PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI TELUK BOGAM

Jln. Said Hussein Hamzah No. Teluk Bogam Pos. 74181

FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : PKM.A.15. 20 11 .

Kepada Yth :

Direktur RSUD Sultan Imanuddin

Up. /Poli

Di

Pangkalan Bun

Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS )

Nama Penderita :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Keluhan :

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum :

Kesadaran :

Tekanan Darah : / mmHg

Nadi : x/ Mnt

Respirasi : X / Mnt

Diagnosa Sementara :

Pengobatan Sementara :

Mohon Penanganan Lebih Lanjut

Nama yang merujuk :

Jabatan :

Tanggal :

Teluk Bogam, 2011 Tanda Tangan,

Anggota SKTM

Nomor : 01/SKTM/D-SBK/I/2011

*Coret yang tidak perlu