Presentasi Kasus

PAGE 3

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTIFIKASI

Nama: Ny. DD

Jenis kelamin: Perempuan

Umur: 58 tahunPekerjaan: IRT

Alamat: Nendagung, Pagar Alam

Agama: Islam

Bangsa: MelayuMRS: 9 Agustus 2015

2.2 ANAMNESIS (Autoanamnesis pada tanggal 9 Agurstus 2015)Keluhan Utama:

Benjolan pada leher bagian depan sebelah kanan

Riwayat perjalanan penyakit :

20 tahun SMRS, penderita awalnya mengeluh timbul benjolan sebesar telur puyuh pada leher depan sebelah kanan. Nyeri pada benjolan (-), perubahan suara menjadi serak (-), sulit bernafas (-), sulit menelan (-). Benjolan lain di kepala & leher (-). Nyeri kepala (-), nyeri tulang (-), batuk lama (-), sesak (-), nyeri ulu hati (-). Jantung berdebar-debar (-), nafsu makan meningkat (-), berat badan turun (-), cepat lelah (-), keringat berlebih (-), sering cemas (-), sulit tidur pada malam hari (-), demam (-), gangguan menstruasi (-), gangguan sering buang air besar (-). 2 tahun SMRS, penderita mengaku benjolan di leher semakin membesar hingga seukuran telur ayam pada leher depan sebelah kanan. Penderita mengaku benjolan makin lama makin besar. Nyeri pada benjolan (-), perubahan suara menjadi serak (-), sulit bernafas (-), sulit menelan (-). Timbul benjolan di kepala dan leher (-). Nyeri kepala (-), nyeri tulang (-), batuk lama (-), sesak (-), nyeri ulu hati (-). Jantung berdebar-debar (-), nafsu makan meningkat (-), berat badan turun (-), cepat lelah (-), keringat berlebih (-), sering cemas (-), sulit tidur pada malam hari (-), demam (-), gangguan menstruasi (-), gangguan sering buang air besar (-).

5 bulan SMRS, penderita mengaku benjolan sebesar bola tenis pada leher depan sebelah kanan. Penderita mengaku benjolan makin lama makin besar. Nyeri pada benjolan (-), perubahan suara menjadi serak (-), sulit bernafas (-), sulit menelan (-). Timbul benjolan lain di leher depan sebelah kiri (+) sebesar kelereng. Nyeri kepala (-), nyeri tulang (-), batuk lama (-), sesak (-), nyeri ulu hati (-). Jantung berdebar-debar (-), nafsu makan meningkat (-), berat badan turun (-), cepat lelah (-), keringat berlebih (-), sering cemas (-), sulit tidur pada malam hari (-), demam (-), gangguan menstruasi (-), gangguan sering buang air besar (-).

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal.

Riwayat trauma pada daerah leher disangkal. Riwayat terpapar radiasi saat kanak-kanak di daerah leher disangkal. Riwayat menderita tumor jinak pada leher sebelumnya disangkal. Riwayat menderita hipotiroid atau hipertiroid disangkal. Pasien tidak pernah merokok dan mengonsumsi alkohol. Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat penyakit dalam keluarga :

Pasien menyangkal adanya penyakit yang sama dalam keluarga

2.3 PEMERIKSAAN FISIK (09 Agustus 2015)Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran: Compos mentis

RR: 20 x/ menit

Tekanan darah: 130/80 mmHg

Nadi: 80 x/ menit

Suhu: 36,5 oC

Kepala : Konjungtiva pucat (-), sklera tampak kuning (-), eksoptalmus (-)

Kulit: Tidak ada kelainan

Pupil

: Bulat, isokor, reflek cahaya (+)/(+)

Leher: lihat status lokalisThorax: Cor: HR: 80x/menit, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: Vesikuler (+/+) normal, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Abdomen : Datar, lemas, hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal

Genitalia Eksterna: Tidak ada kelainan

Ekstremitas Superior: Tidak ada kelainan

Ekstremitas Inferior: Tidak ada kelainanStatus Lokalis

Regio Colli I : tampak benjolan pada regio colli anterior, berukuran sebesar bola tenis, warna sama dengan sekitar, massa tampak bergerak keatas saat menelan.P : Teraba massa diregio colli anterior, Konsistensi keras, permukaan berdungkul-dungkul, berbatas tegas, mobile, ikut bergerak saat menelan, tidak terdapat nyeri tekan, ukuran 17 x 8 x 5 cm. KGB level I-VII regio colli Inspeksi : Tidak tampak benjolan pada KGB level I-VII Palpasi : Tidak teraba massa pada KGB level I-VII

2.4 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium (29 Juli 2015) Pemeriksaan Darah Rutin

Hb

: 12,2 gr/dl

Ht

: 37 %

RBC

: 4.43 106/mm3

WBC

: 9.1 103/mm3

PLT

: 159 103/mm3 Hitung jenis:

Basofil

: 0%

(N: 0-1%)

Eosinofil: 8%

(N: 1-6%)

Netrofil: 60%

Limfosit: 25%

(N: 25-40%)

Monosit: 7%

(N: 2-8%)Kimia klinik

Gula sewaktu : 123 mg/dL (N:40)+ 1 jika tumor grade 2

+ 3 jika tumor grade 3 atau 4

+1 jika ekstratiroid

+3 jika metastasis jauh

+0,2 x ukuran tumor (dalam cm)

Maka dalam kasus ini belum bisa ditentukan skornya karena belum terdapat grading histologi dari sel tumor.2) AMES

A ( Age : usia pasien

M (metastase : keberadaan metastase jauh

E ( ekstensi : tumor primer

S ( size : ukuran tumor primer

Risiko rendah:

a. - laki-laki umur < 41 th, wanita 41 th, wanita >51 th

- Tidak ada metastasis jauh

- tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk karsinoma papilare atau invasi kapsul yang minimal untuk karsinoma folikulare

- ukuran tumor primer < 5cm

Risiko Tinggi:

a. semua pasien dengan metastasis jauh

b. Laki-laki umur < 41 th, wanita < 51 th dengan invasi kapsul yang luas pada karsinoma folikulare

c. Laki-laki umur >41 th, wanita > 51 th dengan karsinoma papilare invasi ekstra tiroid atau karsinoma folikulare dengan invasi kapsul yang luas dan ukuran tumor primer > 5cm. Pada kasus ini pasien berusia 58 tahun (>51 tahun) dan ukuran tumor primer > 5cm, sesuai dengan prognoss AMES, pasien ini termasuk risiko tinggiAngka Survival menurut AMES

Risiko tinggi : 61%

Maka dalam kasus ini angka survival menurut AMES adalah 61%

BAB IV

ANALISIS KASUS

Kasus ini membahas mengenai seorang wanita, 58 tahun, ibu rumah tangga, beralamat di Pagaralam, beragama Islam, status menikah, MRS pada tanggal 9 Agustus 2015 dengan keluhan utama timbul benjolan pada leher sebelah kanan yang membesar sejak5 bulan SMRS.Benjolan pada leher dapat dikeluhkan sebagai keluhan utama pada beberapa kemungkinan penyakit seperti yang berasal dari kelainan kongenital, infeksi, trauma, kelainan metabolik dan neoplasma.

Kelainan kongenital yang menyebabkan benjolan pada leher antara lain kista brankhiogenik, kista duktus tiroglosus, higroma kistik leher dan hemangioma. Kelainan-kelainan tersebut ditemukan sejak lahir, sedangkan pada kasus ini, benjolan baru ditemukan sekitar 15 tahun yang lalu, sehingga diagnosis kelainan kongenital dapat disingkirkan.

Saat pemeriksaan fisik, tampak warna benjolan sama dengan kulit sekitar, tidak terasa panas dan tidak terdapat keluhan demam. Tidak juga ditemukan tanda-tanda inflamasi lainnya, sehingga benjolan tersebut tidak disebabkan oleh proses infeksi. Penderita juga menyangkal adanya riwayat trauma pada daerah leher, sehingga disimpulkan bahwa penyebab benjolan juga bukan akibat trauma.

Saat anamnesis, penderita menyangkal adanya riwayat sering berdebar-debar, berkeringat, nafsu makan meningkat, sulit tidur dan penurunan berat badan sejak benjolan muncul atau pun sebelumnya. Pemeriksaan fisik juga tidak menemukan adanya tremor, riwayat sering berdebar-debar, berkeringat berlebihan, nafsu makan meningkat, sulit tidur dan penurunan berat badan. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan fungsi tiroid dalam batas normal. Sehingga diagnosis kelainan metabolik dapat disingkirkan. Kemungkinan besar benjolan pada penderita ini berupa neoplasma. Hal ini juga diperkuat dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang foto cervical soft tissue dan USG. yang menyatakan kecurigaan adanya ca tiroid bilateral.

Untuk menentukan staging, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada penderita berupa klasifikasi T, N dan M. Berdasarkan pemeriksaan fisik, benjolan berukuran 17 x 8 x 5 cm sehingga termasuk dalam klasifikasi T3. Tidak ditemukan massa di KGB level I-VII, sehingga klasifikasi nodulnya adalah N0. Benjolan yang dialami pasien diakui semakin lama semakin membesar, tetapi tidak sampai mengganggu proses menelan ataupun terjadinya perubahan suara. Pasien juga tidak mengeluh sakit kepala, mual, muntah, batuk, sesak, rasa penuh di ulu hati, dan nyeri di tulang. Hasil pemeriksaan foto thoraks juga masih dalam batas normal. Hal ini menjelaskan bahwa belum terjadi metastasis pada pasien; baik ke otak, faring, laring, paru-paru, hati dan tulang, sehingga klasifikasi metastasisnya adalah M0. Maka, pada pasien ini dapat disimpulkan benjolannya berada pada stadium T3N0M0.

Berdasarkan SKDI, kompetensi dokter umum dalam menghadapi kasus seperti ini adalah dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, penegakkan diagnosis sementara kemudian merujuk. Penderita dan keluarganya diberi edukasi mengenai penyakitnya dan kemungkinan pengobatan yang akan dihadapinya, beserta komplikasi dan prognosisnya. Apabila diperlukan, penderita dapat diberi obat-obatan simptomatis untuk meringankan gejala seperti nyeri atau demam, sebelum kemudian dirujuk ke spesialis bedah onkologi.

Berdasarkan algoritma penatalaksanaan kanker tiroid dari protokol PERABOI, yang pertama ditentukan adalah keadaan klinis benjolan tersebut, ganas atau jinak. Pada penderita ditemukan beberapa tanda keganasan, seperti pertumbuhan yang cepat dan pada pemeriksaan USG didapatkan kalsifikasi yang merupakan tanda-tanda keganasan. Kemudian, benjolan dinilai apakah operable atau inoperable. Berdasarkan pemeriksaan fisik dan penunjang, benjolan pada penderita tidak mengalami metastase jauh sehingga dapat dilakukan tindakan pembedahan yaitu istmolobektomi + VC.Ada 5 kemungkinan hasil yang akan didapatkan, yaitu:

1. Lesi jinak ( tindakan operasi selesai, dilanjutkan dengan observasi2. Karsinoma papilare. Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah menurut kriteria AMES. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

3. Karsinoma Folikulare ( Dilakukan tindakan tiroidektomi total4. Karsinoma Medulare ( Dilakukan tindakan tiroidektomi total5. Karsinoma Anaplastik ( Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau kemoradioterapi.

Prognosis pasien ini ditentukan menurut kriteria AMES. Pada kasus ini pasien memiliki ciri - ciri risiko tinggi yaitu pasien wanita dengan umur > 51 tahun dan tumor primer > 5 cm. Maka dalam kasus ini angka survival menurut AMES adalah 61%.

1