Syok dan Penangananya

DefinisiSyok adalah keadaan klinis ketidak cukupan perfusi akibat dari tidak terpenuhinya kebutuhan tubuh.Hal ini dapat disebabkan oleh peningkatan massif kebutuhan metabolic dan atau penurunan pasokan metabolic.EtiologiEtiologi syok dapat diklasifikasikan sebagai berikut:1. Syok hipovolemik (berkurangnya volume sirkulasi darah): 0. Kehilangan darah, misalnya perdarahan0. Kehilangan plasma, misalnya luka bakar 0. Dehidrasi: cairan yang masuk kurang (misalnya puasa lama), cairan keluar yang banyak (misalnya diare, muntah-muntah, fistula, obstruksi usus dengan penumpukan cairan di lumen usus).1. Syok kardiogenik (kegagalan kerja jantungnya sendiri): 1. Kardial 0. Penyakit jantung iskemik, seperti infark; 0. Obat-obat yang mendepresi jantung; 0. Gangguan irama jantung, seperti aritmia;1. Non-kardial1. Embolus pulmonal 1. Tamponade jantung karena darah atau eksudat di perikard1. Gagal napas, hipertensi pulmonal1. Perikarditis dengan tekanan di perikard1. Tension pneumothorax1. Syok septik 2. Infeksi sistemikc. Syok anafilaksis Reaksi hipersensitifitas terhadap suatu antigenSaat ini, syok pada anak kebanyakan terjadi karena hipovolemia.Syok kardiogenik bisa saja terjadi karena kerusakan pada primer pada miokardnya sehingga menyebabkan gangguan perfusi jaringan dan penghantaran oksigen ke jaringan.Syok anfilaktik dan syok septik lebih jarang terjadi pada anak-anak.

PatofisiologiTerdapat tiga faktor yang dapat mempertahankan tekanan darah pada keadaan fisiologis normal, yaitu:1. Pompa jantung1. Volume sirkulasi darah1. Tahanan pembuluh darah periferBila tahanan pembuluh darah perifer meningkat, artinya terjadi vasokonstriksi pembuluh darah kecil. Bila tahanan pembuluh darah perifer rendah, berarti terjadi vasodilatasi. Rendahnya tahanan pembuluh darah perifer dapat mengakibatkan penurunan tekanan darah. Darah akan berkumpul pada pembuluh darah yang mengalami dilatasi sehingga aliran darah balik ke jantung menjadi berkurang dan tekanan darah akan turun.Pada keadaan syok keseimbangan tiga hal diatas terganggu. Pada jantung yang infark, pompa jantung tidak efisien maka cardiac output yang dihasilkan akan rendah. Pada keadaan trauma yang berat dan terjadi perdarahan, maka volume sirkulasi akan turun yang akan membuat suplai oksigen pada jaringan perifer semakin sulit. Pada suhu yang panas, saat sebagian besar pembuluh darah berdilatasi maka aliran darah yang kembali ke jantung (preload) akan berkurang. Pada keadaan-keadaan ketidakseim-bangan inilah muncul syok.

Stadium SyokKeadaan syok akan melalui tiga tahapan mulai dari tahap kompensasi (masih dapat ditangani oleh tubuh), dekompensasi (sudah tidak dapat ditangani oleh tubuh), dan ireversibel (tidak dapatpulih).1. Fase 1 : kompensasiPada fase ini fungsi-fungsi organ vital masih dapat dipertahankan melalui mekanisme kompensasi tubuh dengan meningkatkan reflek simpatis, yaitu meningkatnya resistensi sistemikdimana terjadi distribusi selektif aliran darah dari organ perifer non vital ke organ vital sepertijantung, paru dan otak.Tekanan darah sistolik tetap normal sedangkan tekanan darah sistolikmeningkat akibat peninggian resistensi arteriol sistemik (tekanan nadi menyempit).

1. Fase II :Dekompensasi.Pada fase ini mekanisme kompensasi mulai gagal mempertahankan curah jantung yang adekuat dan sistem sirkulasi menjadi tidak efisien lagi.Jaringan dengan perfusi yang buruk tidaklagi mendapat oksigen yang cukup, sehingga metabolisme berlangsung secara anaerobic yang tidak efisien.Alur anaerobic menimbulkan penumpukan asam laktat dan asam-asam lainnya yang berakhir dengan asidosis. Asidosis akan bertambah berat dengan terbentuknya asam karbonat intra selular akibat ketidakmampuansirkulasi membuang CO2.

1. Fase III :IrreversibleKegagalan mekanisme kompensasi tubuh menyebabkan syok terus berlanjut, sehingga terjadi kerusakan/kematian sel dan disfungsi sistem multi organ lainnya. Cadangan fosfatberenergi tinggi (ATP) akan habis terutama di jantung dan hepar, sintesa ATP yang baru hanya 2% / jam dengan demikian tubuh akan kehabisan energi. Kematian akan terjadi walaupun sistem sirkulasi dapat dipulihkan kembali. Manifestasi klinis berupa tekanan darah tidak terukur, nadi tak teraba, penurunan kesadaran semakin dalam (sopor-koma), anuria dan tanda-tanda kegagalan sistem organ lain.

A. Syok HipovolemikSyok hipovolemik berarti syok yang disebabkan oleh berkurangnya volume intravaskuler. Di Indonesia shock pada anak paling sering disebabkan oleh gastroenteritis dan dehidrasi, dan shock perdarahan paling jarang, begitupun shock karena kehilangan plasma pada luka bakar dan shock karena translokasi cairan.

PatofisiologiPatofisiologi sangat berhubungan dengan penyakit primer dari syok. Namun secara umum bila terjadi penurunan tekanan darah maka tubuh akan mengadakan respon untuk mempertahankan sirkulasi dan perfusi yang adekuat pada organ-organ vital melalui reflex neurohumoral. Integritas sirkulasi tergantung pada volume darah yang beredar, tonus pembuluh darah, dan sistem pompa jantung.Gangguan dari salah satu fungsi tersebut dapat menyebabkan terjadinya syok.Manifestasi klinis syok hipovolemik

Tanda KlinisKompensasiDekompensasiIrreversibel

Blood lossHeart RateTekanan SistolikNadi (vol)Capilary refillKulitPernafasanKesadaran 25%Takikardi +NormalNormal/turunNormal/meningkatDingin, pucatTakipneaGelisah25-40%Takikardi ++Normal/turunMenurun +Meningkat >5detikDinginTakipnea +lethargi> 40%BradikardiaTidak terukurMenurun ++Meningkat ++ (3-5 detik)Dingin + / deadly paleSighing respirationReaksi atau hanya bereaksi pada nyeri

DiagnosisPada pemeriksaan fisik perlu dibedakan hipovolemik akibat kehilangan cairan keluar tubuh seperti pada diare atau perpindahan cairan ke ruang interstitial seperti pada demam berdarah dengue atau sepsis. Anak dengan kehilangan cairan ke luar tubuh akan menunjukkan tanda klasik dehidrasi seperti ubun-ubun besar cekung, mata cekung, mucosa kering, turgor kulit turun, capilary refill turun, akral dingin, dan penurunan kesadaran.Anak dengan perpindahan cairan ke ruang interstitial menunjukkan tanda gangguan perfusi seperti capilary refill lambat, akral dingin, dan penurunan status mental tanpa adanya tanda lain yang dijumpai pada anak dehidrasi. Tekanan darah akan menurun bila terjadi kehilangan cairan lebih dari 30%. Pada syok akibat perdarahan hipotensi biasanya terjadi bila kehilangan darah lebih dari 40% volume.

Pemeriksaan laboratorium Hemoglobin dan hematokritPada fase awal renjatan syok karena perdarahan kadar Hb dan hematokrit masih tidak berubah, kadar Hb dan hematokrit akan menurun sesudah perdarahan berlangsung lama, karena proses autotransfusi. Hal ini tergantung dari kecepatan hilangnya darah yang terjadi. Pada syok karena kehilangan plasma atau cairan tubuh seperti pada DF atau diare dengan dehidrasi akatn terjadi haemokonsentrasi. UrinProduksi urin akan menuru, lebih gelap dan pekat. Berat jenis urin menigkat >1,020. Sering didapat adanya proteinuria Pemeriksaan elektrolit serumPada renjatan sering kali didapat adanya gangguan keseimbangan elektrolit seperti hiponatremi, hiperkalemia, dan hipokalsemia terutama pada penderita dengan asidosis Pemeriksaan fungsi ginjal pemeriksaan BUN dan serum kreatinin penting pada renjatan terutama bila ada tanda-tanda gagal ginjal Pemeriksaan faal hemostasis Pemeriksaan yang lain untuk menentukan penyebab penyakit primerPenatalaksanaan0. Bebaskan jalan nafas, oksigen, jika perlu bisa diberikan ventilator support.0. Infus RL atau koloid 20 ml/kg BB dalam 10-15 menit, dapat diulang 2-3 kali. Bila akses vena sulit pada anak balita dapat dilakukan akses intraosseous di pretibia. Pada renjatan berat pemberian cairan dapat mencapai > 60 ml/kg BB dalam 1 jam. Bila resusitasi cairan sudah mencapai 2-3 kali tapi respons belum adekuat, maka dipertimbangkan untuk intubasi dan bantuan ventilasi. Bila tetap hipotensi sebaiknya dipasang kateter tekanan vena sentral (CVP).0. Inotropik, indikasi : renjatan refrakter terhadap pemberian cairan, renjatan kardiogenik. Dopamin: 2-5 tg/kg BB/ menit. Epinephrine : 0,1 g/KgBB/menit iv, dosis bisa ditingkatkan bertahap sampai efek yang diharapkan, pada kasus-kasus berat bisa sampai 2-3 g/kg BB/ menit. Dobutamin :5 g/KgBB/menit iv, ditingkatkan bertahap sampai 20 g/KgBB/menit iv. Norepinephrine :0,1 g/KgBB/menit iv, dapat ditingkatkan sampai efek yang diharapkan.0. KortikosteroidKortikosteroid yang diberikan adalah hydrocortison dengan dosis 50 mg/KgBB iv bolus dilanjutkan dengan dosis yang sama dalam 24 jam secara continuous infusion.B. Syok Sepsis

Syok sepsis adalah keadaan terganggunya perfusi jaringan atau organ vital tubuh disertai penurunan tekanan darah yang disebabkan oleh pengaruh endotoksin terhadap sirkulsi darah.

Etiologi Jamur, riketsia, virus, atau oleh kuman gram negatif

Patofisiologi Mikroorganisme menghasilkan endotoksin zat vasoaktif vasokonstriksi pembuluh darah gangguan pertukaran oksigen ditingkat sel

Tahapan klinis syok septik Stadium pertama : curah jantung rendah, kemudian normal, kemudian meninggi, tekanan vena sentralis meninggi, tahanan arteri perifer rendah Stadium berikutnya: curah jantung rendah dan makin lama makin merendah, tekanan vena sentralis normal, tahanan arteri perifer meninggiManifestasi klinis Menggigil disertai peninggian temperatur tubuh, takipneu, takikardi, oliguri, dan penurunan kesadaran.Pada stadium lanjut tampak sianosis, nadi cepat, kesadaran makin memburuk.Pada stadium lanjut juga akan terjadi asidosis metabolik. Kadar SGOT meningkat, timbul perdarahan masif, terjadi hipovolemia. Diagnosis ditegakan bila dijumpai bakterimia pada biakan darah, kuman gram negatif penyebab ialah : Escherichia coli, proteus, klebsiela, dan pseudomonas.Pengobatan Infus kristaloid bolus iv 20 mg/ kg bb diulang hingga hemodinamik stabil Berikan antibiotik adekuat sesuai tes resistensi, sambil menunggu hasil biakan dipilih sefotaxim 200 mg/ kg bb/hari dibagi dalam 2 dosis, intravena

C. Syok KardiogenikSyok kardiogenik disebabkan oleh kegagalan fungsi pompa jantung yang mengakibatkan curah jantung menjadi berkurang atau berhenti sama sekali untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. Syok kardiogenik ditandai oleh gangguan fungsi ventrikel, yang mengakibatkan gangguan berat pada perfusi jaringan dan penghantaran oksigen ke jaringan.Ventrikel kiri gagal bekerja sebagai pompa dan tidak mampu menyediakan curah jantung yang memadai untuk mempertahankan perfusi jaringan.Tujuan utama penanganan syok kardiogenik adalah curah jantung.DiagnosisSyok kardiogenik dapat didiagnosa dengan mengetahui adanya tanda-tanda syok dan dijumpai adanya penyakit jantung, seperti infark miokard yang luas, gangguan irama jantung, rasa nyeri daerah torak, atau adanya emboli paru, tamponade jantung, kelainan katub atau sekat jantung.Syok kardiogenik ditandai dengan tekanan sistolik rendah (kurang dari 90mHg), diikuti menurunnya aliran darah ke organ vital: 1. Produksi urin kurang dari 20 ml/jam 1. Gangguan mental, gelisah, sopourus 1. Akral dingin 1. Aritmia yang serius, berkurangnya aliran darah koroner, meningkatnya laktat kardial. 1. Meningkatnya adrenalin, glucose, free fatty acid cortisol, rennin, angiotensin plasma serta menurunnya kadar insulin plasma. Pada keadaan lanjut akan diikuti hipoksemia primer ataupun sekunder, terjadi karena ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, hipovolemia, dan asidosis metabolik. Hipovolemia merupakan komplikasi yang sering terjadi pada syok kardiogenik, disebabkan oleh meningkatnya redistribusi cairan dari intravaskular keinterstitiel, stres akut, ataupun penggunaan diuretika.Kriteria hemodiamik syok kardiogenik adalah hipotensi terus menerus (tekanan darah sistolik < 90 mmHg lebih dari 90 menit)Penatalaksanaan Syok Kardiogenik:1. Pastikan jalan nafas tetap adekuat, bila tidak sadar sebaiknya dilakukan intubasi.1. Berikanoksigen8 - 15 liter/menit dengan menggunakan masker untuk mempertahankan PO2 70 - 120 mmHg1. Rasa nyeri akibat infark akut yang dapat memperbesar syok yang ada harus diatasi dengan pemberian morfin.1. Koreksi hipoksia, gangguan elektrolit, dan keseimbangan asam basa yang terjadi.1. Bila mungkin pasang CVP.1. Pemasangan kateter Swans Ganz untuk meneliti hemodinamik.

Medikamentosa:1. Morfin sulfat 4-8 mg IV, bila nyeri.1. Anti ansietas, bila cemas.1. Sulfas atropin, bila frekuensi jantung < 50x/menit.1. Dopamin dan dobutamin (inotropik dan kronotropik), bila perfusijantung tidak adekuat. Dosis dopamin 2-15 mikrogram/kg/m. Dobutamin 2,5-10 mikrogram/kg/m, Norepinefrin 2-20 mikrogram/kg/m.1. Diuretik/furosemid 40-80 mg untuk kongesti paru dan oksigenasi jaringan.1. Digitalis bila ada fibrilasi atrial atau takikardi supraventrikel.