UNIT KEGIATAN MAHASISWA RISET BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN YOGYAKARTA Jalan Tata Bumi 3, Banyuraden, Gamping, Sleman, DI Yogyakarta

No Lampiran Hal Kepada

: : : Peminjaman Tempat dan Alat : Yth. Direktur Poltekkes Kemenkes di Yogyakarta

Dengan hormat, Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan ...........Poltekkes Kemenkes Yogyakarta, pada : hari, tanggal : Sabtu, 22 Desember 2012 pukul : 07.30 selesai tempat : auditorium graha bina husada Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta Komplek Asrama I Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Jalan Gadingan,Banyuraden, Gamping, Sleman, DI Yogyakarta acara : ..............kami selaku pengurus UKM Riset Poltekkes Kemenkes Yogyakarta, bermaksud memohon izin untuk menggunakan auditorium graha bina husada Politeknik

Kesehatan Kemenkes Yogyakarta Komplek Asrama I Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Jalan Gadingan,Banyuraden, Gamping, Sleman, DI Yogyakarta dan meminjam beberapa alat (terlampir). Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kebijaksanaan Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 15 Desember 2012 Ka. Haryo Purboyo Ka. Nyi Ageng Serang

NIM. PO 7133111006

Fara Ferbiyan Saputri NIM. PO 7133111095Mengetahui, PUDIR III Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Ir. Roosmarinto, M.Kes. NIP. 195707241993031001

Lampiran Surat No. Tanggal Tentang

: 03/Latpram/RACANA/XI/12 : 22 Desember 2012 : Peminjaman alat

1 2 3 4 5 6 7 8

Alat yang dipinjam : Alat Wireless Taplak LCD +kabel+ threepot Screen Microphone Kursi Meja Seperangkat sound sistem

Keterangan 1 buah 2 buah 2 buah 2 buah 3 buah 5 buah 2 buah 1 buah