadi karena defisiensi insulin atau resistensi insulin. Penyakit diabetes tipe I (awitan pada usia remaja [juvenile onset]) ditandai dengan defisiensi absolut insulin yang terjadi karena kekurangan sel-sel beta dalam pulau-pulau Langerhans pankreas; penanganannya berupa terapi sulih hormon. Penyakit diabetes tipe II (awitan pada usia dewasa [maturity onset]) berkaitan dengan pelbagai derajat defisiensi insulin dan resistensi insulin; penanganannya dapat berupa pengaturan makan atau diet, pemberian obat-obat hipoglikemi oral atau insulin. Untuk menghasilkan pengendalian gula darah yang adekuat, semua ibu hamil yang menderita diabetes harus mendapatkan terapi insulin.

Diabetes gestasional (diabetes kehamilan) terjadi bila simpanan insulin ibu tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan ekstra pada kehamilan. Lima puluh persen ibu hamil yang terkena diabetes gestasional akan menderita diabetes tipe II di kemudian hari. Meskipun mungkin tanpa gejala, penyakit diabetes gestasional harus ditemukan karena bila tidak, kelainan seperti makrosomia neonatal serta hipoglikemia neonatal mungkin tidak diketahui dan tidak ditangani dengan tepat. Risiko terjadinya anomali kongenital berkaitan langsung dengan derajat hiperglikemia pada saat diagnosis ditegakkan (Schaefer-Graf et al, 2000). Diabetes gestasional yang tidak terdeteksi juga berkaitan dengan peningkatan insidens pre-eklampsia. Sebagian pakar kesehatan yang berwenang berpendapat bahwa semua ibu hamil harus menjalani skrining untuk menemukan diabetes gestasional lewat pemeriksaan kadar glukosa plasma dan/atau tes toleransi glukosa (Soares et al, 1997; Jarrett, 1997; Perucchini et al, 1999; Van Way, 1999; Dornhorst & Frost, 2000). Namun demikian, manfaat pemeriksaan yang intensif pada ibu hamil dengan penyakit

diabetes gestasional yang ada dalam kadar perbatasan atau borderline (kadar glukosa puasa dalam plasma 4,8-7,8 mmo1/1) memerlukan penyelidikan lebih lanjut (Bancroft et al, 2000).

• Pemeriksaan glukosa urine tidak dapat diandalkan, khususnya pada kehamilan.• Diabetes didiagnosis berdasarkan hasil pengukuran glukosa darah. Jika glukosa darah puasa di alas 4,8 mmol/liter, ibu hamll harus dikonsulkan untuk pemeriksaan lebih lanjut dan/atau pengukuran ulang (Griffith et al, 1996).• Tes toleransi glukosa yang mini dapat diatur. Tes ini meliputi minum 50 g glukosa (Lucozade.) yang dilakukan oleh pasien dan satu jam kemudian diikuti dengan pengukuran kadar glukosa darah. Jika nilainya lebih besar dari 7,7 mmol/liter, maka diperlukan tes toleransi glukosa yang lengkap (Campbell & Lees, 2000).• ibu hamil dengan diabetes gestasional harus menjalani pemeriksaan ulang diabetes pada waktu enam minggu postpartum (Griffith et ., 1996).

Pengendalian glukosa darahKarna tubuh selalu mengalami perubahan antara saat makan dan puasa, maka glukagon merupakan hormon utama yang menjaga agar konsentrasi glukosa plasma berada dalam batas normal. Insulin mengontrol penyimpanan serta metabolisme makanan yang dimakan dan menjaga pasokan energi tubuh. Tanpa insulin dengan jumlah yang cukup, lintasan metabolik tubuh tidak mampu menghadapi glukosa. Secara langsung atau tidak langsung, insulin akan mempengaruhi fungsi setiap jaringan yang ada di dalam tubuh. Kendati demikian, ada hormon lain yang juga mengatur konsentrasi glukosa plasma, khususnya dalam keadaan stres.

Stres menyebabkan peningkatan kadar glukosa darah yang disebabkan oleh pelepasan glukagon, kortisol, hormon pertumbuhan dan adrenalin (epinefrin). Karena itu, stresor seperti infeksi, persalinan, sakit, luka, trauma atau pembedahan mengakibatkan hiperglikemia.

Pada hiperglikemia, adrenalin (epinefrin) dilepaskan dengan cepat. Keadaan ini menimbulkan gejala klasik hipoglikemia, yaitu: perspirasi, mual dan mimpi buruk yang secara bersama-sama memberikan ‘kesadaran hipoglikemia.’ Akan tetapi, sebagian penyandang diabetes kehilangan kesadaran hipoglikemia dan tidak mengalami gejala ape pun ketika kadar gula darahnya turun. Jika pasien mengalami hipoglikemia, keadaan ini tanpa peringatan akan membawa masalah serius yang meliputi konfusi, perilaku abnormal, konvulsi dan koma. Karena adanya bahaya inilah, begitu seorang pasien diabetes kehilangan ‘kesadaran hipoglikemia,’ ia tidak bisa menjalani terapi insulin yang intensif.

Kebutuhan insulin pada kehamilanMortalitas perinatal dan insidens malformasi kongenital yang utama pada ibu hamil dengan diabetes menunjukkan angka 2-15 kali lebih besar dibandingkan pada ibu hamil yang tidak menderita diabetes; angka ini tergantung apakah perawatan yang diterima oleh ibu hamil tersebut berlangsung di rumah sakit lokal atau rumah sakit spesialis (Vaughan, 1995; Casson et al, 1997). Semakin tinggi konsentrasi glukosa ketika diukur untuk pertama kalinya pada saat hamil, semakin jelek prognosis janinnya (Schaefer-Graf et al, 2000). Dalam salah satu seri penelitian, 26 persen kehamilan memiliki basil akhir yang buruk (en 113) (Hawthorne et al, 1997). Angka ini menggambarkan perbaikan yang cukup besar dalam penatalaksanaan kehamilan diabetik

selama 20 tahun terakhir ini. Banyak perbaikan tersebut disebabkan oleh kontrol glikemia yang ketat sebelum terjadinya pembuahan dan di sepanjang kehamilannya.

Hiperglikemia1. Hiperglikemia tidak mudah dikenali tanpa pengukuran kadar glukosa darah yang teratur. Pasien diabetes dan keluarganya harus waspada terhadap tanda dan gejala diabetes seperti ketidakmampuan untuk mengatasi persoalan sehari-hari, perasaan mudah letih, daya ingat yang menurun, perubahan pada suasana perasaan dan penglihatan yang kabur. Hiperglikemia pada kehamilanbahkan hiperglikemia yang sedang sekalipun dapat membahayakan hasil-akhir kehamilan.

2. Pada keadaan hiperglikemia, glukosa akan terikat dengan berbagai protein sehingga terjadi disrupsi protein tersebut dalam pelbagai taraf yang berlainan. Hemoglobin akan mengalami glikosilasi dan hemoglobin yang terglikosilasi ini diukur sebagai HbA1c. Ukuran ini mencerminkan kontrol glikemia selama waktu 8-12 minggu sebelumnya dan meramalkan risiko malformasi janin, khususnya malformasi kardiak (Vaughan, 1995). Defek pada neural tube lebih sering terjadi dan dengan demikian suplemen asam folat harus diberikan sebelum hamil serta dilakukan pemeriksaan skrining.

3. Hiperglikemia akan mempengaruhi pertumbuhan janin yang secara khas mengakibatkan makrosomia. Keadaan ini dan peningkatan risiko distosia bahu akan meningkatkan angka seksio Caesarea hingga melebihi 60 persen dalam satu seri (Hawthorne et al, 1997). Polisitemia fetal dapat menyebabkan ikterus neonatal bila sel-sel darah merahnya mengalami hemolisis pada saat bayi lahir.

4. Hiperglikemia akan merusak jaringan misalnya lensa mats dan saraf. Kerusakan saraf dapat menyebabkan paresis lambung dan hiperernesis.

5. Pada hiperglikemia dapat terjadi kerusakan mikrovaskuler yang mengenai retina dan ginjal. Kerusakan pada ginjal menyebabkan mikroalbuminuria dan hipertensi; kedua komplikasi ini harus dipantau secara teratur. Bagi ibu hamil dengan kenaikan konsentrasi kreatinin serum (> 180 mikromol/l), prognosisnya buruk dalam pengertian hasil-akhir kehamilan, faal ginjal, harapan hidup dan fungsi penglihatannya. Retinopati dapat terjadi atau berjalan dengan cepat selama kehamilan; karena itu, harus diupayakan pemeriksaan mata secara teratur (sebaiknya dengan fotograf) sehingga pengobatannya dapat segera dimulai jika terjadi retinopati. Timbulnya retinopati atau progresivitas retinopati yang berlangsung secara tiba-tiba berkaitan dengan perbaikan kontrol glikemia yang cepat (Pearson, 1993).

6. Sel-sel darah putih pasien diabetes akan terbungkus dengan glukosa sehingga sel-sel tersebut kurang mampu melawan infeksi dan mempercepat kesembuhan. Infeksi seperti ISK merupakan komplikasi yang sering dijumpai pada pasien diabetes yang hamil dan menjelaskan mengapa terjadi peningkatan risiko keguguran pada pasien tersebut. Terapi profilaksis antibiotik dapat diberikan sesudah dilakukan bedah Caesar (GilImer, 1996).

Kelainan metabolisme lemak1. Ateroma akan semakin cepat terbentuk pada pasien diabetes dan hal ini meningkatkan risiko

timbulnya penyakit kardiovaskuler, serebrovaskuler serta vaskuler perifer pada segala umur. Profil lipid darah harus dipantau.2. Pasokan darah ke dalam ekstremitas akan terganggu oleh at seance maupun kerusakan mikrovaskuler. Insufisiensi plasenta, polihidramnion dan pre-eklampsia akan terjadi lebih sering.

Ketoasidosis.Ketoasidosis pada kehamilan merupakan keadaan emerjensi obstetrik dengan angka mortalitas janin berkisar sekitar 50 persen dan angka mortalitas ibu sekitar 5 persen (Griffith et al, 1996). Kehamilan meningkatkan risiko ketoasidosis. Muntah dapat memicu ketosis. Jika muntah hdak dapat dicegah, pasien harus segera masuk rumah sakit dan mendapatkan perawatan yang intensif (Steel dan Johnstone, 1996). Awitan gangguan kesadaran dan gejala konfusi biasanya terjadi secara berangsur-angsur. Kematian janin akibat asidosis dapat terjadi sebelurn ibu jatuh be dalam keadaan sakit yang berat. Poliuria dan muntah akan menimbulkan penipisan cairan serta elektrolit yang beredar dalam sirkulasi darah dan akhirnya akan terjadi kolaps sirkulasi.Senyawa betas pertama yang diproduksi pada keadaan ketosis (crass keto hidroksibutirat) tidak terdeteksi dengan penieriksaan Ketostix yang standar. Karena its, keadaan ketosis dapat terjadi tanpa diketahui.

Risiko hipoglikemiaJanis bergantung pada glukosa yang bukan hanya sebagai sumber energi tetapi juga untuk sintesis lipid. Kebutuhan ekstra in menyebabkan peningkatan kebutuhan diet ibu sebesar 200-300 kkal per hari (pada ibu yang kurus, kebutuhannya lebih besar lagi). Pengambilan glukosa yang meningkat dari dalam plasma membuat ibu hamil yang bukan pasien diabetes merasa lapar sementara pada ibu hamil yang menderita diabetes menyebabkan hipoglikemia. Selama trimester pertama kehamilan, kadar glukosa plasma akan turtm sekitar 12 persen, dan penurunan ini sebagian terjadi karena hemodilusi; keadaan ini kadang-kadang mengurangi kebutuhan akan insulin (Gillmer, 1996). Hipoglikemia dalam periode perkembangan organ yang menentukan itu (kehamilan hari ke-18 hingga ke-55) dapat menimbulkan malformasi (Campbell & Lees, 2000).

Salpingo-ooforitis dan Parametritis

Salpingo-ooforitis adalah infeksi pada ovarium dan tuba fallopi. Parametritis adalah infeksi pada parametrium. Parametrium adalah jaringan renggang yang ditemukan di sekitar uterus. Jaringan ini memanjang sampai ke sisi-sisi serviks dan ke pertengahan lapisan-lapisan ligamen besar.

Diagnosis:Salpingo-ooforitis: demam, nyeri bilateral, dan nyeri tekan di bagian bawah abdomen.Untuk menemukan ada tidaknya nyeri lepas, lakukan palpasi pada abdomen kemudian lepaskan tangan anda secara mendadak jika terjadi peradangan peritoneal, hal itu akan menyebabkan nyeri.

Parametritis: demam, nyeri atau nyeri tekan pada salah satu atau kedua sisi abdomen, nyeri tekan yang cukup terasa ketika pemeriksaan vagina.

Penanganan salpingo-ooforitis atau parametritis:Mulai dengan antibiotik seperti benzilpenisilin ditambah gentamisin dan metronidazol.Jika perlu, berikan obat pereda nyeri seperti pethidine 50-100 mg 1M setiap 6jam.Jika ibu tidak membaik dalam 2 atau 3 hari, ibu harus segera di bawa ke rumah sakit daerah.

Selaput Janin (Amnion Dan Korion)Pada minggu-minggu pertama perkembangan, vili meliputi seluruh lingkaran permukaan korion. Dengan berlanjutnya kehamilan, viii pada kutub embrional membentuk struktur korion lebat seperti semak-semak (korion frondosum) sementara. Sementara itu, viii pada kutub embrional mengalami dcgenerasi, menjadi tipis dan halus disebut korion laeve.

Seluruh jaringan endometrium yang telah mengalami reaksi desidua, juga mencerminkan perbedaan kutub embrional dan abembrional, yaitu:1. Desidua di atas korion frondosum menjadi desidua basalis.2. Desidua yang meliputi embrioblas/kantong janin di atas korion laeve menjadi desidua kapsularis.3. Desidua di sisi/bagian uterus yang abembrional menjadi desidua parietal is.

Antara membran korion dan membran amnion terdapat rongga korion. Dengan berlanjutnya kehamilan, rongga ini tertutup akibat menyatunya membran amnion dan membran korion. Selaput janin selanjutnya disebut sebagai membran korion-amnion (amniochorionic membranea). Kavum uteri juga terisi oleh konsepsi sehingga tertutup oleh menyatunya korion laeve dengan desidua parietalis.

CAIRAN AMNIONRongga yang diliputi selaput janin disebut sebagai rongga amnion. Di dalam rongga ruangan ini terdapat cairan amnion (likuor amnii). Cairan amnion diperkirakan terutama disekresi oleh dinding selaput amnion atau plasenta yang kemudian setelah sistem urinarius janin terbentuk, urine janin yang diproduksi juga dikeluarkan ke dalam rongga amnion.

Fungsi cairan amnion:1. Proteksi: melindungi janin terhadap trauma dari luar.2. Mobilisasi: memungkinkan ruang gerak bagi janin.3. Homeostasis: menjaga keseimbangan suhu dan lingkungan asam-basa (pH) dalam rongga amnion untuk suasana lingkungan yang optimal bagi janin.4. Mekanik: menjaga keseimbangan tekanan dalam seluruh ruangan intrauterin (terutama pada persalinan).5. Pada persalinan, membersihkan atau melicinkan jalan lahir dengan cairan steril sehingga melindungi bayi dari kemungkinan infeksi jalan lahir.

Keadaan normal cairan amnion:1. Pada usia kehamilan cukup bulan, volume 1000-1500 cc.2. Keadaan jernih agak keruh.3. Steril

4. Bau khas, agak manis dan amis.5. Terdiri atas 98-99% air, 1-2% garam-garam anorganik dan bahan organik (protein terutama albumin), runtuhan rambut lanugo, verniks kaseosa, dan sel-sel epitel.6. Sirkulasi sekitar 500 cc/jam.

Kelainan jumlah cairan amnion:1. Hidramnion (polihidramnion)Air ketuban berlebihan (>2000 cc). Dapat mengarah pada kecurigaan kelainan kongenital susunan saraf pusat atau sistem pencernaan, atau gangguan sirkulasi, atau hiperaktivitas sistem urinarius janin.2. OligohidramnionAir ketuban sedikit (<500 cc). Umumnya kental, keruh, berwarna kuning kehijauan. Prognosis janin buruk.

Plasenta Previa: Perdarahan AntepartumDEFINISI Plasenta Previa adalah merupakan perdarahan antepartum pada trimester ketiga. Perdarahan yang terjadi pada implantasi plasenta, yang menutupi sebagian atau seluruh osteum uteri internum.

Klasifikasi Plasenta PreviaKita membagi plasenta previa sebagai berikut:

a. Plasenta previa totalis:- Menutupi osteum uteri internum seluruhnya pada pembukaan 4 cm.- Plasenta previa sentralis adalah salah satu bentuk penutupan yang sentral plasenta sesuai atau identik dengan garis tengah osteum uteri internum.b. Plasenta previa lateralis, bila menutupi osteum uteri internum sebagian pada pembukaan 4 cm.c. Plasenta previa marginalis, bila tepi plasenta berada pada tepi osteum uteri internum pada pembukaan 4 cm.d. Plasenta previa letak rendah, bila tepi bawah plasenta masih dapat disentuh dengan jari, melalui osteum uteri internum pada pembukaan 4 cm.

Kadang-kadang dipergunakan istilah plasenta previa sentralis, dan istilah yang dimaksud ialah plasenta yang terletak sentral, terhadap ostium uteri intemum.Penentuan macamnya plasenta previa bergantung pada besarnya pembukaan, misalnya plasenta previa marginalis pada pembukaan 2 cm dapat menjadi plasenta previa lateralis pada pembukaan 5 cm. Begitu pula plasenta previa totalis pada pembukaan 3 cm, dapat menjadi lateralis pada pembukaan 6 cm.

Oleh karena itu, penentuan macamnya plasenta previa harus disertai dengan keterangan mengenai besarnya pembukaan, misalnya plasenta previa lateralis pada pembukaan 5 cm. Terdapat sate kelompok yang tidak dimasukkan ke dalam plasenta previa, yaitu plasenta letak rendah—plasenta yang implantasinya rendah, tetapi tidak sampai ke ostium uteri internum.

Dengan kemajuan diagnostik, plasenta previa dapat dibedakan dengan jelas dari plasenta letak rendah. Bila plasenta previa sentralis ditegakkan secara ultrasonografi pada trimester terakhir kehamilan, kita tidak perlu lagi melakukan pemeriksaan klinis di kamar operasi dan operasi dapat segera dilakukan.

INSIDENSI Kejadian plasenta previa bervariasi antara 0,3-0,5% dari seluruh kelahiran. Dari seluruh kasus perdarahan antepartum, plasenta previa merupakan penyebab yang terbanyak. Oleh karena itu, pada kejadian perdarahan antepartum, kemungkinan plasenta previa harus dipikirkan lebih dahulu.

ETIOLOGI Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan yang endometriumnya kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau kurang baiknya vaskularisasi desidua. Keadaan ini bisa ditemukan pada:1. Multipara, terutama jika jarak antara kehamilannya pendek.2. Mioma uteri.3. Kure tasi yang berulang.4. Umur lanjut.5. Bekas seksio sesarea.6. Perubahan inflamasi atau atrofi, misalnya pada wanita perokok atau pemakai kokain. Hipoksemi yang terjadi akibat karbon monoksida akan dikompensasi dengan hipertrofi plasenta. Hal ini terjadi terutama pada perokok beraf(lebih dari 20 batang sehari).

Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang tumbuh meluas akan mendekati atau menutup ostium uteri internum. Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan zigot mencari tempat implantasi yang lebih baik, yaitu di tempat yang rendah dekat ostium uteri internum.

Plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar dan yang luas, seperti pada eritroblastosis, diabetes melitus, atau kehamilan multipel.

TANDA DAN GEJALA 1. Gejala yang terpenting ialah perdarahan tanpa nyeri.Pasien mungkin berdarah sewaktu tidur dan sama sekali tidak terbangun; baru waktu ia bangun, ia merasa bahwa kainnya basah. Biasanya perdarahan karena plasenta previa baru timbul setelah bulan ke tujuh. Hal ini disebabkan oleh:a. Perdarahan sebelum bulan ketujuh memberi gambaran yang tidak berbeda dari abortus.b. Perdarahan pada plasenta previa disebabkan pergerakan antara plasenta dan dinding rahim. Keterangannya sebagai berikut:

Setelah bulan ke-4 terjadi regangan pada dinding rahim karena isi rahim lebih cepat tumbuhnya dari rahim sendiri; akibatnya istmus uteri tertarik menjadi bagian dinding korpus uteri yang disebut segmen bawah rahim. Pada plasenta previa, tidak mungkin terjadi tanpa pergeseran antara plasenta dan dinding rahim. Saat perdarahan bergantung pada kekuatan insersi plasenta dan kekuatan tarikan pada istmus uteri. Jadi, dalam kehamilan tidak perlu ada his untuk

menimbulkan perdarahan, tetapi sudah jelas dalam persalinan his pembukaan menyebabkan perdarahan karena bagian plasenta di atas atau dekat ostium akan terlepas dari dasarnya. Perdarahan pada plasenta previa terjadi karena terlepasnya plasenta dari dasarnya. Perdarahan pada plasenta previa bersifat berulang-ulang karena setelah terjadi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim. Oleh karena itu, regangan dinding rahim dan tarikan pada serviks berkurang, tetapi dengan majunya kehamilan regangan bertambah lagi dan menimbulkan perdarahan baru. Darah terutama berasal dari ibu ialah dari ruangan intervilosa, tetapi dapat juga berasal dari anak jika jonjot terputus atau pembuluh darah plasenta yang lebih besar terbuka.

2. Bagian terendah anak sangat tinggi karena plasenta terletak pada kutub bawah rahim sehingga bagian terendah tidak dapat mendekati pinto atas panggul.3. Pada plasenta previa, ukuran panjang rahim berkurang maka pada plasenta previa lebih sering disertai kelainan letak jika perdarahan disebabkan oleh plasenta previa lateral dan marginal serta robekannya marginal, sedangkan plasenta letak rendah, robekannya beberapa sentimeter dari tepi plasenta.

Juga harus dikemukakan bahwa pada plasenta previa mungkin sekali terjadi perdarahan pasca persalinan karena:1. Kadang-kadang plasenta lebih erat melekat pada dinding rahim (plasenta akreta).2. Daerah perlekatan luas.3. Kontraksi segmen bawah rahim kurang sehingga mekanisme pentt tupan pembuluh darah pada insersi plasenta tidak baik.

Kemungkinan infeksi nifas besar karena luka plasenta lebih dekat pada ostium, dan merupakan porte d’ entree yang mudah tercapai. Lagi pula, pasien biasanya anemis karena perdarahan sehingga daya tahannya lemah.

Bahaya untuk ibu pada plasenta previa, yaitu:I. Syok hipovolemik.2. Infeksi—sepsis.3. Emboli udara (jarang).4. Kelainan koagulopati sampai syok.5. Kematian.

Bahaya untuk anak, yaitu:1. Hipoksia.2. Anemi.3. Kematian.

BAHAYA-BAHAYA PEMERIKSAAN Perdarahan yang terjadi pada seorang wanita hamil trimester ketiga harus dipikirkan penyebabnya, yaitu: plasenta previa atau solusio plasenta. Bila ditemukan, dokter atau bidan harus segera mengirim pasien tersebut selekas mungkin ke rumah sakit besar tanpa terlebih dulu melakukan pemeriksaan dalam atau pemasangan tampon. Kedua tindakan ini hanya akan menambah perdarahan dan kemungkinan infeksi.

Karena perdarahan pada wanita hamil kadang-kadang disebabkan oleh varises yang pecah dan kelainan serviks (polip, erosi, ca), di rumah sakit dilakukan pemeriksaan in speculo terlebih dulu untuk menyingkirkan kemungkinan ini. Pada plasenta previa akar, terlihat darah yang keluar dari ostium uteri ekstemum.

Sebelum tersedia darah dan kamar operasi siap, tidak boleh dilakukan pemeriksaan dalam karena pemeriksaan dalam ini dapat menimbulkan perdarahan yang membahayakan. Dapat juga dilakukan pemeriksaan fornises dengan hati-hati. Jika tulang kepala dapat teraba dengan mudah, kemungkinan plasenta previa kecil. Sebaliknya, jika antara jari-jari kita dan kepala teraba bantalan lunak (jaringan plasenta), kemungkinan plasenta previa besar sekali. Pemeriksaan ini hanya dapat dilakukan pada presentasi kepala karena pada letak sungsang bagian terendahnya lunak (bokong) hingga sukar membedakannya dari jaringan lunak plasenta.

DIAGNOSIS Anamnesis perdarahan tanpa keluhan, perdarahan berulang. Klinis kelainan letak dari perabaan fornises teraba bantalan lunak pada presentasi kepala. Pemeriksaan dalam pada plasenta previa hanya dibenarkan bila dilakukan di kamar operasi yang telah siap untuk melakukan operasi segera. Secara “double set-up” ini hanya dilakukan apabila akan dilakukan terapi aktif, yaitu apabila kehamilan akan diterminasi.

Diagnosis plasenta previa (dengan perdarahan sedikit) yang diterapi ekspektatif ditegakkan dengan pemeriksaan Ultrasonografi (USG). Dengan pemeriksaan USG transabdominal ketepatan diagnosisnya mencapai 95-98%. Dengan USG transvaginal atau transperineal ( translabial), ketepatannya akan lebih tinggi lagi. Penggunaan magnetic resonance imaging (MRI) masih terasa sangat mahal pada saat ini.Dengan bantuan USG, diagnosis plasenta previa /letak rendah sering kali sudah dapat di tegakkan sejak dini sebelum kehamilan trimester ketiga. Namun, dalam perkembangannya dapat terjadi migrasi plasenta. Sebenarnya, bukan plasenta yang “berpindah”, tetapi dengan semakin berkembangnya segmen bawah rahim, plasenta (yang berimplantasi di situ) akan ikut naik menjauhi ostium uteri internumSikap untuk segera mengirim pasien ke rumah sakit (yang mempunyai fasilitas operasi) tanpa lebih dulu melakukan pemeriksaan dalam atau pemasangan tampon sangat dihargai, hal ini didasarkan atas kenyataan bahwa:1. Perdarahan pertama pada plasenta previa jarang membawa maut.2. Pemeriksaan dalam dapat menimbulkan perdarahan yang hebat.

Dalam keadaan terpaksa, misalnya pasien tidak mungkin untuk diangkut ke kota/rumah sakit besar, sedangkan tindakan darurat harus segera diambil maka seorang dokter atau bidan dapat melakukan pemeriksaan dalam setelah melakukan persiapan yang secukupnya untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya perdarahan yang banyak.

TERAPI Pengobatan plasenta previa dapat dibagi dalam 2 golongan, yaitu:1. Terminasi. Kehamilan segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa maut, misalnya: kehamilan cukup bulan, perdarahan banyak, parturien, dan anak mati (tidak selalu).a. Cara vaginal yang bermaksud untuk mengadakan tekanan pada plasenta, yang dengan

demikian menutup pembuluh-pembuluh darah yang terbuka (tamponade pada plasenta).b. Dengan seksio sesarea, dimaksudkan untuk mengosongkan rahim hingga rahim dapat berkontraksi dan menghentikan perdarahan. Seksio sesarea juga mencegah terjadinya robekan serviks yang agak sering terjadi pada persalinan per vaginam.2. Ekspektatif. Dilakukan apabila janin masih kecil sehingga kemungkinan hidup di dunia luar baginya kecil sekali. Sikap ekspektatif tertentu hanya dapat dibenarkan jika keadaan ibu baik dan perdarahan sudah berhenti atau sedikit sekali.

Dahulu ada anggapan bahwa kehamilan dengan plasenta previa harus segera diakhiri untuk menghindarkan perdarahan yang fatal. Namun, sekarang ternyata terapi menunggu dapat dibenarkan dengan alasan sebagai berikut:1. Perdarahan pertama pada plasenta previa jarang fatal.2. Untuk menurunkan kematian bayi karena prematuritas.

Syarat bagi terapi ekspektatif ialah bahwa keadaan ibu dan anak masih baik (Hb-nya normal) dan perdarahan tidak banyak. Pada terapi ekspektatif, pasien di rawat di rumah sakit sampai berat anak ±2500 gr atau kehamilan sudah sampai 37 minggu. Selama terapi ekspektatif diusahakan untuk menentukan lokalisasi plasenta dengan pemeriksaan USG dan memperbaiki keadaan umum ibu. Jika kehamilan 37 minggu telah tercapai, kehamilan diakhiri menurut salah satu cara yang telah diuraikan.

Penderita plasenta previa juga harus diberikan antibiotik mengingat kemungkinan terjadinya infeksi yang besar disebabkan oleh perdarahan dan tindakan-tindakan intrauterin. Jenis persalinan apa yang kita pilih untuk pengobatan plasenta previa dan kapan melaksanakannya bergantung pada faktor-faktor sebagai berikut:1. Perdarahan banyak atau sedikit2. Keadaan ibu dan anak3. Besarnya pembukaan4. Tingkat plasenta previa5. Paritas

Perdarahan yang banyak, pembukaan kecil, nulipara, dan tingkat plasenta previa yang berat mendorong kita melakukan seksio sesarea. Sebaliknya, perdarahan yang sedang/sedikit, pembukaan yang sudah besar, multiparitas dan tingkat plasenta previa yang ringan, dan anak yang mati cenderung untuk dilahirkan per vaginam. Pada perdarahan yang sedikit dan anak yang masih kecil (belum matur) dipertimbangkan terapi ekspektatif. Perlu diperhatikan bahwa sebeium melakukan tindakan apapun pada penderita plasenta previa, harus selalu tersedia darah yang cukup.

Cara-cara vaginal terdiri dari:1. Pemecahan ketuban.2. Versi Braxton Hicks.3. Conan Willett-Gauss.

PEMECAHAN KETUBANDapat dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta previa marginalis, dan plasenta previa

lateralis yang menutup ostium kurang dart setengah bagian. Pada plasenta previa lateralis yang plasentanya terdapat di sebelah belakang, lebih baik dilakukan seksio sesarea karena dengan pemecahan ketuban, kepala kurang menekan pada plasenta. Hal ini disebabkan kepala tertahan promontorium, yang dalam hal ini dilapisi lagi oleh jaringan plasenta.

Pemecahan ketuban dapat menghentikan perdarahan karena:1. Setelah pemecahan ketuban, uterus mengadakan retraksi hingga kepala anak menekan pada plasenta.2. Plasenta tidak tertahan lagi oleh ketuban dan dapat mengikuti gerakan dinding rahim hingga tidak terjadi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim.Jika his tidak ada atau kurang kuat setelah pemecahan ketuban, dapat diberikan infus pitosin. Jika perdarahan tetap ada, dilakukan seksio sesarea.

VERSI BRAXTON HICKSTujuan dari perasat Braxton Hicks ialah untuk mengadakan tamponade plasenta dengan bokong dan untuk menghentikan perdarahan dalam rangka menyelamatkan ibu. Versi Braxton Hicks biasanya dilakukan pada anak yang sudah mati ataupun masih hidup. Mengingat bahayanya, yaitu robekan pada serviks dan pada segmen bawah rahim, perasat ini tidak mempunyai tempat lagi di rumah sakit yang besar. Akan tetapi, dalam keadaan istimewa, misalnya jika pasien berdarah banyak, anak sudah meninggal dan kita mendapat kesulitan memperoleh darah atau kamar operasi masih lama siapnya maka cara Braxton Hicks dapat dipertimbangkan.

Sebaliknya, di daerah yang tidak mungkin untuk melakukan seksio sesarea, misalnya di pulau-pulau kecil, cara Braxton Hicks dapat menggantikan seksio sesarea. Syarat untuk melakukan versi Braxton Hicks ialah pembukaan yang harus dapat dilalui oleh 2 jari supaya dapat menurunkan kaki.

TEKNIKDilakukan setelah ketuban dipecahkan atau setelah plasenta ditembus tangan yang sepihak dengan bagian-bagian yang kecil masuk. Setelah labia dibeberkan, satu tangan masuk secara obstetri dan 2 jari (telunjuk dan jari tengah) masuk ke dalam kavum uteri. Tangan satunya menahan fundus. Kepala anak ditolak ke samping yaitu ke pihak punggung anak. Tangan luar mendekatkan bokong kepada jari yang mencari kaki. Setelah kaki didapatkan oleh tangan dalam, tangan luar menolak kepala anak ke fundus dan kaki dibawa ke luar. Pada kaki ini digantungkan timbangan yang seringan-ringannya, tetapi cukup berat untuk menghentikan perdarahan. Jika beratnya berlebihan, mungkin terjadi robekan serviks. Selanjutnya, kita tunggu sampai anak lahir sendiri. Sekali-kali jangan melakukan ekstraksi walaupun pembukaan sudah lengkap, mengingat mudahnya terjadi robekan pada serviks dan segmen bawah rahim.

CUNAM WILLETT-GAUSSTujuannya ialah untuk mengadakan tamponade plasenta dengan kepala. Kulit kepala anak dijepit dengan cunam Willett-Gauss dan diberati dengan timbangan 500 gr. Perasat ini sekarang hampir tidak pernah dilakukan lagi.

SEKSIO SESAREATujuan melakukan seksio sesarea adalah untuk mempersingkat lamanya perdarahan dan

mencegah terjadinya robekan serviks dan segmen bawah rahim. Robekan pada serviks dan segmen bawah rahim mudah terjadi bila anak dilahirkan per vaginam karena daerah tersebut pada plasenta previa banyak mengandung pembuluh darah. Seksio sesarea dilakukan pada plasenta previa totalis dan plasenta previa lainnya jika perdarahan hebat. Tindakan seksio sesarea pada plasenta previa, selain dapat mengurangi kematian bayi, terutama juga dilakukan untuk kepentingan ibu. Oleh karena itu, seksio sesarea juga dilakukan pada plasenta previa walaupun anak sudah mati.

Langkah-langkah penanganan infertilitasPada prinsipnya, evaluasi pada pasangan infertilitas harus memerhatikan faktor wanita dan pria. Pada wanita, perhatikan pemeriksaan fisiknya termasuk endokrin, pemeriksaan ginekologi, karakteristik haid dan galaktorea, serta masa ovulasi. Pada pria, perlu diperhatikan/dianalisis spermanya untuk mengevaluasi pasangan yang infertil. Kategori infertilitas dipengaruhi oleh faktor garnet laki-laki, gamet perempuan, dan faktor saluran genitalia perempuan.

Penanganan infertilitas dapat dibedakan penanganan pada pria. Penanganan pada wanita dapat dibagi dalarn 7 (tujuh) langkah yang digambarkan sebagai berikut:

• Langkah I (anamnesis), cara yang terbaik untuk mencari penyebab infertilitas pada wanita. Banyak faktor penting yang berkaitan dengan infertilitas dapat ditanyakan pada pasien. Anamnesis meliputi hal-hal berikut.1. Lama fertilitas.2. Riwayat haid, ovulasi, dan dismenorea.3. Riwayat sanggama, frekuensi sanggama, dispareunia.4. Riwayat komplikasi pascapartum, abortus, kehamilan ektopik, kehamilan terakhir.5. Konstrasepsi yang pernah digunakan.6. Pemeriksaan infertilitas dan pengobatan sebelumnya.7. Riwayat penyakit sistematik (tuberkulosis, diabetes melitus, tiroid).8. Pengobatan radiasi, sitostatika, alkoholisme.9. Riwayat bedah perut/hipofisis/ginekologi.10. Riwayat PID, PHS, leukorea.11. Riwayat keluar ASI.12. Pengetahuan kesuburan.

• Langkah II (analisis hormonal), dilakukan jika dari hasil anamnesis ditemukan riwayat, atau sedang mengalami gangguan haid, atau dari pemeriksaan dengan suhu basal badan (SBB) ditemukan anovulasi. Hiperprolaktinemia menyebabkan gangguan sekresi GnRH yang akibatnya terjadi anovulasi. Kadar normal prolaktin adalah 5- 25 ng/ml. Pemeriksaan dilakukan antara pukul 7 sampai 10. Jika ditemukan kadar prolaktin >50 ng/ml disertai gangguan haid, perlu dipikirkan ada tumor di hipofisis. Pemeriksaan gonadotropin dapat memberi informasi tentang penyebab tidak terjadinya haid.

• Langkah III (uji pasca-sanggama). Tes ini dapat memberi informasi tentang interaksi antara sperma dan getah serviks. Untuk pelaksa-naan uji pasca-sanggama telah dijelaskan sebelumnya. Jika hasil UPS negatif, perlu dilakukan evaluasi kembali terhadap sperma. Hasil UPS yang normal dapat menyimpulkan penyebab infertilitas suami.

• Langkah IV (penilaian ovulasi). Penilaian ovulasi dapat diukur dengan pengukuran suhu basal badan (SBB). SBB dikerjakan setiap hari pada saat bangun pagi hari, sebelum bangkit dari tempat tidur, atau sebelum makanlminum. Jika wanita memiliki siklus haid berovulasi, grafik akan memperlihatkan gambaran bifasik, sedangkan yang tidak berovulasi gambaran grafiknya monofasik.

Pada gangguan ovulasi idiopatik yang penyebabnya tidak diketahui, induksi ovulasi dapat dicoba dengan pemberian estrogen (umpan balik positif) atau antiestrogen (umpan balik negatif). Untuk umpan balik negatif, diberikan klomifen sitrat dosis 50-100 mg, mulai hari ke-5 sampai ke-9 siklus haid. Jika dengan pemberian estrogen dan klomifen sitrat tidak juga terjadi sekresi gonadotropin, untuk pematangan folikel terpaksa diberikan gonadotropin dari luar.Cara lain untuk menilai ovulasi adalah dengan USG. Jika diameter folikel mencapai 18-25 mm, berarti menunjukkan folikel yang matang dan tidak lama lagi akan terjadi ovulasi.

• Langkah V (pemeriksaan bakteriologi). Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi dari vagina dan porsio. Infeksi akibat Clamydia trachomatis dan gonokokus sering menyebabkan sumbatan tuba. Jika ditemukan riwayat abortus berulang atau kelainan bawaan pada kehamilan sebelumnya perlu dilakukan pemeriksaan terhadap TORCH.

• Langkah VI (analisis fase luteal). Kadar estradiol yang tinggi pada fase luteal dapat menghambat implantasi dan keadaan seperti ini sering ditemukan pada unexplained infertility. Pengobatan insufisiensi korpus luteum dengan pemberian sediaan progesteron alamiah. Lebih diutamakan progesteron intravagina dengan• dosis 50- 200 mg daripada pemberian oral.

• Langkah VII (diagnosis tuba falopii). Karena makin meningkatnya penyakit akibat hubungan seksual, pemeriksaan tuba menjadi sangat penting. Tuba yang tersumbat, gangguan hormon, dan anovulasi merupakan penyebab tersering infertilitas. Untuk mengetahui kelainan pada tuba tersedia berbagai cara, yaitu uji insuflasi, histerosalpingografi, gambaran tuba falopii secara sonografi, hidrotubasi, dan laparoskopi. Penanganan pada tiap predisposisi infertilitas bergantung pada penyebabnya, termasuk pemberian antibiotik untuk infertilitas yang disebabkan oleh infeksi.

Penanganan pada pria umumnya adalah dengan analisis sperma. Dari hasil analisis sperma dapat terlihat kualitas dan kuantitas dari spermatozoa. Jika ditemukan fruktosa di dalam semen, harus dilakukan tindakan biopsi testis. Jika tidak ditemukan fruktosa di dalam semen, menunjukkan tidak adanya kelainan vesikula dan vasa seminalis yang bersifat kongenital.

Langkah-langkah penanganan infertilitas dari yang paling sederhana, yaitu dengan anamnesis pasangan suami-istri, analisis sperma, uji pasca-sanggama, penilaian ovulasi, pemeriksaan bakteriologi, analisis fase luteal, diagnosis tuba falopii, dan analisis sperma. Penanganan

dilakukan secara bertahap dengan mengobati satu atau lebih faktor spesifik. Observasi prospektif dan pengobatan empiris dengan clomiphene atau antibiotik empiris.