TAKIKARDI SUPRAVENTRIKULAR

PENDAHULUAN

Aritmia merupakan kelainan irama jantung yang sering dijumpai. Aritmia adalah irama jantung di luar irama sinus normal. Istilah aritmia sebenarnya tidak tepat karena aritmia berarti tidak ada irama. Oleh karena itu sekarang lebih sering dipakai istilah disritmia atau irama tidak normal.

1

 Takikardi supraventrikular (TSV) adalah satu jenis takidisritmia yangditandai dengan perubahan frekuensi jantung yang mendadak bertambahcepat menjadi berkisar antara 150 sampai 280 per menit. TSV merupakan jenis disritmia yang paling sering ditemukan pada usia bayi dan anak. Prevalensi TSV kurang lebih 1 di antara 25.000 anak lebih. Serangan pertama sering terjadi sebelum usia 4 bulan dan lebih sering terjadi pada anak laki-lakidaripada perempuan sedangkan pada anak yang lebih besar prevalensi diantara kedua jenis kelamin tidak berbeda.

1,2

Pengenalan secara dini jenis takidisritmia ini sangat penting, terutama pada bayi karena sifatnya yang gawat darurat. Diagnosis awal dan tatalaksana SVT memberikan hasil yang memuaskan. Keterlambatan dalam menegakkan diagnosis dan memberikan terapi akan memperburuk prognosis, mengingat kemungkinan terjadinya gagal jantung bila TSV berlangsung lebih dari 24-36  jam, baik dengan kelainan struktural maupun tidak.

1,2

Referat ini diharapkandapat meningkatkan pengetahuan dan tatalaksana terhadap takikardi supraventikular pada bayi dan anak

DEFINISI

Takikardi supraventrikular (TSV) adalah satu jenis takidisritmia yang ditandai dengan perubahan laju jantung yang mendadak bertambah cepat menjadi berkisar antara 150 kali/menit sampai 250 kali/menit. Kelainan pada TSVmencakup komponen sistem konduksi dan terjadi di bagian atas bundel HIS.Pada kebanyakan TSV mempunyai kompleks QRS normal.

1,2

Kelainan ini sering terjadi pada demam, emosi, aktivitas fisik dan gagal jantung.

3,4

EPIDEMIOLOGI

Takikardi supraventrikular merupakan kegawatdaruratan kardiovaskular yang sering ditemukan pada bayi dan anak. Angka kejadian TSV diperkirakan 1 per 250.000 sampai 1 per 250. Angka kekerapan masing-masing bentuk TSV pada anak berbeda dengan TSV pada dewasa.

1

Menurut Emily dkk bahwa angka kejadian TSV pada anak berkisar 1 dari 250 anak tapi sering gejalanya samar-samar dan sering disalah artikan dengan gejala dari penyakit umum lainnya

pada anak. TSV pada bayi biasanya terjadi pada hari pertama kehidupan sampai usia 1 tahun, tapi sering terjadi sebelum umur 4 bulan. Sebagian besar TSV pada bayi dengan struktur jantung yang normal dan hanya 15% bayi TSV yang disertai dengan penyakit jantung, karena obat obatan atau karena demam.

6,7

ELEKTROFISIOLOGI

8

Gangguan irama jantung secara elektrofisiologi disebabkan oleh gangguan pembentukan rangsang, gangguan konduksi rangsang dan gangguan pembentukan serta penghantaran rangsang.

a.Gangguan pembentukan rangsang Gangguan ini dapat terjadi secara pasif atau aktif. Bila gangguan rangsang terbentuk secara aktif di luar urutan jaras hantaran normal, seringkali menimbulkan gangguan irama ektopik dan bila terbentuk secara pasif sering menimbulkan escape rhytm (irama pengganti).Irama ektopik timbul karena pembentukan rangsang ektopik secara aktif dan fenomena reentry 

- Escape beat  (denyut pengganti) ditimbulkan bila rangsang normal tidak atau belum sampai pada waktu tertentu dari irama normal, sehingga bagian jantung yang belum atau tidak mendapat rangsang itu bekerja secara otomatis untuk mengeluarkan rangsangan instrinsik yang memacu jantung berkontraksi.

- Active ectopic firing terjadi pada keadaan dimana terdapat kenaikan kecepatan automasi pembentukan rangsang pada sebagian otot jantung yang melebihi keadaan normal.

- Reentry terjadi bila pada sebagian otot jantung terjadi blockade unidirectional (blokade terhadap rangsang dalam arah antegrad) dimana rangsang dari arah lain masuk kembali secara retrograde melalui bagian yang mengalami blokade tadi setelah masarefrakternya dilampaui. Keadaan ini menimbulkan rangsang baru secara ektopik. Bila reentry terjadi secara cepat dan berulang-ulang, atau tidak teratur (pada beberapa tempat), maka dapat menimbulkan keadaan takikardi ektopik atau fibrilasi.

b. Gangguan konduksi

Kelainan irama jantung dapat disebabkan oleh hambatan pada hantaran (konduksi) aliran rangsang yang disebut blokade. Hambatan tersebut mengakibatkan tidak adanya aliran rangsang yang sampai ke bagian miokard yang seharusnya menerima rangsang untuk dimulainya kontraksi. Blokade ini dapat terjadi pada tiap bagian sistem hantaran rangsang mulai dari nodus SA atrium, nodus AV, jaras HIS, dan cabang cabang jaras kanan kiri sampai pada percabangan purkinye dalam miokard.

c.Gangguan pembentukan dan konduksi rangsangan Gangguan irama jantung dapat terjadi sebagai akibat gangguan pembentukan rangsang

bersama gangguan hantaran rangsang

Mekanisme Terjadinya TSV

Berdasarkan pemeriksaan elektrofisiologi intrakardiak, terdapat dua mekanisme terjadinya takikardi supraventrikular yaitu:

1

(1). Otomatisasi ( automaticity )

Irama ektopik yang terjadi akibat otomatisasi sebagai akibat adanya sel yang mengalami percepatan (akselerasi) pada fase 4 dan sel ini dapat terjadi diatrium, A-V junction, bundel HIS, dan ventrikel. Struktur lain yang dapat menjadi sumber/fokus otomatisasi adalah vena pulmonalis dan vena kava superior. Contoh takikardi otomatis adalah sinus takikardi. Ciri peningkatan laju nadi secara perlahan sebelum akhirnya takiaritmia berhenti. Takiaritmiakarena otomatisasi sering berkaitan dengan gangguan metabolik seperti hipoksia, hipokalemia, hipomagnesemia, dan asidosis.

(2). Reentry 

Ini adalah mekanisme yang terbanyak sebagai penyebab takiaritmia dan paling mudah dibuktikan pada pemeriksaan elektrofisiologi. Syarat mutlak untuk timbulnya reentry adalah:

a. Adanya dua jalur konduksi yang saling berhubungan baik pada bagian distal maupun proksimal hingga membentuk suatu rangkaian konduksi tertutup.

b. Salah satu jalur tersebut harus memiliki blok searah.

c. Aliran listrik antegrad secara lambat pada jalur konduksi yang tidak mengalami blok memungkinkan terangsangnya bagian distal jalur konduksi yang mengalami blok searah untuk kemudian menimbulkan aliran listrik secara retrograd secara cepat pada jalur konduksi tersebut

Gambar 1. Proses terjadinya TSV

9

KLASIFIKASI

 Terdapat 3 jenis TSV yang sering ditemukan pada bayi dan anak, yaitu:

• Takikardi atrium primer (takikardi atrial ektopik) Terdapat sekitar 10% dari semua kasus TSV, namun TSV ini sukar diobati. Takikardi ini jarang menimbulkan gejala akut. Penemuannya biasanya karena pemeriksaan rutin atau karena ada gagal jantung akibat aritmia yang lama. Pada takikardi atrium primer, tampak adanya gelombang “p” yang agak berbeda dengan gelombang p pada waktu irama sinus, tanpa disertai pemanjangan interval PR. Pada pemeriksaan elektrofisiologi intrakardiak tidak didapatkan jaras abnormal (jaras tambahan).

1,10

• Atrioventricular re-entry tachycardia (AVRT) Pada AVRT pada sindrom Wolf-Parkinson-White (WPW) jenis orthodromic, konduksi antegrad terjadi pada jaras his-purkinye ( slowconduction) sedangkan konduksi retrograde terjadi pada jaras tambahan ( fast conduction ). Kelainan yang tampak pada EKG adalah takikardi dengan kompleks QRS yang sempit dengan gelombang p yang timbul segera setelah kompleks QRS dan terbalik. Pada jenis yang antidromic , konduksi antegrad terjadi pada jaras tambahan sedangkan konduksi retrograde terjadi pada jaras his purkinye. Kelainan pada EKG yang tampak adalah takikardi dengan kompleks QRS yang lebar dengan gelombang p yang terbalik dan timbul pada jarak yang jauh setelah kompleks QRS.

1

• Atrioventricular nodal reentry tachycardia (AVNRT)

Pada jenis AVNRT, reentry terjadi di dalam nodus AV, dan jenis ini merupakan mekanisme yang paling sering menimbulkan TSV pada bayi dan anak. Sirkuit tertutup pada jenis ini merupakan sirkuit fungsional. Jika konduksi antegrad terjadi pada sisi lambat (slow limb) dan konduksi retrograd terjadi pada sisi cepat ( fast limb), jenis ini disebut juga jenistypical ( slow-fast ) atau orthodromic.

Kelainan pada EKG yang tampak adalah takikardi dengan kompleks QRS sempit dengan gelombang pyang timbul segera setelah kompleks QRS tersebut dan terbalik ataukadang-kadang tidak tampak karena gelombang p tersebut terbenam didalam kompleks QRS. Jika konduksi antegrad terjadi pada sisi cepat dan konduksi retrograd terjadi pada sisi lambat, jenis ini disebut jenis atypical ( fast-slow ) atau antidromic.

Kelainan yang tampak pada EKG adalah takikardi dengan kompleks QRS sempit dan gelombang p terbalikdan timbul pada jarak yang cukup jauh setelah komplek QRS.

Gambar 2. Gambaran EKG pada TSV

Penyebab

11

1. Idiopatik, ditemukan pada hampir setengah jumlah pasien. Tipe idiopati kini biasanya terjadi lebih sering pada bayi daripada anak.

2.

Sindrom Wolf Parkinson White (WPW) terdapat pada 10-20% kasus dan terjadi hanya setelah konversi menjadi sinus aritmia. Sindrom WPW adalah suatu sindrom dengan interval PR yang pendek dan interval QRS yang lebar; yang disebabkan oleh hubungan langsung antara atrium dan ventrikel melalui jaras tambahan.

2

3.

Beberapa penyakit jantung bawaan (anomali Ebstein’s, single ventricle, L-TGA)

Gejala Klinis

Gejala klinis takikardia supraventrikular (TSV) pada bayi tidak khas, umumnya terjadi pada bayi di bawah usia 4 bulan. Bayi biasanya dibawa ke dokter karena mendadak gelisah, irritabel, diaforesis, tidak mau menetek atau minum susu,. Kadang-kadang orangtua membawa bayinya karena bernafas cepat dan tampak pucat. Dapat pula terjadi muntah-muntah. Laju nadi sangat cepatsekitar 200-300 per menit, tidak jarang disertai gagal jantung atau kegagalan sirkulasi yang nyata.

2,6

 Takikardia supraventrikular pada anak yang serangan pertamanya dimulai pada usia yang lebih tua seringkali disebabkan oleh sindrom WPW, baik yang manifes maupun yang tersembunyi ( concealed ). Berbeda dengan TSV pada bayi, pada kelompok ini tidak dijumpai tanda gagal jantung atau kegagalan sirkulasi karena frekuensi jantung yang lebih lambat. Yang sering menyebabkan pasien dibawa ke dokter adalah rasa berdebar dan perasaan tidak enak.

1

Berbeda dengan TSV pada bayi dan anak, TSV kronik dapat berlangsung selama berminggu-minggu bahkan sampai bertahun-tahun. Hal yang menonjol adalah frekuensi denyut nadi yang lebih lambat, berlangsung lebih lama, gejalanya lebih ringan dan juga lebih dipengaruhi oleh sistem susunana saraf autonom. Pada sebagian besar pasien terdapat disfungsi miokard akibat TSV pada saat serangan atau pada TSV sebelumnya.

1,2

Gejala klinis lain TSV dapat berupa palpitasi, lightheadness, mudah lelah, hoyong, nyeri dada, nafas pendek dan bahkan penurunan kesadaran. Pasien juga mengeluh lemah, nyeri kepala dan rasa tidak enak ditenggorokan.

6,12,13

Risiko terjadinya gagal jantung sangat rendah pada anak dan remaja dengan TSV tapi risikonya meningkat pada neonatus dengan TSV, neonates dengan WPW dan pada anak dengan penyakit jantung.

6

Bila takikardi terjadisaat fetus, dapat menyebabkan timbulnya gagal jantung berat dan hidropsfetalis.

4

DIAGNOSIS

Diagnosis TSV berdasarkan pada gejala dan tanda sebagai berikut:

3,10

a. Pada bentuk akut: pucat, gelisah, takipneu dan sukar minumb.Denyut jantung; 180-300 kali/menit (mungkin sulit dihitung)c.Dapat terjadi gagal jantung (bila dalam 24 jam tidak membaik)d.EKG:

e.

Pemeriksaan

esophageal electrophysiology 

dapat digunakan sebagaiprediktor apakahbayi membutuhkan obat anti aritmia.

7

PENATALAKSANAAN

Secara garis besar penatalaksanaan TSV dapat dibagi dalam dua kelompok,yaitu

a.Penatalaksanaan segerab.Penatalaksanaan jangka panjanga.Penatalaksanaan segera

1.

 Tindakan yang dulu lazim dicoba pada anak yang lebih besar adalahperasat valsava tidak dianjurkan pada bayi, karena jarang sekaliberhasil. Perasat valsava berupa pemijatan sinus karotis, dan tekananpada bola mata akan tetapi berisiko terjadinya luka pada mata danretina.

6,11

Apabila tidak jelas terdapat gagal jantung kongestif ataukegagalan sirkulasi dapat dicoba refleks selam (

diving reflex 

). Cara lainyang dianjurkan oleh karena sering dilaporkan berhasil (lebih kurangpada 25% kasus) adalah dengan menutup muka bayi dengan kantongplastik berisi air es (sekitar 10-20 detik) dan jangan sekali-sekalimembenamkan muka bayi ke`dalam air es. Cara ini efektif pada jenistakikardi yang melibatkan nodus AV tapi responnya kurang baik padasebagian besar bentuk takikardi atrial primer.

1,2,11

2.

Pemberian adenosin. Adenosin merupakan nukleotida endogen yangbersifat kronotropik negatif, dromotropik, dan inotropik. Efeknya sangatcepat dan berlangsung sangat singkat dengan konsekuensi padahemodinamik sangat minimal. Adenosin dengan cepat dibersihkan darialiran darah (sekitar 10 detik) dengan

cellular uptake

oleh sel endoteldan eritrosit. Obat ini akan menyebabkan blok segera pada nodus AVsehingga akan memutuskan sirkuit pada mekanisme reentry. Adenosinmempunyai efek yang minimal terhadap kontraktilitas jantung.

1,4,6

Adenosin merupakan obat pilihan dan sebagai lini pertama dalamterapi TSV karena dapat menghilangkan hampir semua TSV.Efektivitasnya dilaporkan pada sekitar 90% kasus. Adenosin diberikansecara bolus intravena diikuti dengan flush saline, mulai dengan dosis

50 µg/kg dan dinaikkan 50 µ/kg setiap 1 sampai 2 menit (maksimal 250µ/kg). Dosis yang efektif pada anak yaitu 100 – 150 µg/kg. Padasebagian pasien diberikan digitalisasi untuk mencegah takikardiberulang.

1,11,14

Efek samping adenosin dapat berupa nyeri dada, dispnea,

facialflushing

, dan terjadinya A-V bloks. Bradikardi dapat terjadi pada pasiendengan disfungsi sinus node, gangguan konduksi A-V, atau setelahpemberian obat lain yang mempengaruhi A-V node (seperti betablokers, calsium channel blocker, amiodaron). Adenosin bisamenyebabkan bronkokonstriksi pada pasien asma.

6

3.

Verapamil juga tersedia untuk penanganan segera TSV pada anakberusia di atas 12 bulan, akan tetapi saat ini mulai jarang digunakankarena efek sampingnya. Obat ini mulai bekerja 2 sampai 3 menit, danbersifat menurunkan

cardiac output 

. Banyak laporan terjadinyahipotensi berat dan henti jantung pada bayi berusia di bawah 6 bulan.Oleh karena itu verapamil sebaiknya tidak digunakan pada pasien yangberusia kurang dari 2 tahun karena risiko kolap kardiovaskular.

4,6

Jikadiberikan verapamil, persiapan untuk mengantisipasi hipotensi harusdisiapkan seperti kalsium klorida (10 mg/kg), cairan infus, dan obatvasopressor seperti dopamin. Tidak ada bukti bahwa verapamil efektif mengatasi ventrikular takikardi pada kasus-kasus yang tidakmemberikan respon dengan adenosin.

1

Tahun 2008, penelitian olehLeitner dkk

15

, menemukan bahwa verapamil intravena efektif pada100% pasien TSV.

4.

Pada pasien AVRT atau AVNRT, prokainamid mungkin juga efektif. Obatini bekerja memblok konduksi pada jaras tambahan atau pada konduksi

retrograd

pada jalur cepat pada sirkuit

reentry 

di nodus AV. Hipotensi juga sering dilaporkan pada saat

loading dose

diberikan

5.

Digoksin dilaporkan juga efektif untuk mengobati kebanyakan TSV padaanak. Digoksin tidak digunakan lagi untuk penghentian segera TSV dansebaiknya dihindari pada anak yang lebih besar dengan WPW sindromkarena ada risiko percepatan konduksi pada jaras tambahan. Digitalisasidipakai pada bayi tanpa gagal jantung kongestif.

1,11

Penelitian oleh Wrendkk

16

tahun 1990, pada 29 bayi dengan TSV, pengobatan efektif dengandigoksin. Digoksin memperbaiki fungsi ventrikel, baik melalui pengaruhinotropiknya maupun melalui blokade nodus AV yang ditengahi vagus.

10

6.

Bila adenosin tidak bisa digunakan serta adanya tanda gagal jantungkongestif atau kegagalan sirkulasi jelas dan alat DC shock tersedia,dianjurkan penggunaan

direct current synchronized cardioversion

dengan kekuatan listrik sebesar 0,25 watt-detik/pon yang padaumumnya cukup efektif. DC shock yang diberikan perlu sinkron denganpuncak gelombang QRS, karena rangsangan pada puncak gelombang Tdapat memicu terjadinya fibrilasi ventrikel. Tidak dianjurkanmemberikan digitalis sebelum dilakukan DC Shock oleh karena akanmenambah kemungkinan terjadinya fibrilasi ventrikel. Apabila terjadinyafibrilasi ventrikel maka dilakukan DC shock kedua yang tidak sinkron.Apabila DC shock kedua ini tetap tidak berhasil, maka diperlukantindakan invasif.

2

7.

Bila DC shock tidak tersedia baru dipilih alternatif kedua yaitu preparatdigitalis secara intravena. Dosis yang dianjurkan pada pemberianpertama adalah sebesar ½ dari dosis digitalisasi (

loading dose

)dilanjutkan dengan ¼ dosis digitalisasi, 2 kali berturut-turut berselang 8 jam.

2

8.

Bila pasien tidak mengalami gagal jantung kongestif, adenosin tidak bisadigunakan, dan digitalis tidak efektif, infus intravena phenylephrine bisadicoba untuk konversi cepat ke irama sinus. Phenylephrine dapatmeningkatkan tekanan darah dengan cepat dan mengubah takikardi

dengan meningkatkan refleks vagal. Efek phynilephrin (Neo-synephrine)sama halnya dengan sedrophonium (tensilon) yang meningkatkan reflekvagal seperti juga efek anti aritmia lain seperti procainamid danpropanolol. Metode ini tidak direkomendasikan pada bayi dengan CHFkarena dapat meningkatkan afterload sehingga merugikan pada bayidengan gagal jantung. Dosis phenylephrin 10 mg ditambahkan ke dalam200 mg cairan intravena diberikan secara drip dengan pengawasandoketr terhadap tekanan darah. Tekanan sistolik tidak boleh melebihi150-170 mmHg.

2,4

9.

Price dkk pada tahun 2002, menggunakan pengobatan denganflecainide dan sotalol untuk TSV yang refrakter pada anak yang berusiakurang dari 1 tahun. Flecainide dan sotalol merupakan kombinasi baru,yang aman dan efektif untuk mengontrol TSV yang refrakter.

13

10.

Penelitian oleh Etheridge dkk

7

tahun 1999, penggunaan beta blokerefektif pada 55% pasien. Selain itu juga penggunaan obat amiodarone juga berhasil pada 71% pasien dimana di antaranya sebagai kombinasidengan propanolol. Keberhasilan terapi memerlukan kepatuhansehingga amiodarone dipakai sebagai pilihan terapi pada beberapapasien karena hanya diminum 1x sehari. Semua pasien yang diterapidengan amiodarone, harus diperiksa tes fungsi hati dan fungsi tiroidsetiap 3 bulan. Propanolol dapat digunakan secara hati-hati, seringefektif dalam memperlambat fokus atrium pada takikardi atrialektopik

Gambar 3. Algoritma Manajemen Jangka Pendek TSV

17

b.Penanganan Jangka PanjangUmur pasien dengan TSV digunakan sebagai penentu terapi jangkapanjang TSV. Di antara bayi-bayi yang menunjukkan tanda dan gejala TSV, kurang lebih sepertiganya akan membaik sendiri dan paling tidaksetengah dari jumlah pasien dengan takikardi atrial automatic akanmengalami resolusi sendiri. Berat ringan gejala takikardi berlangsungdan kekerapan serangan merupakan pertimbangan penting untukpengobatan

Gambar 4. Algoritma Manajemen Jangka Panjang TSV

17

Pada sebagian besar pasien tidak diperlukan terapi jangkapanjang karena umumnya tanda yang menonjol adalah takikardi dengandengan gejala klinis ringan dan serangan yang jarang dan tidakdikaitkan dengan preeksitasi. Bayi-bayi dengan serangan yang seringdan simptomatik akan membutuhkan obat-obatan seperti propanolol,sotalol atau amiodaron, terutama untuk tahun pertama kehidupan.

1

Pada pasien TSV dengan sindrom WPW sebaiknya diberikan terapipropanolol jangka panjang. Sedangkan pada pasien dengan takikardi

resisten digunakan procainamid, quinidin, flecainide, propafenone,sotalol dan amiodarone.

4

Pada pasien dengan serangan yang sering dan berusia di atas 5tahun,

radiofrequency ablasi catheter 

merupakan pengobatan pilihan.Pasien yang menunjukkan takikardi pada kelompok umur ini umumnyatakikardinya tidak mungkin mengalami resolusi sendiri dan umunyatidak tahan atau kepatuhannya kurang dengan pengobatanmedikamentosa. Terapi ablasi dilakukan pada usia 2 sampai 5 tahun bila TSV refrakter terhadap obat anti aritmia atau ada potensi efek sampingobat pada pemakaian jangka panjang. Pada tahun-tahun sebelumnya,alternatif terhadap pasien dengan aritmia yang refrakter danmengancam kehidupan hanyalah dengan anti takikardi pace maker atauablasi pembedahan.

1

ABLASI KATETER

Prosedur elektrofisiologi hampir selalu diikuti oleh tindakan kuratif berupa ablasi kateter. Ablasi kateter pertama sekali diperkenalkan olehGallagher dkk tahun 1982. Sebelum tahun 1989 ablasi kateter dilakukandengan sumber energi arus langsung yang tinggi (

high energy direct current 

) berupa DC Shock menggunakan kateter elektroda multipolaryang diletakkan di jantung. Karena pemberian energi dengan jumlahtinggi dan tidak terlokalisasi maka banyak timbul komplikasi. Saat iniablasi dilakukan dengan energi radiofrekuensi sekitar 50 watt yangdiberikan sekiatr 30-60 detik. Energi tersebut diberikan dalam bentukgelombang sinusoid dengan frekuensi 500.000 siklus per detik(hertz).

1,18

Selama prosedur ablasi radiofrekuensi (ARF) timbul pemanasanresistif akibat agitasi ionik. Jadi jaringan yang berada di bawah kateter ablasi yang menjadi sumber energi panas, bukan kateter itu sendiri.

Thermal injury adalah mekanisme utama kerusakan jaringan selamaprosedur ARF. Meningkatnya suhu jaringan menyebabkan denaturasidan evaporasi cairan yang kemudian menimbulkan kerusakan jaringanlebih lanjut dan koagulasi jaringan dan darah. Kerusakan jaringanpermanen timbul pada temperatur sekitar 50 derajat celsius.1,18P r o s e d u r   A R F   a d a l a h   p r o s e d u r   i n v a s i f   m i n i m a l  d e n g a n memasukkan kateter ukuran 4-8 mm secara intravaskular (umumnya ke jantung kanan) dengan panduan sinar X. Biasanya prosedur inibersamaan dengan pemeriksaan elektrofisiologi. Selanjutnya kateterablasi diletakkan pada sirkuit yang penting dalam mempertahankankelangsungan aritmia tersebut di luar jaringan konduksi normal. Bilal okas i   yang   t epa t  sudah  d i t emukan ,  maka   ene rg i   r ad io f r ekuens i diberikan melalui kateter ablasi. Umumnya pasien tidak merasakanadanya rasa panas tapi kadang-kadang dapat juga dirasakan adanyarasa sakit. Bila tidak terjadi komplikasi pada pasien, hanya perlu dirawatselama 1 hari bahkan bisa pulang hari.1

Indikasi untuk ARF bergantung pada banyak hal seperti lama danfrekuensi takikardi, toleransi terhadap gejala, efektivitas dan toleransiterhadap obat anti aritmia, dan ada tidaknya kelainan struktur jantung.Untuk TSV yang teratur, banyak penelitian yang menunjukkan bahwaARF lebih efektif daripada obat dalam aspek peningkatan kualitas hiduppasien dan penghematan biaya daripada obat anti aritmia.1Dari beberapa meta analisis didapatkan angka keberhasilan rata-rata ARF pada TSV adalah 90-98% dengan angka kekambuhan sekitar 2-5%. Angka penyulit sekitar 1%. ARF dipertimbangkan sebagai terapi linipertama dibandingkan dengan obat-obatan.116

 PACU JANTUNG DAN TERAPI BEDAHAlat pacu jantung akan segera berfungsi bila terjadi bradikardi hebat.Alat pacu jantung untuk bayi dan anak yang dapat diprogram secaraautomatik (automatic multiprogrammable overdrive pacemaker ) akan sangat memudahkan penggunaannya pada pasien yang memerlukan.Pacu jantung juga dapat dipasang di ventrikel setelah pemotonganbundel HIS, yaitu pada pasien dengan TSV automatik yang tidak dapatd i a t a s i .  T indakan   i n i  me rupakan  p i l i han   t e r akh i r   s e t e l ah  t i ndakan pembedahan langsung gagal.1 Tindakan pembedahan dilakukan pertama kali pada pasiens i n d r o m   W P W .   A n g k a  k e b e r h a s i l a n n y a   m e n c a p a i   9 0 % .   K a r e n a memberikan hasil yang sangat memuaskan, akhir-akhir ini cara ini lebihd i suka i   da r i pada  pengoba t an  med ikamen tosa .  Te l ah  d i coba  pu l a tindakan bedah pada TSV yang disebabkan mekanisme automatikdengan jalan menghilangkan fokus ektopik secara kriotermik. Gilletet ahun  1983  me lapo rkan   s a tu  ka sus  dengan   fokus   ek top ik  d i  A-V  junctionyang berhasil diatasi dengan tehnik kriotermi dilanjutkandengan pemasangann pacu jantung permanen di ventrikel.2Dengan kemajuan di bidang kateter ablasi, tindakan bedah mulaiditinggalkan. Akan tetapi di beberapa senter kardiologi, kesulitanmelakukan ablasi transkateter dapat diatasi dengan pendekatan bedahdengan menggunakan tehnik kombinasi insisi dancryoablationjaringan.Pada   s aa t   yang   s ama   adanya   r e s idu  ke l a inan  hemod inamik  yang menyebabkan hipertensi atrium dan ventrikel dapat dikoreksi sekaligus.1KESIMPULAN17

  Takikardi supraventrikular merupakan kegawatdaruratan kardiovaskularyang sering ditemukan pada bayi dan anak. Penyebab TSV adalahidiopatik, sindrom Wolf Parkinson White (WPW) dan beberapa penyakit jantung bawaan (anomali Ebstein’s,single ventricle

, L-TGA).Gejala klinis lain TSV dapat berupa gelisah,irritabel,diaforesis,t i dak  mau  mene t ek   a t au  minum   susu .  Kadang -kadang  o rang tua membawa bayinya karena bernafas cepat dan tampak pucat. Dapatpula terjadi muntah-muntah. Laju nadi sangat cepat sekitar 200-300 permenit, tidak jarang disertai gagal jantung atau kegagalan sirkulasi yangnyata, palpitasi,lightheadness, mudah lelah, hoyong, nyeri dada, nafaspendek dan bahkan penurunan kesadaran. Pasien juga mengeluh lemah,nyeri kepala dan rasa tidak enak di tenggorokan. Risiko terjadinya gagal jantung sangat rendah pada anak dan remaja dengan TSV tapi risikonyameningkat pada neonatus dengan TSV, neonatus dengan WPW danpada anak dengan penyakit jantung.Diagnosis TSV berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan EKG.Penatalaksanaan TSV berupa penatalaksanaan segera dan jangkapanjang yaitu medikamentosa, DC shock, ablasi kateter, pemakaian alatpacu jantung dan tindakan bedah

Diagnosa1.

 

AnamnesaDalam menganamnesa pasien dengan SVT, klinisi harus mengetahui durasi danfrekuensi episode SVT, onsetnya, penyakit jantung sebelumnya dan hal

 – 

hal yangdapat memicu terjadinya SVT. Hal

 – 

hal yang dapat memicu SVT adalah alkohol,kafein, pergerakan yang tiba

 – 

tiba, stress emosional, kelelahan dan obat

 – 

obatan.Gambaran ini dapat membedakan supraventrikular takikardi dengan takiaritmialainnya. Supraventrikular takikardi memiliki onset dan terminasi palpitasi yang tiba

 – 

tiba, sedangkan sinus takikardi memiliki onset yang mengalami percepatan ataupunperlambatan secara bertahap.(lihat tabel 1). Dengan adanya gejala yang khas padaanamnese yaitu onset yang tiba

 – 

tiba, cepat, palpitasi yang reguler, dapat ditegakkandiagnosis supraventrikular takikardi tanpa dibutuhkannya pemeriksaan EKG berulang.Adapun, pasien yang mengalami onset supraventrikular takikardi yang tidak tiba

 – 

 tiba sering kali mengalami misdiagnosa dengan gangguan panik.

1, 2,3

 Karena keparahan gejala supraventrikular takikardi tergantung pada adanya gangguanpada struktur jantung atau hemodinamik dari pasien, pasien dengan paroksismalsupraventrikular takikardi dapat memiliki gejala kardiopulmoner ringan atau berat.Palpitasi dan

dizziness

merupakan gejala yang paling sering dijumpai pada pasiensupraventrikular takikardi. Nyeri dada dapat dijumpai sekunder terhadap nadi yangcepat dan biasanya berkurang setelah terminasi dari takikardi.

4

 Gejala supraventrikular takikardi paroksismal yang sering dan frekuensinya

4

:

 

Palpitasi

 – 

lebih dari 96 %

 

Dizziness

 – 

75%

 

Nafas pendek 

 – 

47 %

 

Pingsan- 20%

 

Nyeri dada- 35 %

 

Fatigue- 23 %

 

Diaforesis- 17 %

 

Mual- 13 %

2.

 

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik biasanya terbatas pada sistem kardiovaskular dan respirasi. Pasiensering tampak terganggu dan mungkin takikardi satu satunya yang dijumpai padapasien yang sehat dan memiliki hemodinamik yang baik. Sedangkan pada pasiendengan gangguan hemodinamik dapat dijumpai takipnu dan hipotensi,

crackles

dapatdijumpai pada auskultasi sekunder terhadap gagal jantung, S3 dapat djumpai danpulsasi vena jugularis juga dapat terlihat.

4

Pada pemeriksaaan fisik pada saat episodedapat menunjukkan

 frog sign

 

 – 

penonjolan vena jugularis , gelombang yang timbulakibat kontraksi atrium terhadap katup trikuspid yang tertutup.

2

 3.

 

EKGPersentasi EKG pada pasien dengan supraventrikular takikardi biasanya terdapatQRS kompleks yang sempit ( QRS interval kurang dari 120msec), tetapi beberapakasus ( kurang dari 10 %), dapat dijumpai QRS kompleks yang lebar jikaberhubungan dengan

 pre existing or rate related bundle branch block 

. Pada QRSkompleks yang lebar, lebih baik kita mengasumsikan takikardi berasal dari ventrikelsampai dapat dibuktikan. Setelah kembali ke irama sinus rhythm, ke 12 lead EKGharus diperhatikan ada apa tidaknya gelombang delta (

slurred upstroke at the onset of 

QRS

complex

), yang mengindikasikan adanya jalur tambahan (

accessory pathway

).Adapun bukti adanya

 preexcitation

dapat minimal ataupun absen jika jalur tambahan

terletak jauh dari nodus sinus atau jika jalur tambahan “

concealed 

”. Pada pasien mbulatori dengan episode SVT sering ( dua atau lebih per bulan), rekaman EKG danlanjutan sampai 7 hari dapat berguna untuk dokumentasi aritmia.

2

 Gambaran EKG sesuai dengan tipe SVT

a.

 

 Atrioventricular nodal re- entrant tachycardia

(AVNRT)

3

 

 

Bentuk yang paling sering

 

Sirkuit re- entrant melibatkan nodus AV

 

Gelombang p retrograd dapat terlihat tertanam (

buried within

) atauhanya setelah kompleks QRS pada takikardia (lihat gambar 1)

b.

 

 Atrioventricular re- entrant tachycardia

(AVRT)

 

 

Bentuk kedua yang paling sering

 

Sirkuit re- entrant melibatkan jalur tambahan

 

Beberapa jalur disebut

concealed pathway

, hanya berkonduksi denganarah retrograd. (lihat gambar 1)

 

Jalur yang berkonduksi dengan arah anterograd menunjukkan

 preexcitation

pada EKG (Wolf-Parkinson-White Syndrome)

3

 

Gambar 1

. The P wave of the atrial ectopic beat is visible as a distortion of the T wave of the preceding beat (solid arrow). Retrograde P waves are visible immediately after the QRScomplex (dotted arrows). This tachycardia may be due to atrioventricular re-entrant tachycardia

with a concealed pathway, or atrioventricular node re-entry. This patient did not elect to undergo an electrophysiology study and ablation therapy, and is not on maintenancemedical therapy.

3

 

c.

 

Atrial tachycardia

 

Bentuk ketiga yang paling sering

 

Takikardi berasal dari fokus pada jaringan atrium

 

Fokus muncul dari karakteristik lokasi di atrium

 

Morfologi gelombang p dapt digunkaan untuk mengindetifikasi asaldari takikardi

3

 Gambar 2. Atrial tachycardia

5

 d.

 

Sinus takikardia

 

Physiological sinus tachycardia

, respon yang sesuai terhadap stressfisiologis atau patologis

 

 Inappropriate sinus tachycardia

, sering pada wanita terutama pekerjakesehatan, elevasi persisten sinus rate pada siang hari dan normalketika tidur.

Gambar 2. Sinus tachycardia

5

 

e.

 

Postural orthostatic tachycardia syndrome, Inappropriate sinus tachycardia

 pada posisi berdiri dan gejala autonomik lainnya bisa didapat.

3

 

4.

 

EkokardiografiDipertimbangkan pada pasien untuk memeriksa adanya gangguan struktural jantungwalaupun hal ini jarang ditemukan. Kebanyakan pasien normal.

2

 

5.

 

 Electrophysiological testing

Untuk mengidentifikasi mekanisme aritmia, tetapi pemeriksaan ini hanya dilakukanapabila ablasi kateter dipertimbangkan

1.

 

Wang, Paul J dan N.A. Mark Estes III. Supravertricular Tachycardia. Websitehttp://circ.ahajournals.org/content/106/25/e206Accessed November 22, 2011.2.

 

Delacretaz, Etienne. Supravertricular Tachycardia. Websitehttp://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp051145   Accessed November 22, 2011.3.

 

Medi, Carolin, Jonathan M Kalman dan Saul B Freedman. SupravertricularTachycardia.Website

http://www.mja.com.au/public/iss ues/190_05_020309/med107 27_fm.html

 Accessed November 22, 2011.4.

 

Gugneja, Monika. Paroxysmal Supraventricular Tachycardia. Websitehttp://emedicine.medscape.com/article/156670-overview   Accessed November 22,2011.5.

 

University of Utah Spencer S. Eccles. Atrial Tachycardia dan Sinus Tachycardia.Websitehttp://library.med.utah.edu/kw/ecg/mml/ecg_tachy.html   AccessedNovember 22, 2011.